Sebfertőzés - kezelés

Sebfertőzéses betegek ellátásának taktikája. A sebfertőzéses betegek ellátásával kapcsolatban eltérő nézetek léteznek. A különbségek főként a sebfolyamatba történő sebészeti beavatkozás mértékét érintik.

A gennyes sebek aktív sebészeti kezelésének alapelvei:

• seb vagy gennyes fókusz sebészeti kezelése;
• a seb elvezetése perforált polivinil-klorid elvezetéssel és hosszan tartó mosással antiszeptikumokkal;
• a seb lehető legkorábbi lezárása elsődleges, elsődleges késleltetett, korai másodlagos varratokkal vagy bőrátültetéssel;
• általános és helyi antibakteriális terápia;
• a szervezet specifikus és nem specifikus reaktivitásának növelése.

A konzervatív kezelést, beleértve a célzott antibakteriális terápiát, az immunmodulátorok és a szöveti trofizmust javító gyógyszerek alkalmazását, a fő kezeléssel párhuzamosan végzik.

A seb sebészeti kezelése. Az elsődleges gennyes sebek akut gennyes folyamatok (tályogok, flegmonok megnyitása) miatti műtétek után, valamint a posztoperatív seb széleinek gennyesedés miatti szétterülése után keletkező sebek. Ezek lehetnek a hasfal elülső részén, a gáttájon lévő sebek.

A seb sebészeti kezelése a nekrotikus szövet reszekciójával megakadályozza az eventrációt és a kiterjedt aponeurosis hibák kialakulását.

A gennyes seb kezelésének alapelvei:

• megfelelő fájdalomcsillapítás;
• az aszepszis szigorú betartása;
• a seb szélesre tágítása, valamint a zsebek és szivárgások felülvizsgálata nemcsak a bőr alatti zsírban, hanem a szubaponeurotikus térben is;
• genny, vérömlenyek, ligatúrák eltávolítása, sebfertőtlenítés antiszeptikus oldatokkal;
• az összes életképtelen gennyes-nekrotikus szövet eltávolítása - gennyes olvadású szövetek (makro- és mikroabszcesszusok); a nekrotikus szöveteket ("fekete" színű területek) el kell távolítani;
• a vérzés megjelenése a kezelés során (a nekrotikus szövet nem kap vért) megbízható mutatója a szövet életképességi határának helyes meghatározásának;
• gondos vérzéscsillapítás elvégzése;
• szerszámok, ágynemű cseréje;
• a seb újbóli fertőtlenítése;
• a seb rétegenkénti varrása ritka egyedi varratokkal;
• Az alapvető álláspont a passzív elvezetés minden típusának elutasítása sebfertőzés esetén (turundák, gumiszalagok, csövek, csövek "kötegei", tamponok); a század elején kísérletileg bebizonyosodott (Petrov VI, 1912), hogy mindössze 6 óra elteltével a géztamponok gennybe áztatott dugókká alakulnak, amelyek nemcsak nem rendelkeznek fertőtlenítő tulajdonságokkal, hanem akadályozzák a váladék természetes kiáramlását, amelynek felhalmozódása és felszívódása a gennyes-reszorpciós láz tüneteinek megjelenéséhez vezet;
• ha lehetetlen aspirációs-mosási vízelvezetést végezni (felszerelés hiánya), ajánlott, hogy a beteg természetes helyzetben legyen - az ellenkező oldalon vagy a gyomorban, és rendszeresen vizsgálja és terítse a seb bőrszéleit;
• bőrseb "száraz" kezelése - a bőr kezelése ragyogó zöld vagy kálium-permanganát oldattal;
• kötés kötelező viselése;
• a másodlagos varratok eltávolítása a 10-12. napon.

Ha a sebészeti beavatkozás után nem lehetséges a seb azonnali összevarrása, célszerű nyílt sebfertőtlenítést végezni. Ehhez fertőtlenítő oldatokkal mossuk a sebet, majd a sebfelszínre sóoldattal megnedvesített enzimeket (tripszin, kimotripszin) tartalmazó párnákat helyezünk, kezdetben naponta kétszer, majd egyszer, ami elősegíti a gennyes-nekrotikus szövet korai kilökődését, a seb enzimes tisztítását és a friss granulációk megjelenését.

A seb tisztítása után (általában 5-7 napon belül) varratokat helyeznek fel, és a sebet úgynevezett korai másodlagos varratokkal zárják. A varratokat a korábban leírt módszer szerint alkalmazzák, azzal a különbséggel, hogy általában a seb széles körű revíziója és nekrektómiája már nem szükséges. Jó érzéstelenítés, az aszepszis szabályainak betartása, a seb dioxidinnal történő fertőtlenítése, ritka varratok felhelyezése a seb széleinek gondos összehasonlításával, az azt követő szondázás és a varratok "száraz" kezelése - erre van általában szükség a jó sebészeti és kozmetikai eredmény eléréséhez, amikor a sebet nehéz megkülönböztetni az elsődlegesen gyógyulttól.

Ugyanez vonatkozik a gát fertőzött sebeire szülészeti betegeknél vagy nőgyógyászati betegeknél, akiknél plasztikai sebészet szövődményei léptek fel.

A varratokat a 10-12. napon szedjük ki, gyakran ambulánsan.

Nagyméretű hasfali vérömlenyek esetén altatásban, műtőben ürítik ki őket. A bőrseb széleit széttárják, és a varratokat eltávolítják az aponeurosisból. Általában nem lehet vérző eret találni a rögzített szövetekben, és ekkorra már trombózist vagy mechanikusan összenyomódást okoz a vérömlenyben. Ebben az esetben megfelelő segítséget nyújt a vér és a vérrögök, a varróanyag-töredékek eltávolítása, a dioxidin oldattal történő fertőtlenítés és az elülső hasfal rétegenkénti varrása ritka varratokkal. Diffúz szöveti vérzés, valamint vérömleny-gennyelés esetén a szubaponeurotikus térbe egy aspirációs és lavage-drenázs csövet helyeznek; más esetekben a hideg és a súly hagyományos alkalmazása korlátozott.

Ugyanezt tesszük a gát és a hüvely vérömlenyei (gennyes vérömlenyei) esetén is. A posztoperatív időszakban a betegek korai aktiválását végezzük, a recepteket naponta kétszeri irrigálással egészítjük ki.

Az is alapvető fontosságú, hogy elutasítsuk a sebfertőzéses betegek passzív kezelését – a begyógyulatlan sebekkel rendelkező betegek elbocsátását és a palliatív beavatkozások különböző lehetőségeinek ajánlását, például a seb széleinek összehúzását ragtapasszal stb., stb., valamint a lakóhelyen történő kötszerezést.

Ismeretes, hogy a granulációk felszínén a hám lassan, 7-10 nap alatt 1 mm-t nő a seb kerülete mentén. Elemi számítással a seb szélei közötti 1 cm-es diasztázis legkorábban 2 hónap alatt teljesen hámosodik.

Mindezen hónapok során a betegek „lekötve” vannak a klinikához, legalább háromnaponta egyszer felkeresik a sebészt, korlátozottak a higiéniai eljárásokban, néha a betegeket arra kényszerítik, hogy maguk (vagy rokonok segítségével) végezzék el a kötözést. És ez nem is beszélve a műtét sebészeti (sérvképződés lehetősége) és kozmetikai (széles deformáló hegek) hatásainak, valamint az erkölcsi költségek csökkenéséről. A sebfertőzés passzív kezelésével ellentétben a másodlagos varratokkal rendelkező betegek (ha a varratokat nem a kórházban távolították el) legfeljebb 2-3 alkalommal látogatják a sebészt ambulánsan - a varratok állapotának ellenőrzése és eltávolítása érdekében.

A sebfertőzéses betegek kezelésének gyógyszeres összetevője.

A terápia jellege egyéni, és a sebfertőzés súlyosságától, az egyidejűleg fennálló betegségek jelenlététől és a sebfolyamat fázisától függ.

A beszűrődés és a gennyesedés stádiumában antibiotikumok javallottak. Ha rendelkezésre áll antibiotikum-felvétel, a kezelést a kórokozóra legérzékenyebb antibiotikumokkal végzik energikus kúrában (egyszeri, napi és 5-7 napig tartó kúrás dózisok betartásával). Bakteriológiai vizsgálatok hiányában empirikus terápiát végeznek, figyelembe véve a sebfertőzés klinikai lefolyását. A legmegfelelőbb a linkozamidok alkalmazása, amelyek széles spektrumú hatással rendelkeznek a Gram-pozitív és anaerob flórára.

Például: linkomicin egyszeri 0,6 g-os adagban, napi 2,4 g-os adagban, 12 g-os kúraadagban, klindamicin egyszeri 0,15 g-os adagban, napi 0,6 g-os adagban, 3 g-os kúraadagban.

Súlyos esetekben olyan aminoglikozidokkal kombinálva írják fel őket, amelyek nagy szelektív érzékenységet mutatnak a Gram-negatív flórával szemben, például linkomicin + gentamicin vagy klindamicin + gentamicin (linomicin egyszeri 0,6 g-os adagban, napi 2,4 g-os adagban, 12 g-os kúraadagban, klindamicin egyszeri 0,3 g-os adagban, napi 0,9 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban, gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, 1,2 g-os kúraadagban).

Szintén rendkívül hatékony a fluorokinolonok, például a ciprofloxacin 200 mg-os intravénás beadása, súlyos esetekben metrogyl 0,5 g-mal (100 ml) kombinálva naponta háromszor.

Pseudomonas aeruginosa fertőzés esetén ajánlott magas antipseudomonas aktivitású gyógyszereket felírni - harmadik generációs cefalosporinokat, például cefotaximot (klaforán) egyetlen 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban vagy ceftazidimet (Fortum) egyetlen 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban.

Enyhébb esetekben szájon át lincosamidokat vagy fluorokinolonokat írnak fel, például klindafert 0,6 g-ot naponta háromszor, vagy ciprofloxacint (Cyplox) 0,5 g-ot kétszer, trichopolummal kombinálva 0,5 g-ot kétszer 5 napig.

A sebfertőzés megelőzése

A sebfertőzés megelőzésének alapja az antibiotikumok perioperatív adása.

A sebfertőzés elkerülése érdekében a sebészeti beavatkozás során számos alapelvet szigorúan be kell tartani:

• gondos vérzéscsillapítást végezzen;
• óvatosan kezelje a szöveteket, minimális traumát okozva nekik;
• kerülje a túlzott koagulációt;
• kerülje a gyakori (0,6 cm-nél kisebb), szűkítő varratok felhelyezését;
• használjon szívókészüléket;
• A műtét végén a bőr alatti szövetet antiszeptikummal - dioxidin oldattal - öblítsük le.

Az elülső hasfal anatómiájának ismerete segít elkerülni a vérzéscsillapítási zavarokat, amelyek vérömlenyek kialakulásához vezetnek. A vérömleny kialakulásának veszélyét a következők jelentik:

• a vasa epigastrica superficialis elégtelen hemosztázisa laparotomia során Pfannenstiel szerint (a seb sarkainak bőr alatti szövetében található), ami vérzést okozhat a sebből és bőr alatti hematómák kialakulását (megelőzés - gondos doppingolás, szükség esetén az erek varrásával);
• A Pfannenstiel laparotomia során számos, különböző kaliberű, a végbél izmait tápláló eret kereszteznek, amikor az aponeurosist elválasztják a has végbél izmaitól, és szubaponeurotikus hematómák alakulnak ki; megelőzés - az erek gondos ligálása az alján (aponeurosis) és az izomban, majd a két ligatúra közötti keresztezés; az ér csonkjának elegendő hosszúságúnak kell lennie ahhoz, hogy megakadályozza a ligatúra elcsúszását; kétes esetekben jobb, ha az eret is varrjuk;
• A vasa epigastrica inferiora sérülése - a rectus abdominis izmok külső széle mentén elhelyezkedő nagy erek - az elülső hasfal közepétől (a has fehér vonala) való elmozdulással az alsó középső rész során (általában ismételt laparotomia), a rectus abdominis izmok durva további elválasztása kézzel vagy tükörrel bármilyen típusú laparotomia során; az eredmény kiterjedt szubgaleális hematómák (megelőzés - szövetboncolás csak éles eszközökkel, a sebtágítás "manuális" technikáinak kizárása a gyakorlatból).

Ha a fenti erek sérültek, az elülső hasfal varrása előtt gondos vérzéscsillapítást kell végezni az erek revíziójával és izolált varrásával.

Így a sebfertőzés fontossága a nőgyógyászok klinikai gyakorlatában nem alábecsülhető, mivel következményei nemcsak erkölcsi (műtét utáni elhúzódó felépülési idő, kötszerek szükségessége, kellemetlen szubjektív élmények), gazdasági, kozmetikai vonatkozásai lehetnek, hanem későbbi, ismételt sebészeti beavatkozást igénylő orvosi problémákat is okozhatnak (sérvek kialakulása), nem is beszélve a sebszepszis kialakulásának lehetőségéről.