Zárt zugú glaukóma

A primer zárt zugú glaukóma 2-3-szor ritkábban fordul elő, mint a primer nyitott zugú glaukóma. A nők nagyobb valószínűséggel betegszenek meg, mint a férfiak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenezis

A primer zárt zugú glaukóma patogenezisében genetikai, idegi, endokrin és érrendszeri tényezők játszanak szerepet. A primer zárt zugú glaukóma ugyanazokkal a kardinális tünetekkel jár, mint a nyitott zugú glaukóma: megnövekedett szemnyomás, a látótér szűkülése az orroldalon, a látóideg glaukómás atrófiájának kialakulása, a szemfenéki korong jellegzetes üregének kialakulásával.

Az öröklődés határozza meg a szem szerkezeti jellemzőit, amelyek hajlamosítanak a betegség kialakulására. Ezek a jellemzők a szem anatómiai felépítésében rejlenek (szűk elülső csarnokzug, kis szemgolyóméret, kis elülső csarnokzug, nagy lencse, rövid anteroposterior tengely, gyakrabban a szem hipermetrop klinikai fénytörése, megnövekedett üvegtest térfogata). A funkcionális tényezők közé tartozik a pupillatágulat a szűk elülső csarnokzugú szemben, a megnövekedett szemnedvesség, a szem ereinek fokozott vértelítettsége.

Az elsődleges zugzáró glaukóma kialakulásának két mechanizmusa létezik: a pupillablokk és az anatómiailag lapos íriszű redő kialakulása.

A pupillaelzáródás akkor fordul elő, amikor a pupilla túl szorosan tapad a lencséhez, aminek következtében belső folyadék halmozódik fel a szem hátsó kamrájában, aminek következtében az írisz gyökere az elülső kamra felé duzzad, és elzárja annak szögét.

Amikor a pupilla kitágul, az írisz gyökérredője pupillablokk hiányában lezárja az elülső csarnok szűk zugának filtrációs zónáját.

A hátsó csarnokban felhalmozódó folyadék következtében az üvegtest előretolódik, ami lencseelzáródást okozhat. Ilyenkor a lencse az írisz gyökerét az elülső csarnokzug elülső falához nyomja. Emellett gonioszinkémiák (adhéziók) alakulnak ki, és az írisz gyökere az elülső csarnokzug elülső falával ütközik, és eltömíti azt. Leggyakrabban primer zárt zugú glaukómában szenvedő pupillaelzáródásos betegekkel (80%) találkozunk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek zárt zugú glaukóma

[ 12 ], [ 13 ]

Akut glaukóma roham

A pupillát a szivárványhártya záróizma szűkíti, amelyet a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus része idegez be. A pupillát a szivárványhártya tágítóizma tágítja, amelyet a vegetatív idegrendszer szimpatikus része idegez be. Vannak olyan helyzetek, amikor a szivárványhártya mindkét izma egyszerre aktív, azaz ellentétes irányban dolgoznak, ami növeli a szivárványhártya nyomását a lencsére. Ez érzelmi stressz vagy sokk esetén figyelhető meg. Hasonló helyzet lehetséges alvás közben is. A betegség lefolyása hullámszerű, nyugtalan interiktális periódusok rohamaival. A primer zártzugú glaukóma akut és szubakut rohamait különböztetjük meg, amelyek során a szemnyomás megnő.

Egy roham során a látóideg sorvadása olyan gyorsan alakul ki, hogy azonnal segítséget kell nyújtani.

A glaukóma akut rohamát stresszes helyzetek, sötétben tartózkodás, hosszan tartó, hajlított helyzetben végzett munka, midriatikumok szembe juttatása, valamint egyes gyakran használt gyógyszerek mellékhatásai válthatják ki.

Súlyos fájdalom jelentkezik a szemben, amely a megfelelő homlokba vagy a fej felébe sugárzik. A szem vörös, a kötőhártya és az ínhártya érhálózata élesen felerősödik. A szaruhártya érdesnek, mattnak, zavarosnak tűnik az átlátszó, fényes, egészséges szaruhártyához képest; a homályos szaruhártyán keresztül széles ovális pupilla látható, amely nem reagál a fényre. Az írisz rétegszíne megváltozik (általában zöldes-rozsdássá válik), mintázata kisimul, elmosódott. Az elülső kamra vagy nagyon kicsi, vagy teljesen hiányzik, ami fókuszos (oldalsó) megvilágítással látható. Az ilyen szem tapintása fájdalmas. Ezenkívül a szemgolyó köves sűrűsége érezhető. A látás élesen romlik, a betegnek úgy tűnik, mintha sűrű köd lenne a szem előtt, a fényforrások körül szivárványos körök láthatók. A szemnyomás 40-60 Hgmm-re emelkedik. Egyes erek szűkülete következtében az írisz sztrómájának fokális vagy szektorális nekrózisa alakul ki, amelyet aszeptikus gyulladás követ. Hátsó szinekhiák kialakulása a pupilla szélén, gonioszinechia, a pupilla deformációja és elmozdulása. Gyakran az érzékeny idegrostok összenyomódása miatti súlyos szemfájdalom miatt jelentősen megnő a vérnyomás, hányinger és hányás jelentkezik. Emiatt ezt a klinikai állapotot tévesen hipertóniás krízisnek, dinamikus cerebrovaszkuláris katasztrófának vagy ételmérgezésnek tekintik. Az ilyen hibák ahhoz vezetnek, hogy a beteg szemnyomása túl későn csökken, amikor a látóideg rendellenességei visszafordíthatatlanná válnak, és krónikus zártzugú glaukóma kialakulásához vezetnek, folyamatosan emelkedett szemnyomással.

A primer zárt zugú glaukóma szubakut rohama enyhébb formában jelentkezik, ha az elülső csarnokzug nem záródik teljesen, vagy nem elég szorosan. A szubakut rohamokra jellemző, hogy az erek nem fojtódnak el, és a szivárványhártyában nincsenek nekrotikus vagy gyulladásos folyamatok. A betegek általában homályos látásról és szivárványos körök megjelenéséről panaszkodnak fénybe nézve. A szemgolyó fájdalma enyhe. Vizsgálatkor enyhe szaruhártya-ödéma, mérsékelt pupillatágulat és az episzklerális erek hiperémiája észlelhető. Szubakut roham után nincs pupilladeformáció, az írisz szegmentális sorvadása, illetve hátsó szinekiák és gonioszinechiák kialakulása.

Primer zárt zugú glaukóma lefolyása pupillablokkal

A glaukómát általában akut vagy szubakut roham során észlelik. A betegség korai stádiumában a szemnyomás csak a rohamok alatt emelkedik, és a rohamok között normális. Ismétlődő rohamok után krónikus glaukóma alakul ki, amelynek lefolyása sok közös vonást mutat a primer nyílt zugú glaukóma lefolyásával: a szemnyomás folyamatosan emelkedik, és a glaukómára jellemző látótér- és látóidegfő-változások alakulnak ki.

[ 14 ]

Szubakut glaukóma roham

Ez a forma nagyon ritka, és akkor fordul elő, ha anatómiai hajlamok vannak a szemben (csökkent szemgolyó méret, nagy lencse, masszív sugártest). Folyadék halmozódik fel a szem hátsó részében. Az írisz-lencse rekeszizom előremozdul és elzárja az elülső csarnokzug szögét. Ebben az esetben a lencse becsípődhet a sugártest gyűrűjébe.

A glaukóma akut rohamának klinikai képe. Vizsgálat során a szivárványhártya teljes felületével szorosan illeszkedik a lencséhez, valamint egy nagyon kicsi, résszerű elülső csarnok látható. Az elsődleges zártzugú glaukóma ezen formájának hagyományos kezelése hatástalan, ezért „malignus glaukómának” nevezik.

Anatómiailag lapos írisz

Az anatómiailag lapos írisz az egyik tényező, amely a szemnyomás növekedését okozhatja. A pupillablokkkal ellentétben, lapos írisz esetén az elülső csarnokzug bezáródása az anatómiai szerkezetnek köszönhető, amelyben az elülső helyzetben lévő írisz elzárja az elülső csarnokzugot. Amikor a pupilla kitágul, az írisz perifériája megvastagszik és redők képződnek. Előfordulhat az iridocorneális szög teljes bezáródása. A csarnokvíz kiáramlása zavart szenved, és a szemnyomás megnő. Az életkorral ennek az állapotnak a valószínűsége növekszik. Ahhoz, hogy az elülső csarnokzug záródásával járó roham bekövetkezzen, a pupillának jelentősen ki kell tágulnia. A pupillablokkhoz képest a lapos írisz esetén a csarnokzug záródása sokkal ritkább, de mindkét lehetőség kombinációja megfigyelhető, néha nehéz megkülönböztetni őket. Az akut vagy szubakut roham az elülső csarnokzug szűk zugának az írisz perifériás redője általi elzáródása következtében alakul ki a pupilla tágulása során mydriatikumok, érzelmi izgalom vagy sötétben tartózkodás hatására.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés zárt zugú glaukóma

A magas szemnyomás és a súlyos szindróma miatt sürgős kezelésre van szükség. A fő cél az írisz eltávolítása a trabekuláris hálózatból, és ezáltal a csarnokvíz kiáramlásának elősegítése. Először is ki kell egyenlíteni a nyomást a szem elülső és hátsó csarnokában. Ehhez lézersugárral vagy sebészeti módszerrel mesterséges nyílást hoznak létre az írisz peremén. Ily módon a csarnokvíz új kiáramlási utat kap, és a pupillától függetlenül behatol az elülső csarnokvízbe. Az első eljárást lézeres iridotómiának, a másikat sebészeti iridektómiának nevezik. Mindkét eljárás azonban nehezen kivitelezhető, ha a szemnyomás túl magas. A lézeres iridotómia nehézkes a szaruhártya ödémája és a szem belső szerkezeteinek problémás vizsgálata miatt, így fennáll a lézer által a szem többi szövetének károsodásának veszélye. A magas szemnyomású szemben végzett műtét szintén kockázatos: a magas szemnyomás által előretolt szemszövet becsípődhet a bemetszésben.

Ezen okok miatt először gyógyszeres kezeléssel kell csökkenteni a szemnyomást, legalább a glaukóma akut rohamának első óráiban. A krónikus glaukóma kezelésére általában használt szemcseppek zártzugú glaukóma esetén hatástalanok. A gyógyszerek gyakorlatilag nem szívódnak fel a szem szöveteiben, mivel a gyógyszer diffúziója nagyon nehéz. E tekintetben erős szisztémás gyógyszerek felírása szükséges. Az ilyen gyógyszereket nem helyileg alkalmazzák (cseppek vagy kenőcsök formájában), hanem tabletták vagy intravénás injekciók formájában adják be, és az általános véráramban keringve jutnak el a hatóterületre. Ezek az anyagok, mint például az acetazolamid, csökkentik a csarnokvíz termelődését, a mannit pedig, a fehérjékhez hasonlóan, a folyadékot a szemből a véráramba irányítja, és ezáltal csökkenti a szemnyomást. Amikor a szemnyomás kellően csökken, szemcseppeket írnak fel a szemnyomás csökkentésére, és lézeres kezelést vagy műtétet végeznek.

A szemnyomás hirtelen emelkedésének megakadályozása érdekében állandó, mérsékelt miózist (a pupilla szűkülését) kell elérni. Néha elegendő egy miotikus gyógyszer közepes dózisának éjszakai felírása.

Megelőzés

A legfontosabb a súlyos pupillatágulat megelőzése. Súlyos esetekben, különösen, ha a rohamok már bekövetkeztek, enyhe gyógyszeres miosis elvégzése szükséges, különösen éjszaka. Két lehetséges rohammechanizmus kombinációja esetén (a szöglet lapos írisz általi zárása és pupillablokk) perifériás iridotómia javallt a megelőzés érdekében.

Kívánatos a glaukóma akut rohamának megelőzése. Erre a célra mind az iridotómia, mind az iridektómia javasolt. Az ilyen intézkedésekre akkor van szükség, ha a szemész a vizsgálat során akut rohamot állapít meg, vagy ha a másik szemben már kialakult a zugzárt glaukóma akut rohama.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]