A szívfájdalom diagnózisa

A szívizomzatban jelentkező fájdalom differenciáldiagnózisa

Az angina atipikus változata

Azonnal hangsúlyozni kell, hogy a szívtáji fájdalom kezdetben kardiológiai klinikai és paraklinikai vizsgálatot igényel. A neurológiai megfigyelés bizonyos szakaszában a beteg szívkárosodással összefüggő fájdalmat tapasztalhat. Számos tünet különös figyelmet igényel, mivel a fájdalom lehetséges koszorúér-jellegére utal. Így a szegycsont mögötti vagy parasternális nyomó, szorító, égő fájdalom (néha más lokalizációjú) rövid rohamok, amelyek fizikai megterheléssel, érzelmekkel járnak (néha egyértelmű ok nélkül), a betegnek meg kell állítania a járást, nitroglicerinnel enyhítve, a bal karba, lapockába, állkapocsba irányuló besugárzással (más lokalizációk is lehetségesek, vagy egyáltalán nem is besugározhatók), angina pectoris jellegének kizárására irányuló vizsgálatot igényelnek.

A gerinc oszteokondrózisa

Bizonyos esetekben a gerincoszlop-csontrendszeri (nyaki, mellkasi) oszteokondrózis, valamint a tipikus neurológiai rendellenességek a szívtáji fájdalmat is okozhatják. Ez a tény az utóbbi években az oszteokondrózis hiperdiagnosztizálásához vezetett, mint a szívtáji fájdalom lehetséges okához, ami gyakori hibákat okoz mind az organikus szív-, mind a vegetatív-diagnosztikai betegségek diagnosztizálásában. A fájdalom és a gerinc mozgásainak (a nyak és a törzs hajlítása, nyújtása, fordulatai) kapcsolata, a fokozott fájdalom köhögés, tüsszögés, erőlködés esetén, az érzékszervi (szubjektív és objektív vizsgálat során észlelt) zavarok jelenléte a megfelelő zónákban, reflexváltozások, lokális fájdalom a tövisnyúlványok kopogtatása és a paravertebrális pontok tapintása során, a spondylogram változásai - ezek és más jelek lehetővé teszik, hogy megállapítsuk az oszteokondrózis jeleinek jelenlétét a betegben egy vagy másik lokalizációban.

Hangsúlyozni kell, hogy a fenti jelek kimutatása még nem elegendő érv a szívtájéki fájdalom és a gerinc degeneratív elváltozásainak jelenléte közötti összefüggésre. Egy részletes anamnézis, amelynek segítségével a tünetek megjelenésének időbeli sorrendje, a fájdalomjelenség jellemző vonásai és a szoros kapcsolat más klinikai tünetek dinamikájával, a tünetek csökkenése az oszteochondrosis kezelése során lehetővé teszi számunkra, hogy feltételezzük a szívtájéki fájdalom spondylogén jellegét.

Myofasciális szindrómák

A miofasciális szindrómák a gerincoszteochondrosis egyik megnyilvánulása lehetnek, de más eredetűek is lehetnek. Az utóbbi években a lokális izomhipertónia klinikai megnyilvánulásaiban klinikailag kifejeződő koncepció keretében kezdték őket tekinteni. A fájdalom gyakran a nagy és kis mellizom miofasciális változásaival jár. Az ezen a területen jelentkező reflexes fájdalomjelenségeket az irodalomban pektalgiás szindrómának vagy elülső mellkasfali szindrómának nevezik. Diagnosztikai értékkel bír az izmokban tapintásra jelentkező fájdalom, a blokádok alkalmazásakor jelentkező jelentős fájdalomcsökkenés, a manuális terápia és a posztizometrikus relaxációs technikák.

A szívritmus autonóm szabályozásának zavara szindrómája

A vegetatív rendellenességek keretében a szívritmuszavarok leggyakoribb megnyilvánulásai a tachycardia, a bradycardia és az extrasystole.

Tachycardia

A sinus tachycardia (általában percenként 90-130-140 ütés) mind permanens, mind rohamokban jelentkező vegetatív rendellenességekben megfigyelhető. A szubjektív érzések a szapora szívverés, a "szív erősen veri a mellkasát" érzés stb. panaszaiban nyilvánulnak meg. Általában a felgyorsult szívműködés szubjektív érzéseinek egybeesése az objektív EKG-vizsgálatokkal csak a betegek felénél fordul elő. A fenti panaszokon kívül a betegek egyéb kellemetlen érzéseket is tapasztalnak - általános gyengeséget, légszomjat, szédülést és a vegetatív krízis esetén a halálfélelmet. A tachycardia fontos jellemzője a labilitás és az ingadozás, amely számos provokáló tényező (szorongás, fizikai megterhelés, étkezés, kávé-, tea-, alkoholfogyasztás stb.) jelenlététől függ. Egyes betegeknél a hiperventilációs teszt a tachycardia erős provokátora. Hozzá kell tenni, hogy egyes betegeknél a tachycardia meglehetősen perzisztáló lehet, nem reagál a digitalisra és a novokainamidra, de reagálhat a béta-blokkolókra. Ilyen esetekben a szerves szívbetegség kizárása mellett a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a tireotoxikózist is.

A vegetatív krízis struktúrájában paroxizmálisan jelentkező tachycardia megkülönböztetendő a paroxizmális tachycardia rohamától. Ez utóbbit a hirtelen fellépés és megszűnés, a tachycardia súlyosabb formája (130-180/perc kamrai és 160-220/perc pitvari tachycardia esetén), az EKG-változások (a P-hullám deformációja vagy torzulása, vezetési zavar stb.) jellemzi.

Bradycardia

A vegetatív dystonia szindróma keretében a pulzusszám lassulása (kevesebb, mint 60 percenként) sokkal ritkábban fordul elő, mint a tachycardia. A leggyakoribb panasz a palpitáció érzése, az a érzet, hogy a pulzus gyengül vagy eltűnik. Az ilyen kellemetlen, fájdalmas érzések különösen élesen felerősödnek vagus-insuláris jellegű vegetatív krízis kialakulása vagy kifejezett hiperventilációval járó krízis esetén, amikor a beteg ritkán, mélyen és feszülten lélegzik.

A tartós bradycardia alapos kardiológiai vizsgálatot igényel a „sick sinus szindróma” kizárására, amelyet más szívbetegségek is kísérnek.

Extrasystolés aritmia

Az extraszisztolé megjelenése a leggyakoribb patofiziológiai alapja a szívből származó kellemetlen érzések előfordulásának: megszakítások, rázkódások, szívdobogás, "fagyás", légszomj, szédülés, hőhullámok a fejben stb.

Az extraszisztolé gyakorisága az autonóm diszfunkcióban szenvedő betegeknél eléri a 30%-ot. Ez annak köszönhető, hogy a szubklinikai extraszisztolé is gyakori a populációban, nyugalmi állapotban 31%-ot, fizikai terhelés alatt pedig 33,8%-ot ér el (folyamatos megfigyelés mellett).

A többi ritmuszavarhoz hasonlóan az extraszisztolés aritmia az autonóm rendellenességek szindrómájának keretein belül van, és szorosan összefügg a pszichovegetatív megnyilvánulásokkal, azok dinamikájától függ, és pszichotróp gyógyszerek, pszichoterápia és légzőgyakorlatok hatására csökken.

A vérnyomás autonóm szabályozásának károsodásának szindrómája

A vérnyomás ingadozása a vegetatív dystoniában a diszdinamikus szindróma (szív- és diszritmiás szindróma mellett) megnyilvánulásaként a betegek 36%-ánál fordul elő.

Artériás hipertónia szindróma

Az autonóm diszfunkcióval járó artériás hipertónia szindróma (átmeneti, labilis, instabil, pszichogén hipertónia) a betegek 16%-ánál fordul elő. Leggyakrabban a panaszok fejfájás (nyomó, szorító, pulzáló, égő, robbanásszerű), nehézség, zavartság a fejben, általános gyengeség és a pszichovegetatív szindróma egyéb megnyilvánulásaiban nyilvánulnak meg. A mentális változások jellemzője a betegek kifejezett affektív feszültsége, leggyakrabban különféle neurotikus szindrómák (hipochondriás, szorongásos, depressziós, aszténikus) keretében. Egyes betegeknél kifejezett fóbiás zavarok jelentkeznek, a betegek aktívan keresik a betegség okát és a kezelés módjait. A vegetatív tünetek változatosak, és a pszichovegetatív szindróma állandó és rohamokban jelentkező megnyilvánulásait tükrözik a betegben. A vérnyomásértékek általában mérsékeltek - 150-160 / 90-95 Hgmm. A vérnyomás emelkedése a vegetatív rohamok során a legkifejezettebb; a rohamokon kívül a vérnyomás magas labilitása figyelhető meg, gyakran a betegek érzelmi állapotától függően. A pszichovegetatív szindróma struktúrájában az algikus jelenségek meglehetősen gyakoriak: fejfájás, fájdalom a szívben, a gerincben.

A vérnyomás labilitásának meghatározásához ismételt vérnyomásmérések technikája alkalmazható - a beteggel folytatott beszélgetés legelején és még háromszor a beszélgetés vége felé.

A differenciáldiagnózis céljából meg kell különböztetni a dystonikus magas vérnyomást a magas vérnyomástól, mint a magas vérnyomás korai megnyilvánulásától. Ez utóbbit a megnövekedett vérnyomás, a szemfenék és az EKG változásainak stabilabb értékei jellemzik. A hipertóniás krízisek, a vegetatív paroxizmákkal ellentétben, rövidebbek (a vegetatív paroxizmák 30 perctől több óráig is eltarthatnak). A vérnyomás leggyakrabban magasabb értékeket ér el, súlyos fejfájás jelentkezhet hányással; az affektív megnyilvánulások kevésbé hangsúlyosak. A kétféle paroxizma (hipertóniás és vegetatív) egyetlen betegnél történő lehetséges kombinációjával kapcsolatban a nem paroxizmális időszakban azonosított kritériumokra kell összpontosítani, figyelembe véve a dinamikában meghatározott jeleket.

Artériás hipotenzió szindróma

Ez a szindróma (105-90/60-50 mm Hg) leggyakrabban aszténiás alkatú embereknél fordul elő, akiknél a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus tónusa dominál. Az artériás hipotenzió, amely a pszichovegetatív szindróma „krónikus”, vagy inkább állandó formájának kifejeződése, tartós aszténiás rendellenességekkel kombinálva figyelhető meg.

A betegek különféle jellegű fejfájásokra panaszkodnak, de leggyakrabban a vaszkuláris-migrénes típusú cephalgiák dominálnak. A pulzáló fejfájás egyes esetekben fokozódik, és szinte migrénes intenzitást ér el (a hipotenzió és a migrén meglehetősen gyakori helyzet). A vérnyomás akut csökkenése ájulásos állapotok kialakulásához vezethet. A betegek gyakran ortosztatikus tüneteket tapasztalnak, amelyeket szédülés vagy lipotímia fejez ki.

A fejfájást gyakran szédülés, járás közbeni bizonytalanság, szívtáji fájdalom, szívdobogás és légszomj érzése kíséri.

A vérnyomás tartós csökkenése megköveteli a látens krónikus mellékvese-elégtelenség kizárását a betegeknél.

Artériás nyomás labilitás szindróma

A vegetatív dystonia legjellemzőbb megnyilvánulása éppen a vérnyomás labilitása. A fent leírt átmeneti emelkedése vagy csökkenése lényegében a vérnyomás labilitásának szindrómájának különböző megnyilvánulásai, amelyek a szívritmus szabályozásának labilitásával együtt a szív- és érrendszeri dystonia fogalmának valódi tartalmát alkotják.

Fontos megjegyezni, hogy a disztóniás instabilitás az érzelmi szféra és a neuroendokrin szabályozás mechanizmusainak ugyanazon labilitását tükrözi. Ugyanakkor a vérnyomás ingadozását okozó tényezők rendkívül polimorfikusak lehetnek: pszichogén hatások, meteorológiai ingadozások, endokrin diszfunkciók stb.

Általában a betegek a szív- és érrendszeri, valamint más zsigeri rendszerekben különféle rendellenességek kombinációját tapasztalják.

Elektrokardiográfiai rendellenesség szindróma

Egy speciális EKG-vizsgálat autonóm rendellenességekben szenvedő betegeknél a következő típusú EKG-változásokat tárta fel:

1. A pozitív T-hullám amplitúdójának növekedését általában a jobb mellkasi elvezetésekben rögzítik, és ugyanezekben az elvezetésekben az S -T szegmens növekedésével kombinálódik.
2. A ritmuszavarok és az automatizmus az EKG-n különféle természetű aritmiák, extraszisztolé, sinus tachycardia és bradycardia regisztrációjában fejeződik ki.
3. Az ST- szakasz és a T- hullám változásai leggyakrabban autonóm diszfunkcióban szenvedő betegeknél fordulnak elő. Az ST- szakasz átmeneti csökkenése, fluktuációja és a pozitívT- hullám inverziója figyelhető meg. Emellett az ST-szakasz pszeudokoronáris emelkedése is megfigyelhető az izolin fölé - ez a korai vagy idő előtti repolarizáció szindrómája. A kutatók a szindróma kialakulását a szív elektromos aktivációjának neurovegetatív szabályozásának tökéletlenségével, a paraszimpatikus hatások túlsúlyával társítják.

A kardiovaszkuláris tonikus manifesztációk patogenezisének és tüneti kialakulásának problémái

Az utóbbi években a szív- és érrendszeri dystonikus megnyilvánulások a hazai vegetációs iskola célzott kutatásának tárgyát képezték.

Valójában a szív- és érrendszeri rendellenességek elemzése egy tágabb probléma - általában az autonóm dystonia - alapfogalmainak forrása volt. AM Vein és munkatársai (1981) monográfiájában, amely az autonóm patológia problémájával kapcsolatos 20 éves kutatást foglalta össze, valamint az Orosz Autonóm Központ csapatának későbbi publikációiban részletesen ismertetik az autonóm (beleértve a szív- és érrendszeri) rendellenességek patogenezisével kapcsolatos modern elképzeléseket, amelyek túlnyomó többsége pszichogén jellegű. Bemutatjuk az autonóm dystonia szindróma patogenetikai mechanizmusainak szerkezetének többdimenziós jellegét. A funkcionális neurológiai megközelítés alkalmazása lehetővé tette a patogenezis alapvető mechanizmusainak azonosítását, amelyek az agyi aktivációs homeosztázis zavarában, a nem specifikus agyi rendszerek integratív funkciójának zavarában (szétesési szindróma) fejeződnek ki, valamint az ergotrop és trofotrop rendszerek szerepének megállapítását az autonóm rendellenességek mechanizmusaiban. Bemutatjuk az autonóm funkciók cirkadián szerveződésének zavarait és az interhemiszférikus interakciók zavarát az autonóm rendellenességekben szenvedő betegeknél.

Az utóbbi években kiderült, hogy a légzési diszfunkció - a pszichovegetatív rendellenességek kötelező megnyilvánulása - fontos szerepet játszik a vegetatív, beleértve a szív- és érrendszeri rendellenességek tüneteinek kialakulásának egyes mechanizmusaiban. Figyelembe véve a légzési diszfunkció, vagy pontosabban a hiperventilációs megnyilvánulások hozzájárulását a vizsgált különféle klinikai jelenségek tüneteinek kialakulásához, a következőket kell kiemelni:

1. a légzésminta megváltozása (torzulása), amely a rekeszizom mozgékonyságának csökkenésében (tehetetlenség, rekeszizomblokk) áll, amely az autonóm diszfunkcióban szenvedő betegek 80%-ánál fordul elő (röntgenvizsgálat során). Ez a kardiorekeszizom arányainak megsértéséhez vezet;
2. a légzés rekeszizom részének leállása az interkostális, a skalén, a mellizmok, valamint a vállizmok kompenzáló hiperfunkciójához vezet, ami myalgiás fájdalmat és helyi hipertóniát okoz - a mellkasi fájdalom alapját, a szív régiójában;
3. A hipokapniás (légzési) alkalózis számos szerző szerint befolyásolhatja a szívizom oxigénellátását a koszorúerek görcsével és a hemoglobin oxigén iránti affinitásának növekedésével, ami természetes módon előfordul hipokapniában és alkalózisban (Bohr-effektus). A hipokapnia szerepét a tünetek kialakulásának széleskörű és többdimenziós mechanizmusaiban L. Freeman és P. Nixon (1985) munkái vizsgálják.

A perifériás autonóm elégtelenség vizsgálata érdekes lehetőségeket kínál a szív- és érrendszeri rendellenességek patogenezisének és tüneti kialakulásának elemzésére irányuló új megközelítésben. Ugyanakkor az autonóm paroxizmában szenvedő betegek kardiovaszkuláris reflexeinek elemzése lehetővé tette az autonóm elégtelenség közvetett jeleinek azonosítását, főként a paraszimpatikus részlegében, ami annak funkcionális jellegére utalhat.

Gyakorlati szempontból mindenekelőtt fontos a mellkasi fájdalom gondos jellemzése, amely azonnal lehetővé teszi a beteg besorolását a következő kategóriák egyikébe: minden tekintetben tipikus angina pectoris rohamokkal; egyértelműen atipikus és az angina pectorisra nem jellemző szívfájdalommal.

Ezen jellemzők megszerzéséhez aktív tisztázó kérdéseket kell feltenni az orvosnak a fájdalom megjelenésének, megszűnésének és minden jellemzőjének minden körülményéről, azaz az orvos soha nem elégedhet meg csak a beteg történetével. A fájdalom pontos lokalizációjának megállapításához meg kell kérni a beteget, hogy az ujjával mutasson oda, ahol fáj, és hová sugárzik a fájdalom. A beteget mindig újra ellenőrizni kell, és újra meg kell kérdezni, hogy más helyeken is jelentkezik-e fájdalom, és pontosan hol. Fontos az is, hogy kiderítsük a fájdalom és a fizikai aktivitás közötti tényleges összefüggést: vajon a fájdalom annak végrehajtása közben jelentkezik-e, és vajon arra kényszeríti-e a beteget, hogy abbahagyja, vagy a beteg a terhelés végrehajtása után egy idővel észleli a fájdalom megjelenését. A második esetben az angina pectoris valószínűsége jelentősen csökken. Az is fontos, hogy a fájdalom mindig megközelítőleg azonos terhelés mellett jelentkezik-e, vagy az utóbbi mértéke esetenként nagymértékben változik. Fontos kideríteni, hogy olyan fizikai aktivitásról beszélünk, amely bizonyos energiaráfordítást igényel, vagy csak a testhelyzet, a karmozgások stb. megváltoztatásáról. Fontos azonosítani a fájdalom kialakulásának és megszűnésének feltételeiről és azok klinikai jellemzőiről egy bizonyos sztereotípiát. Ennek a sztereotípiának a hiánya, a fájdalom kialakulásának és megszűnésének változó feltételei, a fájdalom eltérő lokalizációja, kisugárzása és jellege mindig kétségbe vonja a diagnózist.

Mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisa interjúadatok alapján

Fájdalomdiagnosztikai paraméterek	Tipikus angina pectoris esetén	Nem jellemző az anginára
Karakter	Szorítás, szorítás	Szúró, fájó, átható, égő érzés
Lokalizáció	A szegycsont alsó harmada, a mellkas elülső felszíne	Felül, a bal kulcscsont alatt, hónaljtájon, csak a lapocka alatt, a bal vállban, különböző helyeken
Sugárzás	A bal vállban, a karban, az IV és V ujjakban, a nyakban, az alsó állkapocsban	A bal kéz I. és II. ujjában, ritkán a nyakban és az állkapocsban
A megjelenés feltételei	Fizikai megterhelés, hipertóniás krízisek, tachycardia rohamok során	Forduláskor, hajláskor, karok mozgatásakor, mély légzéskor, köhögéskor, nagy mennyiségű étkezéskor, fekvő helyzetben
Időtartam	Akár 10-15 percig.	Rövid távú (másodperc) vagy hosszú távú (órák, napok) vagy változó időtartamú
A beteg viselkedése fájdalom esetén	Pihenési vágy, képtelenség a terhelés folytatására	Elhúzódó nyugtalanság, kényelmes pozíció keresése
A fájdalom megállításának feltételei	Hagyja abba a testmozgást, pihenjen, vegyen be nitroglicerint (1-1,5 percig)	Ülő vagy álló helyzetbe való felállás, járás, bármilyen más kényelmes testhelyzet felvétele, fájdalomcsillapítók, savlekötők bevétele
Kapcsolódó tünetek	Légzési nehézség, szívdobogás, szívmegállások

Azt is tisztázni kell, hogy mi a nitroglicerin tényleges hatása, és soha ne elégedjünk meg a beteg szavaival, hogy segít. A szívfájdalom bizonyos mértékű megszűnése a bevétel után 1-1,5 percen belül diagnosztikai értékkel bír.

A szívfájdalom sajátosságainak meghatározása természetesen időt és türelmet igényel az orvostól, de ezek az erőfeszítések kétségtelenül igazolhatók lesznek a beteg későbbi megfigyelése során, szilárd diagnosztikai alapot teremtve.

Ha a fájdalom atipikus, teljes vagy hiányos, különösen kockázati tényezők hiányában vagy alacsony súlyosságában (például középkorú nőknél), elemezni kell a szívfájdalom eredetének egyéb lehetséges okait.

Nem szabad elfelejteni, hogy a klinikai gyakorlatban a leggyakoribb 3 típusú extracardialis fájdalom, amelyek ischaemiás szívbetegséget szimulálhatnak: a nyelőcső-, gerinc- és neurotikus betegségekben szenvedő fájdalom. A mellkasi fájdalom tényleges okának azonosításának nehézségei azzal járnak, hogy a mellkason belüli zsigeri struktúrák (tüdő, szív, rekeszizom, nyelőcső) átfedő beidegzéssel rendelkeznek, beleértve az autonóm idegrendszert is. Ezen struktúrák patológiájában a teljesen különböző eredetű fájdalomérzetek lokalizációjában és egyéb jellemzőiben bizonyos hasonlóság mutatkozhat. Általános szabály, hogy a betegnek nehéz lokalizálnia a fájdalmat a belső, mélyen fekvő szervekből, és sokkal könnyebb - a felszíni képződményekből (bordák, izmok, gerinc). Ezek a jellemzők határozzák meg a szívfájdalom differenciáldiagnózisának lehetőségét a klinikai adatok alapján.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]