Többszörös myeloma

A multiplex myeloma (myelomatosis, plazma sejtmikóma) egy plazmasejtumor, amely monoklonális immunglobulint termel, amely implantálja és elpusztítja a közeli csontokat.

A betegség leggyakoribb megnyilvánulásai a csontfájdalom, veseelégtelenség, hypercalcaemia, anémia, visszatérő fertőzések. A diagnózishoz szükség M-fehérje (gyakran a rendelkezésre álló vizeletben és szérumban nincs jelen), destruktív változások a csontok, meghatározása könnyű láncok a vizeletben, megnövekedett tartalma a plazma sejtek a csontvelőben. Általában csontvelő biopszia szükséges. Specifikus terápia magában foglalja a standard kemoterápiás kezelés (általában alkiláló szerek, kortikoszteroidok, antraciklinek, talidomid) és a nagy-melfalan autológ perifériás vér őssejtek.

A myeloma multiplex előfordulási gyakorisága 2-4 / 100 000 lakosra esik. A férfiak és a nők aránya 6: 1, a legtöbb 40 évesnél idősebb beteg. A feketék előfordulási gyakorisága kétszerese a fehéreknek. Az etológia nem ismert, bár bizonyos szerepet játszanak a kromoszómális és genetikai tényezők, a besugárzás, a kémiai vegyületek.

[1], [2],

kórélettana mnozhestvennnoy mielóma

A plazma sejt tumorok (plasmacitómák) körülbelül 55% -ban IgG-t és IgA-t termelnek a myeloma multiplexben szenvedő betegek körülbelül 20% -ában. E betegek 40% -ánál Bens-Jones proteinuria detektálódik, ami a szabad monoklonális vagy X könnyű láncok jelenléte a vizeletben. A betegek 15-20% -ában a plazmasejtek csak a Bence-Jones fehérjét szelektálják. Ezeknél a betegeknél az osteodestruction, a hypercalcaemia, a veseelégtelenség és az amyloidosis magasabb gyakorisággal fordul elő, mint más myeloma betegekben. A myeloma IgD az esetek kb. 1% -ában fordul elő.

A diffúz osteoporosis vagy a csontszövet helyi megsemmisítése gyakoribb a medencecsontokban, a gerincben, a bordákban és a koponyában. A károsodást a csontszövet kóros plazmacitóma vagy az osteoclastok aktiválódása okozza a malignus plazmasejtek által kiváltott citokinek. Általában az osteolytikus elváltozások többféle természetűek, de néha magányos intraoszausztikus daganatok találhatók. Az extrinsic plasmacytomas ritka, de megtalálható bármely szövetben, különösen a felső légúti szövetekben.

Általában hypercalcaemia és vérszegénység fordul elő. Gyakran talált veseelégtelenség (myeloma vese), ami által okozott a töltelék a vesetubulusok fehérje tömeg, sorvadása a hámsejtek a tubulusok és a kifejlődött intersticiális fibrózis.

A bakteriális fertőzések iránti fokozott érzékenység a normál immunglobulin és egyéb faktorok termelésének csökkenésével magyarázható. A másodlagos amiloidózis a myelomában szenvedő betegek 10% -ánál fordul elő, leggyakrabban Bence-Jones proteinuria esetén.

A myeloma multiplex tünetei

A csontokban (különösen a gerincben és a mellkasban) tartós fájdalom, veseelégtelenség, a visszatérő bakteriális fertőzések a többszörös myeloma leggyakoribb megnyilvánulásai. Gyakran vannak kóros törések. A csigolyák elpusztítása a gerincvelő és a paraplegia kompressziójához vezethet. A túlnyomó tünet gyakran anémia, amely a páciens vizsgálatának egyetlen oka lehet, néhány betegnek hiperviszkozitási szindrómát mutat (lásd alább). Gyakran vannak perifériás neuropathia, carpal tunnel-szindróma, rendellenes vérzés, hypercalcaemia tünetei (pl. Polyuria, polydipsia). A lymphadenopathia és a hepatosplenomegalia nem jellemző a multiplex myeloma esetében.

A myeloma multiplexének diagnosztizálása

A myeloma multiplex gyanúja idősebb betegeknél, mint a 40 év jelenlétében megmagyarázhatatlan csontfájdalom (különösen éjszaka, vagy közben üdülési), vagy más jellemző tünetei a jelenléte laboratóriumi eltérések, mint például megemelkedett fehérje szintje a vérben és a vizeletben, hiperkalcémia, veseelégtelenség vagy vérszegénység. A felmérés áll egy normál felbontású mutatók a vér, protein elektroforézis, röntgenvizsgálat és a csontvelő kutatás.

A multiplex myeloma manifesztációinak változatai

Alak	Vonás
Extramedulláris plazmacitoma	A plazmacitómák a csontvelőn kívül találhatók
Magányos csontplazmacitoma	A plazmacitóma egyetlen csontos fókuszpontja, amely általában M-fehérjét termel
Osteoszklerotikus mielóma (POEMS-szindróma)	Polineuropátia (krónikus gyulladásos polineuropátia), organomegáüa (májnagyobbodás, lépmegnagyobbodás, lymphadenopathia), endokrin (például, gynecomastia, herezsugorodás), M-protein, bőrelváltozások (például, hiperpigmentáció, fokozott szőrnövekedés)
Nem szelektív myeloma	Az M-fehérje hiánya a szérumban és a vizeletben, az M-fehérje jelenléte plazmasejtekben

A normál vérszámok közé tartozik az általános vérvizsgálat, az ESR és a biokémiai vérvizsgálat. A vérszegénység a betegek 80% -ában, általában normocita-normokróm, jelenlétében többféle agglutinátum képződik, általában 3-12 vörösvérsejtet tartalmaz.

A leukociták és a vérlemezkék száma általában normális. Gyakran nő a karbamid, a szérum kreatinin és a húgysav szintje, az ESR meghaladhatja a 100 mm / h értéket. Az anionintervallum néha alacsony. A diagnózis idején a hypercalcemia a betegek 10% -ánál fordul elő.

Fehérje elektroforézist végzünk, és határozott eredmény hiányában a 24 órás vizelet koncentrátum fehérjéit elektroforézisnek vetjük alá. A tejsavó fehérjék elektroforézisével rendelkező betegek 80-90% -ában meghatározzák az M-fehérjét. A betegek fennmaradó 10-20% -a általában szabad monoklonális könnyűláncokkal (Bens-Jones fehérje) vagy IgD-vel rendelkezik. Ezekben a betegekben az M-fehérjét szinte mindig a vizelet fehérjék elektroforézisével határozták meg. Az immunofixációval végzett elektroforézis az M-protein immunglobulin osztályát azonosítja és gyakran meghatározza a könnyű lánc fehérjét, ha a szérumfehérjék immunoelektroforézise hamis negatív volt. Az immunofixációval végzett elektroforézist ajánlott olyan esetekben végrehajtani, amikor a tejsavóprotein elektroforézis negatív volt, erős bázis jelenlétében, mielóma gyanúja esetén.

A radiológiai vizsgálat magában foglalja a csontváz csontképzését. Az esetek 80% -ában a kerek csontok diffúz csontritkusa vagy lítikus változása van. A csontok radionuklidos beolvasása általában nem informatív. Az MRI részletesebb képet adhat, és fájdalom és neurológiai tünetek, valamint a hagyományos radiográfiai adatok hiánya miatt ajánlott.

Elvégzett például csontvelő aspiráció és biopszia, amelyben az érzékelt diffúz eloszlása vagy klaszterek a plazma sejtek jelenlétét jelezve, a medulláris tumorok. A csontvelő veresége általában egyenetlen, és gyakrabban határozzák meg a különböző érlelési fokú plazmasejtek számának növekedését. Néha a plazma sejtek száma normális. A plazmasejtek morfológiája nem függ a szintetizált immunglobulin osztályától.

Rendelkező páciens M fehérje a szérumban, van ok azt feltételezni, hogy a mielóma szinten proteinuria Bence Jones több mint 300 mg / 24 óra, oszteolitikus léziók (bizonyíték nélkül az áttétes betegség vagy granulómás betegség), és a jelenléte magas a plazma sejtek a csontvelőben.

[3], [4], [5], [6],

Multiple myeloma kezelése

A betegeknek komoly karbantartást igényelnek. Az ambuláns fenntartó terápia segít megőrizni a csontsűrűséget. A fájdalomcsillapítók és a palliatív dózisok (18-24 Gy) fájdalmat csillapítanak. A sugárkezelés azonban zavarhatja a kemoterápiás kezelést. Minden betegnek biszfoszfonátot is kell kapnia, ami csökkenti a csontváz szövődményeinek kialakulásának kockázatát, csontfájdalomcsillapítást és tumorellenes aktivitást.

Megfelelő hidratáció a vesekárosodás megelőzése. Még az elhúzódó, masszív Bens-Jones proteinuria (10-30 g / nap) is képes fenntartani a veseműködést, ha több mint 2000 ml / nap duzzanatot tartanak fenn. Bence-Jones proteinuria esetén a magas ozmoláris intravénás kontraszt beadását kísérő dehidráció akut veseelégtelenséget okozhat.

A hypercalcaemia kezelésére bőséges hidratációt és biszfoszfonátokat alkalmaznak, néha napi 60-80 mg prednizolonnal együtt. Bár a legtöbb betegnek nem kell allopurinolt szednie, a napi 300 mg-os bevitelt veseműködés vagy hyperuricemia tünetei jelzik.

Megmutatták a pneumococcus fertőzés és influenza elleni megelőző vakcinázást. Az antibiotikumok beadása dokumentált bakteriális fertőzéssel történik, és az antibiotikumok rutinszerű megelőzése nem ajánlott. Az intravénás immunglobulin profilaktikus alkalmazása csökkentheti a fertőző szövődmények kockázatát, amelyet rendszerint gyakran ismétlődő fertőzésekkel szednek.

Rekombináns eritropoetint (40 000 egység szubkután hetente háromszor) olyan anémiában szenvedő betegeknél alkalmazzák, akiknél a kemoterápia nem gyógyítható. Ha a vérszegénység a kardiovaszkuláris rendszer megsértését eredményezi, a vörösvérsejt-tömeg transzfúzióját alkalmazzák. A hyperviscosity szindróma kialakulásával plazmaferezis történik. A kemoterápia vezetése jelzi a szérum vagy vizelet M-fehérje csökkentését. A cystostaticus neutropenia utána hozzájárulhat a fertőző szövődmények kialakulásához.

Szabványos kemoterápia általában áll tanfolyamok az orális melfalan [0,15mg / (kg x nap) befelé] és a prednizolon (20 mg naponta 3-szor) minden 6 hétben a becsült válasz 3-6 hónap után. A polikemoterápiát különböző rendszabályok alkalmazásával végezhetjük intravénásan. Ezek a módok nem javítja a hosszú távú túlélést a kombinált melphalan, prednisolon, de egy gyorsabb választ veseműködési zavarban szenvedő betegeknél. Levezetése autológ vérképző őssejt-transzplantáció azoknál a betegeknél, fiatalabb, mint 70 év megfelelő funkciója a szív, a máj, a tüdő és a vese betegségek stabil vagy jó választ, miután több tanfolyamok a hagyományos kemoterápia. Ezen betegeknél a kezdeti kemoterápia vinkrisztin, doxorubicin és dexametazon vagy dexametazon talidomid. Ha kívánt címzett mieloid növekedési faktor gyógyszerek, amelyek elnyomják a csontvelő működését, alkilezőszerek, nitrozo-karbamid szerek vannak hozzárendelve. Elvégzése a nem mieloablatív allogén transzplantáció kondicionáló rendszerek (például, alacsony dózisú és tsiklofosfomida fludarabin vagy sugárkezelés), néhány beteg javíthatja a betegségmentes túlélés 5-10 év miatt alacsonyabb a toxicitásuk, és jelenléte allogén immun anti-myeloma hatást. Ezt a módszert az 55 évnél fiatalabb, jó élettani tartalékkal rendelkező betegek esetében alkalmazzák. A kiújult vagy refrakter myeloma alkalmazni új gyógyszerek (thalidomid, immunmoduláló szerek, proteaszóma inhibitorok), a hatékonyságát ezek a gyógyszerek a gyógyászatban az 1. Sorban is vizsgálták.

A támogató terápiát olyan nem kemoterápiás gyógyszerek, köztük az interferon biztosítja, amelyek tartós hatást fejtenek ki, de vannak mellékhatásai. A glükokortikoidok fenntartó terápiaként történő alkalmazását tanulmányozzák.

A myeloma multiplexének prognózisa

A myeloma multiplex folyamatosan halad, az átlagos túlélés standard kemoterápiával kb 3-4 év, a nagy dózisú kemoterápia őssejt-transzplantáció - 4-5 év. A kezelés a betegek 60% -ában javítja a minőséget és a hosszú élettartamot. Gyenge prognosztikai megjelölések diagnózis magas szintű az M-fehérje a vérszérum vagy vizelet, megemelkedett szérum szintjei béta ₂ -mikroglobulin (> 6 mg / ml), diffúz csont sérülés, hiperkalcémia, vérszegénység, és a veseelégtelenség.