Rhinogén agytályogok: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az rhinogén agytályogok leggyakoribb okai a frontális arcüreggyulladás és az ethmoiditis, ritkábban a maxilláris arcüreg és az ékcsonti arcüreg gyulladása, míg általában a frontális lebeny tályogai fordulnak elő, ami elsősorban a melléküregekhez való közelségének köszönhető. Az elülső koponyaüreg tályogai, akárcsak a temporális és a nyakszirti lebeny otogén tályogai, EDA, SDA és intramedulláris tályogokra oszlanak.

Krónikus frontális arcüreggyulladás esetén a fertőzés leggyakrabban per continuitatem terjed, a frontális arcüreg hátsó falának kóros defektusain vagy a szemüreggel határos felső falon keresztül. Ez utóbbi esetben kettős szövődmény léphet fel - az orbitális flegmona és a fent említett rhinogén intracranialis szövődmények egyike. A könnycsatornák gyulladásos folyamatba való bevonása az első kettővel kombinálva egy harmadik szövődményhez is vezethet - gennyes könnyhabbal-gyomorhuruthoz.

Krónikus ethmoiditis esetén a fertőzés a károsodást szenvedett cribriform lemezen keresztül terjed, felette epidurális tályog alakul ki. A gyulladás hiperergikus jellege sipoly kialakulásához vezet, amely frontális arcüreggyulladás esetén a frontális arcüreg hátsó falának területén, ethmoiditis esetén a cribriform lemez felett, szfenoiditis esetén pedig a szfenoidális platform területén lokalizálódik. A sipoly területén a dura mater erozív defektusa alakul ki, amely SDA kialakulásával és esetleges terjedésével az agyszövet mélyébe is.

Akut arcüreggyulladás esetén a fertőzés leggyakrabban hematogén úton terjed. Ebben az esetben a frontális lebeny anyagában tályog alakulhat ki a dura mater károsítása nélkül. Ha a fertőzés érintkezés útján terjed a koponyába, először az EDA alakul ki, majd nekrózis és a dura mater defektusa, majd generalizált baziláris agyhártyagyulladás vagy korlátozott encephalitis tályogképződéssel. A tályog lokalizációja a frontális lebenyben nem függ jelentősen a LI sérülésének oldalától, és előfordulhat mind az érintett arcüreg oldalán, mind az ellenkező oldalon. V. T. Palchun és munkatársai (1977) a frontális lebeny tályogjainak lokalizációjának ezt a jellemzőjét a fertőzés hematogén terjedésével, és egyes esetekben a LI aszimmetrikus elhelyezkedésével magyarázzák, amelyben az egyik egyszerre határos lehet az agy mindkét frontális lebenyével. Ezenkívül, ahogy a fent említett szerzők megjegyzik, másodlagos rhinogén intracranialis szövődmények is előfordulhatnak a koponyacsontok osteomyelitisével különböző lokalizációkban. Ebben az esetben az agytályogok távolról is előfordulhatnak, és leggyakrabban a parietális-temporális, sőt az occipitalis lebenyben is. Ez azzal magyarázható, hogy először a felső hosszanti sinus phlebitis alakul ki, ahonnan a fertőzés hematogén úton terjed. A fertőzés ilyen módon közvetlenül az osteomyelitises gócból is terjedhet.

Az agytályogok patogenezise és kóros anatómiája. Az agytályog a genny magányos felhalmozódása az agyszövetben, amelyet egy elválasztó gát választ el a környező szövetektől. A tályog kezdeti stádiuma a korlátozott gennyes encephalitis. Alacsony mikroorganizmus-virulenciával, a szervezet magas immun- és nem specifikus rezisztenciájával, valamint hatékony antibiotikum-terápiával az encephalitis kialakulása megáll, és a lizált agyszövet helyét heg veszi át. Ellenkező esetben az agyszövet gennyes olvadása előrehalad, és a fehérállományban gennyes üreg alakul ki, amelynek mérete változó. 5-6 napon belül kialakulhat egy tyúktojás méretű tályog, de gyakrabban, nem sebészeti kezelés hatására, a fejlődése lelassul, aminek következtében a tályog körül gliasejtekből és kötőszövetből kapszula képződik, amely elválasztja azt a környező agyszövettől. 4-6 hétig tart, mire többé-kevésbé erős kapszula alakul ki. Ez teszi teljessé a tályog végső morfológiai kialakulását. A kapszula blokkolja a fertőzés további terjedését, egyfajta autonóm gyulladásos rendszert képez, amelynek kevés hatása van a környező szövetekre és a szervezet egészére. Ezért az agytályog általános és helyi tünetei fokozatosan csökkennek a teljes gyógyulás szinte képzeletbeli képévé. Egy kis tályog hegszövetté alakulhat, majd valódi gyógyulás következik be, azonban ha az agyhártyák is érintettek a hegképződésben, epileptiform rohamok alakulhatnak ki.

Koponyasérülés, felülfertőzés (influenza, mandulagyulladás, tüdőgyulladás stb.) és egyéb kedvezőtlen tényezők hatására a tályogüregben szunnyadó fertőzés aktívvá válhat, és a kapszula gennyes olvadáson és a fertőzés diffúz terjedésén megy keresztül, miközben új, gennyes olvadásgócok alakulnak ki az agyban.

Streptococcus fertőzés esetén általában jól fejlett kapszula alakul ki; vastagsága elérheti a 4 mm-t. A kólibacilláris tályogokat és az anaerobok által okozott tályogokat rosszul fejlett kapszula veszi körül, amely a tályog sebészeti eltávolítása során könnyen lizál vagy megreped. Bizonyos esetekben ennél a fertőzésnél a kapszula egyáltalán nem képződik, majd a gennyes gyulladás a flegmon külső jellemzőit ölti, a gennyes folyamat gyorsan terjed a környező szövetekbe, gyakran az agykamrák falának perforációjával. Ez a felesleg gyors halálhoz vezet.

A rhinogén agytályogok tüneteit és klinikai lefolyását a lokalizációja, a gyulladásos folyamat aktivitása (virulencia és a mikrobiota formája), a makroorganizmus állapota és a kezelési intézkedések hatékonysága határozza meg. Az otogén agytályogokhoz hasonlóan három típusra oszthatók: általános fertőző, általános agyi és fokális.

Általános fertőzéses tünetek: 37,5-38,5°C-on belüli testhőmérséklet-emelkedés, mérsékelt leukocitózis balra eltolódó képlettel, megnövekedett ESR (40-60 mm/h), gyengeség, álmatlanság álmossággal, rossz közérzet, étvágytalanság, a teljesítmény hirtelen csökkenése és gyors szellemi fáradtság, percenként akár 40 ütés bradycardia.

Általános agyi tünetek: fejfájás, amely reggel felé fokozódik fizikai megterhelésre, köhögésre, tüsszögésre, erőlködésre és fejrázás. A fokozott fejfájást gyakran hirtelen hányás kíséri, ami a megnövekedett koponyaűri nyomás és az intracerebrális (kamrai) nyomás jellemző tünete. A szemfenék változása az esetek 50-60%-ában fordul elő, gyakrabban, mint a halántéklebeny otogén tályogja esetén, a pangás felett a látóidegfő-gyulladás jelei dominálnak. Bármilyen lokalizációjú krónikus agytályogot gyakran epilepsziás rohamok kísérnek. Felületes lokalizáció és tok hiánya esetén meningeális tünetek figyelhetők meg. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása megnő, néha jelentősen, ami fokozott fejfájáshoz, hirtelen hányáshoz, szédüléshez, fotopsiához és egyéb tünetekhez vezet. Amikor az agytályog az agykéreghez vagy a kamrákhoz közel lokalizálódik, az agy-gerincvelői folyadékban mérsékelt citozis figyelhető meg neutrofilek túlsúlyával és a fehérjetartalom enyhe növekedésével (0,5-1,2 g/l).

A kapszula kialakulása után, különösen, ha a tályog mély, az agy-gerincvelői folyadék normális vagy majdnem normális megjelenést vesz fel (a hamis felépülés jele). A neutrofilek számának hirtelen növekedése és a fehérjetartalom meredek növekedése azonban a beteg állapotának akut romlása és a kifejezett meningeális tünetek hátterében a tályog áttörését jelzi a szubdurális térbe vagy az agykamrákba. A frontális lebenyek mély tályogai esetén a genny áttörése leggyakrabban az oldalsó kamrák elülső szarvaiba és azok központi részébe történik.

A gócos tünetek változatosak és az érintett agyi struktúrák funkcionális specializációjától függenek. Leggyakrabban a frontális lebeny tályogai a felső vagy középső frontális gyrus fehérállományában lokalizálódnak, azaz az agy azon részében, amely a frontális sinus hátsó falához közel helyezkedik el. A tályog azonban hátulról is terjedhet a belső kapszula felé, amelyben az agyidegek második neuronjainak piramispályái és axonjai haladnak át, ami lényegében a piramisrendszer és az agyidegek bizonyos funkcióinak elvesztésével járó gócos tüneteket határozza meg.

A krónikus gennyes frontális arcüreggyulladás akut vagy súlyosbodásának szövődményeként kialakuló agytályog frontális lokalizációja esetén általában olyan tünetek jelentkeznek, mint a felső szemhéj ödémája és a kötőhártya hiperémiája az érintett oldalon, exophthalmus a szemgolyó lefelé és kifelé elmozdulásával, kettős látás. Az általános agyi tünetek közül az erre az egyénre atipikus viselkedési reakciók (eufória, viselkedési gátlás hiánya, kacolalia stb.) figyelhetők meg. A gócos tünetek közé tartozik a tályog lokalizációjával ellentétes oldalon lévő arcizomzat görcsei, a bénulás és a pupillazavarok. Előrehaladott esetekben a görcsök a végtagokat is érinthetik, vagy generalizálódhatnak. Később a görcsös szindrómát az arcideg és a végtagok idegeinek centrális, majd petyhüdt bénulása váltja fel.

A hátsó (mély) paranasalis sinusok (az etmoid labirintus és az ékcsontüreg középső és hátsó sejtjei) gennyes betegségeinek szövődményeiben, valamint a különböző lokalizációjú agytályogok mellett gyakran dominálnak a szemészeti szövődmények, valamint az agy vénás rendszerének rhinogén elváltozásai, amelyekre a fejezet külön részei vonatkoznak. Itt az agytályog néhány kérdését érintjük.

Az agytályog időtartama néhány naptól (fulmináns formákban) több hónapig, sőt évekig is terjedhet. Krónikus formákban egy kis, jól tokos tályog tünetmentes lehet, és akár az agy rutin röntgenvizsgálata (CT, MRI) során, akár véletlenül boncoláskor is kimutatható. Különösen virulens mikroorganizmusok, csökkent immunitás vagy a védőtok képződésének lassú folyamata esetén a tályog gyorsan növekszik, és néhány napon belül halálhoz vezethet. A hirtelen eszméletvesztés, az álmos, majd kómás állapot kialakulása általában genny bejutását jelzi az agykamrákba. Az agyféltekékben található, jól tokos tályogok, amelyek a tok felszakadása nélkül sebészeti úton eltávolíthatók, és amelyek csak átmeneti, enyhe exacerbációkat okoznak interkurrens fertőzések, fejsérülések hatására, és néha nyilvánvaló ok nélkül, a legkedvezőbb lefolyásúak. A betegek gyakran nem figyelnek az ilyen kitörésekre, és a fejfájást, gyengeséget, hányingert provokáló ok vagy más okok, például artériás magas vérnyomás következtében magyarázzák.

Az agytályogok diagnosztizálása gyakran nagyon nehéz, még gondos röntgenvizsgálattal is. Modern körülmények között a pontos diagnózist csak CT vagy MRI segítségével lehet felállítani. Az agytályog jelenlétére akkor kell gyanakodni, ha minőségileg új cephalgia jelenik meg, amely eltér a tipikus (szokásos) fájdalmaktól azoknál az embereknél, akik nemcsak az orrmelléküregek és a fül krónikus gennyes betegségeiben, hanem a test valamely távoli részén zajló gennyes folyamatokban (hörgőtágulat, tüdőüszkösödés, szeptikus endocarditis stb.) is szenvednek.

Az agytályog megkülönböztethető a különböző etiológiájú fertőző encephalitistől, az agy daganataitól, aneurizmáitól és cysticerciáitól, a lassan növekvő, lokalizált jellegű érrendszeri rendellenességektől, a TBI következményeitől, hematómák és ciszták kialakulásával stb.

Az agytályog prognózisa nem egyértelmű, és számos tényező határozza meg: a korai vagy késői diagnózis, az elváltozás lokalizációja (a prognózis az agytörzs és a paraventrikuláris tályogok esetében a legriasztóbb), a szervezet általános állapota és immunológiai állapota, a mikrobiota virulenciája stb. Általánosságban elmondható, hogy a prognózis optimista-óvatos és kedvező a felületes, jól tokos tályogok esetében. Áttétes agytályogok esetén, amelyek gyakran többszörösek, a prognózis általában kedvezőtlen. A betegek általában gennyes, diffúz agyhártyagyulladásban halnak meg, amely a tályogot szövődményezi, vagy gennyes kamragyulladás következtében az agykamrákba jutó gennyben. A szulfanilamid és az antibiotikum előtti időszakban az agytályogok műtét utáni halálozási aránya elérte az 50%-ot. Jelenleg ez a szám, különböző szerzők szerint, a 20. század végére 7-10% volt.

A kezelés minden bizonnyal sebészeti, és létfontosságú indikációk szerint végzik, még azokban az esetekben is, amikor a gennyes agyhártyagyulladás bonyolította az agytályogot, és a beteg álmos vagy kómás állapotban van.

[ 1 ], [ 2 ]