Prosztatarák (prosztatarák)

A prosztatarák (prosztatarák) olyan rosszindulatú daganat, amely az alveoláris-tubularis szerkezetek mirigyek epitéliumból származik, elsősorban a prosztata perifériás zónájában, és gyakrabban fordul elő idősebb férfiakban. A prosztatarákot általában adenocarcinoma képviseli. A húgyvezeték elzáródása előtt a tünetek ritkák. A diagnózis digitális rektális vizsgálaton vagy a PSA-koncentráció meghatározásán alapul, és biopsziás adatokkal igazolják.

[1], [2], [3],

Járványtan

Jelenleg a prosztatarák a leggyakoribb oncourological betegségek, hogy a téma számos tudományos dolgozatok, folyóiratok, könyvek és monográfiák. Mindazonáltal a prosztatarák előfordulása növekszik a nyugati ipari országokban a második leggyakoribb daganat a férfiak után tüdőrák hörgő USA - egy ország, ahol a leggyakoribb prosztataadenokarcinóma (jelentős túlsúlya az afrikai amerikaiak körében az esetek). Ezekben a betegekben a prosztatarák eltávolítja a hörgőkarcinomát az első helyen a halálok mértékében. A betegség halálozási aránya az utóbbi 25 évben 16% -kal nőtt. A prosztatarák előfordulása Oroszországban hasonló, mint az ázsiai országok (15-18 100 000 főre), de vegye figyelembe a jelentős növekedést, összesen több mint az elmúlt 15 évben közel 50% -a. Az előfordulási arány növekedése a férfiak várható élettartamának 20 évre történő növekedésével is járhat az elmúlt hét évtizedben.

A tumor okozta letalitás jelenleg körülbelül 30%. Németországban a prosztatarák a férfiak harmadik leggyakoribb oka. Ausztriában ez a betegség a férfiak leggyakoribb rosszindulatú daganata és a rosszindulatú betegségek leggyakoribb halálozási oka. Svájcban a prosztatarák csak a tüdõráknak felel meg - körülbelül 3500 új esetet és körülbelül 1500 halálesetet a prosztatarák okoz.

[4], [5], [6],

Okoz prosztatarák (prosztatarák)

A prosztata mirigy adenokarcinoma a leggyakoribb nem dermatológiai rák az Egyesült Államokban 50 év feletti férfiaknál. Az USA-ban évente mintegy 230100 új esetet és mintegy 29.900 halálesetet (2004-ben) teljesítenek.

Az előfordulási arány az élet minden évtizedével nő; a boncolási vizsgálatok a prosztatarák előfordulását jelentik a férfiak körében a 60-90 éves korosztályban, és 15-60% -os korban, valamint az életkoruk növekedésével. A diagnózis átlagos életkora 72 év, és a prosztatarák esetek több mint 75% -át diagnosztizálják a 65 évnél idősebb férfiak. Az afroamerikaiak legnagyobb kockázata.

Ritkán észlelhető a prosztata szarkóma, gyakrabban gyermekeknél. Nem differenciált prosztatarák, laphámsejtes karcinóma és átmeneti átmeneti rákok is teljesülnek. A hormonális hatások hozzájárulnak az adenokarcinóma kialakulásához, de nem más típusú prosztatarákhoz.

A prosztata intraepitheliális neopláziája (PID) egy precanceros szövettani változás. Alacsony vagy nagyon differenciált lehet; a nagymértékben differenciált prosztata neoplazia az invazív rák előzményének tekinthető.

[7], [8], [9], [10], [11]

Tünetek prosztatarák (prosztatarák)

A prosztatarák általában lassan halad előre, és ritkán tüneteket okoz a folyamat elterjedése előtt. Súlyos esetekben jelenhet meg  vérvizelés  és az obstruktív húgyúti tünetek (például a feszültség vizelés közben, a bizonytalanság, gyenge vagy megszakadó vizelet, érzet nem teljes kiürülés, vizelés utáni inkontinencia). A csontfájdalom az osteoblastos csontmetasztázisok (általában a medence, bordák, csigolyák) következtében alakulhat ki.

Forms

A leggyakoribb besorolása Glisson (öt fokozat, attól függően, hogy milyen mértékben a sejtek differenciálódása). A Glisson index kiszámítása a készítmény két leggyakoribb kategóriájának összegzésével történik, fontos diagnosztikai és prognosztikai jelentőséggel bír. Becsüljük a gyakorisága a tumor prosztatán belüli és kapcsolata a környező szerveiben és szöveteiben (T kategória) a tumor bevonása regionális csomópontok (N kategória), és a távoli metasztázisok (M kategória). Mértékének megállapítása során a helyi terjedését a folyamat, először is meg kell határoznia, korlátozott tumor prosztata (lokalizált formája prosztatarák (T1c-T2c), vagy túlmegy a kapszula (T3a-T4B). Értékeljük a regionális nyirokcsomók kell csak azokban az esetekben, ahol ez közvetlenül befolyásolja a terápiás taktikát - általában prosztatarákra (prosztatarák) végzett radikális kezelésre.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics prosztatarák (prosztatarák)

A digitális rektális vizsgálatban (RI) a prosztata szívritmuszavar lehet csomókkal, de az adatok gyakran normálisak; A pecsétek és a csomópontok rákot sugallnak, de különbséget kell tenni a granulomatosus prosztatitis, a prosztata kövek és a prosztata egyéb betegségei között. A pecsétek terjedése a szeminjektív hólyagok és a mirigy laterális mozgásának korlátozásával egy lokalizált progresszív prosztatarákot sugallnak. A RI-vel kimutatott prosztatarák általában szabályos, és az esetek több mint 50% -ában a kapszula határain túl terjed.

Prosztatarák szűrése

A legtöbb esetet rektális vizsgálattal és a PSA-koncentráció meghatározásával mutatják ki, melyeket rendszerint évente végeznek az 50 évnél idősebb férfiaknál. A patológiai leletek szövettani megerősítést igényelnek, rendszerint transzverzális ultrahanggal végzett áttöréses biopsziás vizsgálattal  , amelyet általános érzéstelenítés nélküli klinikán végezhetnek el. A hipoekóikus területek valószínűleg a rákot képviselik.

Bár a prosztatarákból származó halálozási arány csökkenése és a rutinszűrés bevezetése utáni prevalencia arány csökkenése irányába mutat, az ilyen szűrés értéke nem bizonyított. Néha a prosztatarákot véletlenül diagnosztizálják a BPH műtét során eltávolított gyógyszerben.

A PSA-koncentráció alkalmazása némileg problémás, mint szűrővizsgálat. Ez emelkedett a 25-92% a prosztatarákban szenvedő betegek (attól függően, hogy a tumor térfogata), de lehet mérsékelten emelkedett 30-50% -ánál a BPH (attól függően, hogy a méret a prosztata és a szerkezete), egyes dohányosok és néhány hétig a prostatitis után. Koncentrációja meghaladja a 4 ng / ml a hagyományos értelemben vett olyan jelzés, biopszia férfiaknál 50 éves kor felett (a fiatalabb betegeknél a koncentráció nagyobb, mint 2,5 ng / ml valószínűleg szükség biopsziát, mert BPH - a leggyakoribb oka a PSA növekedését - ebben a korcsoportban ritka). Bár nagyon magas koncentrációban diagnosztikai szempontból fontos (sugallják extracapsularis terjedésének tumor vagy metasztázisok), és nyilvánvaló, hogy annak a valószínűsége a rák növekedésével nő a PSA-tartalom, nincs határ, amely alatt nem áll fenn a rák. Tünetmentes betegek pozitív prediktív érték rák 67% PSA> 10 ng / ml és 25% koncentrációban 4-10 ng PSA / ml. A legújabb megfigyelések azt jelzik, prevalenciája rákos férfiak több mint 55 éve a 15% a PSA <4 ng / ml, illetve 10% a PSA 0,6 és 1,0 ng / ml.

A daganatok betegeknél PSA kisebb koncentráció általában kisebb térfogatú (gyakran <1 ml), és a kevésbé magas differenciálódás, bár jól differenciált rák (Gleason skála 710) jelen lehet bármely PSA. Lehetséges, hogy a PSA <4 ng / ml 15% -a nagyon differenciált rák. Vannak adatok arról, hogy a 4 ng / ml PSA-küszöb nem mutat bizonyos rákos megbetegedéseket, klinikai jelentősége nem egyértelmű. Kapott azért nincs bizonyíték, hogy a teljesítő biopsziás idősebb betegeknél, mint 50 éve a PSA <4 ng / ml-javítja a diagnosztikai eredmények és a kezelés betegeknél gyorsan növekvő koncentrációjú PSA (> 2 ng / ml évente). Az öröklött tumorbiológia a korai diagnózistól függetlenül képes gyógyíthatatlanul gyógyítani ezeket a betegeket.

Azok a vizsgálatok, amelyek meghatározzák a szabad PSA és a teljes PSA arányát, specifikusabbak, mint a standard PSA mérések, csökkenthetik a biopsziák incidenciáját rákos betegeknél. A prosztatarák az alacsonyabb PSA-koncentrációhoz kapcsolódik; Nincs diagnosztikai küszöbértéket megállapítani, de összességében <1520% biopsziára van szükség. A PSA egyéb izoformái és a prosztatarákra vonatkozó új markerek még mindig a vizsgálat szakaszában vannak.

[16], [17], [18], [19]

Stage és differenciálás meghatározása

A prosztatarák szakaszainak rétegzése a tumor terjedésének meghatározásán alapul. A transzrektális ultrahang információ szolgálhat a szakasz meghatározására, különösen a kapszula csírázására és a szeminárium hólyagok inváziójára. A vérplazma savas foszfatáz tartalmának növekedése, különösen az enzimatikus analízis során jóval korrelál a metasztázisok jelenlétével, főleg csontokban és nyirokcsomókban. Mindazonáltal az enzimtartalom növelhető a BPH-ban (kissé az erőteljes prosztata masszázs után), a myeloma multiplexben, a Gaucher-kórban és a hemolitikus anémiában. A csontok radionuklidos beolvasását a csont metasztázisainak meghatározására (esetenként radiográfiai kimutatásra) végezzük. A stádium és a prognózis meghatározására szolgáló eszközként a reverz transzkriptáz alapú polimeráz láncreakció (PCR) segítségével diagnosztizáljuk a keringő prosztatarák sejtek kimutatását.

Selejtező differenciálás összehasonlítása alapján a szerkezet a tumor viszonyított normális prosztata szerkezet segít meghatározni a agresszivitását a daganat. Az értékelés figyelembe veszi a tumor szövettani heterogenitását. Gleason pontszám használják leggyakrabban: két leggyakoribb struktúrák hozzárendelt pontszámokat 1-5 és 2 pont adtunk (teljes pontszám: 2-4 = igen differenciált, közepesen differenciált = 5-7, és differenciálatlan = 8-10); egy másik töltési rendszerben <6 pont tekinthető nagyon differenciáltnak, 7 pont mérsékelten, és 8-10 pont alacsonyabbnak mondható. Minél alacsonyabb a pontszám, annál kevésbé agresszív és invazív a daganat, és annál kedvezőbb a prognózis. A lokalizált tumorok Gleason pontszám segít megjósolni a valószínűsége kapszula invázió, ondóhólyag vagy terjedését a nyirokcsomók. Scale Gleason, a klinikai stádium és a PSA együtt (táblázatok segítségével vagy nomogrammokkal) megjósolni a patológiai stádium és a prognózis jobb, mint ezek közül bármelyik külön-külön.

A savas foszfatáz és a PSA koncentrációk csökkentek a kezelés után, és a relapszus fokozódása fokozódik, de a PSA a betegség progressziójának és a kezelésre adott válasz legérzékenyebb markere.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Kezelés prosztatarák (prosztatarák)

A kezelést a PSA koncentrációja, a tumor differenciálódása és prevalenciája, a beteg kora, az egyidejű betegségek és a várható várható élettartam határozza meg.

A korosztálytól függetlenül a legtöbb beteg a radikális kezelést előnyben részesíti Azonban a megfigyelés megfelelő lehet a túladagolt, 70 évesnél idősebb, lokalizált prosztatarákos betegeknél, különösen akkor, ha erősen vagy mérsékelten differenciálódott, kis mennyiségben vagy egyidejűleg súlyos betegségben szenved. Ezeknél a betegeknél a más okai okozta halálozás kockázata magasabb, mint a prosztataráké. Ez a megközelítés rendszeres digitális rektális vizsgálatot, PSA koncentráció mérését és tünetellenőrzést igényel. A tünetek fokozódásával a kezelés szükséges. Az idős férfiaknál a megfigyelés ugyanazt a teljes túlélést eredményezi, mint a prostatectomy; de a sebészeti beavatkozás után a betegek szignifikánsan alacsonyabbak a távoli metasztázisok és a letálódás kockázatával.

Radikális prostatectomia (a prosztata eltávolítása, járulékos struktúrák és regionális nyirokcsomók) valószínűleg jobb a betegek akár 70 év, ha a tumor korlátozódik a prosztata. Prosztatektómiát megközelítések és néhány idős betegek, figyelembe véve a várható élettartam, társbetegségek, sebészeti és érzéstelenítő kockázatokat. Komplikációk közé tartozik a vizelet-inkontinencia (körülbelül 5-10%), hólyagnyak sclerosis, vagy húgycső szűkület (körülbelül 7-20%), merevedési zavarok (megközelítőleg 30-100%, nagymértékben függ a kortól és az aktuális funkció) és széklet inkontinencia (12% ). Súlyos szövődmények az esetek több mint 25% -ában, gyakrabban idős korban következnek be. Radikális prostatectomia megőrzésével idegköteg csökkenti annak valószínűségét, merevedési zavar, de nem mindig megvalósítható, attól függően, hogy a tumor stádiuma és helyét.

A kriódzavarok (a prosztatarák sejtek elpusztítása krioprobák használatával történő fagyasztással, majd a felolvasztás következtében) kevésbé jól tanulmányozható; a távoli eredmények ismeretlenek. A negatív hatások közé tartozik a húgyhólyag elzáródása, a vizelet inkontinencia, a merevedési zavar és a végbél fájdalmai vagy károsodása.

A radioterápia és a prosztatektómia eredményei összehasonlíthatóak lehetnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés előtti alacsony PSA-koncentráció van. A standard távoli sugárterápia általában 70 Gy adagot biztosít 7 héten keresztül. A konform 3D sugárterápia vagy a modulált intenzitású radioterápia biztonságos módon biztosítja a prosztata betegség 80 Gy-hez közeledő adagját. Az adatok azt mutatják, hogy a helyi expozíció valószínűsége magasabb, különösen a nagy kockázatú betegek esetében. A legtöbb beteg esetében az erekciós funkció kismértékű csökkenése az esetek legalább 40% -ában fordul elő. Egyéb káros hatások közé tartozik a besugárzás végbélgyulladás, hólyaghurut, hasmenés, fáradtság és esetleg a szűkület a húgycső, különösen olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében transurethralis prosztata történetében.

A brachyterápia (radioaktív források beültetése) egyenértékű eredményhez vezethet, még ismeretlen. Az eredmények nyilvánvalóan hasonlóak az alacsony PSA-s és nagyon differenciált helyi tumoros betegeknél. A brachyterápia csökkenti a merevedési funkciót, bár ez a hatás késhet. Ezenkívül a betegek érzékenyebbek lehetnek a foszfodiészteráz-5-gátlókra (PDE5), mint a műtét során a reszekció vagy a vascularis kötegek károsodása után. A vizeletürítés, a sürgősség és ritkábban a húgyúti visszatartás gyakori, de általában idővel gyengülnek. Egyéb káros hatások közé tartozik a megnövekedett perisztaltia; a székletürítés, a rektális vérzés vagy fekélyesedés és a prostatektális fisztulák sürgőssége.

A nagy és kevésbé differenciált daganatok esetében, különösen a Gleason score 8-10 és a PSA> 10 ng / ml esetében, a kismedencei nyirokcsomókat tanulmányozni kell. A vizsgálat általában CT-t vagy MRI-t jelent, a gyanús nyirokcsomókat később biopsziával értékelhetjük. Ha a műtét előtt a medencei áttéteket észlelik, a radikális prosztata-eltávolítást általában nem végzik el.

A rövid távú palliatív hatást alkalmazhat egy vagy több hatóanyagot, beleértve az anti-androgének, kemoterápiás szerek (például mitoxantron, ösztramusztin, taxánok), glükokortikoidok, és a ketokonazol; A docetaxel prednizolonnal gyakori kombináció. A helyi radioterápia egy szokásos palliatív eljárás a csontáttétes betegek számára.

Azoknál a betegeknél, lokálisan előrehaladott rákos vagy metasztatikus kasztráció hatékony lehet - vagy kétoldali orchiectomia sebészeti vagy farmakológiai agonisták rilizingfaktora luteinizáló hormon (RFLG), például leuprolid, goserelin és busereiin, sugárterápia vagy anélkül.

A tesztoszteron csökkentése a vérplazmában az RFLH-agonisták beismerésének hátterében hasonló a kétoldali orchiectomiához. Mindezek a terápiák a libidó és a merevedési zavar elvesztését okozzák, és paroxizmás hőérzést okozhatnak. Az RFLH agonisták a PSA koncentrációjának átmeneti növekedéséhez vezethetnek. Egyes betegeknél, hatékonyan hozzátéve antiandrogének (például flutamid, bikalutamid, nilutamid, ciproteron) teljes androgén blokád. Maximális androgén blokád általában eléri agonisták luteinizáló rilizinggormona kombinálva antiandrogének, de hatása lényegesen nagyobb, mint a hatása a fogadó RFLG agonisták (vagy orchiectomia) külön-külön. Egy másik megközelítés az androgének időszakos blokkolása, amely az androgén-független prosztatarák megjelenési formáját késlelteti. Az androgének teljes elvonását addig folytatjuk, amíg a PSA koncentrációja csökken (általában nem kimutatható érték), majd leáll. A kezelés újraindul, amikor a PSA koncentráció emelkedik. Az optimális terápiás kezeléseket és a terápiás kezelések közötti intervallumokat nem határozták meg, a gyakorlatban igen eltérőek. Androgén megvonási jelentősen rontja az életminőséget (például páciens esetében önértékelés, önmagában, a rák és a kezelés), és okozhat a csontritkulás, vérszegénység és izomvesztés hosszan tartó kezelés. Az exogén ösztrogéneket ritkán alkalmazzák, mert fokozzák a cardiovascularis és tromboembóliás szövődmények kialakulásának kockázatát. A hormonrezisztens prosztatarákra nincs standard kezelés.

Citotoxikus és biológiai anyagok (mint például a genetikailag módosított vakcina, antiszensz terápia, monoklonális antitest), angiogenezis inhibitorok (vchastnosti, talidomid, endosztatin) és inhibitorai a mátrix metalloproteinázok tanulmány, tudják biztosítani palliatív terápia és meghosszabbítja a túlélést, de előnyt glükokortikoidok nem volt ez bizonyított.

Az alacsony differenciálódású daganatok esetében, amelyek túlnyúlnak a mirigyes kapszulán, számos kezelési protokoll létezik. A hormonterápiával vagy anélkül végzett kemoterápiát néhány protokollban a sebészeti beavatkozás előtt és a sugárkezelés mellett alkalmazzák - másokban. A kemoterápia menete a központtól és a protokolltól függ.

Előrejelzés

A legtöbb prosztatarákos beteg esetében a prognózis kedvezőbb, különösen akkor, ha az eljárás lokalizálódik vagy elterjedt. A prosztatarákban szenvedő idős betegek prognózisa eltér a megfelelő korú, prosztatarák nélküli betegekétől. Sok beteg esetében a progresszió hosszabb távú helyi kezelése, sőt a gyógyítás is lehetséges. A gyógyulás valószínűsége, még akkor is, ha a rák lokalizálódik, attól függ, hogy a tumor és a színpad differenciálódott-e. Korai kezelés nélkül az alacsony fokú rákos betegek kedvezőtlen prognózisúak. A nem differenciált prosztatarák, a laphámsejt és az átmeneti sejt karcinóma rosszul reagál a hagyományos kontrollmechanizmusokra. Metasztatikus rák gyógyíthatatlan; az átlagos várható élettartam 1-3 év, bár néhány beteg sok éven át él.

Prosztatarák: a betegség prognózisa leginkább kedvező, feltéve, ha a prosztatarák korai felismerése és a megfelelő műtét.

A prosztatarák prognózisa az első és a második szakaszban - a páciens 5 éves túlélése radikális prostatektómia műtét után 74-85%, a 10 éves páciens pedig 55-56%.

A prosztatarák prognózisa a sugárkezelésben - a betegek 72-80% -a, egy évtizedes - 48% -os 5 éves túlélési arány. Sajnos, gyakran a prosztatarák detektáljuk előrehaladott stádiumokban (III-IV stádium), így prognózis kedvezőtlen előfordulása miatt többszörös áttétes károsodások más szerveket (5 éves túlélési arány a prosztatarák a III szakasz - 50%, és a IV szakasz - 20%).

A prosztatarák prognózisa is befolyásolja az ember életkora, a jelenléte társbetegségek, a ploiditás PSA prosztatarák sejtek a vérszérumban, a megfelelőségét a korrekciós intézkedések és a betegellátás minőségének.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]