Sinusitis kezelés

Mivel az akut arcüreggyulladás fertőző betegség, természetes, hogy az orvosok figyelme elsősorban az antibakteriális kezelésre irányul. Az orrmelléküregekben kialakuló gyulladásos folyamat azonban szokatlan körülmények között, zárt üregben, károsodott vízelvezetéssel, a csillós hám működésének romlásával és az arcüreg légzésével jelentkezik. Sajnos a gyermekorvosok a legtöbb esetben nem veszik figyelembe mindezt.

Ezért fogunk a helyi kezelésre összpontosítani, amely jelentős számú esetben antibiotikumok használata nélkül is pozitív hatást biztosít.

Az elsődleges cél az orrmelléküregekből való kiáramlás javítása, amit érszűkítők - orrdugulásgátlók - alkalmazásával érnek el. Ezek megszüntetik az orrnyálkahártya duzzanatát, javítva a kiáramlást a természetes nyílásokon keresztül. Jelenleg az érszűkítők széles választéka létezik, amelyek hatásmechanizmusukban kissé eltérnek. A főbb gyógyszerek széles körben ismertek: nafazolin (naftizinum, sanorin), galazolin, oximetazolin (Nazivin) gyermek dózisokban. A Nazivin további előnye - hosszan tartó hatás (akár 12 óra). Előnyösebb aeroszol formákat alkalmazni, mivel a spray egyenletesen oszlik el az orrüreg nyálkahártyáján, ez hosszabb és kifejezettebb terápiás hatást eredményez. Súlyos orrfolyás stádiumában, különösen gennyes váladékozás esetén, nem szabad olaj alapú orrdugulásgátlókat használni, mivel ezek kissé csökkentik a csillós hám működését, rontva az orrmelléküreg-tartalom kiáramlását az orrüregbe. Ügyeljen a gyógyszer orrüregbe juttatásának technikájára. A gyermek fejét kissé hátra kell dönteni, és a fájdalmas oldalra kell fordítani. Ha a gyógyszert orvos adja be rhinoszkópia kontrollja alatt, akkor jobb, ha egyszerűen bekenjük a középső orrjárat - a félhold alakú fissura - területét érszűkítővel.

Etiopatogenetikai szempontból a mukociliáris clearance rendszert befolyásoló mukoaktív gyógyszerek fontosak. Ezek lehetnek szisztémás (közvetlen és közvetett hatású) és helyi (rinofluimucil) hatásúak.

Az utóbbi években a sinuskatétereket sikeresen alkalmazzák, különösen exudatív serózus és hurutos akut sinusitis esetén, lehetővé téve az orrüregben létrejövő negatív nyomás miatt az aktív elvezetés javítását sinuspunkció nélkül. A régi, elmozdulásos kezelési módszer nem veszítette el jelentőségét.

Az arcüreg szúrását nemcsak diagnosztikai célokra (a tartalom tanulmányozásának lehetőségének megszerzése érdekében), hanem terápiás célokra is alkalmazzák. Helyi érzéstelenítésben, speciális tűvel, az alsó orrjáraton keresztül végzik. A szúrás már kisgyermekkorban is elvégezhető - nagyon hatékony gennyes vagy bonyolult formákban. Gyógyhatású anyagot, beleértve az antibiotikumot is, szúró tűn keresztül lehet beadni. Ezenkívül léteznek összetett gyógyszerek, például a flumucil-antibiotikum, amely antibakteriális szerként (tiamfenikol) és mukoaktív szerként is működik, és hivatalosan engedélyezett intrasinusalis beadásra.

A fizioterápia széles körben elterjedt az akut arcüreggyulladásban: UHF, lézeres besugárzás, vér ultraibolya besugárzása, mikrohullámú terápia, elektroforézis, fonoforézis stb. Egyes szerzők pozitív hatást mutatnak természetes készítmények (sinupret), homeopátiás készítmények (különösen jó eredményt tapasztaltunk a cinnabsin használatakor), aromaterápia esetén.

Racionális antibiotikum-terápia akut sinusitis esetén

Az akut arcüreggyulladás kezdeti szakaszában elsődleges fontosságú a fő kórokozókkal szemben hatékony gyógyszer helyes megválasztása, az adagok és az adagolási rend, az antibiotikumok beadási módjai, valamint a mikroorganizmusok érzékenységének meghatározása az alkalmazott gyógyszerekre.

Akut bakteriális sinusitis okozta kórokozók

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobok	14,3%
Más	7,1%
S. pneumoniae + mások	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Az akut arcüreggyulladást okozó baktériumok az orrüreg és az orrgarat normál mikroflórájának képviselői, amelyek bizonyos körülmények között bejutnak az orrmelléküregekbe (úgy tartják, hogy az orrmelléküregek normális esetben sterilek). A 20. század második fele óta végzett kutatások azt mutatják, hogy a kórokozók spektruma viszonylag állandó marad, és a betegség kialakulásában a fő szerepet a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae játssza (50-70%). Sokkal ritkábban fordulnak elő a Moraxella catarrhalis, az S. pyogenes, az S. intermedins, az S. aureus, az anaerobok stb.

Ugyanakkor aggasztó az akut arcüreggyulladás fő kórokozóinak antibiotikumokkal szembeni érzékenységének változása. Így külföldi kutatók szerint megfigyelhető a pneumococcusok penicillinnel és makrolidokkal, valamint a Haemophilus influenzae aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciájának növekedése. A hazai adatok eltérnek a külföldi adatoktól: Oroszország középső részén az akut arcüreggyulladásban izolált S. pneumoniae és H. influenzae továbbra is nagy érzékenységet mutat az aminopenicillinekkel és a cefalosporinokkal szemben. Ugyanakkor magas rezisztencia figyelhető meg a ko-trimoxazollal szemben: közepes és magas rezisztencia figyelhető meg az S. pneumoniae 40,0%-ánál ésa H. influenzae 22,0%-ánál.

Az S. pneumoniae és a H. influenzae érzékenysége antibakteriális gyógyszerekkel szemben

Antibiotikum	S. pneumoniae érzékenysége , %	A H. influenzae érzékenysége , %
Penicillin	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoxicillin	100	-
Amoxicillin/klavunát	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Ko-trimoxazol	60,6	77,8

Az antibiotikum kiválasztása

Az akut és krónikus arcüreggyulladás exacerbációjának antibakteriális terápiájának fő célja a fertőzés felszámolása és az érintett arcüreg sterilitásának helyreállítása. Fontos kérdés az antibakteriális terápia megkezdésének időpontja. A betegség első napjaiban, a klinikai kép alapján, nehéz lehet megkülönböztetni az ARVI-t, amely nem igényli antibakteriális gyógyszerek felírását, az akut bakteriális arcüreggyulladástól, amelyben ezek a gyógyszerek játsszák a fő szerepet a kezelésben. Úgy vélik, hogy ha az ARVI tünetei a tüneti kezelés ellenére több mint 10 napig javulás nélkül fennállnak, vagy progrediálnak, akkor antibakteriális gyógyszerek felírása szükséges. A specifikus kórokozó és érzékenységének meghatározásához az érintett arcüreg szúrása szükséges, majd a kapott anyag mikrobiológiai vizsgálata. A gyógyszert minden egyes esetben empirikusan írják fel, a tipikus kórokozókra és azok antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységére vonatkozó adatok alapján az adott régióban.

Az akut sinusitis kezelésére szolgáló antibiotikum kiválasztásának alapelvei:

• aktivitás a fő kórokozókkal szemben (elsősorban az S. pneumoniae és a H. influenzae ellen );
• az a képesség, hogy leküzdjük ezen kórokozók antibakteriális gyógyszerrel szembeni rezisztenciáját, ha az egy adott régióban vagy populációban széles körben elterjedt;
• jó behatolás az orrmelléküregek nyálkahártyájába, elérve az adott kórokozó minimális gátló koncentrációját meghaladó koncentrációt;
• a dózisok közötti idő 40-50%-ában a minimális gátló koncentráció (MIC) feletti szérumkoncentráció fenntartása.

Mindezeket figyelembe véve, az akut arcüreggyulladás kezelésére választott gyógyszernek az orálisan szedhető amoxicillinnek kell lennie. Az összes rendelkezésre álló, orálisan alkalmazható penicillin és cefalosporin közül, beleértve a második és harmadik generációs cefalosporinokat is, az amoxicillin a leghatékonyabb a penicillin-rezisztens pneumokokkuszokkal szemben. Magas koncentrációt ér el a vérszérumban és az orrmelléküregek nyálkahártyájában, meghaladva a fő kórokozók minimális gátló koncentrációját, ritkán okoz mellékhatásokat (főleg az emésztőrendszerből), és könnyen alkalmazható (naponta 3-szor szájon át, az étkezéstől függetlenül). Az amoxicillin hátrányai közé tartozik, hogy a béta-laktámázok elpusztítják, amelyek Haemophilus influenzae-t és Moraxellát termelhetnek. Ezért alternatívája (különösen a kezelés hatástalansága vagy kiújuló folyamatok esetén) az amoxicillin/klavulanát: egy kombinált gyógyszer, amely amoxicillinből és egy béta-laktámáz inhibitorból, a klavulánsavból áll.

A II. generációs cefalosporinok - cefuroxim (axetin), cefaclor és III. generációs (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon stb.) - igen hatékonyak az akut arcüreggyulladás kezelésében. Az utóbbi időben megjelentek a kiterjesztett hatásspektrumú fluorokinolonok, amelyek hatékonyakaz S. pneumoniae és a H. influenzae ellen. Ilyen gyógyszerek például a grepafloxacin (a fluorokinolonok gyermekkorban ellenjavalltak).

A makrolidokat jelenleg másodvonalbeli antibiotikumoknak tekintik, főként béta-laktám allergia esetén alkalmazzák. A makrolidok közül az azitromicin és a klaritromicin indokolt akut arcüreggyulladás esetén, de a pneumococcus és a Haemophilus influenzae eradikációja alkalmazásukkal alacsonyabb, mint az amoxicillinnel. Az eritromicin nem ajánlott akut arcüreggyulladás kezelésére, mivel nem hatásos a Haemophilus influenzae ellen, ráadásul számos nemkívánatos hatást okoz az emésztőrendszer részéről.

A tetraciklin csoportból csak a doxiciklin marad kellően hatékony az akut arcüreggyulladás kezelésében, de ez csak felnőtteknél és 8 év feletti gyermekeknél alkalmazható.

Különösen meg kell említeni az olyan gyakori gyógyszereket, mint a ko-trimoxazol (biszeptol, szeptrin és más gyógyszerek), a linkomicin és a gentamicin. Számos külföldi forrásban a ko-trimoxazolt az akut arcüreggyulladás kezelésében rendkívül hatékony gyógyszernek tekintik. Azonban a pneumokokkuszok és a Haemophilus influenzae magas szintű rezisztenciáját azonosították, ezért alkalmazását korlátozni kell. A linkomicin nem ajánlott arcüreggyulladás kezelésére, mivel nem hat a Haemophilus influenzae-re, hasonló a helyzet a gentamicinnel (nem hatásos az S. pneumoniae és a H. influenzae ellen ).

Súlyos és bonyolult arcüreggyulladás esetén az antibakteriális terápia némileg eltérő. Ilyen helyzetben előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszereket vagy gyógyszerkombinációkat, amelyek képesek lefedni a kórokozók teljes lehetséges spektrumát és leküzdeni a mikroorganizmusok rezisztenciáját.

Az antibakteriális gyógyszerek beadási módja

Az esetek túlnyomó többségében az antibakteriális gyógyszereket szájon át kell felírni. A járóbeteg-ellátásban a parenterális adagolásnak kivételt kell képeznie. Kórházi környezetben, a betegség súlyos lefolyása vagy szövődmények kialakulása esetén a kezelést parenterális (lehetőleg intravénás) adagolással kell kezdeni, majd az állapot javulásával át kell térni az orális adagolásra (lépcsős terápia). A lépcsős terápia az antibakteriális gyógyszerek kétlépcsős alkalmazását jelenti: először az antibiotikumok parenterális adagolása, majd az állapot mielőbbi javulása (általában a 3-4. napon) esetén ugyanazon vagy hasonló hatásspektrumú gyógyszer orális adagolására való áttérés. Például amoxicillin + klavulanát intravénásan vagy ampicillin + szulbaktám intramuszkulárisan 3 napig, majd amoxicillin/klavulanát orálisan vagy cefuroxim intravénásan 3 napig, majd cefuroxim (axetin) orálisan.

Az antibakteriális terápia időtartama

Nincs egységes álláspont az akut arcüreggyulladás antibakteriális terápiájának időtartamát illetően. Különböző forrásokban 3-21 nap közötti ajánlott kúrák találhatók. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy egyetlen paranasalis sinus fertőzés esetén az antibakteriális gyógyszereket 10-14 napig kell felírni.

És végül az akut arcüreggyulladás antibakteriális gyógyszereinek adagolási rendjéről. A gyermek állapotának súlyossága mellett természetesen figyelembe kell venni azt is, hogy a beteg kapott-e antibiotikumot az elmúlt 1-3 hónapban.

Antibiotikum adagolási rend először jelentkező akut arcüreggyulladás esetén, vagy olyan gyermekeknél, akik az elmúlt 1-3 hónapban nem kaptak antibiotikumot

Antibiotikum	Adag (mg-kg)/nap	Sokaság	Tanfolyam (nap)	A recepció jellemzői
Választott gyógyszer
Amoxicillin	40	3	7	Szájon át, étkezéstől függetlenül
Alternatív gyógyszerek
Azitromicin	10	1	3	Szájon át 1 órával étkezés előtt
Klaritromicin	15	2	7	Szájon át, étkezéstől függetlenül
Roxitromicin	5-8	2	7	Szájon át 15 perccel étkezés előtt

Az antibiotikumok adagolási rendje akut arcüreggyulladás esetén olyan gyermekeknél, akik az elmúlt 1-3 hónapban antibiotikumot kaptak, gyakran betegek, súlyos lefolyásúak, valamint akkor is, ha az amoxicillin hatástalan.

Antibiotikum

Adag (mg/kg)/nap

Sokaság

Tanfolyam (nap)

A recepció jellemzői

Választott gyógyszer

Amoxicillin/klavunát

40 mg (amoxicillin)

3

7

Szájon át, étkezés elején

Alternatív gyógyszerek

Cefuroxim (axetil)	30	2	7	Szájon át étkezés közben
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuszkulárisan
Azitromicin	10	1	5	Szájon át, 1 órával étkezés előtt

Különösen fontos megjegyezni, hogy 2 év alatti gyermekeknél közepes és súlyos formák esetén antibiotikumokat kell felírni.

Összefoglalásként szeretném hangsúlyozni, hogy a szisztémás antibiotikum-terápiát szükségszerűen kombinálni kell egy szakember által végzett aktív helyi kezeléssel. Csak ebben az esetben kerülhető el a szövődmények kialakulása, a kiújuló formák vagy a krónikus folyamatba való átmenet.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Ha a kezelésnek nincs hatása, közepes, súlyos és bonyolult formák - forduljon otolaryngológushoz.

Kórházi kezelés indikációi

Kora gyermekkori, közepesen súlyos, súlyos és bonyolult arcüreggyulladási formák.

Sinusogén orbitális és intracranialis szövődmények

Az orrmelléküregek minden oldalról vékony falakkal veszik körül a szemüreget. Ez a topográfia, valamint a közös érrendszer hajlamosít a gyulladásos folyamat szembe való terjedésére. A fertőzés szemüregbe történő terjedésének fő módjai a kontakt és az érrendszeri úton terjednek. Először a csonthártya érintett a folyamatban, majd genny halmozódik fel a csont és a csonthártya között - szubperioszteális tályog alakul ki. Bizonyos esetekben tromboflebitis lép fel, és a fertőzött trombus a szemüreg vénáin keresztül terjed - szemüregi flegmon keletkezik. Ilyen esetekben a folyamat a kavernózus sinusba terjed. Így az orbitális sinusogén szövődmények a következőképpen osztályozhatók: szemüreg osteoperiostitis, szubperioszteális tályog, szemhéjtályog, retrobulbáris tályog, flegmon, a szemüreg szövetének vénáinak trombózisa.

A gyermekeknél előforduló sinusogén intracranialis szövődmények sokkal ritkábbak, a frontális sinus topográfiájával kapcsolatosak, amelynek hátsó fala az agy frontális lebenyéhez szomszédos. Az ilyen esetekben az első szakaszban gennygyülem alakul ki a dura mater és az sinus csontfala között - egy extradurális tályog. Később, amikor a dura mater megolvad, szubdurális tályog alakul ki, amely gyakran diffúz gennyes agyhártyagyulladást vagy az agy frontális lebenyének tályogát okozza.

Előrejelzés

Korai diagnózissal és időben történő kezeléssel a kimenetel általában kedvező.