Vírusos vérzéses lázak

A vírusos vérzéses lázak speciális természetes gócos fertőző betegségek csoportját alkotják, amelyeket Ausztrália kivételével a világ minden kontinensén regisztráltak.

A betegségeket a személy hemosztázis rendszerének (érrendszeri, vérlemezke- és plazmakapcsolatok) specifikus károsodása, több szerv patológiája jellemzi súlyos vérzéses és mérgezési szindrómák kialakulásával, valamint magas halálozási aránnyal.

A vírusos vérzéses lázak epidemiológiája

A legtöbb vírusos vérzéses lázat ízeltlábúak (szúnyogok, szúnyogok, kullancsok) terjesztik, és arbovírusfertőzések. Azonban közvetlen emberről emberre való átvitel is lehetséges (Lassa, Sabii, krími-kongói, Marburg, Ebola vírusok). Az állati (rágcsálók) váladékai szintén fontosak a vírusos vérzéses lázak (Lassa, Hantavírusok) terjedésében. A tünetmentes hordozó rágcsálók (patkányok, egerek) gyakran különleges szerepet játszanak a fertőzés fenntartásában a természetben. A vírus keringésének fenntartása vadon élő körülmények között majmokban és főemlősökben is lehetséges (sárgaláz, dengue-láz). A betegség természetes rezervoárja nem mindig kiépült ( Ebola, Marburg, Sabik vírusok).

A vírusos vérzéses lázak átvitelének kockázata közvetlen személyről személyre való érintkezés útján

Arenavírusok: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia vírusok

Vírus	Betegség	Emberről emberre történő átvitel
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavírus Lassa	Lassa vérzéses láz	Igen
		A nozokomiális esetek ritkák.
Dél-amerikai vérzéses lázak (argentin, bolíviai, venezuelai, brazil)	Igen, ritkán
	A nozokomiális esetek ritkák.
BUNYAVIRIDAE
Phlebovirus Rift Valley-láz	Rift-völgyi vérzéses láz	Nem
Krími-kongói Nairovírus	Krími-kongói vérzéses láz	Általában nozokomiális esetek
Hantavírusok: Hantaan, Puumala, Dobrava, Szöul és mások	Vérzéses láz vese szindrómával	Nem
Hantavirus Sin Nombre és mások	Hantavírus tüdő szindróma	Nem
FILOVIRIDAE
Filovírusok: Marburg, Ebola	Marburg és az Ebola GL	Igen, az esetek 5-25%-ában
FLAVIVIRIDAE
Flavivírus sárgaláz	Sárgaláz	Nem
Flavivírus dengue-láz	Dengue-láz és Dengue-láz GL	Nem
Flavivirus Omszk vérzéses láz	Omszki vérzéses láz	Nem
Flavivírusok: Kyasanur-erdőbetegség, Alkhurma vérzéses láz	Kyasanur erdőbetegség és Alkhurma vérzéses láz	Nem

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mi okozza a vírusos vérzéses lázat?

A vírusos vérzéses lázakat RNS-tartalmú vírusok okozzák, amelyek négy különböző családba tartoznak: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae és Flaviviridae. Jelenleg ez a csoport körülbelül 20 vírust tartalmaz. A vírusos vérzéses lázak súlyossága és gyors terjedési képessége miatt a Nemzetközi Egészségügyi Szabályzat (WHO, 2005) szerint veszélyes és különösen veszélyes fertőző betegségnek minősülnek az emberekre nézve. Számos vírusos vérzéses láz esetében jelentős a fertőzés átvitelének kockázata a beteggel való közvetlen érintkezés révén, ami különösen a betegségek kórházi környezetben történő terjedésében valósulhat meg. A vírusos vérzéses lázak kórokozóit a bioterrorizmus potenciális ágenseinek tekintik.

A vírusos vérzéses láz patogenezise

A vírusos vérzéses lázak patogenezise a mai napig kevéssé ismert. Ugyanakkor megállapították ezen betegségek főbb patogenetikai és klinikai aspektusaiban mutatkozó hasonlóságokat, amelyek lehetővé tették egy csoportba való egyesítésüket, annak ellenére, hogy a kórokozók különböző RNS-tartalmú víruscsaládokba tartoznak. A vírusos vérzéses lázak kórokozóival kapcsolatos kóros folyamatok vizsgálatakor kísérleti modelleket (majmok, patkányok) alkalmaznak; a betegek klinikai megfigyelése kevés.

Minden vérzéses lázat okozó vírusra jellemző, hogy károsítja a beteg testének különböző sejtjeit és szöveteit. Különösen fontos a vírusok azon képessége, hogy károsítsák az immunkompetens sejteket, amelyek fontos szerepet játszanak a fertőzésellenes immunitásban, aminek következtében a betegeknél súlyos immunszuppresszió és magas virémia alakul ki. A legsúlyosabb immunszuppresszió és virémia a betegség halálos lefolyású, fulmináns toxikus sokk kialakulásával járó betegeknél figyelhető meg, amelynek patogenezisében a gyulladáskeltő citokinek játsszák a főszerepet. A specifikus antitestek alacsony titerei szintén összefüggésben állnak az immunszuppresszióval a vírusos vérzéses lázak esetén, különösen a súlyos betegségek korai szakaszában.

Sok RNS-tartalmú vírushoz hasonlóan a vérzéses lázak kórokozói is számos patogenitási tényezővel rendelkeznek, amelyek biztosítják a különböző sejtekben való adhéziót, inváziót és replikációt. A vírusok emberi test különböző sejtjeibe történő bejutásának fontos patogenetikai aspektusa a sejtek felszínén található különféle molekulák (integrinek, lektinek, glikoproteinek stb.) jelenléte, amelyek specifikus felszíni receptorok szerepét töltik be. A vírusok monocitákban, makrofágokban, dendritikus sejtekben, endothelsejtekben, hepatocitákban és a mellékvesekéreg sejtjeiben szaporodnak. Az Ebola vírussal fertőzött majmokon végzett kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a kórokozó a korai stádiumban elsősorban a monocitákat, makrofágokat és dendritikus sejteket érinti; ugyanakkor az endothelsejteket később érinti. Ugyanakkor a hantavírus vérzéses lázakra jellemző az endothelium korai károsodása, bár úgy vélik, hogy ez a vírusok közvetett károsodásának köszönhető. A vírusos vérzéses lázak emberi szervezetben történő replikációjának immunológiai vonatkozásait jelenleg csak tanulmányozzák.

A vírusos vérzéses lázak endothelkárosodásának mechanizmusai továbbra sem teljesen ismertek és vitathatók. Két mechanizmust állapítottak meg: az immunközvetített (immunkomplexek, a komplementrendszer komponenseinek, citokinek hatása) és a vírusreplikáció következtében fellépő közvetlen (citotoxikus) károsodást az endotheliumban. A vírusos vérzéses lázak endotheliumának csökkent funkcionális állapota számos elváltozás kialakulásához hozzájárul - a fokozott érpermeabilitástól a masszív vérzésig. Az ebola-láz esetében kísérletileg kimutatták, hogy az endothelkárosodás főként immunpatológiai reakciókkal jár, és a vírusreplikáció az endotheliumban csak a fertőző folyamat késői szakaszaiban figyelhető meg. Ugyanakkor a Lassa-láz esetében azt találták, hogy a vírusreplikáció az endotheliumban a betegség legkorábbi szakaszában jelentkezik, de kifejezett strukturális sejtkárosodás nélkül.

Az emberi test nyirokszövetei mellett, amelyek nagyszámú makrofágot tartalmaznak, a vérzéses láz vírusai által okozott károsodás fontos célpontjai a máj, a vesék és a mellékvesék sejtjei. A vírusos vérzéses lázak kísérleti körülmények között majmoknál történő kialakulása során különböző fokú májkárosodást észleltek, de ezek az elváltozások ritkán halálosak. Kivételt képez a sárgaláz, amelyben a májkárosodás a betegség fontos patogenetikai aspektusa. A sárgalázat a szérum ALT és AST szintje és a májkárosodás mértéke közötti közvetlen összefüggés jellemzi, amelynek prognosztikai jelentősége van ebben a betegségben. Minden vírusos vérzéses lázra jellemző a máj fehérjeszintetikus funkciójának csökkenése, ami a plazma koagulációs faktorainak szintjének csökkenésében nyilvánul meg, ami hozzájárul a vérzéses szindróma kialakulásához. Ezenkívül az albumin szintézisének csökkenése a plazma ozmotikus nyomásának csökkenéséhez vezet, ami perifériás ödéma kialakulásához vezet, ami különösen jellemző a Lassa-lázra.

A vesekárosodás főként a piramisok intersticiális anyagának serózus-vérzéses ödémájának kialakulásával, tubuláris nekrózissal és ennek következtében akut veseelégtelenség kialakulásával jár.

A mellékvesekéreg-sejtek károsodását hipotenzió, hiponatrémia és hipovolémia kialakulásával kíséri. A csökkent mellékvesekéreg-funkció fontos szerepet játszik a toxikus sokk kialakulásában vírusos vérzéses lázban szenvedő betegeknél.

Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a vírusos vérzéses lázakat a lépben és a nyirokcsomókban kialakuló nekrotikus folyamatok jellemzik, minimálisan kifejezett szöveti gyulladásos reakciókkal. Ennek eredményeként a legtöbb vírusos vérzéses lázat gyorsan progrediáló limfopénia (hantavírusos vérzéses lázak esetén gyakrabban limfocitózis) jellemzi. A jelentős limfopénia kialakulása ellenére minimális vírusreplikációt állapítottak meg a limfocitákban. Egy Ebola, Marburg és argentin vérzéses lázzal végzett kísérletben kimutatták, hogy a limfopénia főként a limfociták kifejezett apoptózisával jár, amelyet a TNF, a nitrogén-monoxid és a gyulladáskeltő citokinek jelentős szintézise okoz. Kevés adat áll rendelkezésre a sáveltolódásos neutrofília kialakulásáról a vírusos vérzéses láz kezdeti időszakában.

Az emberekben és főemlősökben a vérzéses láz vírusai számos gyulladásos és gyulladáscsökkentő mediátor, köztük interferonok, interleukinok (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, valamint nitrogén-monoxid és reaktív oxigénfajták expresszióját indukálják. Különböző emberi sejteken végzett in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a vérzéses láz vírusai számos szabályozó mediátor felszabadulását serkentik. A biológiailag aktív mediátorok magas expressziója a vérben immunológiai egyensúlyhiányhoz és a betegség progressziójához vezet. Közvetlen összefüggést állapítottak meg a citokinek (IL-Ib, 6, TNF-α) szintje és a vírusos vérzéses lázak súlyossága között.

Az utóbbi években kimutatták a nitrogén-monoxid fontos szerepét a vírusos vérzéses lázak kóros folyamatainak kialakulásában. A nitrogén-monoxid fokozott szintézise egyrészt a nyirokszövet apoptózisának aktiválódásához, másrészt a mikrokeringési rendszer kifejezett tágulásához vezet artériás hipotenzióval, amely fontos szerepet játszik a toxikus sokk patogenetikai mechanizmusainak kialakulásában.

A különböző típusú interferonok szerepét a vírusos vérzéses lázak patogenezisében még nem vizsgálták teljes mértékben. Számos vírusos vérzéses láz esetén a betegek vérében magas az 1-es és 2-es típusú interferonok szintje.

A hemosztázis rendszer zavarait a vérzéses szindróma kialakulása jellemzi: vérzés, petechiák jelenléte a bőrön és a nyálkahártyákon. Ugyanakkor a vírusos vérzéses lázak esetén a tömeges vérveszteség ritka, de még ezekben az esetekben sem a vérmennyiség csökkenése a vezető halálok. A mikrokeringési rendszer károsodásának megnyilvánulásaként megjelenő vérzéses kiütések a bőrön általában a hónaljban, az ágyékban, a mellkasban és az arcon lokalizálódnak, ami gyakrabban figyelhető meg az ebola- és a Marburg-lázban. Minden VHF-re jellemző a mikrovérzés kialakulása számos belső szervben.

A trombocitopénia számos vírusos vérzéses láz gyakori tünete (kevésbé kifejezett a Lassa-lázban); ugyanakkor a vérlemezkék funkcionális aktivitásának hirtelen csökkenése abszolút minden lázban megfigyelhető. Ez a megakariociták - vérlemezke-prekurzorok - szintézisének kifejezett gátlásával jár. A vérlemezkék számának és funkcionális aktivitásának csökkenése következtében az endotélium funkcionális állapota jelentősen károsodik, ami súlyosbítja a vérzéses szindróma kialakulását.

A DIC-szindróma kialakulásának kérdése vírusos vérzéses láz esetén a mai napig nem tisztázott. A legtöbb kutató a vírusos vérzéses láz hemosztázis rendszerének zavarait a koagulációs és antikoagulációs rendszerek aktivációjának egyensúlyhiányának tekinti. A DIC-szindróma számos markerét meghatározzák a vérszérumban: a fibrinogén, a fibrin és a fibrinogén lebomlási termékeinek (FDP), a D-dimerek, a plazma fibrinolízis aktivátorainak emelkedett szintje, a protein C csökkenése, az aktivált parciális trombinidő (APTT) változásai. A DIC-szindróma kialakulása vírusos vérzéses lázban szenvedő betegeknél, különösen gyakran megfigyelhető Ebola, Marburg, krími-kongói, Rift-völgyi, argentin láz és hantavírus tüdőszindróma esetén, rendkívül kedvezőtlen jel.

A vírusos vérzéses láz tünetei

A vírusos vérzéses láz lappangási ideje 4-21 nap között változik, leggyakrabban 4-7 nap. A vírusos vérzéses láz tünetei a következők:

1. a betegség akut kezdete, lázas láz, súlyos mérgezési tünetek (fejfájás, izomfájdalom, ízületi fájdalom), gyakran hasi fájdalom, lehetséges hasmenés;
2. az érrendszeri endotélium (posztkapilláris hálózat) károsodásának jelei a bőrön és a nyálkahártyákon jelentkező vérzéses kiütések megjelenésével, vérzés (gasztrointesztinális, tüdő-, méh- stb.) kialakulásával, DIC-szindróma;
3. máj- és veseelégtelenség gyakori kialakulása fokális és masszív nekrózissal a máj- és veseszövetben (tubuláris nekrózis), többszörös szervi patológia - a tüdő és más szervek jellegzetes károsodása (szívizomgyulladás, encephalitis stb.);
4. thrombocytopenia, leukopénia (ritkábban leukocitózis), hemokoncentráció, hipoalbuminémia, megnövekedett AST, ALT, albuminuria;
5. a betegség látens formáinak és szubklinikai lefolyásának kialakulásának lehetősége, kifejezett szerokonverzióval minden vírusos vérzéses lázban.

Vírusos vérzéses lázak diagnózisa

A vírusos vérzéses láz laboratóriumi diagnosztikája specifikus antitestek (IgM és IgG elleni) ELISA-val történő meghatározásán, valamint specifikus vírusos RNS PCR-rel történő meghatározásán alapul; virológiai vizsgálatokat ritkábban végeznek. Komplex diagnosztikai esetekben, amelyek halálos kimenetelűek, és amelyeket a szerológiai vizsgálatok eredményei nem erősítenek meg, a vírus izolálható boncolási anyagból. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy ha a biztonsági intézkedéseket nem tartják be, a fertőzött anyaggal való munka későbbi laboratóriumi és nozokomiális vírusos vérzéses láz eseteket okozhat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vírusos vérzéses láz kezelése

A vírusos vérzéses láz patogenetikai kezelése, amelynek célja a méregtelenítés, rehidratáció és a vérzéses szindróma korrekciója, a vírusos vérzéses lázak legtöbbjében a fő kezelési mód. A vírusos vérzéses láz ribavirinnel történő antivirális kezelése hatékony csak az Arenaviridae és Bunyaviridae családokba tartozó vírusok által okozott vírusos vérzéses lázakban.

Hogyan előzhetők meg a vírusos vérzéses lázak?

A következők szükségesek: a beteg sürgős kórházi elhelyezése csökkentett légköri nyomású speciális dobozban, a tőle vett fertőzött biológiai anyag mintáinak elkülönítése, az egészségügyi hatóságok időben történő értesítése a betegség esetéről. A beteg ellátása és a fertőzött anyaggal végzett munka a személyzetre vonatkozó egyéni egyetemes óvintézkedések szigorú betartásával történik. Minden személyzet tagjait elkülönítésnek kell alávetni. Egyes vírusos vérzéses lázak (sárgaláz, krími-kongói stb.) megelőzhetők az egészségügyi személyzet esetleges specifikus megelőző oltásával.

Amikor az egészségügyi személyzet 1 méternél kisebb távolságból érintkezik a beteggel, speciális ruházatban, szemüveggel és kesztyűvel kell dolgoznia, valamint légzőkészüléket kell használnia, ha a betegnek hányása, hasmenése, köhögése vagy vérzése van. A beteg ürülékét feldolgozzák, és a csatornarendszerbe csak a lábadozási időszak 6. hetében, vagy a feltételezett vírusos vérzéses láz negatív laboratóriumi eredményeinek megérkezéséig vezetik. A használt ágyneműt elégetik vagy autoklávban dolgozzák fel (a csatornarendszerhez való csatlakozás nélkül).