Retinoblastoma

A retina daganatai az összes intraokuláris daganat 1/3-át teszik ki.

A jóindulatú daganatok (hemangióma, asztrocitás hamartoma) rendkívül ritkák. A fő csoportot a retina egyetlen rosszindulatú daganata képviseli gyermekeknél - a retinoblasztóma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A retinoblasztóma okai

A retinoblasztóma tanulmányozása több mint négy évszázados múltra tekint vissza (a retinoblasztóma első leírását 1597-ben adta az amszterdami Petraus Pawius). Sok éven át ritka daganatnak tekintették - legfeljebb 1 eset 30 000 élveszületésből. Az utóbbi években a retinoblasztóma előfordulása több mint háromszorosára nőtt. Az Európai Szemészek Szövetsége szerint a lakosság körében 10 000-13 000 élveszületésből 1 eset fordul elő.

A betegségnek két formája van: örökletes és sporadikus. A betegek 10%-ánál a retinoblasztómát kromoszóma-patológia (a 13ql4.1 kromoszóma régió deléciói) kíséri, a többieknél az RB1 gén strukturális és funkcionális rendellenességei, amelyet az utóbbi években molekuláris markerek segítségével izoláltak és klónoztak. Ennek a génnek a fehérjeterméke normál szövetekben és más tumorokban is működik, és csak a retinoblasztómában változik meg. Így a retinoblasztóma kialakulásának hajlama jelenleg az RB1 gén egyik alléljának terminális mutációjával jár, amely autoszomális domináns módon öröklődik, és a betegek 60-75%-ánál fordul elő.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A retinoblasztóma tünetei

A daganat kisgyermekeknél (legfeljebb 1 éves korig) alakul ki. Az örökletes retinoblasztóma formájában szenvedő betegek 2/3-ánál kétoldali. Ezenkívül a retinoblasztóma familiáris formáiban az RB1 gén minden szomatikus sejtben sérült, így az ilyen betegeknél magas (kb. 40%) a kockázata a daganatok más helyeken történő kialakulásának. Jelenleg a retinoblasztóma gén pontmutációinak kromoszóma-analízissel történő vizsgálata nemcsak a daganat örökletes formájának megerősítését vagy kizárását teszi lehetővé a retinoblasztóma öröklődésére hajlamos családokban, hanem a forma kialakulásának magyarázatát is az egészséges szülőkkel rendelkező gyermekeknél. A retinoblasztóma kimutatása 10 hónaposnál fiatalabb gyermeknél annak veleszületett jellegére utal, a retinoblasztóma, amelynek tünetei 30 hónap után jelentkeztek, sporadikusnak tekinthető. A sporadikus forma az összes retinoblasztóma körülbelül 60%-át teszi ki, mindig egyoldali, és a születés után 12-30 hónappal jelentkezik a retina sejtjeiben található RB1 gén mindkét alléljának de novo mutációi következtében.

A retinoblasztóma a retina optikailag aktív részének bármely részén kialakulhat, növekedésének kezdetén a szemfenéki reflex tisztaságának megsértésére hasonlít. Később szürkés, homályos, lapos fókusz jelenik meg, elmosódott kontúrokkal. Ezt követően a klinikai kép a retinoblasztóma növekedésének jellemzőitől függően változik. A daganat növekedésének endofita, exofita és vegyes jellege különböztethető meg.

Az endofita retinoblasztóma a retina belső rétegeiben fordul elő, és az üvegtestbe való növekedés jellemzi. A daganat felszíne egyenetlen. A csomó vastagsága fokozatosan növekszik, a színe fehéressárga marad, a retina erei és a daganat saját erei nem láthatók. A daganat feletti üvegtestben daganatsejtek konglomerátumai jelennek meg sztearincseppek, sztearincsíkok formájában. A daganat gyors növekedése, amelyet az anyagcsere-folyamatok zavara kísér, nekrózis zónák megjelenéséhez vezet, sajtos bomlással, majd meszesedések kialakulásával. Amikor a daganat a preekvatoriális zónában lokalizálódik, sejtjei, amelyek a szem hátsó és elülső kamráiban telepednek le, pszeudohypopion képet hoznak létre, amelynek színe, ellentétben a valódi hypopyon színével, fehéres-szürke. A pupilla pigmenthatárának kifordulása korán bekövetkezik. Az írisz felszínén daganatcsomók, masszív szinekhiák, újonnan képződött erek találhatók. Az elülső kamra kisebb lesz, nedvességtartalma zavarossá válik. Méretében növekedve a daganat kitölti a teljes szemüreget, elpusztul és belenő a trabekuláris apparátusba, ami fokozott szemnyomást eredményez. Kisgyermekeknél buphthalmus alakul ki, a szklerolimbális zóna elvékonyodik, ami megkönnyíti a daganat szemen túli terjedését. Amikor a daganat az egyenlítő mögötti szklerába nő, cellulitisz képe alakul ki, amelynek előfordulása 0,2 és 4,6% között mozog.

Az exofitikus retinoblasztóma a retina külső rétegeiben keletkezik, és a retina alá terjed, ami a retina tömeges leválásához vezet, melynek kupolája az átlátszó lencse mögött látható. Oftalmoszkópia során a daganatot egy vagy több határolt, sima felszínű csomóként észlelik. A daganathoz tágult és kanyargós retinaerek közelednek. A daganat felszínén finom, kanyargós, kaotikusan elhelyezkedő, újonnan képződött erek láthatók.

A retinoblasztómát multifokális növekedés jellemzi. A tumorcsomók a szemfenék különböző területein helyezkednek el, kerek vagy ovális alakúak, és vastagságuk változó. Előfordul, hogy a tumor felszínén lévő vérzések összeolvadnak, és teljesen befedik a tumort. Ilyen esetekben, a retinoblasztóma perifériás elhelyezkedése esetén az első tünet a "spontán" hemophthalmus lehet.

A kevert retinoblasztómát a leírt két formára jellemző szemészeti tünetek kombinációja jellemzi. A retinoblasztóma jól ismert jeleit - a pupilla "fénylését" és kancsalságát, az írisz heterokrómiáját vagy rubeózisát, a mikroftalmoszt, a buftalmoszt, a hifémát, a hemoftalmoszt - indirekt tüneteknek kell tekinteni, amelyek más betegségekben is megfigyelhetők. A betegek 9,4%-ánál a retinoblasztóma indirekt tünetek nélkül jelentkezik, és általában megelőző vizsgálatok során észlelhető.

Az idősebb gyermekek retinoblasztómáját a látásélesség csökkenése jellemzi. A klinikai képet a lassú uveitisz, a másodlagos fájdalmas glaukóma és a retinaleválás jelei uralják, és retina angiomatózis ritkán alakul ki. A retinoblasztóma előfordulása ebben a korban, amikor a kialakulásának valószínűsége alacsony, bonyolítja a diagnózist.

A háromoldalú retinoblasztómát kétoldali daganatnak tekintik, amely egy primitív neuroektodermális eredetű, ektopikus (de nem áttétes!) intrakraniális daganattal kombinálódik (pinealoblasztóma). A harmadik daganat általában a tobozmirigyben lokalizálódik, de a középagy struktúráit is elfoglalhatja. Klinikailag a daganat a kétoldali retinoblasztóma kimutatása után 2-3 évvel jelentkezik, intrakraniális daganat jeleivel. A háromoldalú retinoblasztómát az élet első 4 évében észlelik gyermekeknél. Kisgyermekeknél az intrakraniális károsodás jelei a szemkárosodás látható jelei előtt megfigyelhetők.

A retinocytomát a retinoblasztóma ritka változatának tekintik, amelynek jóindulatúbb lefolyása a retinoblasztóma gén hiányos mutációja miatt van. A retinocytoma prognózisa kedvezőbb a differenciálódás egyértelmű jelei miatt, valódi rozetták képződése és a spontán regresszióra való hajlam miatt.

A retinoblasztóma diagnózisa

A retinoblasztóma diagnosztizálására oftalmoszkópiát alkalmaznak, amelyet maximális pupillatágulattal, kisgyermekeknél gyógyszerindukált alvás közben kell elvégezni. A szemfenék szélső perifériáján történő vizsgálatakor szklerokompressziót kell alkalmazni, amely lehetővé teszi ezen, vizuálisan nehezen kontrollálható területek részletesebb vizsgálatát. Az oftalmoszkópiát minden meridián mentén (!) kell elvégezni. Nehéz esetekben, a daganat preekvatoriális elhelyezkedése vagy pszeudohypopyon jelenléte esetén finomtűs aspirációs biopszia javasolt. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a retinoblasztóma méretének meghatározását, a meszesedések jelenlétének megerősítését vagy kizárását.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Retinoblasztóma kezelése

A retinoblasztóma kezelése komplex, a beteg gyermek és szeme életének megőrzését célzó, mindig egyéni, a folyamat stádiumától, a gyermek általános állapotától, a másodlagos rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatától és a szülők látásmegőrzésre vonatkozó végső igényétől függően tervezhető. Kis daganatok esetén a lokális roncsolás módszereinek alkalmazása az esetek 83%-ában lehetővé teszi a szem megőrzését, és polikemoterápiával kombinálva közel 90%-os 5 éves túlélési arányt ér el. Nagy daganatok esetén a polikemoterápia enukleációval kombinálva több mint 90%-os 4 éves túlélési arányt biztosít. A retinoblasztóma a látóidegen keresztül terjed az interthekális térben, hematogén módon terjed a csontokba, az agyba, és limfogén módon a regionális nyirokcsomókba.

A retinoblasztóma életkilátásai számos tényezőtől függenek (a daganat elhelyezkedése a fogazott vonal előtt, több, 15 mm-nél nagyobb összátmérőjű daganatcsomó jelenléte, a daganat térfogata, amely eléri vagy meghaladja a szemüreg térfogatának felét, a daganat átterjedése az üvegtestbe vagy a szemüregbe, a daganat növekedése a choroideába, a látóidegbe). Az áttétek kockázata 78%-ra nő, ha a daganat átterjed a szemüregbe. Természetesen az örökletes teher is kockázati tényező. A retinoblasztóma örökletes formáinak standardizált halálozási aránya az elmúlt években 2,9-ről 9-re nőtt, míg a sporadikus retinoblasztóma esetekben 1,9-ről 1,0-re csökkent.

A szemgolyó enukleációja utáni daganat korai kiújulásának, vagy a másik szemben megjelenő daganatnak a kimutatása érdekében a gyermek kontrollvizsgálata kötelező. Egyoldali retinoblasztóma esetén 2 éven keresztül 3 havonta, kétoldali retinoblasztóma esetén 3 éven keresztül kell elvégezni. A kezelés befejezése után 12 hónapnál idősebb gyermekeknél évente egyszer ajánlott fej CT-vizsgálatot végezni, amely lehetővé teszi a szemüregek lágy szöveteinek állapotának monitorozását és az agyba történő daganatáttétek kizárását. A gyógyult gyermekeket életük végéig kórházi megfigyelés alatt kell tartani.