Prosztatarák (prosztatarák)

A prosztatarák (prosztatarák) egy rosszindulatú daganat, amely az alveoláris-tubuláris struktúrák mirigyhámjából indul ki, főként a prosztata perifériás zónájában, és gyakrabban fordul elő idősebb férfiaknál. A prosztatarákot általában adenokarcinóma képviseli. Az ureterális elzáródás előtt a tünetek ritkán jelentkeznek. A diagnózist a végbél digitális vizsgálata vagy a PSA-koncentráció meghatározása javasolja, és biopsziás adatokkal igazolják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

Jelenleg a prosztatarák a leggyakoribb onkorológiai betegség, amely számos tudományos cikk, folyóirat, tankönyv és monográfia tárgya. Mindazonáltal a prosztatarák előfordulása folyamatosan növekszik; a nyugati iparilag fejlett országokban ez a daganat a második leggyakoribb a férfiaknál a bronchogén tüdőkarcinóma után. Az Egyesült Államok az az ország, ahol a prosztata adenokarcinóma a leggyakoribb (az afroamerikai betegek körében jelentős túlsúlyban vannak). Ezeknél a betegeknél a prosztatarák a halálokok skáláján az első helyről kiszorítja a hörgőrákot. A betegség okozta halálozás az elmúlt 25 évben 16%-kal nőtt. A prosztatarák előfordulása Oroszországban összehasonlítható az ázsiai országokéval (15-18 fő 100 000 lakosra vetítve), de jelentős növekedést figyeltek meg, amely az elmúlt 15 évben közel 50%-ot tett ki. Az előfordulási arány növekedése a férfiak várható élettartamának 20 évvel történő növekedésével is magyarázható az elmúlt hét évtizedben.

A daganat által közvetlenül okozott halálozási arány jelenleg körülbelül 30%. Németországban a prosztatarák a harmadik leggyakoribb halálok a férfiak körében. Ausztriában ez a leggyakoribb rosszindulatú daganat a férfiaknál, és a rosszindulatú betegségek okozta halálokok közül a leggyakoribb. Svájcban a prosztatarák a második helyen áll a tüdőrák után, évente körülbelül 3500 új esettel és körülbelül 1500 prosztatarák okozta halálesettel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz prosztatarák (prosztatarák)

A prosztata adenokarcinóma a leggyakoribb nem bőrgyógyászati eredetű rák az 50 év feletti férfiaknál az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 230 100 új eset és körülbelül 29 900 haláleset fordul elő (2004-ben).

Az előfordulási gyakoriság az élet évtizedéről évtizedre növekszik; a boncolási vizsgálatok 15-60%-os prevalenciát mutatnak a 60-90 éves férfiaknál, és ez az arány az életkorral növekszik. A diagnózis felállításakor az átlagos életkor 72 év, és az összes prosztatarákos eset több mint 75%-át 65 év feletti férfiaknál diagnosztizálják. Az afroamerikaiak vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve.

A prosztata szarkóma ritka, és gyakrabban fordul elő gyermekeknél. Előfordul differenciálatlan prosztatarák, laphámsejtes karcinóma és duktális átmeneti karcinóma is. A hormonális hatások hozzájárulnak az adenokarcinóma kialakulásához, de más prosztataráktípusokhoz nem.

A prosztata intraepiteliális neoplázia (PIN) egy premalignus szövettani elváltozás. Lehet alacsony vagy magas malignitású; a magas malignitású PIN-t az invazív rák előfutárának tekintik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek prosztatarák (prosztatarák)

A prosztatarák általában lassan progrediál, és ritkán okoz tüneteket, amíg át nem terjed. Előrehaladott esetekben vérvizelés és obstruktív húgyúti tünetek (pl. vizelési nehézség, nehézlégzés, gyenge vagy szakaszos vizeletsugár, hiányos ürülés érzése, vizelés utáni inkontinencia) alakulhatnak ki. Csontfájdalom alakulhat ki a csontokba (általában a medencébe, a bordákba, a csigolyatestekbe) érkező oszteoblasztikus áttétek miatt.

Forms

A legszélesebb körben használt osztályozás a Gleason-besorolás (öt fokozat létezik a sejtek differenciálódásának csökkenési mértékétől függően). A Gleason-pontszámot a mintában található két leggyakoribb kategória összegzésével számítják ki; fontos diagnosztikai és prognosztikai értékkel bír. Értékelik a daganat prevalenciáját a prosztatában és a közeli szervekhez és szövetekhez való viszonyát (T kategória), a regionális daganatcsomók érintettségét (N kategória) és a távoli áttétek jelenlétét (M kategória). A folyamat lokális terjedésének mértékének meghatározásakor először meg kell állapítani, hogy a daganat a prosztatára korlátozódik-e (a prosztatarák lokalizált formái (T1c-T2c)), vagy túlnyúlik-e a tokján (T3a-T4b). A regionális nyirokcsomókat csak olyan esetekben kell vizsgálni, amikor ez közvetlenül befolyásolja a kezelési taktikát - általában a prosztatarák radikális kezelésének tervezésekor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics prosztatarák (prosztatarák)

A digitális végbélvizsgálat (DRE) során a prosztata köves lehet csomókkal, de a leletek gyakran normálisak; az induratiók és csomók rákra utalnak, de meg kell különböztetni őket a granulomatózus prosztatagyulladástól, a prosztatakövektől és más prosztatabetegségektől. Az induratiók kiterjedése az ondóhólyagokra és a mirigy korlátozott laterális mozgékonysága lokalizált, előrehaladott prosztatarákra utal. A DRE-vel kimutatott prosztatarák általában jelentős méretű, és az esetek több mint 50%-ában túlterjed a tokon.

Prosztatarák szűrés

A legtöbb esetet végbélvizsgálattal és PSA-teszttel fedezik fel, amelyeket általában évente végeznek 50 év feletti férfiaknál. A kóros leletek szövettani megerősítést igényelnek, általában transzrektális ultrahangos tűbiopsziával, amelyet általános érzéstelenítés nélkül, a rendelőben is el lehet végezni. A hipoekogén területek nagyobb valószínűséggel jelentenek rákot.

Bár a rutinszerű szűrés bevezetése után tendencia mutatkozik a prosztatarák okozta halálozás és az előrehaladott betegség arányának csökkenése felé, az ilyen szűrések értéke nem bizonyított. Előfordul, hogy a prosztatarákot véletlenül diagnosztizálják a jódtartalmú prosztata megnagyobbodás (BPH) miatti műtét során eltávolított mintában.

A PSA-koncentráció szűrővizsgálatként való alkalmazása némileg problematikus. A prosztatarákos betegek 25–92%-ánál emelkedett (a daganat térfogatától függően), de mérsékelten emelkedett lehet a jódtartalmú prosztata megnagyobbodásban (BPH) szenvedő betegek 30–50%-ánál (a prosztata méretétől és szerkezetétől függően), egyes dohányosoknál, valamint a prosztatagyulladást követő hetekben. A 4 ng/ml-nél nagyobb koncentrációt hagyományosan a biopszia indikációjának tekintették 50 év feletti férfiaknál (fiatalabb betegeknél a 2,5 ng/ml-nél nagyobb koncentráció valószínűleg biopsziát indokol, mivel a BPH, a PSA emelkedésének leggyakoribb oka, ritka ebben a korcsoportban). Bár a nagyon magas koncentrációk diagnosztikai jellegűek (a daganat extrakapszuláris kiterjedésére vagy áttétképződésre utalnak), és egyértelmű, hogy a rák valószínűsége a PSA-szint növekedésével nő, nincs olyan határérték, amely alatt nincs rákkockázat. Tünetmentes betegeknél a rák pozitív prediktív értéke 67% a 10 ng/ml-nél nagyobb PSA-koncentráció, és 25% a 4–10 ng/ml közötti PSA-koncentráció esetén. A legújabb megfigyelések szerint az 55 év feletti férfiaknál a PSA <4 ng/ml érték 15%-os, a PSA 0,6–1,0 ng/ml érték esetén pedig 10%-os a rák prevalenciája.

Az alacsonyabb PSA-koncentrációjú betegek tumorai általában kisebbek (gyakran <1 ml) és kevésbé differenciáltak, bár a jól differenciált betegség (Gleason-pontszám 710) bármely PSA-értéknél jelen lehet. Lehetséges, hogy a <4 ng/ml PSA-értékű betegek 15%-a jól differenciált. Vannak bizonyítékok arra, hogy a 4 ng/ml PSA-határérték bizonyos rákos megbetegedéseket nem mutat ki, de a klinikai jelentőség nem világos. Nincs bizonyíték arra, hogy az 50 év feletti, <4 ng/ml PSA-értékű betegeknél végzett biopszia javítaná a diagnosztikai és terápiás eredményt a gyorsan növekvő PSA-koncentrációjú (>2 ng/ml évente) betegeknél. A tumor inherens biológiai jellemzői miatt ezek a betegek gyógyíthatatlanok lehetnek a korai diagnózistól függetlenül.

A szabad PSA és a teljes PSA arányát mérő vizsgálatok specifikusabbak, mint a standard PSA-mérések, és csökkenthetik a biopsziák gyakoriságát rákos betegeknél. A prosztatarák alacsonyabb szabad PSA-koncentrációval jár; diagnosztikai küszöbértéket még nem állapítottak meg, de általában a 15-20%-nál kisebb értékek biopsziát igényelnek. Más PSA-izoformákat és a prosztatarák új markereit is vizsgálják.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A stádiumbeosztás és a differenciálás meghatározása

A prosztatarák stádiumbeosztása a daganat kiterjedésén alapul. A transzrektális ultrahang információt nyújthat a stádiumbeosztásról, különösen a tok kiterjedéséről és az ondóhólyag inváziójáról. A megnövekedett plazma savas foszfatáz szint, különösen enzimatikus vizsgálattal, jól korrelál az áttétek jelenlétével, főként a csontokban és a nyirokcsomókban. Az enzim azonban emelkedett lehet BPH esetén (kissé erőteljes prosztata masszázs után), myeloma multiplexben, Gaucher-kórban és hemolitikus anémia esetén is. Radionuklid csontszkennelést végeznek a csontáttétek kimutatására (néha radiológiailag kimutathatók). A keringő prosztataráksejtek reverz transzkriptáz alapú polimeráz láncreakciós (PCR) vizsgálatát jelenleg stádiumbeosztási és prognosztikai eszközként vizsgálják.

A differenciálódási értékelés, amely a daganat szerkezetének a normál mirigyszerkezettel való összehasonlításán alapul, segít meghatározni a daganat agresszivitását. Az értékelés figyelembe veszi a daganat szövettani heterogenitását. A Gleason-pontszám a leggyakrabban használt: a két leggyakoribb szerkezethez 1-től 5-ig terjedő pontszámot rendelnek, és 2 pontot adnak hozzá (összpontszám: 2-4 = jól differenciált, 5-7 = közepesen differenciált és 8-10 = nem differenciált); egy másik pontozási rendszerben a 6 pontnál kisebb értékek jól differenciáltnak, a 7 pont közepesen differenciáltnak, a 8-10 pont pedig rosszul differenciáltnak tekinthetők. Minél alacsonyabb a pontszám, annál kevésbé agresszív és invazív a daganat, és annál jobb a prognózis. Lokalizált daganatok esetén a Gleason-pontszám segít megjósolni a tok inváziójának, az ondóhólyag inváziójának vagy a nyirokcsomó-terjedés valószínűségét. A Gleason-pontszám, a klinikai stádium és a PSA együttesen (táblázatok vagy nomogramok segítségével) jobban megjósolja a kóros stádiumot és a prognózist, mint bármelyikük önmagában.

A savas foszfatáz és a PSA koncentrációja a kezelés után csökken, a relapszussal pedig emelkedik, de a PSA a betegség progressziójának és a kezelésre adott válasznak a legérzékenyebb markere.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kezelés prosztatarák (prosztatarák)

A kezelést a PSA-koncentráció, a tumor differenciáltsága és kiterjedése, a beteg életkora, a társbetegségek és a várható élettartam határozza meg.

A legtöbb beteg, kortól függetlenül, a kuratív kezelést részesíti előnyben. A megfigyelés azonban megfelelő lehet a 70 év feletti, tünetmentes, lokalizált prosztatarákban szenvedő betegeknél, különösen akkor, ha a daganat jól vagy közepesen differenciált, kis térfogatú, vagy súlyos társbetegségekkel jár. Ezeknél a betegeknél nagyobb a kockázata annak, hogy a prosztatarákon kívül más okokból halnak meg. Ez a megközelítés időszakos digitális végbélvizsgálatot, PSA-mérést és tünetek monitorozását igényli. Ha a tünetek súlyosbodnak, kezelésre van szükség. Idősebb férfiaknál a megfigyelés ugyanolyan teljes túlélést eredményez, mint a prosztatektómia; azonban a műtéttel kezelt betegeknél szignifikánsan alacsonyabb a távoli áttétek és a betegséggel összefüggő halálozás kockázata.

A radikális prosztatektómia (a prosztata eltávolítása a függelékképletekkel és a regionális nyirokcsomókkal együtt) valószínűleg a legjobb megoldás 70 év alatti betegek számára, ha a daganat a prosztatára korlátozódik. A prosztatektómia egyes idősebb betegeknél is megfelelő, figyelembe véve a várható élettartamot, a társbetegségeket, valamint az érzéstelenítési és műtéti kockázatokat. A szövődmények közé tartozik a vizeletinkontinencia (kb. 5-10%), a hólyagnyak-szklerózis vagy a húgycső-szűkület (kb. 7-20%), az erekciós zavar (kb. 30-100%, az életkortól és a jelenlegi funkciótól függően nagymértékben változik), és a székletinkontinencia (12%). Súlyos szövődmények az esetek több mint 25%-ában fordulnak elő, gyakrabban idősebb betegeknél. A plexuskímélő radikális prosztatektómia csökkenti az erekciós zavar előfordulását, de a daganat stádiumától és elhelyezkedésétől függően nem mindig kivitelezhető.

A kriosebészetet (a prosztataráksejtek elpusztítása krioszondákkal történő fagyasztással, majd felolvasztással) kevésbé vizsgálták; a hosszú távú eredmények ismeretlenek. A mellékhatások közé tartozik a hólyagelzáródás, a vizeletinkontinencia, az erekciós zavar, valamint a végbélfájdalom vagy -károsodás.

A sugárterápia és a prosztatektómia eredményei hasonlóak lehetnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a kezelés előtti PSA-koncentrációjuk. A standard külső sugárterápia jellemzően 70 Gy dózist juttat a prosztatába 7 hét alatt. A konformális 3D vagy intenzitásmodulált sugárterápia biztonságosan közel 80 Gy dózist juttat a prosztatába. Az adatok arra utalnak, hogy a lokális hatások valószínűsége nagyobb, különösen a magas kockázatú betegeknél. A legtöbb betegnél az esetek legalább 40%-ában az erekciós funkció némi csökkenése jelentkezik. Egyéb mellékhatások közé tartozik a sugárterápiás végbélgyulladás, a hólyaggyulladás, a hasmenés, a fáradtság és esetleg a húgycső-szűkület, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében transzuretrális prosztatareszekció szerepelt.

Nem ismert, hogy a brachyterápia (radioaktív források beültetése) képes-e egyenértékű eredményekre. Az eredmények hasonlónak tűnnek alacsony PSA-értékű és jól differenciált lokalizált daganatú betegek esetében. A brachyterápia csökkenti az erekciós funkciót is, bár ez a hatás késleltetve jelentkezhet. Ezenkívül a betegek érzékenyebbek lehetnek a foszfodiészteráz-5 (PDE5) inhibitorokra, mint a műtét során a neurovaszkuláris kötegek reszekciója vagy sérülése után. A fokozott vizelési gyakoriság, a sürgető vizelési inger és ritkábban a vizeletretenció gyakori, de általában idővel javul. Egyéb mellékhatások közé tartozik a fokozott perisztaltika; a sürgető székelési inger, a végbélvérzés vagy -fekély, valamint a prosztata-végbél sipolyok.

Nagyobb és kevésbé differenciált daganatok esetén, különösen azoknál, amelyek Gleason-pontszáma 8-10 és PSA-szintje >10 ng/ml, meg kell vizsgálni a medencei nyirokcsomókat. A vizsgálat általában CT- vagy MRI-vizsgálatot foglal magában, a gyanús nyirokcsomókat pedig tűbiopsziával lehet tovább vizsgálni. Ha a műtét előtt medencei áttéteket észlelnek, radikális prosztatektómiát általában nem végeznek.

Rövid távú palliatív kezelésként egy vagy több szer alkalmazható, beleértve az antiandrogéneket, kemoterápiás szereket (pl. mitoxantron, esztramusztin, taxánok), glükokortikoidokat és ketokonazolt; a docetaxel prednizolonnal való kombinációja gyakori. A helyi sugárterápia gyakori palliatív kezelés csontáttétekkel rendelkező betegeknél.

Lokálisan előrehaladott rákban vagy áttétekben szenvedő betegeknél a kasztráció hatékony lehet – akár sebészeti úton kétoldali hereeltávolítással, akár gyógyszeres úton luteinizáló hormon-felszabadító faktor (LHRF) agonistákkal, például leuproliddal, goserelinnel és buserelinnel, sugárterápiával vagy anélkül.

Az LHRH agonisták által okozott plazma tesztoszteronszint-csökkenés hasonló a kétoldali hereeltávolításnál megfigyelthez. Mindezek a terápiák libidócsökkenést és merevedési zavart okoznak, valamint hőhullámokat okozhatnak. Az LHRH agonisták átmenetileg növelhetik a PSA-szintet. Egyes betegeknél előnyös az antiandrogének (pl. flutamid, bikalutamid, nilutamid, ciproteron) hozzáadása a teljes androgénblokád eléréséhez. A maximális androgénblokádot általában a luteinizáló hormont felszabadító hormon agonisták és az antiandrogének kombinálásával érik el, de a hatás csak kissé nagyobb, mint az LHRH agonisták (vagy a hereeltávolítás) önmagukban történő alkalmazása esetén. Egy másik megközelítés az időszakos androgénblokád, amely késlelteti az androgénfüggetlen prosztatarák kialakulását. A teljes androgénmegvonást addig folytatják, amíg a PSA-szint nem csökken (általában kimutathatatlan szintre), majd leállítják. A kezelést akkor indítják újra, amikor a PSA-szint emelkedik. Az optimális kezelési rendeket és a kezelési kúrák közötti időközöket még nem határozták meg, és a gyakorlatban nagymértékben eltérnek. Az androgénmegvonás jelentősen ronthatja az életminőséget (pl. a betegek önbecsülését, énképét, a rákkal és annak kezelésével kapcsolatos attitűdjeit), és hosszú távú terápia esetén csontritkulást, vérszegénységet és izomtömeg-vesztést okozhat. Az exogén ösztrogéneket ritkán alkalmazzák, mivel növelik a szív- és érrendszeri, valamint a tromboembóliás szövődmények kockázatát. A hormonrezisztens prosztatarákra nincs standard terápia.

Citotoxikus és biológiai szereket (például genetikailag módosított vakcinákat, antiszensz terápiát, monoklonális antitesteket), angiogenezis-gátlókat (pl. talidomid, endostatin) és mátrix metalloproteináz-gátlókat vizsgálnak, amelyek palliatív ellátást nyújthatnak és meghosszabbíthatják a túlélést, de a glükokortikoidokkal szembeni fölényüket még nem bizonyították.

A mirigy tokon túlnyúló, alacsony malignitású daganatok esetén számos kezelési protokoll létezik. Egyes protokollokban a műtét előtt, másokban sugárterápiával együtt kemoterápiát alkalmaznak hormonterápiával vagy anélkül. A kemoterápiás kezelések központonként és protokollonként eltérőek.

Előrejelzés

A prosztatarákos betegek többségének prognózisa kedvező, különösen akkor, ha a betegség lokalizált vagy előrehaladott stádiumú. Az idősebb prosztatarákos betegek prognózisa eltér a korcsoportjuknak megfelelő, nem prosztatarákos betegekétől. Sok betegnél lehetséges a progresszió hosszú távú lokális kontrollja, sőt akár a gyógyulás is. A gyógyulás valószínűsége, még lokalizált rák esetén is, a daganat differenciálódásától és stádiumától függ. Korai kezelés nélkül a rosszul differenciált rákban szenvedő betegek prognózisa rossz. A differenciálatlan prosztatarák, a laphámsejtes karcinóma és a duktális átmeneti sejtes karcinóma rosszul reagál a hagyományos kontrollintézkedésekre. Az áttétes rák gyógyíthatatlan; az átlagos túlélés 1-3 év, bár egyes betegek évekig túlélnek.

Prosztatarák: a betegség prognózisa általában kedvező, feltéve, hogy a prosztatarákot korán észlelik, és a műtétet időben elvégzik.

Az I. és II. stádiumú prosztatarák prognózisa szerint a radikális prosztatektómia utáni 5 éves túlélési arány 74–85%, a 10 éves túlélési arány pedig 55–56%.

A prosztatarák prognózisa sugárterápia alkalmazásával a betegek 72-80%-ánál 5 éves túlélési arányt, 48%-nál 10 éves túlélési arányt mutat. Sajnos a prosztatarákot gyakran késői stádiumban (III-IV. stádium) észlelik, ami a prognózist kedvezőtlenné teszi a test más szerveiben megjelenő többszörös áttétek miatt (a prosztatarák 5 éves túlélése a III. stádiumban 50%, a IV. stádiumban - 20%).

A prosztatarák prognózisát a férfi életkora, a társbetegségek jelenléte, a prosztataráksejtek PSA-ploiditási szintje a vérszérumban, a kezelési intézkedések megfelelősége és a betegmonitorozás minősége is befolyásolja.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]