Szülés utáni emlőgyulladás

A laktációs masztitisz az emlőszövet gyulladásaként definiálható, és gyakran előfordul szoptató nőknél ( Amir et al., 2007 ). Fájdalmas állapot, magas lázzal; influenzaszerű tünetekkel, például fájdalommal és hidegrázással; valamint az emlő vörös, érzékeny, forró és duzzadt területeivel (Lawrence, 1989; Egészségügyi Világszervezet, 2000). A diagnózis tünetek alapján történik, és nincs egyetemesen elfogadott klinikai definíciója ( Zarshenas et al., 2017 ). A masztitisz többféle formában jelentkezhet, az enyhe gyulladástól a súlyosabb betegségig ( Michie et al., 2003 ).

Járványtan

A masztitisz túlnyomórészt 30 év feletti primipara nőknél fordul elő. A betegek 90%-ánál az egyik emlőmirigy érintett.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz szülés utáni emlőgyulladás

Nincs konszenzus az etiológiát illetően, amely lehet gyulladásos, fertőző, bakteriális egyensúlyhiány miatti vagy multifaktoriális (Baeza, 2016). Az emberi tejet számos baktérium kolonizálja, amelyek közül néhány endogén módon származhat az anyai bélrendszerből ( Marín, 2017 ). Ezek a kommenzális organizmusok fontosnak tűnnek a csecsemők fejlődő bélmikrobiomja szempontjából. Potenciálisan patogén baktériumokat izoláltak egészséges szoptató nők anyatejéből, bár bizonyítékok vannak arra, hogy egyes baktériumok, különösen a Staphylococcus aureus, gyakoribbak a masztitiszben szenvedő nőknél, mint azoknál, akiknél nem fordul elő masztitisz ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Az etiológiai elméletek közé tartozik a bakteriális fertőzés, például a repedezett mellbimbókon keresztül ( Foxman et al., 2002 ), vagy egy diszbiotikus folyamat, amelyben egyes fajok kinövik, mások pedig eltűnnek ( Delgado, 2008 ). Ezenkívül úgy gondolják, hogy a virulencia faktorok, a biofilmképződés, az antimikrobiális rezisztencia és a gazdaszervezet immunrendszerével való kölcsönhatások is szerepet játszanak ( Contreras, 2011 ).

Tünetek szülés utáni emlőgyulladás

A betegek hidegrázásra vagy izommerevségre, gyengeségre, fejfájásra, alvászavarokra, étvágytalanságra, az emlőmirigy fájdalmára és megnagyobbodására panaszkodnak. A betegség klinikai képe a szülés utáni tályog stádiumától függ.

• A kóros lactostasis a szülés utáni 2-6. napon alakul ki. Az általános egészségi állapot alig változik. A testhőmérséklet 38-38,5 °C-ra emelkedik. Tapintáskor egyenletes vérbőség és fájdalom jelentkezik az emlőmirigyekben. A masztitisz ritkán alakul ki lactostasis stádium nélkül, de a lactostasis és a serózus masztitisz első tünetei között 8-30 nap is eltelhet, azaz a lactostasis a masztitisz lappangó stádiuma.
• A serózus tőgygyulladás akut módon kezdődik. A beteg általános állapota romlik. Fejfájás, gyengeség, hidegrázás vagy izommerevség jelentkezik; a testhőmérséklet 38 °C-ra emelkedik. Fokozatosan erősödő fájdalom jelentkezik az emlőmirigyben, különösen etetés közben. Az érintett területen a bőr enyhén vagy közepesen hiperémiás. Az emlőmirigy térfogata megnő; tapintásra ovális alakú, tömör, rugalmas állagú, mérsékelten fájdalmas területek figyelhetők meg. A stádium időtartama 1-3 nap. Nem megfelelő kezelés esetén a serózus tőgygyulladás infiltratívvá válik.
• Infiltratív tőgygyulladás esetén a beteg tartós lázzal küzd, alvás- és étvágyzavarral küzd. Az emlőmirigyben kifejezettebb változások történnek: az érintett emlőmirigy bőrének megváltozott területe alatt sűrű, enyhén mozgékony beszűrődés tapintható ki, és a regionális hónalji nyirokcsomók megnagyobbodnak. Ennek a szakasznak az időtartama 4-5 nap, és ha a beszűrődés nem oldódik meg, gennyessé válik.
• Gennyes tőgygyulladás. A beteg általános állapota súlyos. Hidegrázás, 39 °C-ra vagy magasabb testhőmérséklet-emelkedés, alvászavarok és étvágytalanság jelentkezik. Az érintett emlőmirigy körvonalai a folyamat lokalizációjától és kiterjedésétől függően változnak, a mirigy bőre erősen hiperémiás, tapintása fájdalmas. A hónalji nyirokcsomók megnagyobbodnak és tapintásra fájdalmassá válnak.
  • A gennyes masztitisz domináns formája az infiltratív-gennyes (az esetek 60%-ában). A diffúz formát a szövetek gennyes beszűrődése jellemzi, nyilvánvaló tályogképződés nélkül. A noduláris formában egy izolált, lekerekített beszűrődés képződik tályogképződés nélkül.
  • A tályogos masztitisz ritkábban alakul ki.
  • A flegmonózus masztitisz az emlőmirigy kiterjedt, diffúz, gennyes elváltozása. Minden 6-7. gennyes masztitiszben szenvedő betegnél kialakul, és nagyon súlyos lefolyás jellemzi. Az általános állapot hirtelen romlása, ismétlődő hidegrázás, 40°C fölé emelkedő testhőmérséklet figyelhető meg. A fertőzés generalizálódása szepszisbe való átmenettel is lehetséges.
• A üszkös masztitisz a betegség rendkívül ritka és nagyon súlyos formája. A helyi tünetek mellett súlyos mérgezés jelei is megfigyelhetők (dehidratáció, hipertermia, tachycardia, tachypnea).

Jelenleg a masztitiszre jellemző a késői kezdet, miután a nőt kiengedik a szülészeti kórházból. Gyakran észlelhető a betegség szubklinikai, látens formája, amelyet az egyes tünetek hiánya vagy kifejezetlensége jellemez.

Szakaszai

A szülés utáni masztitisz szakaszokra oszlik.

• Patológiai lactostasis (a mastitis látens stádiuma).
• Súlyos masztitisz.
• Infiltratív masztitisz.
• Gennyes tőgygyulladás.
  • Infiltratív-gennyes (diffúz, noduláris).
  • Tályogképződés (a bimbóudvar furunculózisa, a bimbóudvar tályogja, a mirigy vastagságában kialakuló tályog, retromammaris tályog).
  • Flegmonális (gennyes-nekrotikus).
• Üszkös.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikációk és következmények

A legtöbb emlőtályog a laktációs masztitisz szövődményeként alakul ki. Az emlőtályogok előfordulása az összes szoptató anya körében 0,4 és 11% között mozog. [ 11 ] Az emlőtályogok gyakoribbak az elhízott betegeknél és a dohányosoknál, mint az átlagpopulációban. [ 12 ], [ 13 ]

Az emlőmirigy laktációs tályogának kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik az első terhesség 30 év feletti anyai életkorban, a 41 hetesnél hosszabb terhesség és a tőgygyulladás. [ 14 ] A szoptató nőknél viszonylag gyakran alakul ki emlőmirigy-tályog a tőgygyulladás szövődményeként. [ 15 ]

A masztitisz többször is előfordulhat, és a nők többször is tapasztalhatnak laktációs masztitiszt, miközben ugyanazt a csecsemőt szoptatják. Azok a nők, akiknél masztitisz alakul ki, idő előtt abbahagyhatják a szoptatást a betegség okozta fájdalom, az antibiotikumok anyatejbe jutásától való félelem, vagy az egészségügyi szolgáltatók nem megfelelő tanácsa miatt a szoptatás abbahagyására vonatkozóan (Foxman et al., 2002 ). Ez fertőzésnek teheti ki a csecsemőket, valamint növelheti az elhízás és az anyagcsere-betegségek valószínűségét később, különösen az alacsony jövedelmű országokban, ahol magas a betegségteher, és korlátozott a tiszta vízhez és a megfelelő higiéniai körülményekhez való hozzáférés ( Dieterich et al., 2013). Így a masztitisz nemcsak az anyát teszi ki súlyosabb egészségügyi szövődmények kockázatának, hanem a csecsemő egészségügyi előnyeinek esetleges elvesztéséhez is vezethet ( Wambach, 2003 ).

Diagnostics szülés utáni emlőgyulladás

• Teljes vérkép: leukocitózis, a leukociták számának balra eltolódása, megnövekedett vörösvértest-süllyedés (ESR).
• A tej bakteriológiai vizsgálata a kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására. A vizsgálatot célszerű az antibakteriális terápia megkezdése előtt elvégezni. A vizsgálathoz a tejet az érintett és az egészséges emlőmirigyekből veszik. A tej bakteriális szennyezettségének mennyiségi meghatározása szükséges, mivel a tőgygyulladás diagnosztikai kritériuma az 5x102 CFU/ml jelenléte ^a tejben.
• Az emlőmirigyek ultrahangvizsgálata: a serózus tőgygyulladást elmosódott szövetmintázat jellemzi, lactostasis; infiltratív tőgygyulladás - homogén szerkezetű területek, amelyeket gyulladásos zóna vesz körül, lactostasis; gennyes tőgygyulladás - tágult légcsatornák és alveolusok, körülöttük infiltrációs zónával ("méhsejt"); tályogos tőgygyulladás - egyenetlen szélű és hidakkal rendelkező üreg, amelyet infiltrációs zóna vesz körül.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Sebész és aneszteziológus konzultációja javasolt a gennyes és flegmonális masztitisz sebészeti kezelésének szükségessége miatt.

[ 16 ], [ 17 ]

Megkülönböztető diagnózis

Ritkán a szülés utáni masztitisz megkülönböztetése szükséges a masztopathiától és az emlőráktól, amelyek általában hosszú múltra tekintenek vissza, ellentétben a laktációs masztitiszrel, amely közvetlenül a szülés után jelentkezik.

[ 18 ], [ 19 ]

Kezelés szülés utáni emlőgyulladás

A laktációs masztitisz klinikailag „önkorlátozóként” jellemezhető, mivel általában orvosi beavatkozás nélkül elmúlik öngyógyítással, például az érintett mell masszírozásával, a mell kiürüléséhez szükséges gyakoriságú szoptatással vagy fejéssel, valamint hideg borogatással a gyulladás csillapítására. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Egyes nőknek azonban antibiotikumokra van szükségük a fertőzés kezelésére, és kezeletlenül vagy kezeletlenül a fertőző masztitisz emlőtályoghoz vagy szepszishez vezethet, ami kórházi kezelést és esetleg műtétet igényelhet ( Thomsen et al., 1984 ).

Kezelési cél:

• A kórokozó felszámolása, a betegség tüneteinek enyhítése, a laboratóriumi paraméterek és a funkcionális zavarok normalizálása.
• A betegség szövődményeinek megelőzése.

Kórházi kezelés indikációi

A masztitisz klinikai és laboratóriumi jeleinek megjelenése.

A szülés utáni masztitisz nem gyógyszeres kezelése

Betegség alatt, függetlenül a klinikai formától, elfogadhatatlan a gyermek etetése sem a beteg, sem az egészséges mellből.

Szükséges egy olyan kötést használni, amely felfüggeszti az emlőmirigyet és száraz hőt alkalmaz az érintett területen. Fizioterápia

• Serózus masztitisz esetén deciméter vagy centiméter tartományú mikrohullámokat, ultrahangot és UV-sugarakat használnak; infiltratív masztitisz esetén ugyanazok a fizikai tényezők indokoltak, de a hőterhelés növekedésével.
• Sebészeti kezelés utáni gennyes tőgygyulladás esetén először alacsony termikus dózisú UHF elektromos teret alkalmaznak, majd szuberitémális és alacsony eritémás dózisú UV sugarakat.

Gyógyszeres terápia

• A laktációt gyógyszerek segítségével le kell lassítani vagy el kell nyomni.
  • Serózus és infiltratív masztitisz esetén a laktáció gátolt, és ha a terápia 2-3 napon belül nem hatásos, akkor elnyomódik. A laktáció elnyomásához az anya beleegyezése szükséges.
  • Gennyes tőgygyulladás esetén a tejelválasztást mindig el kell nyomni.
  • A betegség klinikai képének súlyosságától és a laktáció súlyosságától függően a kabergolint 0,25 mg dózisban alkalmazzák 12 óránként 2 napig, vagy 2,5 mg bromokriptint naponta 2-3 alkalommal 2-14 napig.
• Antibakteriális terápia.
  • A választott gyógyszerek a penicillinek (például oxacillin 4 g/nap dózisban intravénásan, intramuszkulárisan vagy orálisan).
  • Az első és harmadik generációs cefalosporinok hatékonyak.
    • Cephalotin 4-6 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
    • Cefazolin 4-6 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
    • Cefuroxim 4-6 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
    • Cefotaxim 4-6 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
    • Cefalexin 2 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
  • Penicillinek és cefalosporinok allergiája esetén a lincomicint 1,8 g/nap dózisban alkalmazzák intravénásan, intramuszkulárisan.
  • Az aminoglikozidok hatékonyak: a gentamicin 0,12–0,24 g/nap dózisban intramuszkulárisan, az amikacin 0,9 g/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan, a sisomicin 3 mg/testtömegkg/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan, a tobramicin 3 mg/testtömegkg/nap dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan.
• Olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a szervezet specifikus immunreaktivitását és nem specifikus védekezőképességét.
  • Antistaphylococcus humán immunglobulin, 100 NE minden második nap intramuszkulárisan, 3-5 injekcióból álló kúrában.
  • Staphylococcus anatoxin, 1 ml 3-4 napos időközönként, 3 injekció kúránként.
  • Humán normál immunglobulin 0,4–1 g/testtömegkg dózisban intravénásan cseppentve naponta 1-4 napig.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A szülés utáni masztitisz sebészeti kezelése

Gennyes tőgygyulladás esetén sebészeti beavatkozás javasolt: a gennyes góc széles megnyitása szükséges, a tejcsatornák minimális traumájával. A bimbóudvar szélétől a perifériáig radiális bemetszést ejtünk. Az érintett lebenykék közötti hidakat tompán elrontjuk, a gennyet kiürítjük, és eltávolítjuk az elhalt szövetet. A sebbe drént vezetünk. Flegmonás és üszkös tőgygyulladás esetén az elhalt szövetet kimetsszük és eltávolítjuk.

Betegfelvilágosítás

Meg kell tanítani az anyát, hogyan gondoskodjon megfelelően az emlőmirigyeiről, fejje le a tejet és etesse meg a babát.

A beteg további ellátása

A masztitisz utáni szoptatás folytatásának kérdését egyedileg kell eldönteni, a folyamat súlyosságától és az anyatej bakteriológiai vizsgálatának eredményeitől függően.

Megelőzés

Szükséges az emlőmirigyek megfelelő gondozása és a gyermek etetésének technikájának ellenőrzése. Szükséges a repedezett mellbimbók és a lactostasis időben történő felismerése és kezelése.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Előrejelzés

A betegség lefolyását nagyszámú gennyes forma, kezelésrezisztencia és az emlőmirigyek kiterjedt károsodása jellemzi. Flegmonális masztitisz esetén a fertőzés generalizálódása és a szepszisbe való átmenet lehetséges.

[ 28 ], [ 29 ]