Trombotikus mikroangiopátia és vesekárosodás

A hemolitikus urémiás szindróma (HUS) és a trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP) hasonló klinikai tünetekkel járó betegségek, amelyek trombotikus mikroangiopátián alapulnak. A "trombotikus mikroangiopátia" kifejezés egy klinikai és morfológiai szindrómát jelöl, amely mikroangiopátiás hemolitikus anémia és trombocitopénia formájában nyilvánul meg, és amely különböző szervek, köztük a vesék mikrokeringési hálózatának (arteriolák, kapillárisok) ereinek aggregált vérlemezkéket és fibrint tartalmazó trombusok általi elzáródása következtében alakul ki.

Okoz trombotikus mikroangiopátia

A trombotikus trombocitopéniás purpurát először 1925-ben írta le E. Moschowitz egy 16 éves lány esetében, aki lázzal, hemolitikus anémiával, pontszerű kiütésekkel, hemiparézissel és vesekárosodással küzdött, amelyet "terminális arteriolák és kapillárisok hialin trombusai" okoztak. 1955-ben S. Gasser és munkatársai publikálták 5 gyermek trombocitopéniájáról, Coombs-negatív hemolitikus anémiáról és veseelégtelenségről szóló megfigyelésüket, ezt a tünetegyüttest "hemolitikus urémiás szindrómának" nevezve. A trombotikus mikroangiopátia kifejezést WS Symmers vezette be 1952-ben a "trombotikus trombocitopéniás purpura" kifejezés helyett. Manapság azonban nem betegség elnevezéseként használják, hanem a mikroerek (főként arteriolák és kapillárisok) egy speciális károsodásának meghatározására, amelyet ödéma és/vagy az endothelsejtek leválása az alaphártyáról, a szubendotheliális tér tágulása laza, membránszerű anyag felhalmozódásával, valamint intravaszkuláris vérlemezke-trombusok képződése az érfal gyulladásának jeleinek hiányában.

A hemolitikus urémiás szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura a trombotikus mikroangiopátia leggyakoribb formái. Megkülönböztetésük a mikroangiopátiás folyamat domináns lokalizációjában és a betegek életkorában mutatkozó különbségeken alapul. A hemolitikus urémiás szindrómát gyermekek fertőző betegségének tekintik, amely főként vesekárosodásban nyilvánul meg, a trombotikus trombocitopéniás purpura a trombotikus mikroangiopátia egyedülálló szisztémás formája, amely felnőtteknél alakul ki, és a központi idegrendszer túlnyomórészt károsodásával jár.

Ezen betegségek egyértelmű elkülönítését azonban nehezíti, hogy felnőtt betegeknél is kialakulhat hemolitikus urémiás szindróma (neurológiai manifesztációkkal), és súlyos akut veseelégtelenséget írtak le trombotikus trombocitopéniás purpurában szenvedő betegeknél. Azokban az esetekben, amikor nehéz megkülönböztetni a hemolitikus urémiás szindrómát és a trombotikus trombocitopéniás purpurát, a HUS/THP kifejezés használható.

A trombotikus mikroangiopátia okai változatosak. A hemolitikus-urémiás szindrómának vannak fertőző formái, és vannak olyanok is, amelyek nem fertőzéssel járnak, sporadikusak. A fertőző hemolitikus-urémiás szindróma eseteinek többségében (gyermekeknél 90%-ban, felnőtteknél körülbelül 50%-ban) intesztinális prodromális tünetek jelentkeznek - tipikusan, hasmenéssel vagy hasmenés utáni hemolitikus-urémiás szindrómával társulva. A hemolitikus-urémiás szindróma ezen formájának leggyakoribb kórokozója az E. coli, amely verotoxint termel (más néven shiga-szerű toxin, mivel szerkezetileg és funkcionálisan hasonló a Shigella dysenteriae I. típusú toxinjához, amely szintén hemolitikus-urémiás szindrómát okoz). A gazdaságilag fejlett országokban a hasmenéses + hemolitikus urémiás szindrómában szenvedő betegek közel 90%-a az E. coli 0157:H szerotípusával fertőzött, de ennek a kórokozónak legalább 10 további szerotípusa ismert, amelyek összefüggésben állnak a trombotikus mikroangiopátia kialakulásával. A fejlődő országokban az E. coli mellett a kórokozó gyakran a Shigella dysenteriae I. típusú.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tünetek trombotikus mikroangiopátia

A tipikus posztdiarrheális hemolitikus urémiás szindrómát egy prodromális tünet előzi meg, amely a legtöbb betegnél 1-14 napig (átlagosan 7 napig) tartó véres hasmenésként jelentkezik. Mire a kórházba kerül, a betegek 50%-ánál már megszűnt a hasmenés. A legtöbb gyermek hányást, mérsékelt lázat tapasztal, és intenzív hasi fájdalmat érezhet, ami az „akut has” képét utánozza. A hasmenéses prodromális tünetet követően változó időtartamú tünetmentes időszak következhet be.

A hemolitikus urémiás szindróma súlyos sápadtságban, gyengeségben, levertségben, oligoanuriában nyilvánul meg, bár egyes esetekben a diurézis nem változik. Sárgaság vagy bőrpurpura alakulhat ki.

A legtöbb betegnél oliguriás akut veseelégtelenség alakul ki, ami az esetek 50%-ában glomerulonephritis kezelést igényel. Azonban leírtak olyan eseteket is, amelyekben kevés vagy semmilyen vesekárosodás nem volt megfigyelhető.

Diagnostics trombotikus mikroangiopátia

A hemolitikus anémia és a thrombocytopenia a trombotikus mikroangiopátia fő laboratóriumi markerei.

A vérszegénység a betegség kezdetétől számított 1-3 héten belül alakul ki, a legtöbb betegnél jelentősen kifejeződik, és az esetek 75%-ában vérátömlesztést igényel. Hemolitikus urémiás szindrómában szenvedő betegeknél az átlagos hemoglobinszint 70-90 g/l, bár gyorsan csökkenhet 30 g/l-re. A vérszegénység súlyossága nem korrelál az akut veseelégtelenség mértékével. A magas retikulocitózis, a nem konjugált bilirubin szintjének emelkedése és a vér haptoglobinszintjének csökkenése a hemolízis jelenlétét jelzi. A hemolízis legérzékenyebb markere, amely közvetlenül korrelál a súlyosságával, az LDH-szint emelkedése. Trombotikus mikroangiopátiában azonban az LDH-aktivitás növekedése nemcsak az enzim eritrocitákból való felszabadulásának, hanem a szervek ischaemiás károsodásának is köszönhető. A HUS/TTP-ben a hemolízis mikroangiopátiás jellegét a negatív Coombs-reakció és a deformált, megváltozott eritrociták (schistocyták) kimutatása a perifériás vérkenetben megerősíti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kezelés trombotikus mikroangiopátia

A trombotikus mikroangiopátia kezelése magában foglalja a frissen fagyasztott plazma alkalmazását, amelynek célja az intravaszkuláris trombusképződés és a szövetkárosodás megelőzése vagy korlátozása, valamint a fő klinikai tünetek súlyosságának kiküszöbölésére vagy korlátozására irányuló támogató terápiát. A hemolitikus urémiás szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura esetében azonban az ilyen típusú kezelések aránya eltérő.

A hasmenés utáni hemolitikus urémiás szindróma kezelésének alapja a támogató terápia: a víz-elektrolit egyensúlyhiány, a vérszegénység és a veseelégtelenség korrigálása. Gyermekeknél a vérzéses vastagbélgyulladás súlyos megnyilvánulása esetén parenterális táplálás szükséges.

Előrejelzés

Az E. coli fertőzés utáni tipikus hemolitikus urémiás szindróma kialakulásának kockázata sokszorosára nő hasmenés elleni gyógyszerek és antibakteriális gyógyszerek alkalmazásával, véres hasmenéssel, lázzal, hányással és magas leukocitózissal, különösen kisgyermekeknél (2 év alatt) és időseknél.

A hasmenés utáni hemolitikus urémiás szindróma prognózisa kedvező: az esetek 90%-ában teljes felépülés következik be. Az akut epizód során a halálozás 3-5% (a halálozási arány meredek csökkenése, amely az 1960-as években 50% volt, az akut veseelégtelenség, vérszegénység, artériás magas vérnyomás és elektrolitzavarok kezelésében az elmúlt 40 évben elért jelentős előrelépés eredményeként következett be). A betegség akut stádiumát túlélő betegek közel 5%-ánál krónikus veseelégtelenség vagy súlyos extrarenális manifesztációk alakulnak ki, és 40%-uknál hosszú távon csökken az SCF.

A 10 napnál tovább tartó anuria, a betegség akut stádiumában szükséges hemodialízis, az akut epizód leállítása után egy évig fennálló proteinuria a krónikus veseelégtelenség kialakulásának kockázatával jár a jövőben. A vesefunkció kedvezőtlen prognózisát befolyásoló morfológiai kockázati tényezők a fokális kérgi nekrózis, a glomerulusok több mint 50%-ának károsodása és az arterioláris típusú károsodás.

Az atipikus hemolitikus urémiás szindróma lefolyásának két változata van.

Az elsőt kifejezett gyomor-bélrendszeri prodróma, anuriás akut veseelégtelenség és malignus artériás hipertónia jellemzi. Az akut időszakban magas halálozási arány figyelhető meg a gyomor-bél traktus és a központi idegrendszer súlyos károsodása következtében. A vesefunkció helyreállása a betegek kevesebb mint 50%-ánál lehetséges. A második változatot a vesefunkció progresszív romlása és a trombotikus trombocitopéniás purpurára emlékeztető neurológiai tünetek jellemzik. Ez a forma örökletes lehet, általában kiújul, és fokozatosan krónikus veseelégtelenséghez vagy halálhoz vezet.

Az akut trombotikus trombocitopéniás purpura a 60-as évek elején gyakorlatilag halálos betegség volt, 90%-os halálozási aránnyal. Jelenleg azonban a korai diagnózisnak, az új terápiás megközelítések (friss fagyasztott plazmával történő kezelés) kifejlesztésének és a modern intenzív osztályos módszereknek köszönhetően a halálozás 15-30%-ra csökkent.

A trombotikus trombocitopéniás purpura visszatérő epizódjai a teljes felépülést követően 4 hetes vagy hosszabb időközönként jelentkeznek. Ezeket meg kell különböztetni az akut epizód folytatódásától a friss fagyasztott plazma túl gyors leállítása után, amely újabb trombocitopénia és hemolízis hullámot okoz. A kiújulás aránya mára 30%-ra emelkedett, ami a javuló kezelés eredményeként az első akut epizód során a halálozás csökkenésével jár. Relapszusok hónapokkal vagy akár évekkel a kezdete után is előfordulhatnak. Bár az exacerbációk a kezelésre ugyanolyan jól reagálnak, mint az első epizód, a visszatérő trombotikus trombocitopéniás purpura hosszú távú prognózisa általában rossz.

Akut trombotikus trombocitopéniás purpura esetén a frissen fagyasztott plazmával történő időben történő kezelés segít megelőzni a terminális veseelégtelenség kialakulását a jövőben.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]