Tachycardia

A tachycardia a pulzusszám percenként több mint 100-as növekedését jelenti. A tachycardia szívizomra gyakorolt negatív hatását az magyarázza, hogy a koszorúér véráramlása főként a diasztolé alatt történik. Túlzottan magas pulzusszám esetén a diasztolé időtartama kritikusan csökken, ami a koszorúér véráramlásának csökkenéséhez és a miokardiális ischaemiához vezet. A ritmusfrekvencia, amelynél az ilyen zavarok lehetségesek, keskeny komplexű tachycardia esetén több mint 200/perc, széles komplexű tachycardia esetén pedig több mint 150/perc. Ez magyarázza, hogy a széles komplexű tachycardiát miért tolerálja rosszabbul a beteg.

Tünetek tachycardia

Ha az elektrokardiogramon vagy EKG-monitorozáson tachycardiát regisztrálnak, de az artériákban nincs pulzus, akkor ezt az állapotot szívmegállásként, és nem periarrestikus aritmiának értékelik. Az ilyen betegek kezelését az újraélesztési intézkedések univerzális algoritmusa szerint végzik. Kivételt képez ez alól a szűk QRST-komplexekkel járó tachycardia, nagyon magas pulzusszámmal (percenként több mint 250). A periarrestikus tachycardia két típusa létezik:

• szűk QRS-komplexekkel járó tachycardia;
• széles QRS-komplexusokkal járó tachycardia.

A keskeny QRS-komplexumokkal járó tachycardia jellemzően kevesebb zavart okoz a szív- és érrendszerben, mint a széles QRS-komplexumokkal járó.

Ha pulzációt észlelnek az artériákban, akkor a következő kedvezőtlen prognosztikai jelek jelenlétét vagy hiányát kell értékelni a betegben:

• 90 Hgmm alatti vérnyomás;
• A pulzusszám percenként több mint 150 ütés;
• mellkasi fájdalom;
• szívelégtelenség;
• tudatzavarok.

Forms

Széles QRS-komplexussal járó tachycardia

A széles QRS-komplexum okozta tachycardia periarrestikus időszakban történő kezelésének általános elve az, hogy az ilyen tachycardiát elsősorban kamrai tachycardiának kell tekinteni. Lehetséges, hogy az ilyen elektrokardiográfiai képet aberráns vezetéssel járó szupraventrikuláris tachycardia okozhatja (azaz a Tawara-szárblokk hátterében alakul ki), de jobb a szupraventrikuláris tachycardiát kamraiként kezelni, mint fordítva, különösen olyan betegnél, aki éppen szívmegálláson esett át. Mindazonáltal ajánlott bizonyos szabályokat betartani az ilyen elektrokardiográfiai változások értelmezésekor, hogy a lehető legnagyobb valószínűséggel meg lehessen határozni a szívbetegség típusát, és a legracionálisabb kezelési taktikát lehessen választani.

Először is meg kell állapítani, hogy a betegnek szabályos-e a széles QRS-komplexumokkal járó tachycardia ritmusa. Általában a kamrai ritmus szabályosságát az RR-intervallumok határozzák meg. Ha az R-fogak egyenlő intervallumokkal követik egymást, akkor határozottan kijelenthetjük, hogy a ritmus szabályos. Ha az intervallumok eltérnek egymástól, következtetést kell levonni a ritmus szabálytalanságáról. Kiterjesztett QRS-komplexumú tachyarrhythmiák esetén néha nehézségekbe ütközik az egyes fogak azonosítása, ezért a ritmust a QRS-komplexumok közötti intervallumok szabályossága alapján lehet megítélni.

Széles QRS-sel és szabályos ritmussal járó tachycardia

Artériás hipotenzió, mellkasi fájdalom, szívelégtelenség és tudatzavar hiányában a betegnek 300 mg kordoront kell intravénásan beadni 5%-os glükózoldatban (10-20 perc alatt), majd fenntartó infúziót (900 mg kordoron 24 óra alatt).

A beteg állapotának gondos megfigyelése szükséges, kardiológus konzultációja szükséges, és fel kell készülni elektromos kardioverzió elvégzésére, ha a beteg állapota rosszabbodik, vagy ha a tachycardia rohama elhúzódik (ha a roham több órán át tart).

Ha meggyőző bizonyíték van arra, hogy a széles QRS-komplexust Tawara-szárblokk okozza, és supraventrikuláris tachycardia van jelen, akkor a keskeny QRS-tachycardia kezelési algoritmusát kell követni. Bizonytalanság vagy kétség esetén az ilyen tachycardiát kamrai tachycardiának kell tekinteni.

Mindig emlékezni kell arra, hogy a miokardiális infarktus akut fázisában és a koszorúér-betegség diagnózisával rendelkező betegeknél a kamrai tachycardia kialakulásának valószínűsége a legnagyobb.

Feltétlenül figyelembe kell venni a szívritmuszavart kiváltó alapbetegséget. Minden betegnél fontos a hipoxia, a hiperkapnia, a sav-bázis és a víz-elektrolit egyensúlyhiány korrekciója. A tachycardia megállítása széles QRS-intervallummal és szabályos ritmussal lehetséges nyelőcső-kompetitív gyakori ingerléssel.

Széles QRS-sel és szabálytalan ritmussal járó tachycardia

A széles QRS-szindrómával és szabálytalan ritmussal járó tachycardiát a következők okozhatják:

• pitvarfibrilláció (AF) a His-szár egyik ágának egyidejű blokádjával;
• pitvarfibrilláció korai kamrai gerjesztéssel (Wolff-Parkinson-White szindróma);
• polimorf kamrai tachycardia (a szisztémás hemodinamika jelentős zavarai nélküli kialakulásának valószínűsége rendkívül alacsony).

Minden beteget kardiológusnak és funkcionális terápiában jártas szakembernek kell konzultálnia. A diagnózis felállítása után a pitvarfibrilláció és az egyidejű Tawara-szárblokk kezelését a pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó algoritmus szerint végzik. Pitvarfibrillációban és Wolff-Parkinson-White szindrómában szenvedő betegeknél a zlenozin, digoxin, verapamil vagy diltiazem nem alkalmazható. Ezek a gyógyszerek pitvar-kamrai csomóblokkot okoznak, és súlyosbíthatják a meglévő rendellenességeket. Az ilyen betegek optimális kezelése az elektromos kardioverzió.

A polimorf kamrai tachycardia kezelését a QT-intervallumot megnyújtó összes gyógyszer elhagyásával kell kezdeni. A meglévő elektrolit-egyensúlyhiányokat (különösen a hipokalémiát) korrigálni kell. 2 g-os dózisban magnézium-szulfát (intravénásan 10 perc alatt) adása javasolt. Szövődmények esetén azonnali szinkronizált elektromos kardioverzió javasolt. Ha a betegnél nincs artériás pulzáció, azonnal elektromos defibrillációt kell végezni, és univerzális újraélesztési algoritmust kell alkalmazni.

Keskeny QRS-komplexusú tachycardia

A tachycardia változatai keskeny QRS-komplexummal és szabályos ritmussal:

• sinus tachycardia;
• pitvari tachycardia;
• pitvar-kamrai tachycardia;
• pitvarlebegés szabályos pitvar-kamrai átvezetéssel (általában 2:1).

A keskeny QRS-komplexussal és szabálytalan ritmussal járó tachycardia leggyakoribb okai a pitvarfibrilláció vagy a pitvarlebegés eltérő pitvar-kamrai vezetéssel.

Szűk QRS-sel és szabályos ritmussal járó tachycardia

A sinus tachycardia a sinuscsomóból kiinduló szívverések számának növekedése. Oka lehet a sinuscsomóra ható fokozott szimpatikus vagy elnyomott paraszimpatikus hatás. Kialakulhat fizikai megterhelésre adott normális reakcióként, szívizom-károsodásra, hipoxiás állapotokra, hormonális változásokra (tireotoxikózis), fájdalomra, lázra, vérveszteségre stb. adott kompenzációs reakcióként.

A sinus tachycardia elektrokardiogramját az RR, PQ, QT intervallum rövidülése, a megnövekedett és enyhén élesebb P hullám jellemzi. A sinus tachycardia rohamokban (rohamokban) jelentkezhet, de a rohamokban jelentkező tachycardiától a ritmus fokozatos (nem hirtelen) normalizálódásában különbözik. A kezelésnek az állapot okára kell irányulnia (fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, a keringő vér mennyiségének pótlása stb.).

Paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia

A klinikai gyakorlatban gyakran megfigyelhetők szupraventrikuláris paroxizmális tachycardiák (a pitvari és atrioventrikuláris paroxizmális tachycardiákat ebbe a csoportba egyesítik).

A pulzusszám percenként 140 és 260 között van. A szupraventrikuláris tachycardia a kamrafibrilláció kialakulása szempontjából kevésbé veszélyes, mint a kamrai tachycardia. A kamrai komplexek alakja az EKG-n szupraventrikuláris aritmia esetén alig tér el a normál ritmusban megfigyelhetőtől. A P-hullámot általában nehéz megkülönböztetni. Ha az ektopikus góc a felső pitvarban található, akkor pozitív deformált P-hullámok figyelhetők meg az EKG-n; ha az ektopikus góc az alsó pitvarban van, akkor negatív P-hullámok figyelhetők meg a II., III. és aVF elvezetésekben. Ha a roham az atrioventrikuláris átmenetből származik, az EKG-n látható P-hullámok negatívak, összeolvadhatnak a változatlan QRS-komplexussal, vagy követhetik azt.

A paroxizmális szupraventrikuláris tachyarrhythmiák, mint például a kamraiak, megszüntethetők, különösen akkor, ha a ventrális hemodinamika zavaraival járnak.

Pitvarfibrilláció

Pitvarlebegés esetén a lebegés fókuszimpulzusai (percenként 270-350) „megszakítják” a sinusimpulzus-generáció frekvenciáját (percenként 60-100). Ezért a sinusritmus hiánya (a P-hullámok hiánya) a lebegés jele.

Az elektrokardiogramon „flutter hullámok” figyelhetők meg – egyenletes, fűrészfogas (a fűrészfogakhoz hasonló), fokozatos emelkedéssel és hirtelen süllyedéssel, alacsony amplitúdójú (legfeljebb 0,2 mV) fogakkal. Ezeket legjobban az aVF elvezetésben lehet meghatározni. Ezeknek a „flutter hullámoknak” a frekvenciája percenként 250-370 között van, és az atrioventrikuláris átmenet nem képes az összes impulzust a kamrákba továbbítani, így néhányuk kimarad. Ha a pitvarlebegés percenként 350 impulzus gyakorisággal jelentkezik, és csak minden ötödik impulzus jut el a kamrákba, akkor 5:1 arányú funkcionális atrioventrikuláris blokkról beszélünk (a kamrák gerjesztési frekvenciája percenként 70 lesz, az RR-intervallum is ugyanaz lesz).

Mivel a lebegési impulzusok a szokásos módon (a kamrai ingerületvezetési rendszeren keresztül) érik el a kamrákat, a kamrai QRS-komplex alakja nem változik vagy szélesedik ki (nem haladja meg a 0,12 s-ot).

A leggyakoribb „flutter hullám” frekvencia 300 bpm és 2:1 arányú funkcionális blokk. Ez tachycardiát eredményez 150 bpm kamrai frekvenciával. A gyorsabb ritmus (170 vagy több) nem jellemző a 2:1 arányú blokk esetén.

Bizonyos esetekben a funkcionális pitvar-kamrai blokk gyorsan változik, először 5:1, majd 4:1, végül 3:1 stb. arányúvá válik. Ebben az esetben a pitvarlebegés hullámai aritmiásan legyőzik az pitvar-kamrai átmenetet, és a kamrai QRS-komplexumok közötti intervallum eltérő lesz. Ezt a változatot irreguláris pitvarlebegésnek nevezik. A pitvarlebegés és a Tawara-szárblokk kombinációja olyan elektrokardiográfiai kép megjelenéséhez vezet, amelyet nehéz megkülönböztetni a kamrai tachycardiától.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kezelés tachycardia

A kezdeti vizsgálattal párhuzamosan a betegnek a következőket kell tennie:

• oxigénellátás biztosítása;
• megbízható intravénás hozzáférés biztosítása;
• 12 elvezetéses elektrokardiogramot kell készíteni.

Az elektromos kardioverzióhoz képest az antiaritmiás gyógyszerek lassabban hatnak, és kevésbé hatékonyan alakítják át a tachycardiát sinusritmussá. Ezért a gyógyszeres terápiát stabil, kedvezőtlen tünetek nélküli betegeknél alkalmazzák, míg az elektromos kardioverzió előnyösebb instabil állapotú és kedvezőtlen tünetekkel rendelkező betegeknél.

Ha a betegnél a periarrestikus időszakban hemodinamikai instabilitás lép fel, és az állapot fokozatosan romlik (fenyegető jelek jelenléte, 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás, percenként 150-nél nagyobb kamrafrekvencia, szívelégtelenség vagy egyéb sokkjelek), amit súlyos tachycardia okoz, akkor sürgősen szinkronizált kardioverziót kell végezni. Ha ez hatástalan, 300 mg cordaront kell intravénásan beadni (10-20 perc alatt), és meg kell ismételni a kardioverziós kísérletet. Ezt követően 900 mg cordaron fenntartó infúziója javasolt 24 órán keresztül.

Az elektropulzus terápia rendszere:

• oxigénterápia;
• premedikáció (0,05 mg fentanil vagy 10 mg promedol intravénásan);
• szedáció (5 mg diazepam intravénásan és 2 mg 1-2 percenként elalvásig);
• pulzusszám-szabályozás;
• az elektromos kisülés szinkronizálása az EKG-n látható R hullámmal;
• kardioverzió az ajánlott dózissal (széles QRS-komplexumokkal vagy pitvarfibrillációval járó tachycardia esetén a kezdeti sokk 200 J monofázisos vagy 120-150 J bifázisos; pitvarlebegés és szabályos keskeny QRS-komplexumokkal járó tachycardia esetén a kezdeti sokk 100 J monofázisos vagy 70-120 J bifázisos);
• ha nincs hatás, akkor az adott aritmia kezelésére javallt antiaritmiás gyógyszert kell beadni;
• ha nincs hatás, a kardioverziót meg kell ismételni, növelve a kisülési energiát;
• Ha nincs hatás, az EIT-t maximális teljesítményű kisütéssel kell megismételni.

A sinusritmus sürgősségi helyreállításához a következő kezdeti kisütési energiák ajánlottak:

• kamrafibrilláció és polimorf kamrai tachycardia - 200 J;
• monomorf kamrai tachycardia - 50-100 J;
• pitvarfibrilláció - 200 J;
• pitvarlebegés és paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia - 50-100 J.

Ha a tachyarrhythmiát nem kísérik jelentős hemodinamikai rendellenességek, akkor először is meg kell határozni, hogy van-e QRS-komplex kiszélesedése (normális esetben a QRS-komplex szélessége kevesebb, mint 0,12 másodperc).

Keskeny QRS-sel és szabályos ritmussal járó tachycardia kezelése

Ha a beteg hemodinamikája instabil, és állapota fokozatosan romlik, akkor azonnali szinkronizált elektromos kardioverzió javasolt. Amíg az eljárás előkészületei folyamatban vannak, az adenozin intravénásan, bólusban adható be (az adenozin egy antiaritmiás gyógyszer, amely rendkívül hatékony a paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiákban; 6 mg-os injekciós oldat formájában kapható 2 ml-es ampullákban). A kardioverziót nem szabad késleltetni; a gyógyszer beadása után nincs azonnali hatás (a sinusritmus nem áll helyre).

Ha a beteg állapota stabil, akkor a terápiás intézkedéseket a vagus idegre gyakorolt reflexes hatással kell kezdeni (a beteg megfeszítése mély lélegzetvétel magasságában, a carotis sinus masszírozása, a szemgolyóra gyakorolt nyomás). Ha a tachycardia továbbra is fennáll, és a pitvarfibrilláció kizárt, 6 mg adenozin intravénás bólusban történő beadása javasolt. A gyógyszer beadása alatt célszerű EKG-felvételt készíteni, és annak változásait monitorozni. Ha a kamrai összehúzódás ritmusa rövid időre lelassul, de aztán ismét fokozódik, akkor pitvarfibrillációt vagy más pitvari tachycardiát kell fontolóra venni. Ha az adagolásnak nincs hatása, akkor 12 mg adenozint kell bólusban beadni (majd 12 mg-ot kell ismét beadni, ha nincs hatás). A 2010-es AHA irányelvek szerint az adenozin ma már alkalmazható a stabil, differenciálatlan, szabályos széles komplexumú monomorf tachycardia kezdeti értékelésére és kezelésére szabályos szívritmus esetén. Fontos megjegyezni, hogy az adenozint nem szabad szabálytalan széles komplexumú tachycardia esetén alkalmazni, mert kamrafibrillációt válthat ki.

A tachycardia sikeres leállítása vagus tesztekkel vagy adenozinnal pitvari vagy pitvar-kamrai eredetét jelzi (a leállítás általában másodpercek alatt megtörténik). Ha az adenozin adagolása ellenjavallt, vagy pitvarlebegést észlelnek, a következőket kell alkalmazni:

• verapamil intravénás bólusban 2,5-5 mg (2 perc alatt), vagy
• diltiazem intravénás bólusban 15-20 mg (2 perc alatt).

Szűk QRS-sel és szabálytalan ritmussal járó tachycardia kezelése

A keskeny QRS-szakasszal és szabálytalan ritmussal járó tachycardia valószínűleg pitvarfibrillációnak vagy pitvarlebegésnek köszönhető, változó fokú pitvar-kamrai átvezetéssel. A ritmus azonosításához 12 elvezetéses EKG szükséges.

Ha a beteg hemodinamikája instabil, és állapota fokozatosan romlik, akkor azonnali szinkronizált - elektromos kardioverzió javasolt. Ha a beteg állapota stabil, akkor a következő kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre:

• gyógyszeres terápia a pulzusszám szabályozására;
• gyógyszeres (kémiai) kardioverzió végrehajtása;
• ritmus helyreállítása elektromos kardioverzióval;
• szövődmények megelőzése (antikoaguláns terápia stb.).

A kezelési taktika a pitvarfibrilláció időtartamától függ, mivel minél tovább tart, annál nagyobb a trombusképződés esélye a jobb pitvarban. Kémiai vagy elektromos kardioverziót nem szabad végezni, ha a pitvarfibrilláció több mint 48 órán át fennáll, amíg antikoaguláns terápiát nem alkalmaznak, vagy amíg a jobb pitvarban nincs trombus (transzofageális echokardiográfia segítségével).

Az elfogadható kamrai frekvencia (70-90 ütés/percre történő lassulás) eléréséhez és fenntartásához általában béta-blokkolókat, szívglikozidokat (digoxin), kalciumantagonistákat (diltiazem) vagy ezek kombinációit alkalmazzák:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intravénásan 2 perc alatt.
• 20 mg diltiazem (0,25 mg/kg) intravénásan 2 perc alatt (folyamatos infúzió - 5-15 mg/óra).
• Metoprolol 5,0 mg intravénásan 2-5 perc alatt (legfeljebb 3 5,0 mg-os adag adható be 5 perces időközönként).
• Propranolol 5-10 mg (legfeljebb 0,15 mg/kg) intravénásan 5 perc alatt.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravénásan 1 perc alatt (folyamatos infúzió - 0,05-0,2 mg/kg/perc).
• 0,25-0,5 mg digoxin intravénásan, majd gyors szaturációhoz 4 óránként 0,25 mg intravénásan adható be, legfeljebb 1,5 mg összdózisig.
• 300 mg Cordarone intravénásan 10 perc alatt, majd intravénás infúzió 1 mg/perc sebességgel 6 órán át, majd folytatólagos infúzió 0,5 mg/perc sebességgel.
• A kalciumantagonisták (verapamil, diltiazem) és a béta-blokkolók az első vonalbeli gyógyszerek a szívfrekvencia sürgősségi csökkentésére. A digoxin adagolásával a kamrai frekvencia tartós lassulása 2-4 órán belül elérhető.

A bal kamra csökkent összehúzódási funkciója esetén a szívfrekvencia lassítása szívglikozidokkal vagy cordaronnal javasolt. Ha a pitvarfibrilláció rohama kevesebb, mint 48 óra, a cordaron 300 mg-os dózisban (10-20 percig) alkalmazható a leállítására, majd fenntartó infúzióban (900 mg cordaron 24 órán keresztül) alkalmazható.