Scarlatina

A skarlát (latinul scarlatina) egy akut antroponózus fertőzés, amelynek kórokozó-átviteli mechanizmusa aeroszol, és amelyet akut kezdet, láz, mérgezés, mandulagyulladás és apró pontszerű kiütés jellemez. A skarlát ma már nem gyakori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A fertőzés rezervoárja és forrása a mandulagyulladásban, skarlátban és a légúti streptococcus fertőzés egyéb klinikai formáiban szenvedő betegek, valamint az A csoportú streptococcusok egészséges hordozói. A beteg a betegség 3. hetéig a legveszélyesebb másokra. Az A csoportú streptococcusok hordozása széles körben elterjedt a lakosság körében (az egészséges lakosság 15-20%-a); sok hordozó hosszú időn (hónapok és évek) keresztül választja ki a kórokozót.

A skarlát aeroszollal (levegőben terjedő úton) és érintkezéssel (élelmiszerrel és háztartási érintkezéssel) terjed. A fertőzés beteg személlyel vagy hordozóval való szoros, hosszú távú érintkezés révén következik be.

Az emberek természetes fogékonysága a skarlátra magas. A skarlát olyan egyéneknél fordul elő, akik nem rendelkeznek antitoxikus immunitással, ha A, B és C típusú eritrogén toxinokat termelő streptococcus toxigén törzsekkel fertőződnek meg. A fertőzés utáni immunitás típusspecifikus; egy másik szerotípusú A típusú streptococcusokkal való fertőzés esetén második fertőzés is lehetséges.

A skarlát széles körben elterjedt, de gyakoribb a mérsékelt és hideg éghajlatú régiókban. 1994 és 2002 között az esetek többsége (96,4%) gyermek volt. A skarlát prevalenciája a városi lakosság körében jelentősen magasabb, mint a vidéki lakosok körében. A skarlát hosszú távú és havi előfordulásának általános szintjét és dinamikáját főként az óvodáskorú gyermekek szervezett csoportokban való előfordulása határozza meg. A gyermekintézménybe járó gyermekek minden évben 3-4-szer gyakrabban betegszenek meg, mint az otthon nevelt gyermekek. Ez a különbség az élet első két évében lévő gyermekek csoportjában a legkifejezettebb (6-15 alkalommal), míg a 3-6 éves gyermekek körében kevésbé észrevehető. Ugyanezen csoportokban figyelhetők meg a legmagasabb egészséges hordozási arányok. Az óvodai intézményekben a skarlátgócok és a betegség egy esetének aránya 85,6% volt.

A skarlát előfordulása kifejezett őszi-téli-tavaszi szezonalitással rendelkezik. A szezonális előfordulás az évente regisztrált esetek 50-80%-át teszi ki. A minimális előfordulás júliustól augusztusig, a maximális pedig novembertől decemberig és márciustól áprilisig figyelhető meg. Az előfordulás szezonális növekedésének időzítését döntően befolyásolja a szervezett csoport kialakulása vagy megújulása, valamint annak mérete. A csoport méretétől, kialakulásának és működésének jellemzőitől (nagy gyermekszabadidőközpontok, katonai egységek stb.) függően a streptococcus fertőzés előfordulása 11-15 nap után növekszik, maximális arányát pedig a csoport megalakulása után 30-35 nappal figyelik meg. Az óvodai intézményekben az előfordulás növekedése általában 4-5 hét után figyelhető meg, a maximális előfordulás pedig a csoport megalakulásának pillanatától számított 7-8. héten. Az évente egyszer megújuló szervezett csoportokban a skarlát egyetlen szezonális növekedése figyelhető meg. Dupla megújulás esetén az előfordulás kétszeres szezonális növekedése figyelhető meg, ami különösen jellemző a katonai szervezetekre.

A skarlát epidemiológiájának sajátosságai közé tartozik az incidenciában bekövetkező periodikus emelkedések és csökkenések jelenléte. A 2-4 éves intervallumok mellett hosszabb időintervallumok (40-45 év) is megfigyelhetők, amelyeket az esetszám jelentős növekedése követ. Százéves intervallumonként általában három nagy emelkedő és csökkentő ciklust regisztrálnak az incidencia tekintetében. Az elmúlt években elérték az interepidémiás időszakra jellemző minimális incidenciaarányt (50-60/100 000 lakos).

NI Nisevich (2001) szerint az antibiotikumok felfedezése és széles körű elterjedése jelentős hatással volt a skarlát lefolyásának és kimenetelének jellegére a 20. század közepén.

A skarlát lefolyásának alakulása a 20. században a nyújtott kezeléstől függően

Év	Komplikációk, %	Halálozási arány, %	Kezelés
1903	66	22.4	Szimptomatikus
1910	60	13.5	-
1939	54	4.3	Szulfonamidok
1940	54	2,3	Szulfonamidok
1945	53	0,44	Penicillin terápia súlyos formákban
1949	28,7	0	Penicillin terápia minden beteg számára
1953	4.4	0	Kötelező penicillin-terápia minden beteg számára és egyidejű kórtermi foglalás

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz skarlát

A skarlátot az A csoportú béta-hemolizáló streptococcus (S. pyogenes) okozza.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A kórokozó a garat és az orrgarat nyálkahártyáján keresztül jut be az emberi szervezetbe; ritka esetekben a fertőzés a nemi szervek nyálkahártyáján vagy a sérült bőrön keresztül is lehetséges (extrabukkális skarlát). A bakteriális adhézió helyén gyulladásos-nekrotikus góc alakul ki. A fertőző-toxikus szindróma kialakulását az eritrogén toxin (Dick-toxin) véráramba jutása, valamint a streptococcus sejtfal peptidglikánjának hatása okozza. A toxinémia következtében a kis erek generalizált tágulása következik be minden szervben, beleértve a bőrt és a nyálkahártyákat is, és jellegzetes kiütés jelenik meg. A fertőző folyamat kialakulása során az antitoxikus antitestek termelődése és felhalmozódása, valamint a toxinok megkötése következtében a mérgezés tünetei gyengülnek, és a kiütés fokozatosan eltűnik. Ugyanakkor a perivaszkuláris infiltráció és a dermisz ödémájának mérsékelt jelei jelennek meg. A felhám telítődik váladékkal, az epidermisz sejtjei elszarusodnak, ami a skarlátkiütés elmúlása után a bőr hámlásához vezet. A tenyéren és a talpon lévő epidermisz vastag rétegeiben a hámlás nagylemezes jellege azzal magyarázható, hogy ezeken a területeken az elszarusodott sejtek között erős kapcsolat marad fenn.

A streptococcus sejtfal komponensei (A csoportú poliszacharid, peptidglikán, M-protein) és extracelluláris termékek (sztreptolizinek, hialuronidáz, DNS-áz stb.) okozzák a DTH-reakciók kialakulását. autoimmun reakciók. immunkomplexek képződése és rögzülése, a hemosztázis rendszer zavarai. Sok esetben a szívizomgyulladás, glomerulonefritisz, arteritisz, endokarditisz és más immunpatológiai szövődmények okának tekinthetők. A szájgarat nyálkahártyájának nyirokképződményeiből a kórokozók a nyirokereken keresztül jutnak be a regionális nyirokcsomókba. ahol felhalmozódnak, gyulladásos reakciókkal kísérve, nekrózisos gócokkal és leukocita-infiltrációval. A későbbi bakterémia a mikroorganizmusok különböző szervekbe és rendszerekbe jutását okozhatja, és gennyes-nekrotikus folyamatokat képezhet bennük (gennyes nyirokcsomó-gyulladás, középfülgyulladás, a halántéki régió csontszövetének elváltozásai, a dura mater, a halántéküregek stb.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek skarlát

A skarlát lappangási ideje 1-10 (általában 2-4) nap. A skarlát típus és súlyosság szerint osztályozható. Tipikusnak a láz-intoxikációs szindrómával, torokfájással és kiütéssel járó skarlát tekinthető. Az atipikus skarlát - törölt, extrafaringeális (égés, seb, szülés utáni), valamint a legsúlyosabb formák - vérzéses és hipertoxikus. A súlyosság szerint enyhe, közepes és súlyos formákat különböztetünk meg. A skarlát tipikus tünetei elsősorban az akut kezdet. Bizonyos esetekben, már a betegség első óráiban, a hőmérséklet magas számra emelkedik, hidegrázás, gyengeség, rossz közérzet, fejfájás, tachycardia jelentkezik, néha - hasi fájdalom és hányás. A betegség első napjaiban magas láz esetén a betegek izgatottak, eufórikusak, mozgékonyak, vagy éppen ellenkezőleg, lassúak, apatikusak, álmosak. Hangsúlyozni kell, hogy a skarlát modern lefolyásában a testhőmérséklet alacsony lehet.

A betegek már a kezdetektől fogva panaszkodnak a torokfájás tüneteire nyeléskor. Vizsgálatkor a mandulák, az ívek, az uvula, a lágy szájpadlás és a garat hátsó falának élénk, diffúz vérbősége figyelhető meg ("lángoló garat"). A vérbőség kifejezettebb, mint a hagyományos hurutos mandulagyulladásnál, és élesen korlátozott azon a ponton, ahol a nyálkahártya átmenetet képez a kemény szájpadlásra.

Follikuláris vagy lacunaris mandulagyulladás alakulhat ki: a megnagyobbodott, élesen hiperémiás és meglazult mandulákon mucopurulens, fibrines vagy nekrotikus plakkok jelennek meg különálló, apró vagy ritkábban mély és kiterjedt gócok formájában. Ezzel egyidejűleg regionális nyirokcsomó-gyulladás is kialakul: az elülső nyaki nyirokcsomók sűrűek és tapintásra fájdalmasak. A nyelvet szürkésfehér plakk borítja, és a betegség 4-5. napjára kitisztul, élénkvörös színűvé válik, málna árnyalattal ("málna" nyelv); a nyelv papillái hipertrófiásak. Súlyos skarlátos esetekben hasonló "málna" szín figyelhető meg az ajkakon is. Ekkorra a mandulagyulladás tünetei elkezdenek visszafejlődni, de a nekrotikus plakkok sokkal lassabban tűnnek el. A szív- és érrendszerből a tachycardia a vérnyomás mérsékelt emelkedésének hátterében alakul ki.

A skarlát kiütés a bőr hiperémiájának hátterében a betegség 1-2. napján jelentkezik. A kiütés a betegség fontos diagnosztikai jele. Először az arc, a nyak és a felsőtest bőrén jelennek meg apró pontszerű elemek, majd a kiütés gyorsan átterjed a végtagok hajlítóira, a mellkas és a has oldalaira, a comb belső részére. Sok esetben a fehér dermographizmus egyértelműen kifejezett. A skarlát fontos jele a kiütés megvastagodása sötétvörös csíkok formájában a természetes redők helyén, például a könyökben, az ágyékban (Pastia-tünet) és a hónalj területén. Néha bőségesen találhatók összefolyó apró pontszerű elemek, amelyek folyamatos eritéma képet hoznak létre. Az arcon a kiütés a világos, hiperémiás arccsontokon, kisebb mértékben a homlokon és a halántékon található, míg a nasolabiális háromszög mentes a kiütéses elemektől és sápadt (Filatov-tünet). A tenyér bőrére nyomva a kiütés ezen a területen átmenetileg eltűnik (tenyér tünet). Az erek fokozott törékenysége miatt apró petechiák találhatók az ízületi redők területén, valamint olyan helyeken, ahol a bőr súrlódásnak van kitéve, vagy ruházat nyomja. A ponton kívül az egyes miliáris elemek apró, gombostűfejnyi buborékok formájában jelennek meg, amelyek átlátszó vagy zavaros folyadékkal vannak töltve. Az endoteliális tünetek (Rumpel-Leede tourniquet, "gumiszalag", Konchalovsky-tünet) pozitívak.

A tipikus skarlátos kiütés mellett apró hólyagok és makulopapuláris elemek is megfigyelhetők. A kiütés későn, csak a betegség 3-4. napján jelentkezhet, vagy teljesen hiányozhat. A 3-5. napra a beteg állapota javul, a hőmérséklet fokozatosan csökkenni kezd, a kiütés sápadttá válik, fokozatosan eltűnik, és az 1-2. hét végére finoman hámló (a tenyéren és a talpon - nagylemezes) bőrhámlás váltja fel.

A kiütés intenzitása és az eltűnéséhez szükséges idő változó. Előfordul, hogy enyhe skarlátos esetben a ritka kiütés a megjelenését követő néhány órán belül eltűnik. A bőrhámlás súlyossága és időtartama egyenesen arányos az előző kiütések mennyiségével.

A toxikus-szeptikus formát a skarlát tipikus formájának tekintik. A skarlát tünetei felnőtteknél ritkán észlelhetők. Jellemző a gyors kezdet hipertermiával, az érrendszeri elégtelenség gyors kialakulása (tompa szívhangok, vérnyomásesés, szapora pulzus, hideg végtagok), valamint a bőrön jelentkező vérzések. A következő napokban fertőző-allergiás (szív-, ízületi-, vesekárosodás) vagy szeptikus (nyirokcsomó-gyulladás, nekrotikus mandulagyulladás, középfülgyulladás stb.) típusú szövődmények jelentkeznek.

Extrafaringeális (extrabuccális) skarlát

A fertőzési kapu a bőrelváltozások (égési sérülések, sebek, szülőcsatorna, streptoderma gócok stb.) helyszíne. A kiütés hajlamos a kórokozó bejutásának helyéről terjedni. A betegség ezen ritka formájában nincsenek gyulladásos elváltozások a szájgaratban és a nyaki nyirokcsomókban. A nyirokcsomó-gyulladás a fertőzés belépési kapuja közelében fordul elő.

A skarlát lappangó formái. Gyakran felnőtteknél fordul elő. Jellemző rá az enyhe mérgezés, a szájgaratban fellépő hurutos gyulladás, a ritka, sápadt, gyorsan eltűnő kiütés. Felnőtteknél a betegség súlyos lefolyása is lehetséges - toxikus-szeptikus forma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikációk és következmények

A szövődmények patogenezise három tényezőn alapul: allergián, újrafertőződésen és felülfertőződésen. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik a gennyes és nekrotikus nyirokcsomó-gyulladás, a gennyes középfülgyulladás, az arcüreggyulladás, a gennyes ízületi gyulladás, valamint a fertőző-allergiás eredetű szövődmények, amelyek felnőtteknél gyakoribbak - diffúz glomerulonephritis, szívizomgyulladás, szinovitis.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Fül-orr-gégész (középfülgyulladás, arcüreggyulladás).
• Sebész (gennyes nyirokcsomó-gyulladás).
• Reumatológus (gennyes nyirokcsomó-gyulladás).

Diagnostics skarlát

A skarlát klinikai diagnózisa a következő adatokon alapul:

• a betegség akut kezdete, láz, mérgezés;
• akut hurutos, hurutos-gennyes vagy nekrotikus mandulagyulladás;
• bőséges, pontszerű kiütés a bőr természetes redőiben.

A skarlát laboratóriumi diagnosztikája a következő változásokat regisztrálja:

• neutrofil leukocitózis balra eltolódással, fokozott ESR;
• a béta-hemolitikus streptococcusok bőséges növekedése, amikor a fertőzés helyéről véragarra vetnek anyagot;
• a streptococcus antigénekkel szembeni antitest titerek növekedése: M-protein, A-poliszacharid, streptolizin O stb.

A kórokozó tiszta kultúrája gyakorlatilag nem izolálható a betegség jellegzetes klinikai képe és a baktériumok széles körű elterjedése miatt egészséges egyénekben és más streptococcus fertőzésben szenvedő betegekben. Az expressz diagnosztikához RCA-t alkalmaznak, amely meghatározza a streptococcus antigént.

[ 23 ], [ 24 ]

Megkülönböztető diagnózis

A skarlátot meg kell különböztetni a kanyarótól, a rubeolától, a pszeudotuberkulózistól és a gyógyszeres dermatitistől.

A kanyarót hurutos időszak (kötőhártya-gyulladás, fényérzékenység, száraz köhögés), Belsky-Filatov-Koplik foltok, kiütések fokozatos megjelenése, nagyméretű makulopapuláris kiütés jellemzi a sápadt bőr hátterében.

Rubeola esetén a mérgezés gyengén kifejezett vagy hiányzik; jellemző a hátsó nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása; apró pöttyös kiütés a sápadt bőr hátterében, a végtagok hátsó és extensor felületén gyakoribb.

Gyógyszer okozta betegség esetén a kiütések az ízületek közelében, a hason, a fenéken gyakoribbak. Jellemző a kiütés polimorfizmusa: a pontszerű kiütések mellett papuláris, urticariás elemek is megjelennek. A skarlát egyéb klinikai tünetei hiányoznak: mandulagyulladás, nyirokcsomó-gyulladás, mérgezés, a nyelv jellegzetes megjelenése stb. Gyakran előfordul szájgyulladás.

Pszeudotuberkulózis esetén gyakran megfigyelhető bélműködési zavar, hasi fájdalom és ízületi fájdalom. A kiütések durvábbak, halvány háttér előtt helyezkednek el. A kiütések megvastagodása megfigyelhető a kézen és a lábon ("kesztyű", "zokni"), az arcon, beleértve a nasolabiális háromszöget is. A máj és a lép gyakran megnagyobbodott.

Amikor fibrin lerakódásokat észlelnek, és különösen akkor, ha azok túlnyúlnak a mandulákon, a skarlát différiával történő differenciáldiagnosztikáját kell elvégezni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kezelés skarlát

A skarlátot otthon kezelik, kivéve a súlyos és bonyolult eseteket. A betegnek 7 napig ágyban kell maradnia. A választott gyógyszer a benzilpenicillin, napi 15-20 ezer U/kg dózisban (5-7 nap). Alternatív gyógyszerek a makrolidok (eritromicin 250 mg naponta négyszer vagy 500 mg naponta kétszer) és az első generációs cefalosporinok (cefazolin 50 mg/kg naponta). A kezelés időtartama 5-7 nap. Ha ezeknek a gyógyszereknek ellenjavallatai vannak, félszintetikus penicillineket és linkozamidokat alkalmaznak. Otthon előnyben kell részesíteni a tabletta alakú gyógyszereket (fenoximetilpenicillin, eritromicin). Gargarizálást 1:5000 arányú furacilin oldattal, kamilla-, körömvirág- és eukaliptusz-infúzióval írnak fel. Vitaminokat és antihisztaminokat a szokásos terápiás dózisokban javallottak. A skarlát tüneti kezelését az indikációk szerint alkalmazzák.

A felülfertőzés és az újrafertőzés megelőzését az osztályon a megfelelő járványellenes rendszer betartásával biztosítják: a betegeket kis osztályokon vagy dobozokban helyezik el kórházban, szövődmények esetén elkülönítik őket; kívánatos az osztályok egyidejű feltöltése.

Klinikai vizsgálat

A gyógyultakat a kórházból való elbocsátás után egy hónapig járóbeteg-monitorozásnak vetik alá. 7-10 nap elteltével klinikai vizsgálatot, kontroll vizelet- és vérvizsgálatokat végeznek, és szükség esetén EKG-t is készítenek. Kórtancia kimutatása esetén 3 hét elteltével ismételt vizsgálatra van szükség, ezt követően a beteget eltávolítják a járóbeteg-nyilvántartásból. Kórtancia kimutatása esetén a gyógyult beteget reumatológus vagy nefrológus megfigyelésére szállítják.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Megelőzés

Skarlátos láz esetén a következő betegek kötelező kórházi kezelésnek vannak kitéve:

• súlyos és közepes fertőzési formákkal;
• gyermekintézményekből, ahol a gyermekek éjjel-nappal tartózkodnak (gyermekotthonok, árvaházak, bentlakásos iskolák, szanatóriumok stb.);
• 10 év alatti gyermekekkel rendelkező családoktól, akik nem szenvedtek skarlátban;
• olyan családokból, ahol óvodai intézményekben, sebészeti és szülészeti osztályokon, gyermekkórházakban és klinikákon, tejkonyhákban dolgozók vannak, ha lehetetlen elkülöníteni őket a beteg személytől;
• amikor a megfelelő otthoni ellátás nem lehetséges.

A skarlátos beteget a klinikai gyógyulás után, de legkorábban a betegség kezdete után 10 nappal kiengedik a kórházból.

A skarláton és mandulagyulladáson átesett személyek gyermekintézményekbe történő felvételének eljárása

• Az óvodai intézményekbe és az iskolák első 2 osztályába járó gyermekek közül a lábadozók a klinikai felépülést követő 12. napon léphetnek be.
• A skarlátos gyermekek zárt gyermekintézményekből történő kórházi elbocsátás utáni további 12 napos elkülönítése ugyanabban az intézményben megengedett, ha az rendelkezik a lábadozók megbízható elkülönítésének feltételeivel.
• A rendeletileg előírt szakmák csoportjából lábadozókat a klinikai felépülés pillanatától számított 12 napra áthelyezik egy másik munkakörbe, ahol nem jelentenek járványveszélyt.
• Az utolsó skarlátos eset regisztrációjától számított hét napon belül azonosított skarlátos kitörésből eredő mandulagyulladásban szenvedő betegeket a betegségük dátumától számított 22 napig nem vehetik fel a fent említett intézményekbe (ahogy a skarlátos betegeket sem).

Amikor egy óvodai intézményben skarlátos eseteket regisztrálnak, a beteget befogadó csoportot 7 napig karanténba helyezik az utolsó skarlátos beteg elkülönítésétől számítva. A csoportban kötelező a hőmérés, a gyermekek és a személyzet garatának és bőrének vizsgálata. Ha bármelyik gyermeknél magas lázat vagy akut felső légúti betegség tüneteit észlelik, azonnali elkülönítése ajánlott másoktól. Minden olyan személyt, aki betegekkel érintkezett és krónikus gyulladásos orrgarat-betegségben szenved, 5 napig tomiciddel fertőtlenítenek (a garat napi négyszeri öblítése vagy irrigálása étkezés előtt). Abban a helyiségben, ahol a beteg tartózkodik, rendszeres aktuális fertőtlenítést végeznek 0,5%-os klóramin oldattal; az edényeket és az ágyneműt rendszeresen forralják. Végső fertőtlenítést nem végeznek.

Az óvodai csoportokba és az iskola első két osztályába járó gyermekek, akik nem voltak skarlátosak és otthon kapcsolatba kerültek beteg személlyel, a beteg személlyel való utolsó kapcsolatuk pillanatától számított 7 napig nem tartózkodhatnak a gyermekotthonban. Akut légúti fertőzések (mandulagyulladás, torokgyulladás stb.) észlelése esetén a gyermekeket kiütések szempontjából megvizsgálják, és felfüggesztik az órákról (a körzeti orvos értesítésével). Felépülésük és antibiotikumos kezelés igazolásának bemutatása után mehetnek be a gyermekotthonba. Azok a kijelölt foglalkozásúak, akik kapcsolatba kerültek a beteg személlyel, dolgozhatnak, de 7 napra orvosi megfigyelés alá kerülnek a skarlát vagy a mandulagyulladás mielőbbi felismerése érdekében.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Előrejelzés

A skarlát általában kedvező prognózissal rendelkezik, ha időben kezelik.

[ 39 ], [ 40 ]