A szifilisz elsődleges időszaka: kemény csángókór

Az elsődleges szifiliszt kemény chancre (ulcus durum, elsődleges szifilóma) kialakulása jellemzi a halvány treponemák bejutásának helyén, valamint regionális nyirokcsomó- és nyirokcsomó-gyulladás. Az elsődleges szifilóma egy vörös folt kialakulásával kezdődik, amely ezután korlátozott infiltrátummá (papulává) alakul. A szifiliszre jellemző érrendszeri lézió okozta felhámtáplálás zavara miatt az infiltrátum közepén nekrózis alakul ki, és erózió vagy fekély alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenezis

Hisztológiailag a tipikus kemény chancre számos patohisztológiai tünettel rendelkezik: a központi zónában az epidermisz (és a dermisz egy részének) hiánya a nekrózisos gócok és zónák kialakulása miatt; a dermiszben - sűrű perivaszkuláris infiltrátum, amely limfocitákból és plazmasejtekből áll. A dermisz vér- és nyirokereiben bekövetkező változások az összes membrán proliferációjának és infiltrációjának (panvaszkulitisz) formájában figyelhetők meg, egyes erek obliterációjával és trombózisával; számos halvány trepopema minden területen (különösen az erek falában és kerületén).

A regionális nyirokcsomó-gyulladás (együtt jelentkező bubo, regionális szkleradenitis) a kemény chancre megjelenése után 5-7 nappal alakul ki, és a primer szifilisz második kötelező klinikai tünete. Klinikailag a szkleradenitist a chancre-hoz legközelebbi nyirokcsomók sajátos megnagyobbodása és tömörödése jellemzi. Ha a kemény chancre a nemi szerveken lokalizálódik, a lágyéki nyirokcsomók jellegzetes változásokon mennek keresztül. Ha a primer szifilóma az ajkakon és a szájnyálkahártyán lokalizálódik, a szubmandibuláris és a szubmandibuláris nyirokcsomók megnagyobbodnak. Ha a chancre a felső ajakon lokalizálódik, a fültőmirigyek megnagyobbodnak.

A nyirokcsomók bab, kis szilva, néha galambtojás méretűre megnagyobbodtak, sűrűek, nem összenőttek és nem is a környező szövetekkel, mozgékonyak, tojásdadok és teljesen fájdalommentesek. A felettük lévő bőr változatlan. Másodlagos fertőzés esetén a nyirokcsomók fájdalmassá válhatnak. Jellemző, hogy nem egy nyirokcsomó, hanem egy csoport ("pleiád") nő meg, amelyek közül az egyik a legnagyobbnak tűnik. A szkleradenitisz lehet kétoldali és egyoldali is, és szinte soha nem gennyesedik vagy nyílik meg. A kemény chancre 3-4 hete után az összes nyirokcsomó fokozatosan megnagyobbodik és besűrűsödik - egy specifikus poliadenitisz alakul ki - ez a primer szifilisz végének és a szekunder szifilisz kezdetének fontos kísérő tünete.

A regionális nyirokcsomó-gyulladás a nyirokerek károsodása a kemény chancre-től a közeli nyirokcsomókig. Ebben az esetben a nyirokeret sűrű, rugalmas, fájdalommentes zsinórként tapintható ki, amely néha megvastagodással rendelkezik a lefolyása mentén.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek primer szifilisz

A tipikus kemény chancre fő klinikai tünetei a következők: erózió (fekély) akut gyulladásos jelenségek hiányában; magányos vagy egyedülálló; szabályos (kerek vagy ovális) körvonalak; egyértelmű határok; egy kis érme mérete; az elem a környező egészséges bőr (nyálkahártya) fölé emelkedik; sima, fényes ("lakkozott") alj; lejtős (csészealj alakú) élek; kékesvörös aljszín; kevés serózus váladék; sűrű-elasztikus ("porcos") beszűrődés az alján (noduláris, lemezes, levél alakú); fájdalommentesség; ellenállás a helyi fertőtlenítő és gyulladáscsökkentő terápiával szemben.

Az elsődleges időszak végén néha általános influenzaszerű tünetek figyelhetők meg: fejfájás, csont-ízületi és izomfájdalom, általános gyengeség, álmatlanság és megnövekedett testhőmérséklet.

A kemény chancre általában a másodlagos menstruáció kezdetéig fennáll, és hamarosan meggyógyul, ritkán több hétig is fennáll, és egy generalizált kiütés megjelenése után, még ritkábban a másodlagos tünetek megjelenése előtt meggyógyul. Ez főként a méretétől függ.

A kemény chancre lehet egyszeres vagy többszörös. Ha a fertőzés egyszerre több behatolási kapun keresztül jut be, a keletkező kemény chancre-ek ugyanabban a fejlődési szakaszban vannak. Ezeket nevezzük iker chancre-eknek. Ha a fertőzés különböző időpontokban történt (például több napos időközönként ismételt szexuális kapcsolatok eredményeként), akkor a chancre-ek különböző időpontokban jelennek meg, és érettségi fokukban különböznek egymástól. Ezeket nevezzük szekvenciális chancre-eknek. A kemény chancre lokalizációja a fertőzés útjától függ. Szexuális fertőzés esetén a kemény chancre általában a nemi szerveken vagy a szomszédos területeken (szoknya, has, comb belső része, gát, végbélnyílás) jelenik meg. Nem szexuális fertőzés esetén a kemény chancre extragenitálisan helyezkedik el (például az ajkakon, a nyelven, az emlőmirigyeken, az ujjakon). A nemi szervek után a második helyen áll a primer szifilóma lokalizációjának gyakorisága tekintetében a szájnyálkahártya (ajak, íny, nyelv, lágy szájpadlás, mandulák). A kemény chancre egyéb lokalizációi ritkák.

Forms

A kemény chancre atipikus formái közé tartozik az induratív ödéma, a chancre-amygdalit és a chancre-panaritium.

Az induratív ödémát a szeméremajkak vagy a fityma fájdalommentes, sűrű duzzanata jellemzi. Jellemző az akut gyulladásos jelenségek hiánya, ami megkülönbözteti az induratív ödémát olyan folyamatoktól, mint a bartholinitis vagy a gyulladásos phimosis. A lézióban lévő bőr stagnáló kékes színt vesz fel, vagy megtartja normál színét.

A chancre-amygdalitist csak a mandulák éles, általában egyoldali megnagyobbodása jellemzi. A mandula sűrű, akut gyulladásos tünetek hiányoznak. A chancre-amygdalit nagyon hasonlít az induratív ödémához. Ezt az atipikus chancre-t gyakran összetévesztik a közönséges mandulagyulladással.

A chancre-paparicium a legatipikusabb az összes chancre közül. Valóban utánozza a panaritiumot: a disztális phalanx ödémás, kékesvörös színű, éles, "lövő" fájdalmakkal jár, gennyes-nekrotikus plakk borítja. Ezután eróziók és fekélyek jelennek meg.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikációk és következmények

Ha a chancre bonyolulttá válik, phimosis, paraphimosis, az elsődleges szifilisz gangrenizációja, nőknél pedig vulvitis és vulvovaginitis alakulhat ki.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kezelés primer szifilisz

Négy évtizedes klinikai alkalmazás azt mutatja, hogy a parenterális penicillin G hatékony a lokális elváltozások megszüntetésében (léziók gyógyulása és a szexuális úton történő átvitel megelőzése), valamint a hosszú távú következmények megelőzésében. Azonban nem végeztek megfelelő összehasonlító vizsgálatokat az optimális penicillin-kezelés (dózis, kezelés időtartama, gyógyszer) meghatározására. Még kevesebb adat áll rendelkezésre más gyógyszerek alkalmazásáról.

Ajánlott kezelés felnőtteknek

Az elsődleges vagy másodlagos szifiliszben szenvedő betegeket a következő kezelési rend szerint kell kezelni:

2,4 millió egység benzatin-penicillin G intramuszkulárisan egyszer

MEGJEGYZÉS: A terhes nők és HIV-fertőzött betegek szifiliszének kezelésére vonatkozó ajánlásokat a megfelelő szakaszokban tárgyaljuk.

Gyermekeknek ajánlott rendszer

Az újszülöttkori időszak után a szifilisszel diagnosztizált gyermekeknél cerebrospinális folyadékvizsgálatot kell végezni a neuroszifilisz kizárására, és mind a gyermek, mind az anya gondos kórtörténetét fel kell venni annak megállapítására, hogy a szifilisz veleszületett vagy szerzett-e (lásd Veleszületett szifilisz). A szerzett elsődleges vagy másodlagos szifilisszel rendelkező gyermekeket meg kell vizsgálni (beleértve a Gyermekvédelmi Szolgálattal való konzultációt is), és a gyermekek szifiliszének kezelési rendje szerint kell kezelni (lásd Gyermekek szexuális bántalmazása vagy nemi erőszak).

Benzatin-penicillin G, 50 000 E/kg intramuszkuláris dózistól 2,4 millió E felnőtt intramuszkuláris dózisig egyetlen adagban

Egyéb szempontok a betegellátással kapcsolatban

Minden szifiliszes beteget HIV-tesztnek kell alávetni. A HIV-fertőzés magas prevalenciájú területein az elsődleges szifiliszes betegeket 3 hónap elteltével újra kell tesztelni HIV-re, ha a kezdeti reakció negatív volt. Szerokonverzió esetén azonnal intenzív vírusellenes terápiát kell kezdeni.

Az idegrendszeri vagy szemkárosodással is rendelkező szifiliszes betegeket gondosan meg kell vizsgálni (beleértve a cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatát és a szem réslámpás vizsgálatát). Ezeket a betegeket a vizsgálat eredményeinek megfelelően kell kezelni.

A T. pallidum behatolása a cerebrospinális folyadékba (CSF) primer vagy szekunder szifiliszes felnőtteknél, a CSF kóros elváltozásaival együtt, előfordulhat. Az ebben az áttekintésben bemutatott kezelési módokkal végzett kezelés után azonban csak kis számú betegnél alakul ki neuroszifilisz. Ezért a klinikai tünetek és az idegrendszeri, valamint a szemészeti érintettségre utaló jelek jelenléte ellenére a lumbálpunkció nem ajánlott a primer vagy szekunder szifiliszes betegek rutinszerű vizsgálatához.

Utánkövetési megfigyelés

A kezelésre adott válasz hiánya bármely kezelési móddal előfordulhat. A kezelésre adott válasz értékelése azonban gyakran nehéz, és nincsenek egyértelmű kritériumok a hatékonyságára vonatkozóan. A szerológiai teszt titerei lassabban csökkenhetnek azoknál a betegeknél, akik korábban szifiliszes fertőzésen estek át. 3 hónap, majd 6 hónap elteltével ismételt klinikai és szerológiai vizsgálatot végeznek; ha az eredmények nem meggyőzőek, a vizsgálatot gyakrabban lehet elvégezni.

A tartós vagy visszatérő tüneteket és jeleket mutató betegeknél, illetve azoknál a betegeknél, akiknél a titer négyszerese továbbra is emelkedik a kiindulási értékhez vagy egy korábbi vizsgálatban kapott titerhez képest, ezek a jellemzők a kezelés kudarcára vagy az újrafertőződésre utalnak. Ezeket a betegeket a HIV-fertőzés vizsgálata után újra kell kezelni. A lumbálpunkció a reinfekció lehetősége ellenére is szükséges.

Ha az elsődleges vagy másodlagos szifiliszben szenvedő betegek nem mutatnak négyszeres csökkenést a nem-treponemális teszt titerekben 6 hónapos kezelés után, a kezelést hatástalannak tekintik. Az ilyen betegeket újra kell vizsgálni HIV-fertőzés szempontjából. Az ilyen betegek optimális kezelése nem egyértelmű. Legalább további klinikai és szerológiai monitorozáson kell átesniük az ilyen betegeknek. A HIV-fertőzött betegeket gyakrabban kell monitorozni (azaz 3 hónap helyett 6 hónap elteltével). Ha nincs garancia arra, hogy a követés megtörténik, az ismételt kezelés ajánlott. Egyes szakértők ilyen helyzetekben a cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatát javasolják.

Ismételt kezelésre a legtöbb szakértő heti 3 alkalommal ad be 2,4 millió egység benzatin-penicillin G intramuszkuláris injekciót, kivéve, ha a cerebrospinális folyadék vizsgálata neuroszifiliszt jelez.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Különleges megjegyzések

• Allergia a penicillinre

Penicillinallergiában és primer vagy szekunder szifiliszben szenvedő férfiaknál és nem terhes nőknél a kezelést az alábbi kezelési módok egyike szerint kell végezni, és nagyon fontos a gyógyulás monitorozása.

Ajánlott rendszerek

Doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer, 2 héten keresztül

Vagy tetraciklin 500 mg szájon át, naponta négyszer, 2 héten keresztül.

A doxiciklin klinikai alkalmazásáról kevesebb adat áll rendelkezésre a tetraciklinhez képest, de a doxiciklint jobban tolerálják a betegek. A doxiciklinre vagy tetraciklinre intoleráns betegek kezelésekor fontos biztosítani, hogy a betegek befejezzék a kezelést, és visszatérjenek kontrollvizsgálatra.

A ceftriaxon farmakológiai és antimikrobiális tulajdonságai, valamint a korlátozott számú vizsgálat arra utal, hogy a ceftriaxon hatékony, de ezek az adatok nem elegendőek a hosszú távú alkalmazásának hatásainak felméréséhez. A ceftriaxon optimális adagját és kezelési időtartamát még nem állapították meg, de a javasolt napi 1 g-os adagolási rend alkalmazható, ha a treponemocid vérszint 8-10 napig fenntartható. Az egyszeri dózisú ceftriaxon hatástalan a szifilisz kezelésében.

Férfiaknál és nem terhes nőknél, akiknél a teljes kezelés és a nyomon követés garantálható, alternatív kezelési mód lehet az eritromicin szájon át történő, napi négyszeri adagolása 2 héten keresztül, amennyiben tolerálható. Az eritromicin azonban kevésbé hatékony, mint más ajánlott szerek.

Ha a fenti gyógyszereket a beteg nem tolerálja, és az utógondozás nem lehetséges, a betegeket deszenzitizációnak kell alávetni, és penicillint kell adni nekik. Ha lehetséges, penicillin bőrallergia-tesztek ajánlottak (lásd Penicillin-allergiás betegek kezelése).

Terhesség

A penicillinallergiás terhes betegeket szükség esetén deszenzibilizálni kell, majd penicillinnel kell kezelni (lásd a Penicillinallergiás és szifiliszes betegek kezelése terhesség alatt című részt).