Panaricium

A panasz (latinul: panaritium) az ujj akut, gennyes gyulladása. Helyi, gennyes folyamatokból áll, amelyeknek független etiopatogenezise van (fertőzött törések és ficamok, idegen testek, égési sérülések stb.).

A hazai szakirodalommal ellentétben az angol szakirodalomban az ujj körömfalanxának bőr alatti szövetének gennyes gyulladását „felon”-nak, a többi ujjpercet pedig „cellulitis”-nek nevezik. A kéz phlegmone (görögül phlegmone) a szövet gennyes gyulladása, amely közvetlenül a kézen vagy a gennyes folyamat ujjról történő terjedésének eredményeként alakul ki.

A patológia sajátosságait az ujjak anatómiai szerkezete határozza meg. A bőrtől az ujjpercekig kötőszöveti hidak futnak, amelyek korlátozzák a gennyes folyamatot, amikor az bekövetkezik; ugyanakkor vezetőként is szolgálnak a gyulladás elmélyítéséhez. A panaszok kialakulásának fő oka a mikrotrauma.

A panaritium gyakori patológia, és a járóbeteg-ellátások akár 30%-át is kiadja. Előfordulása magasabb azoknál a férfiaknál, akik irritáló anyagokkal dolgoznak, és fennáll az ujjak mechanikai sérülésének lehetősége. Az ujjak gennyes sebei azonban nem tartoznak a panaritium kategóriájába.

Járványtan

A panaritium a leggyakoribb gennyes folyamat. Az összes elsődleges sebészeti ellátást igénylő beteg közül a panaritiummal és a kéz flegmonájával rendelkező betegek 15-31%-át teszik ki. Ezenkívül az utóbbi években tendencia figyelhető meg ennek a patológiának a növekedésében. A gennyes folyamat a kéz kisebb sérüléseinek több mint 40%-át bonyolítja, ami a mikrotraumát az ujjakon és a kézen jelentkező súlyos gennyes folyamatok kialakulásának egyik vezető tényezőjévé teszi.

Az e lokalizáció gennyes betegségei miatti átmeneti rokkantsággal járó gazdasági veszteségek sokszor nagyobbak, mint más lokalizációk gyulladásos folyamatai miattiak, mivel ezek gyakrabban fordulnak elő munkaképes korú férfiaknál (20-50 év), és főként a jobb kezet érintik.

A panaritium kezelésének nehézségei összefüggenek a betegek késői orvosi ellátáshoz való fordulásával, az antibakteriális terápia csökkent hatékonyságával, az ésszerűtlenül hosszú konzervatív kezeléssel, a helytelen vagy nem kellően radikális primer sebészeti beavatkozással, ami előre meghatározza a betegség előrehaladott és szövődményes formáiban szenvedő betegek számának növekedését. Az esetek közel 60%-ában a szövődmények okának a járóbeteg-klinikákon végzett sebészeti beavatkozások nem radikális jellegét tekintik. Az ismételt műtétek az esetek 25%-ában az ujjak és a kéz sérülésével végződnek, ami a betegek 8,0%-ánál rokkantsághoz vezet. A nem kielégítő eredmények legnagyobb százalékát a csont-, ín-, ízületi, osteoartikuláris panaritium és pandaktilitis, valamint a kéz kombinált és kombinált flegmonjának kezelésében figyelték meg. A csontpanaritiumban szenvedő betegek 17-60%-ánál az ujjpercek amputációját végzik. A pandaktilitis kezelésének nem kielégítő eredményei is elérik a 60%-ot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza a bűnözői viselkedést?

Az utóbbi években az antibakteriális gyógyszerek erőteljes szelektív hatása alatt jelentős változások történtek a panaritist okozó kórokozók szerkezetében. Előtérbe kerültek az Enterobacteriaceae családba vagy az úgynevezett nem fermentáló Gram-negatív baktériumok nagy csoportjába tartozó staphylococcusok és Gram-negatív baktériumok. A Staphylococcus aureus az esetek 69-90%-ában dominál, ritkábban monokultúrában, gyakrabban asszociációkban, és a penicillinekre való érzékenysége az esetek legfeljebb 10%-ában figyelhető meg. Jelentős szerepet játszanak az obligát, nem spóraképző anaerob baktériumok és az opportunista mikroflóra is. A béta-hemolitikus streptococcus ritkán izolálódik. Megnőtt a vegyes Gram-pozitív és Gram-negatív mikroflóra, valamint az aerob-anaerob asszociációk gyakorisága.

Egyes betegeknél a kéz fertőző folyamata súlyos patológiává alakul - a felső végtag anaerob, nem klostridiális flegmonjává. A nem klostridiális anaerobok sokféleségéből a következő klinikailag fontos csoportokat kell megkülönböztetni: anaerob, nem spóraképző Gram-negatív pálcák (Bacteroides és Fusobacterium), anaerob Gram-pozitív coccusok (Peptococcus és Peptostreptococcus) és Gram-pozitív, nem spóraképző pálcák (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

A panasz az esetek túlnyomó többségében trauma következménye. A bőr integritásának megsértése, akár mikrotrauma következtében is, szükséges előfeltétele ennek a patológiának a kialakulásának. A kéz flegmonájának kialakulásának egyik oka a gyulladásos folyamat súlyos lefolyása esetén a harapásokból vagy a fogak zúzódásaiból származó sebek. Különösen jellemző rájuk az anaerob és a rothadó fertőzés.

Tünetek

Bármely panasz vezető tünete a fájdalom. A fájdalom intenzitása a sajgótól az elviselhetetlenig változik; lüktető lehet, éjszaka fokozódhat, és megfoszthatja a betegeket az alvástól. A fájdalom miatt a betegek szinte mindig felemelt helyzetben tartják a fájó kezüket. Jellemző, hogy a genny spontán kifelé történő áttörésével a fájdalom szindróma jelentősen csökken, ami hamis benyomást kelt a betegekben az ujj állapotának javulásával kapcsolatban. Szinte egyidejűleg fokozódik a lágy szövetek duzzanata, amelynek súlyossága a paronychia esetén csak a periunguális redő érintettségétől az egész ujj éles megvastagodásáig változhat tendovaginitis vagy pandactylitis esetén.

A hiperémia a panaritium meglehetősen gyakori tünete, de a betegség mély formáiban jelentéktelenül vagy akár teljesen hiányozhat. Ugyanakkor az érintett ujj bőrének helyi hipertermiája szinte állandóan jelen van. A betegség előrehaladtával az ujj funkcióinak zavara, különösen a mozgáskorlátozottság válik nyilvánvalóvá. Ez leginkább a panaritium mély formáiban nyilvánul meg, az ízületek vagy az inak gennyes folyamatban való részvételével. A panaritium kialakulását gyakran a betegek általános állapotának romlása, a testhőmérséklet emelkedése, gyengeség és rossz közérzet kíséri. Ezek a jelenségek különösen kifejezettek a helyi gyulladásos folyamat limfogén szövődményeiben.

A bőrpanaritium a genny felhalmozódása az epidermisz és maga a bőr között, és jellegzetes szindrómaként nyilvánul meg egy „buborék” formájában, amely felhalmozódott gennyes váladékkal rendelkezik, gyakran nyirokcsomó-gyulladással bonyolítva.

A paronychia a körömredő gyulladása. Gyakran manikűr vagy lógó köröm eltávolítása után jelentkezik. Jellemző ráncok, bőrpír és fájdalom a körömredő területén. A kóros elváltozás kezelése látszólag egyszerű, de egyes esetekben krónikussá válhat. A körömlemez tövében vagy szélén granulációk (az úgynevezett vadhús) túlzott növekedése figyelhető meg, elhúzódó serózus-gennyes váladékozással, ami később a körömfalanx csontosodásához vezethet.

Subungual panaritium esetén gennyes váladék halmozódik fel a körömlemez alatt. Általában a paronychia gennyes folyamatának előrehaladása vagy a köröm szabad széle alá adott injekció után jelentkezik.

A bőr alatti felon gennyes-roncsoló gyulladás a bőr alatti szövetben. Az ujj bőrének mikro- vagy makrotrauma után alakul ki. Ugyanakkor az ujj tenyéri felszínén a bőr alatti szövet "méhsejt" típusú szerkezete miatt a szöveten belüli nyomás gyorsan megnő, és nekrózis alakul ki szabad gennyes váladék nélkül is.

Az ínpanaritium szinonimája a gennyes tendovaginitis. Jellemző tünetegyüttes, amelyet a gennyes váladék felhalmozódása okoz az ínhüvely szűk terében, a hajlítóínhüvely elsődleges mikrotraumája vagy a bőr alatti panaritium szövődményeként jelentkezik. Az ujjszövetek gombszondával történő tapintása segít a pontos diagnózis felállításában, amely az érintett ín mentén jelentkező maximális fájdalmat tárja fel.

A csontpanaritium alapja az ujj csontbázisában kialakuló destruktív változások. Ez a panaritium egy másik formájának szövődményeként vagy kiterjedt trauma után, csontkárosodással jelentkezik. A klinikai kép a lombik alakú szövetödémától, ingadozással, hiperémiával és fájdalommal járó akut gyulladás esetén a gyakorlatilag fájdalommentes phalanxkárosodásig, gennyes sipolyig változik. A nehézség az, hogy a csontkárosodás radiográfiai jelei 7-12 nappal "későn" esnek el a csontszövet valódi változásaitól, ami a késői diagnózis gyakori oka.

Az ízületi panasz a bőr alatti és ínszerű panasz progressziójának eredményeként, vagy az interphalangeális ízület elsődleges károsodásával járó sérülés után alakul ki. A klinikai képet az akut gyulladás jelei uralják, jellegzetes ödémával az érintett ízület területén, fájdalommal és hiperémiával. Az ízületben történő mozgások és az axiális terhelés élesen fájdalmas. A röntgenfelvétel gyakran az ízületi rés jellegzetes szűkületét mutatja.

Az oszteoartikuláris panasz általában az ízületi panasz következménye, ha az utóbbit helytelenül kezelik. A betegség diagnózisában az egyik fontos klinikai tünet a kóros oldalirányú mozgás és a krepitáció megjelenése az ízületben. A röntgenfelvételen látható jellegzetes jelek (az ízületi rés szűkülete az ízületi végekben lévő károsodás gócaival kombinálva) jelenléte is fontos.

A pandaktilitis az ujj legsúlyosabb gennyes patológiája. Jellemzője az ujj összes anatómiai struktúrájának (bőr, szövet, inak, csontok és ízületek) károsodása. Vagy a panasz progressziója következtében, vagy az ujjat ért kiterjedt trauma után, amely az összes anatómiai struktúrát károsítja. Az osteoartikuláris panaritiumtól való alapvető különbség az ín legalább egyikében bekövetkező kiterjedt destruktív elváltozások, amelyek az utóbbi részleges vagy teljes reszekcióját igénylik. Pandaktilitis esetén gyakran lehetetlen megmenteni az ujjat, ezért az ujjpercek vagy az egész ujj amputációját végzik.

A panaritium osztályozása

A tályog helyétől függően a panasz felületes és mély panaszra oszlik. A mély panasz általában a felületesek szövődménye, ha helytelenül kezelik őket, a mikroflóra erősen virulens, egyidejűleg patológia is jelen van, amely súlyosbítja a gennyes folyamatok (cukorbetegség, vitaminhiány, immunhiány, onkológiai betegségek) lefolyását és csökkenti a szervezet ellenálló képességét.

Felületes panaritiumok

A felületes panaritium minden formájának gyakori tünetei a következők: az ujjban jelentkező, szétrobbanó vagy rángatózó fájdalom; elmosódott szélű duzzanat és vérbőség, amely az egész ujjra kiterjed, de a tályog területén a legkifejezettebb; az ujj fájdalmas összehúzódása, amely az egész kéz működését megzavarja. Ennek fényében meghatározzák az egyes panaritium-típusokra jellemző jeleket, amelyek lehetővé teszik azok formájának megkülönböztetését.

1. Bőrdaganat. Az ujj ödémája és hiperémiája hátterében gennyes, intradermális hólyagok (egy vagy több) képződnek. Műtét végrehajtásakor óvatosnak kell lenni a "mandzsetta alakú" daganattal, amikor egy mély tályog nyílik a bőrbe sipoly formájában.
2. Bőr alatti fehéredés. A tályog lokalizációja a bőr alatti szövetben. A köröm ujjpercei túlnyomórészt érintettek. Az ödéma és a vérbőség elterjedt, de a tályog területén gyakran fehéres terület alakul ki. A tályog lokalizációját szondával határozzák meg ("az ujj nem tapintható ujjal!") a maximális fájdalom alapján.
3. Periunguális felon (paronychia). Leggyakrabban manikűr után, a bőr lógó körmének letépésével jelentkezik. A tályog a periunguális redőben vagy a köröm oldalsó felszínén lokalizálódik. A mikroflóra jellemzően gennyes vagy gombás lehet, ami gyakoribb.
4. Subunguális felon. Leggyakrabban meglévő paronychia esetén alakul ki, amikor a genny a köröm alatti periunguális redőből hatol be. A diagnózis nem nehéz, mivel a genny látható a köröm alatt.

Mély bűnözők

Kezdetben nagyon ritkán alakulnak ki, és a legtöbb esetben a felületes panaritiumok szövődményei vagy következményei.

1. Íngyulladás. Magának az ínnak a gennyes gyulladása nagyon ritka. Gyakrabban átmeneti, reaktív gyulladásról van szó, váladékozó típusú, kifejezett ödémával és az ínhüvely sérülésével. Ezért sürgős a segítségnyújtás, mivel az ín nekrotikussá válhat. A beteget mentővel kell kórházba szállítani sürgősségi ellátás céljából. A klinikai kép kifejezett: az ujj félig behajlítva van; a kiegyenesítési kísérletek éles fájdalmat okoznak; az ín tapintása a Pirogov-résben és az izom hasában élesen fájdalmas.
2. Ízületi felon. Morfológiailag destrukciós ízületi gyulladásként definiálható az ízületi felszínek nekrózisával, amelyet röntgennel kell megerősíteni. Az interphalangeális ízület megduzzad, felette kékes vérbőség jelenik meg, az ujj "orsó alakú" formát ölt.
3. Csontfájdalom. Leggyakrabban az első ujj körömfalanxát érinti a betegség. "Bunkószerű" formát ölt. A röntgenfelvételek csontkárosodást mutatnak osteomyelitiszes folyamat formájában.
4. A pandaktilitis az ujj összes szövetének gennyes gyulladása.

A panaszok szövődményei

1. A gennyes folyamat terjedése a disztális szakaszokra, tályogok vagy flegmonok kialakulásával a kézen és a Pirogov-térben. Tipikus klinikai képpel jár. A tályogok lokalizációja epi- vagy subfasciális, a kéz hátsó vagy tenyéri felszínén.

2. A nyirokerek (nyirokcsomó-gyulladás) és a nyirokcsomók (nyirokcsomó-gyulladás) érintettsége a folyamatban a nem megfelelő lokális kezelés egyik mutatója.

3. A vénás erek bevonása a folyamatba thrombophlebitis és periphlebitis kialakulásával ritka, de kórházi kezelést igényel.

[ 6 ], [ 7 ]

Hogyan lehet felismerni egy bűnözőt?

A panaritium diagnózisa a gyakorló orvos számára az anamnesztikus és klinikai tünetek kombinációja alapján általában nem okoz nehézséget. Sokkal nehezebb és rendkívül fontos a panaritium típusának megállapítása a műtét előtti szakaszban, ami nagymértékben meghatározza a sebészeti taktikát. E tekintetben a következő diagnosztikai algoritmus indokolt minden klinikai eset vizsgálatakor:

• az anamnézis gondos gyűjtése (az elsődleges sérülés vagy mikrotrauma jellege és időtartama, az alkalmazott kezelés, az egyidejű patológia jelenléte);
• objektív vizsgálat eredményeinek értékelése (az érintett ujj típusa, a bőr változásai, a fájdalom lokalizációja és súlyossága a gombos szondával végzett tapintás során, az ízületi vagy csontos crepitus patológiás mozgásának jelenléte stb.);
• az érintett ujj radiográfiai adatainak elemzése.

[ 8 ]

Differenciáldiagnózis

A kéz nagy aktivitása és érintkezése miatt az ujjakon kelések, karbunkulusok és lépfene-karbunkulusok alakulhatnak ki, amelyek nem okoznak nehézséget a differenciáldiagnózisban. Gyakrabban a panariciumot meg kell különböztetni az erysipiloidtól („disznóbőr orbánc”), amelyet egy specifikus bacilus okoz. Ezek nyers hús (általában sertéshús) vagy hal vágásakor fertőződnek meg.

Megkülönböztető jellemzője a cianotikus hiperémia, amelynek egyértelműen meghatározott határai vannak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hogyan lehet megelőzni a bűnözőket?

Az ipari és háztartási sérülések csökkentése a panasz megelőzésének leghatékonyabb módszerének tekinthető. A kisebb bőrsérülések teljes körű fertőtlenítése, a sebek időben történő elsődleges sebészeti kezelése minimálisra csökkentheti a gennyes szövődmények kialakulásának kockázatát.

[ 13 ], [ 14 ]

Mi a prognózisa a bűnözőnek?

A panaritium időben történő és teljes kezelése lehetővé teszi számunkra, hogy kedvező prognózist állítsunk fel a betegek életére vonatkozóan.