A szemgolyó sérülése

A csukott szem traumáját gyakran tompa traumának nevezik. A szemgolyó szaruhártya-membránja ép marad, de a szem belsejében károsodás léphet fel.

A szemgolyó nyílt sérülése a szaruhártya vagy a szklerába behatoló seb jelenlétét jelenti.

A szemgolyó zúzódása tompa traumából eredő zárt sérülés. A sérülés lokalizálódhat a sérülést okozó tárgy alkalmazásának helyén vagy egy távolabbi szegmensben.

A szemgolyó repedése tompa trauma okozta áthatoló seb. A szemgolyó a leggyengébb pontján szakad el, ami nem feltétlenül az ütés helyén van.

Szemgolyó sérülés - egy éles tárgy által okozott seb az ütközés helyén.

A szemgolyó felületi sebe egy éles tárgy által okozott, nem áthatoló seb.

A szemgolyó áthatoló sérülése egyetlen seb, amelyet általában éles tárgy okoz, kijárati seb nélkül. Az ilyen sebet idegen test jelenléte kísérheti.

A perforáció (átmenő seb) két teljes vastagságú sebből áll, amelyek közül az egyik a bejárat, a másik a kijárat. Általában nagy becsapódási sebességű sebző tárgy okozza.

[ 1 ]

Tompa trauma a szemgolyón

A tompa traumák leggyakoribb okai a teniszlabdák, a poggyászkocsik gumiszalagjai és a pezsgősdugók. A legsúlyosabb tompa traumának az anteroposterior kompressziót és az egyenlítői irányú egyidejű tágulást tekintik, amelyet a szemnyomás rövid távú, de jelentős növekedése okoz. Bár az ilyen hatást elsősorban az iridokristályos rekeszizom és az üvegtest enyhíti, a károsodás távolabbi helyen, például a hátsó pólusban is bekövetkezhet. A szemkárosodás mértéke a sérülés súlyosságától függ, és ismeretlen okokból nagyrészt mind az elülső, mind a hátsó szakaszban koncentrálódik. A meglévő szemkárosodáson kívül a tompa trauma a távoli szövődmények miatt is veszélyes, ezért a dinamikus megfigyelés elengedhetetlen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szemgolyó elülső szegmensének sérülései

1. A szaruhártya-erózió a hámréteg fluoreszceinnel festett károsodása. Ha a pupilla vetületében található, a látás jelentősen romolhat. Ezt a meglehetősen fájdalmas állapotot általában cikloplégiával kezelik a kényelem érdekében, és antibakteriális kenőcsöt alkalmaznak. Bár a múltban a foltozás volt a standard kezelés, ma már egyértelmű, hogy a szaruhártya gyorsabban és fájdalommentesebben gyógyul foltozás nélkül.
2. A szaruhártya ödémája a szaruhártya endotéliumának lokális vagy diffúz diszfunkciója következtében alakulhat ki. Általában a Descemet-membrán redőivel és a stromális megvastagodással társul, amelyek spontán megoldódnak.
3. A hyphema (vérzés az elülső csarnokba) gyakori szövődmény. A vérzés forrása az írisz vagy a sugártest erei. A vörösvértestek lefelé süllyednek, folyadékszintet képezve, amelynek méretét mérni és feljegyezni kell. A traumás hyphema általában ártalmatlan és rövid életű, de napi megfigyelést igényel, amíg spontán el nem múlik. A közvetlen kockázat a másodlagos vérzés, általában súlyosabb, mint az elsődleges hyphema, amely a kezdeti sérülést követő héten bármikor előfordulhat (általában az első 24 órán belül). A kezelés fő célja a másodlagos vérzés megelőzése, a szemnyomás növekedésének szabályozása és a szövődmények elkerülése. Naponta 3-szor 25 mg/kg szájon át szedhető tranexánsavat és antibiotikumot adnak. Különböző vélemények vannak, de az atropinnal végzett mydriasis elengedhetetlen a további vérzés megelőzése érdekében. A szemnyomás szabályozása érdekében több napig kórházi kezelés kívánatos, amelynek emelkedése esetén kezelést írnak fel a szaruhártya vérrel való másodlagos beázásának megelőzésére. Traumás uveitis esetén szteroidokat és mydriatikumokat írnak fel.
4. Az írisznek lehetnek szerkezeti és/vagy funkcionális rendellenességei.
   • Pupilla. A súlyos zúzódást gyakran átmeneti myod kíséri, amelyet a lencse elülső tokján (Vossius-gyűrű) lerakódó pigment okoz, amely megfelel a szűk pupilla méretének. Az írisz záróizomának sérülése traumás mydriasishoz vezet, amely állandó: a pupilla lassan vagy egyáltalán nem reagál a fényre, az akkomodáció csökken vagy hiányzik;
   • iridodialízis - az írisz leválása a sugártestről a gyökérnél. Ebben az esetben a pupilla általában D alakú, és a dialízis sötét, bikonvex területként jelenik meg a limbus közelében. Az iridodialízis tünetmentes lehet, ha a defektust a felső szemhéj fedi; ha a szemrés lumenében található, monokuláris kettőslátással és vakító fényhatással jár, a defektus sebészeti helyreállítására néha szükség van. A traumás aniridia (360 iridodialízis) rendkívül ritka;
   • A sugártest súlyos tompa traumára a csarnokvíz-kiválasztás átmeneti leállításával (sugártesti sokk) reagálhat, ami hipotenzióhoz vezethet. A sugártest közepéig terjedő könnyek (szögvisszahúzódás) másodlagos glaukóma kockázatával járnak.
5. Kristálylencse
   • A szürkehályog a tompa trauma gyakori következménye. A javasolt mechanizmus magában foglalja mind a lencse rostjainak traumás károsodását, mind a lencse tokjának repedését folyadék behatolásával, a lencse rostjainak hidratálódását és ennek következtében a lencsehomály kialakulását. Az elülső lencsetok alatti gyűrű alakú homály a Vossius-gyűrű nyúlványában helyezkedhet el. Gyakran homály alakul ki a hátsó tok alatt a kéregrétegekben, a hátsó varratok mentén ("kihúzódásos" szürkehályog), amely később eltűnhet, stabil maradhat, vagy az életkorral romolhat. Súlyos homály esetén sebészeti kezelés szükséges;
   • A lencse szubluxációja a támasztó szalagok szakadása következtében alakulhat ki. A szubluxált lencse általában az ép Zinn-zónába mozdul el; ha a lencse hátrafelé mozdul el, az elülső csarnok a Zinn-zónába szakadt szem repedésének helyén elmélyül. A szubluxált lencse széle látható lehet mydriasis esetén, és az írisz remeg a szemmozgásra (iridodenézis). A szubluxáció részleges aphakiát okoz a pupilla vetületében, ami monokuláris kettőslátáshoz vezethet; emellett a lencse elmozdulása miatt lencsés asztigmatizmus is megjelenhet;
   • A szubciliáris zonula 360 fokos szakadásával járó ficam ritka, és a lencse az üvegtestbe vagy az elülső csarnokzba csúszhat.
6. A szemgolyó repedése súlyos tompa trauma következménye. A repedés általában az elülső szegmentben, a Schlemm-csatorna vetületében lokalizálódik, a szemen belüli struktúrák, például a lencse, a szivárványhártya, a sugártest és az üvegtest előesésével. Néha a repedés a hátsó szegmentben is bekövetkezik (okkult), az elülső rekesz kisebb, látható károsodásával. Klinikailag okkult repedésre kell gyanakodni az elülső csarnok mélységének aszimmetriája és a sérült szem szemnyomásának csökkenése esetén. A szklerális repedések varrásának elveit az alábbiakban ismertetjük.

[ 5 ], [ 6 ]

A szemgolyó hátsó részének sérülése

1. A hátsó üvegtesti leválás üvegtesti vérzéssel járhat. Az elülső üvegtestben "dohánypor" formájú pigmentsejtek helyezkedhetnek el.
2. A retinarázkódás a retina érzékelő részének megrázkódásával jár, ami felhőszerű duzzanathoz vezet szürkés terület formájában. Az agyrázkódás általában a szemfenék temporális negyedeiben okoz változásokat, néha a makula területén is, ilyenkor beszélnek a "cseresznyemag" tünetről. Az enyhe esetek prognózisa jó, 6 héten belül spontán, szövődmények nélkül elmúlik. A makula súlyos károsodása retinavérzéssel kombinálódhat. Távoli poszttraumás változások: progresszív pigmentdisztrófia és makula lyuk kialakulása.
3. A chorioidea repedése magában a chorioideát, a Bruch-membránt és a pigmenthámot érinti. A repedés lehet direkt vagy indirekt. A direkt repedések az érintett oldalon, az elülső régióban helyezkednek el, és párhuzamosak a recés vonallal, míg a indirekt repedések az érintett területtel szemben helyezkednek el. Egy friss repedést részben elfedhet a szubretinális vérzés, amely áttörheti a belső membránt, majd vérzést okozhat a hipoploid membrán alatt vagy az üvegtestben. Egy bizonyos idő elteltével, miután a vér elpárolgott, egy fehér, függőleges, szabaddá vált ínhártya jelenik meg félhold alakban, gyakran a makulát is érintve, vagy a látóidegfőt szabaddá téve. Ha a makula sérült, a látás prognózisa rossz. Ritka késői szövődmény a chorioidea másodlagos neovaszkularizációja, amely vérzéshez, hegesedéshez és látásromláshoz vezethet.
4. A retina leválását okozó retinaszakadások három fő típusra oszthatók:
   • retinaleválás, melyet a rugalmatlan üvegtestnek az alja mentén történő húzódása okoz. Az üvegtest alapjának esetleges leválása a "kosárfül" jelét okozza, amely magában foglalja a sugárhám egy részét, a "fűrészes" vonalat és a szomszédos retinát, amely alá a szomszédos üvegtest beékelődik. Traumás repedés bármely szektorban előfordulhat, de gyakoribb a szupernazálisban, valószínűleg azért, mert a traumás tényező hatása leggyakrabban az alsó temporális irányban jelentkezik. Bár a repedések trauma során jelentkeznek, a retinaleválás általában több hónap után alakul ki. Az ép üvegtesttel a folyamat lassú;
   • Az ekvatoriális repedés ritkább, és a retina közvetlen traumája okozza a szklerát ért sérülés helyén. Néha az ilyen repedések egynél több szegmenst is érinthetnek (óriásrepedések);
   • A makula lyuk sérülés során és a késői időszakban is előfordulhat retinaütés következtében.
5. Látóideg
   • A látóideg-neuropátia egy ritka, de súlyos szövődmény, amely jelentős látásvesztést okoz, és amelyet a fej, különösen a homlok zúzódásos sérülései okoznak. Úgy vélik, hogy egy ilyen becsapódás lökéshullámot továbbít a látóidegcsatornába, károsítva azt. Általában a kezdeti időszakban a látóidegfő és a szemfenék ép marad. Csak objektív vizsgálatok mutatnak ki a porckorongban kialakuló változásokat. Sem a szteroidkezelés, sem a látóidegcsatorna sebészeti dekompressziója nem akadályozza meg a látóideg-sorvadás kialakulását 3-4 héten belül;
   • A látóideg-avulzió ritka szövődmény, és általában akkor fordul elő, amikor egy sebesítő tárgy beszorul a szemgolyó és a szemüregfal közé, elmozdítva a szemet. A meghatározó mechanizmus a szemgolyó hirtelen, kritikus elfordulása vagy előremozdulása. A repedés lehet elszigetelt, vagy más szem- vagy szemüregsérülésekkel társulhat. Az oftalmoszkópia egy bemélyedést mutat, ahol a látóidegfej leszakadt a helyéről. Kezelés nem szükséges: a vizuális prognózis attól függ, hogy a repedés részleges vagy teljes-e.

[ 7 ]

Nem véletlen sérülések a szemgolyón

2 év alatti gyermekeknél a nem baleseti sérüléseket a gyermek fizikai bántalmazásának (ringató baba szindróma) kell tekinteni. Ez a szindróma jellegzetes szemészeti tünetek és alternatív magyarázat hiányában gyanakodhat. A diagnózist gyermekorvossal kell megbeszélni (a gyermekgyógyászati kórházakban kell lennie egy csoportnak a gyermekbántalmazás eseteinek tanulmányozására). A sérüléseket súlyos utazási betegség okozhatja, de alapos vizsgálat traumás hatások jeleit is feltárhatja. Az agykárosodást gyakrabban tekintik apnoe okozta hipoxia és ischaemia eredményének, mint kompressziónak vagy ütésnek.

1. Gyakran ingerlékenységként, álmosságként és hányásként jelentkeznek, amelyeket kezdetben tévesen gasztroenteritiszként vagy más fertőzésként diagnosztizálnak, így a károsodás jelenlétét nem rögzítik.
2. Szisztémás rendellenességek: szubdurális hematóma és fejsérülések, a koponyatörésektől a lágyrész-zúzódásokig. A túlélő betegek közül soknak neurológiai patológiája van.
3. A szemészeti rendellenességek számosak és változatosak.

A retina vérzése (egyoldali vagy kétoldali) a leggyakoribb tünet. A vérzés általában a retina különböző rétegeit érinti, és a hátsó pólusnál a legnyilvánvalóbb, bár gyakran a perifériára is kiterjed.

• Periokuláris ecchymosisok és kötőhártya alatti vérzés.
• Alacsony látásfunkció és afferens pupillahibák.
• A látásvesztés az áldozatok körülbelül 20%-ánál fordul elő, általában agykárosodás következtében.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A szemgolyó behatoló traumája

A behatoló sérülések háromszor gyakoribbak férfiaknál, mint nőknél, és fiatal korban jelentkeznek. A leggyakoribb okok a testi sértés, a háztartási balesetek és a sportsérülések. A sérülés súlyosságát a sebesítő tárgy mérete, a becsapódáskori sebessége és a tárgy anyaga határozza meg. Az éles tárgyak, például a kések, jól adaptálódó sebeket okoznak a szemgolyón. Az idegen test által okozott sérülés súlyosságát azonban a kinetikus energiája határozza meg. Például egy nagy légpuska légpuska lövedéke, bár viszonylag lassan mozog, nagy kinetikus energiával rendelkezik, és így jelentős szemkárosodást okozhat. Ezzel szemben egy gyorsan mozgó repesztöredék kis tömegű, ezért jól adaptálódó repedést okoz, kevesebb szemkárosodással, mint egy légpisztoly lövedéke.

Rendkívül fontos figyelembe venni a fertőzési tényezőt a behatoló sebek esetén. Az endophthalmitis vagy panophthalmitis gyakran súlyosabb, mint a kezdeti seb, és akár a szem elvesztéséhez is vezethet.

Vontatási retina leválás

A trakciós retinaleválás másodlagos lehet az üvegtest sebbe történő süllyedése és a hemophthalmus következtében, ami fibroblasztikus proliferációt serkent a csapdába esett üvegtest irányába. Az ilyen membránok későbbi összehúzódása a perifériás retina feszültségéhez és csavarodásához vezet az üvegtesti rögzítés helyén, és végül trakciós retinaleváláshoz.

Taktika

A kezdeti értékelést a következő sorrendben kell elvégezni:

• Az életveszélyes problémák jellegének és mértékének meghatározása.
• A sérülés előzményei, beleértve a körülményeket, az időzítést és a sérülés tárgyát.
• Mindkét szem és a szemüreg teljes vizsgálata.

Speciális tanulmányok

• Idegentest gyanúja esetén sima röntgenfelvételeket kell készíteni;
• A CT-vizsgálatot előnyben részesítik a sima röntgennel szemben az intraokuláris idegentestek diagnosztizálásában és lokalizációjában. Ez a vizsgálat értékes az intrakraniális, az arc- és az intraokuláris struktúrák integritásának meghatározásában is;
• Az ultrahang segíthet a szemen belüli idegentestek, a megrepedt szemgolyók és a szuprachoroidális vérzések diagnosztizálásában.

Az MRI ellenjavallt fémes intraokuláris idegentestek és retinaleválás jelenlétében. Segít a sebészeti beavatkozások megtervezésében is, például az infúziós portok elhelyezésében vitrectomia során vagy a suprachorionális vérzés drenázsának szükségességében;

• Elektrofiziológiai vizsgálatok szükségesek a retina integritásának felméréséhez, különösen, ha a sérülés óta eltelt egy bizonyos idő, és gyanú merül fel egy intraokuláris idegen test jelenlétére.

Az elsődleges feldolgozás alapelvei

Az elsődleges kezelés módja a seb súlyosságától és a kapcsolódó szövődményektől, például az írisz becsípődésétől, az elülső csarnokzug kiürülésétől és az intraokuláris struktúrák károsodásától függ.

1. A megmaradt elülső csarnokvízzel rendelkező kisebb szaruhártya-sérülések nem igényelnek varrást, mivel gyakran spontán gyógyulnak, vagy ha puha kontaktlencsével fedik le őket.
2. A közepes méretű szaruhártya-sebek általában varrást igényelnek, különösen, ha az elülső csarnok sekély vagy mérsékelten mély. Ha a szakadás a limbusig terjed, fontos a szomszédos szklerát szabaddá tenni és folytatni a szklerális zárását. A sekély elülső csarnok spontán meggyógyulhat a szaruhártya varrása után. Ha ez nem történik meg, a csarnokvizet kiegyensúlyozott sóoldattal kell helyreállítani. A műtét után néhány napig kontaktlencse használható kötésként a mély elülső csarnok fenntartása érdekében.
3. Szaruhártya-sérülések íriszsüllyedéssel. A kezelés a sérülés mértékétől és súlyosságától függ.
   • Az írisz egy kis részét, amelyet rövid időre megcsípnek, visszahelyezik a helyére, és a pupillát acetilkolin bejuttatásával szűkítik a kamrába.
   • Az írisz előesett részének nagy becsípődéseit ki kell vágni, különösen, ha a becsípődés több napja tart, vagy az írisz életképtelennek tűnik, mivel fennáll az endophthalmitis kialakulásának veszélye.
4. A lencsekárosodással járó szaruhártyasérüléseket a seb összevarrásával és a lencse fakoemulzifikációval vagy vitreotommal történő eltávolításával kezelik. Ez utóbbi módszer előnyösebb, ha az üvegtest sérült. Az intraokuláris lencse elsődleges beültetése jobb funkcionális eredményekhez és a későbbi szövődmények alacsony százalékához járul hozzá.
5. Az elülső szklerális sebek, amelyek a rectus izom tapadásaira korlátozódnak (azaz a Tillaux-spirál és a recés vonal előtti szakaszon is), jobb prognózissal rendelkeznek, mint a hátsó sebek. Az elülső szklerális sebek súlyos szövődményekkel járhatnak, mint például az iridocyliáris prolapsus és az üvegtest becsípődése. Megfelelő kezelés hiányában a becsípődés vitreoretinális trakcióhoz és retinaleváláshoz vezethet. Minden beavatkozást a beesett életképes uveális szövet áthelyezésével, a beesett üvegtest reszekciójával és a seb zárásával kell kísérni.

Cellulóz pálcikákat nem szabad az üvegtest eltávolítására használni, mivel fennáll az üvegtesti trakció veszélye.

6. A hátsó szklerális sérülések gyakran retinaszakadással kombinálódnak, kivéve a felületi sebeket. A szklerális sebet elölről hátra haladva azonosítják és összevarrják. Néha profilaktikus célból kell kezelni a retinaszakadást.

A kezelés során nagyon fontos, hogy ne gyakoroljunk túlzott nyomást a szemre, és a szemen belüli tartalom elvesztésének megelőzése vagy minimalizálása érdekében megszüntessük a trakciót.

A másodlagos feldolgozás célja

Szükség esetén a hátsó szegmens traumája esetén általában 10-14 nappal az elsődleges debridement után másodlagos debridementet végeznek. Ez nemcsak a sebgyógyulásra, hanem a hátsó üvegtesti leválás kialakulására is időt ad, így megkönnyítve a vitrectomia elvégzését. A másodlagos debridement fő céljai a következők:

• A látás javítása érdekében távolítsa el a média opacitásait, például a szürkehályogot és a hemophthalmost.
• A zavart intraretinális kapcsolatok stabilizálása a hosszú távú szövődmények, például a trakciós retinaleválás megelőzése érdekében.