Mediterrán limfóma a vékonybélben: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A nyirokszövet kifejezett diszpláziája és a plazmacita differenciálódású rosszindulatú limfómák esetén gyakran megfigyelhetők monoklonális gammopátiák. Ebben az esetben a gammopátiák jellege általában megfelel annak a területnek a plazmasejtes szekréciójának, amelyben a limfóma kialakul.

A vékonybelet szelektíven érintő paraproteinémiás hemoblasztózisok közül a leggyakoribb a Seligmann-limfóma, amelyet ő és társszerzői 1968-ban írtak le. A betegség szakirodalomban található nevei jellemzik heterogén tüneteit: "Seligmann-limfóma", "nehéz a-lánc betegség bélformája", "a felső vékonybél primer limfómája", "közel-keleti limfóma", "mediterrán limfóma"; a WHO nómenklatúrája szerint - "a vékonybél immunproliferatív betegsége".

Az egyedi klinikai és morfológiai képpel rendelkező esetek részletes leírása ellenére az irodalomban nincsenek megalapozott nézetek a limfóma etiológiájáról és patogeneziséről. A meglévő hipotézisek a vékonybél mikroorganizmusok általi hosszú távú lokális antigén stimulációjának lehetséges szerepén alapulnak olyan területeken, ahol magas a bélfertőzések előfordulása, valamint a betegek genetikai hajlamán, egy onkogén vírus hatásán, amely szerkezetében hasonló az IgA szintézisét szabályozó génhez.

Ez a betegség főként az élet második és harmadik évtizedében fordul elő, férfiaknál - 1,7-szer gyakrabban, mint nőknél.

A patológia a B-sejtes limfocitopoézis rendszer primer dezorganizációján alapul, amelyre jellemző a vékonybél nyálkahártyájának túlzott infiltrációja (ritkábban olyan szervekben, ahol az IgA is szintetizálódik - orrgarat, hörgők) olyan sejtekkel, amelyekben a kóros immunglobulin meghatározódik. A fehérjeszintézis zavara az immunglobulin könnyű α- és béta-láncainak teljes hiányában, valamint az Fd fragmens nélküli hibás nehéz α-láncok képződésében nyilvánul meg. Hasonló változásokat figyeltek meg a regionális nyirokcsomókban is. A leírt limfómáknak csak 10-25%-ában fordul elő monoklonális IgA komponens megjelenése a vérben. Ez a tulajdonság lehetővé teszi számunkra, hogy ezt a betegséget a nehézlánc-betegség három immunkémiai változatának egyikének tekintsük: α-láncok (Seligmann), sokkal ritkábban γ-láncok (Franklin) és ft-láncok (Forte).

Az első stádiumban a felszívódási zavar tünetei dominálnak. A betegek napi 10-15-szöri híg székletre, hasi fájdalomra, hányingerre, hányásra panaszkodnak, ezeket a tüneteket már hónapok óta észlelték, mielőtt orvoshoz fordultak volna. A bőr sápadt, enyhén hámló, akrocianózis és súlyos kimerültség jelentkezik. A testsúlyhiány 13-27 kg. A nyaki, hónalji és lágyéki nyirokcsomók egyes esetekben enyhén megnagyobbodtak. A máj nem megnagyobbodott. Elkülönített esetekben a lép is érintett a folyamatban, enyhe megnagyobbodással. Tapintással fájdalom jelentkezik a has minden részén, különösen a köldök környékén. A has puffadt, a hónalj alatt "tésztaszerű" érzés van. A vakbél gázoktól duzzadt, morgó és fröccsenő hangok hallhatók. A széklet folyékony, sötétzöld, napi akár 2500 g-ig is terjedhet. A perifériás vérben - mérsékelt vérszegénység, thrombocytopenia akár 9x10 ¹¹ /l-ig, a leukociták száma változik (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) a kísérő gyulladástól függően. Az ESR 25-54 mm/h-ra gyorsul. Az összfehérje mennyisége 24,5-59,6 g/l; albuminok - 40-45%; globulinok: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, béta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; vérkálium - 2,5-3,7; nátrium - 120-126 mmol/l. A perifériás vér limfocitáinak immunológiai vizsgálatában - a T-sejtek számának mérsékelt csökkenése és a B-limfociták számának növekedése.

Röntgenvizsgálat során a jejunum nyálkahártyájának kitágult redőinek hátterében elszórtan több, nem tiszta, helyenként összeolvadó kerek és ovális tömődési hiba látható, amelyek átmérője 0,5-0,8 cm, göbös domborzatot hozva létre. Helyenként a bél görcsösen összehúzódhat, a megnagyobbodott regionális nyirokcsomók apró mélyedéseket képezhetnek a bélfalban.

Endoszkópos vizsgálat során a nyombél nyálkahártyája és a jejunum kezdeti szakaszai laza és vöröses-szürke színűek.

Az immunglobulinok radiális immundiffúziós módszerrel történő meghatározásakor kimutatható az IgG és IgM csökkenése, valamint az IgA jelentős, akár 4400 x 103 ^NE /l-es növekedése), azonban az IgA-ra monospecifikus szérummal végzett vizsgálat mérsékelt mennyiségű normál IgA-t és jelentős mennyiségű hibás monomerjét - nehézláncot - mutat, amelyek elektroforetikus mobilitásukban és molekulatömegükben heterogének lehetnek. A szabad α-láncok, valamint vegyületeik meghatározhatók a nyombéltartalomban, nyálban, székletben és vizeletben.

A vékonybél nyálkahártya biopsziájának szövettani vizsgálata a bolyhok kisimulását, a kripták összenyomódását, a megfelelő réteg beszűrődését mutatja különböző fokú plazmizációjú sejtekkel, helyenként érett plazmasejtekkel, az infiltrátumban helyenként olyan sejtek találhatók, amelyek nem mutatnak egyértelmű differenciálódási jeleket, és amelyek citoplazmájában kristályos zárványok találhatók, amelyek jellege nem meghatározott. A nyirokcsomókban bekövetkező változások igen változatosak lehetnek: a kezdeti szakaszban a limfoid szövet reaktív hiperpláziájának képe látható megnövekedett plazmasejtszámmal, később, ismételt biopsziákkal a tüszők mintázata elvész, az immunoblasztok kezdenek dominálni a kis limfociták között, ami a parakortikális zónák kapillárisainak proliferációjának hátterében angioimmunoblasztikus limfadenopátiára emlékeztető képet hoz létre. A limfóma ezen változatára jellemző a limfociták, a plazmablasztok és az immunoblasztok között sajátos sejtformák jelenléte, amelyek néha a Pirogov-Langhans, a Sezary és a Berezovsky-Sternberg sejtekre emlékeztetnek, ami egyes esetekben a limfogranulomatosis vagy a retikulosarcoma téves diagnózisához vezet. A nyilvánvaló nukleáris atípia jeleivel rendelkező immunoblasztok túlsúlya immunoblasztikus limfoszarkóma kialakulására utal. A vékonybél és a nyirokcsomók nyálkahártyájában a nehézlánc-betegségre jellemző intercelluláris amorf vagy kristályos zárványok is meghatározhatók, amelyek érzékelik és nem érzékelik a hematoxilint, pozitív PAS-reakcióval.

A vékonybél limfóma izolált formáinak kezelése a daganat által érintett szegmens kimetszését jelenti az egészséges szöveteken belül. A betegség kezelésében rendelkezésre álló tapasztalatok azonban jelentős terápiás hatást mutatnak a tetraciklin hosszú távú, akár 1 évig vagy tovább tartó alkalmazásától. Ha a kezelést a betegség I. stádiumában kezdik, a remisszió több év alatt elérhető. Ennek a hatásnak a mechanizmusa továbbra sem tisztázott. Ezenkívül vinkrisztin, ciklofoszfamid és prednizolon kombinációja ajánlott. A glükokortikoidok önmagukban történő hosszú távú alkalmazása nem okoz remissziót.

Amikor a betegség a II. „robbanásos” stádiumba halad, amikor a bélfal limfoszarkóma sejtek általi beszűrődése minden rétegre kiterjed, megnő a bélfal perforációjának és a hashártyagyulladás kockázata. A daganat perifériás nyirokcsomókra való generalizációja a magas malignus limfómák kezelésére szolgáló sémák szerinti kezelési megközelítés szükségességét diktálja.

A betegség lefolyását a belső szervekben bekövetkező súlyos degeneratív változások kísérik, amelyek hozzájárulnak a fertőző szövődmények (tályogos tüdőgyulladás, az agyhártyák gyulladása, vérzéses szindróma) kialakulásához, amelyek a halál okai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]