Jobb kamrai aneurizma

Rendkívül ritka kórkép, a jobb kamrai aneurizma a jobb kamra elvékonyodó és nem összehúzódó falának korlátozott kiemelkedése, amely elhalt vagy hegszövetből áll. Gyakrabban súlyos infarktus szövődménye vagy veleszületett szívbetegség következménye.[1]

Járványtan

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának egyik elsődleges oka a szakértők ischaemiás szívbetegségnek, ischaemiának és jobb kamrai szívinfarktusnak nevezik. A korlátozott jobb kamrai miokardiális infarktus ritka, mivel a szívrohamban meghalt betegek mindössze 4%-ánál diagnosztizálják. Sokkal gyakoribb a jobb kamrai infarktus, amely a bal kamra transzmurális infarktusának hátterében alakul ki, rosszabb lokalizációval és az interventricularis septum hátsó részével. Körülbelül minden harmadik inferior infarktuson átesett beteg jobb kamrai károsodást szenved.

A kiterjedt infarktus gyakran jobb kamrai aneurizma kialakulásával jár. A probléma a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint az infarktus után túlélőknél (kb. Egy évvel a roham után) észlelhető.

A jobb kamrai aneurizma gyakrabban alakul ki férfiaknál, mint nőknél (körülbelül 6-szor). A patológiát középkorú és idős betegeknél diagnosztizálják. Veleszületett jobb kamrai aneurizma csak néhány esetben fordul elő.[2]

Okoz Jobb kamrai aneurizmák

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának lehetséges okai közé tartozik a térfogati túlterhelés, a túlzott rezisztencia, a tricuspidalis és a pulmonalis regurgitáció, a kardiomiopátia stb.

Egyes veleszületett szívhibákban a jobb kamrai üreg csökkenése következik be, ami a beáramlási vagy trabekuláris kompartmentek fejletlenségéből, vagy a szívizomban a trabecularis kamrai kompartmentben fellépő hipertrófiás folyamatokból adódik.

A jobb kamrai aneurizma, mint különálló patológia, rendkívül ritka. A probléma gyakrabban társul más rendellenességekkel, például a tüdőartéria súlyos szűkületével vagy atresiájával, a Fallot-tetraáddal, a tricuspidalis billentyű atreziájával és így tovább.

A jobb kamrai aneurizma lehetséges okai közé tartozik:

• megnövekedett vérnyomás;
• A kardiomiopátia hipertrófiás formája ;
• amiloidózis ;
• az aorta szűkületének végső szakasza;
• mitrális szűkület ;
• tüdő atresia vagy szűkület;
• "kék" szívhiba ( Fallot-tetrad ).

Mindezek a kóros állapotok előfordulhatnak jobb kamrai aktivitással vagy funkcionális képességeinek hipokinetikus csökkenésével és szívelégtelenség kialakulásával.[3]

Kockázati tényezők

A szív normál kontraktilis működése minimális energiafelhasználás mellett maximálisan hatékony kilökődéssel jár. A szívizom összehúzódásának ezt a mechanizmusát szinergiának nevezik. A jobb kamra aneurizmája az izomszövet hegszövettel történő cseréje vagy a károsodott vérellátás miatt ennek a szinergiának a megsértéséhez vezet: akinézia (a kamrafal egy részének összehúzódásában való részvétel hiánya) és diszkinézia (paradox pulzáció) következik be. A kontraktilis funkció minősége közvetlenül függ a kóros dudor térfogatától és elhelyezkedésétől, valamint a szívizom egészséges részének működőképességének megőrzésétől.

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának fő tényezője egy kiterjedt infarktus, amelyet vékony heg képződése kísér. Minél nagyobb a lézió területe, annál nagyobb lesz a hegszövet területe. A kamrán belüli nyomás hatására a heg kidudorodni kezd, aneurizma képződik. További tényezők lehetnek:

• fizikai aktivitás a miokardiális infarktus akut fázisában, a szigorú ágynyugalom be nem tartása az infarktus utáni időszakban;
• magas vérnyomás;
• veleszületett szívhibák.

A jobb kamra aneurizmája kialakulhat mind az infarktus akut fázisában, mind a távoli szakaszban, több hónappal, egy évvel a roham után. A kidudorodás az akut periódusban a myomalacia stádiumában jelentkezik, távolabbi időszakban pedig a rostos heg gyengeségével jár.[4]

Szívműtét után lehetséges jobb kamrai aneurizma kialakulása. A lehetséges okok a következők:

• pericardectomia ;
• fokális szívizom sokk;
• a műtét során a jobb kamra nem megfelelő szívizom-védelmével járó későbbi ischaemiával járó károsodás;
• a szívszövet mechanikai sérülése.

Pathogenezis

A krónikus jobb kamrai aneurizma gyakrabban alakul ki, mint a patológia akut formája. Kialakulását általában krónikus pulmonális hipertónia okozza.

Az aneurizma a szívizom károsodására jellemző összehúzódási képesség romlásával jár: ez lehetséges jobb kamrai szívinfarktusban, kardiomiopátiában, valamint szívműtét után.

A bal kamrai aneurizmák sokkal gyakoribbak, a kis keringési körben megnövekedett nyomás és a közös interventricularis mechanizmusok problémákat okozhatnak a jobb kamrai oldalon.

A jobb kamra aneurizma alakulhat ki térfogatterhelés, tricuspidalis vagy pulmonalis regurgitáció, veleszületett szívbetegség hátterében. A tricuspidalis regurgitáció forrásai a következők:

• Tricuspidalis billentyű-patológiák (reuma, veleszületett fejlődési rendellenességek, karcinoidok, myxomatózus degenerációk, kötőszöveti diszplázia stb.);
• a jobb kamra és a kis keringési kör kóros állapotai.

A tüdőregurgitáció okai elsősorban a következők:

• fokozott pulmonális artériás nyomás;
• Sebészeti beavatkozások veleszületett szívbetegség esetén (hosszú távon).

A makroszkópia megkülönbözteti a jobb kamrai aneurizma következő fajtáit:

• Diffúz - a hegszövet korlátozott területének kidudorodása, fokozatos áramlással a normál izomszövet területére.
• Mesenterialis - a "nyak" jelenléte jellemzi, fokozatos tágulásával és jelentős méretű mesenterialis üreg kialakulásával.
• A felbontó aneurizmát az endokardiális szakadás okozza, és az epicardium alatti izomban üreg megjelenése jellemzi. Amikor egy ilyen aneurizma felszakad, a vér az összenövések által korlátozott szívburok üregébe kerül, ami hamis aneurizma kialakulását eredményezi.

Egyes betegeknél többszörös szívaneurizmát diagnosztizálnak, valamint további ("lánya") dudorokat diagnosztizálnak az aneurizma falából.

Körülbelül minden második betegnek van aneurizma üregi trombózisa, de a legtöbb esetben kis falú trombusok.[5]

Tünetek Jobb kamrai aneurizmák

A jobb kamrai aneurizma tünetei nem specifikusak, és a szívműködés általános zavarában nyilvánulnak meg. A beteg különösen a következő tünetekre figyelhet:

• szív-, mellkasi fájdalmak;
• kellemetlen érzés a szív területén stresszes vagy fizikai aktivitás után;
• légzési nehézség, tachycardia;
• szédülés, időszakos eszméletvesztés;
• a végtagok duzzanata;
• légszomj érzése (különösen gyakran éjszakai rohamok formájában).

A jobb kamra károsodásának első jelei közvetlenül a nagy vérkeringési kör működésének zavarával hozhatók összefüggésbe. Kezdetben a betegség tünetmentes, de sok betegnél kialakul:

• ascites;
• máj megnagyobbodás ;
• a nasolabialis háromszög területének cianózisa;
• a bőr sápadtsága;
• Megalapozatlan dyspepsia laza széklet, hányinger, puffadás stb. Formájában;
• a vérnyomás instabilitása.

A jobb kamrai aneurizma gyakran az alapbetegség hátterében nyilvánul meg, ami a tünetek összefonódásával jár. E tekintetben a helyes diagnózis felállítása csak alapos és átfogó diagnózis után, különböző területekről származó szakorvosok bevonásával lehetséges.

A jobb kamrai pulmonalis artériás törzs aneurizmája

Pulmonalis artériás aneurizmáról akkor beszélünk, ha a betegnek fájdalmasan korlátozott a vaszkuláris törzse, amely a jobb kamrából jön ki. A legtöbb esetben a patológiát nem kíséri kifejezett tünetek, csak néhány betegnél jelentkezik intrathoracalis fájdalom, rekedtség, éjszakai és terheléses nehézlégzés, hemoptysis. A betegséget funkcionális és radiológiai vizsgálatok (mellkasröntgen, angiopulmonográfia), a tüdőerek számítógépes és mágneses rezonancia képalkotásának mutatói alapján diagnosztizálják.

Ez az aneurizma meglehetősen ritka: főként 50 év feletti betegeknél fordul elő, és leggyakrabban véletlenül, mivel az esetek mintegy 80%-ában a betegséget nem kíséri egyértelmű és specifikus tünet.

A kóros folyamat kialakulásának feltételezett oka a pulmonalis artériás törzs falának egy bizonyos zónájának veleszületett hibája. A kis keringési körben a nyomás növekedésével ez a hiba súlyosbodik, az érfal megnyúlik és elvékonyodik. Az aneurizma üregében a véráramlás turbulenciája van, az edények disztális hálózatában a hemodinamikai folyamatok zavartak. Ezt követően a megnyúlt szövetekre nehezedő nyomás megnő, a degeneratív-dystrophi folyamatok fokozódnak, fennáll az aneurizma falának megrepedésének veszélye. Sok esetben megfigyelhető a trombusok lerakódása és meszesedése az üregben.

A patológia kezelése sebészi: a tágulat kimetszése, vagy az érszakasz reszekciója további protézissel, vagy az aneurizma falának megerősítése lavsan protézissel. A kivárás (megfigyelési) taktika csak kis tünetmentes aneurizmák esetén megfelelő.

Komplikációk és következmények

Idővel a kóros tágulás a jobb kamra falának kidudorodásával együtt előrehaladhat. A sérült szövet elvékonyodik, veszít rugalmasságából és sűrűségéből. Az aneurizma felszakad vagy rétegeződik, masszív vérzés vagy parenchymás vérzés alakul ki. Infarctus tüdőgyulladás alakulhat ki.

Ha az aneurizma membránjai megrepednek, ami a bronchiális lumennel kommunikál, intrapulmonális vérzés lép fel. Ha a szakadás a perikardiális üregben történik, szívtamponád alakul ki.

A trombotikus elemek leválasztása és a vérrel az aneurizma üregéből történő szállítása esetén jelentősen megnő az ér-trombózis kockázata.

A szakemberek a jobb kamrai aneurizma káros hatásainak következő változataira hívják fel a figyelmet:

• a jobb kamra megnagyobbodása és alakváltozása, az ép szívizom fokozott intramuszkuláris feszültségével, a szívizom fokozott oxigénigényével és a szívelégtelenség képének növekedésével;
• vérpangás a kis keringésben;
• vérrögképződés, thromboemboliás szövődmények;
• súlyos aritmiák;
• szívinfarktus (beleértve a visszatérőt is), halálos kimenetelű.

Diagnostics Jobb kamrai aneurizmák

A legtöbb esetben, ha jobb kamrai aneurizma gyanúja merül fel, a diagnosztikai intézkedések nemcsak kardiológust, hanem érsebészt és pulmonológust is bevonnak. A kezdeti vizsgálat során lehetőség szerint az elsődleges és háttérpatológiát észlelik, auskultációt, ütőhangszereket végeznek. A végső diagnózis felállításához műszeres diagnosztikát neveznek ki:

• Kardiodiagnosztikai intézkedések: az elektrokardiográfia lehetővé teszi a túlterhelt jobb szív képének feltárását, a kidudorodó jobb kamra jelenlétét. Az echokardiográfia (szív ultrahang) elvégzésekor hemodinamikai rendellenességek, billentyű-elégtelenség, artériás és fali tágulások figyelhetők meg.
• Radiográfia: lekerekített tömeg jelenlétét mutatja a jobb kamrában. A perifériás vaszkuláris rendellenességeket többszörös vagy egyszeri tömörített lekerekített árnyékok képviselik. A patológia egyes pillanatainak tisztázása érdekében angiopulmonográfiát végeznek.
• Számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás a jobb kamrai aneurizma lokalizációjának, méretének és falvastagságának tisztázására szolgál. A tomográfiás módszerek pontosabbnak tekinthetők, mint a hasonló radiológiai eljárások.

A tesztek segíthetnek a szívelégtelenség diagnosztizálásában:

• Általános vérvizsgálat (vashiányos vérszegénység kimutatható);
• általános vizeletvizsgálat (cylindruria, proteinuria lehetséges kimutatása, ami károsodott vesefunkcióra utal a krónikus szívelégtelenség hátterében);
• vérbiokémiai vizsgálat: AST, ALT, bilirubin és összfehérje, laktát-dehidrogenáz kreatin-foszfokinázzal és MB-frakciókkal, mioglobin és elektrolitok, koleszterin és C-reaktív fehérje, koagulogram és BNP - agyi natriuretikus peptid szintje.

Megkülönböztető diagnózis

A jobb kamrai aneurizmát meg kell különböztetni a következő patológiákkal:

• a szív szeleprendszerének rendellenességei;
• szívizomgyulladás, kardiomiopátiák;
• Jobb kamrai hipertrófia ;
• artériás szűkület jobb kamrai hipertrófiával;
• amiloidózis miatti hipertrófia;
• Ischaemiás szívbetegség kompenzációs septum hypertrophiával;
• szív- és tüdődaganatok;
• rekeszizom sérv ;
• Echinococcus ciszta , coelomiás szívburok ciszta;
• abdominomediastinalis lipoma.

Kezelés Jobb kamrai aneurizmák

A konzervatív módszerekkel nem lehet megszabadulni a jobb kamrai aneurizmától, ezért amikor a szívelégtelenség első tünetei megjelennek, az orvos felveti a sebészeti beavatkozás kérdését. Tehát a patológia kezelésének fő módja a problémás terület sebészeti kimetszése a falhibák későbbi varrásával. Egyes betegek ezenkívül erősítik az aneurizma falát polimer betétek segítségével.

A műtét előtti időszak magában foglalja az orvosi előkészítést: ha indokolt, antikoagulánsok, szívglikozidok, vérnyomáscsökkentők, oxigénterápia, oxigénbaroterápia. Szigorúan korlátozott motoros aktivitás, kizárja a stressz hatását.

A kardiológus a következő gyógyszereket írhatja fel az ajánlott kezelési rend részeként:

• A Magnicor - antitrombotikus gyógyszer - napi 75-150 mg mennyiségben kerül beadásra, hosszú távon. Egyes esetekben emésztési zavarok, hasi fájdalom, orr- és ínyvérzés, túlérzékenységi reakciók lehetségesek a gyógyszeradagolás hátterében.
• A Clopidogrel (Platogrel, Plavix) egy vérlemezke-aggregációt gátló gyógyszer, napi 75 mg-ot kell bevenni, étkezéstől függetlenül. A gyógyszert csak orvosi felírásra kell bevenni: a kezelés leggyakoribb mellékhatása a vérzés (orr-, gyomor-bélrendszeri, injekció utáni vérzés, valamint haematómák).
• A Verospiron (Spironolakton) - kálium-megtakarító diuretikum - napi 100-200 mg-os adagban írható fel pangásos szívelégtelenség, esszenciális artériás magas vérnyomás, ascites és ödéma esetén. A gyógyszer szedése átmenetileg megemelheti a karbamid-nitrogén szintjét a vérben. A spironolaktont különös óvatossággal kell bevenni, ha az alapbetegség hiperkalémia vagy acidózis kialakulását idézheti elő.
• A rosuvastatin (Crestor) - egy hipolipidémiás gyógyszer - a koleszterinszint csökkentésére szolgál, 5-20 mg szájon át naponta egyszer. A gyógyszer szedésének hátterében fellépő mellékhatások ritkán fordulnak elő, és fejfájásban vagy szédülésben, hasi fájdalomban, astheniában fejezhetők ki.
• A Diovan (valsartan) egy vérnyomáscsökkentő gyógyszer, amelyet egyénileg kiválasztott dózisban alkalmaznak - a patológia jellemzőitől függően, naponta kétszer 20-160 mg. A gyógyszer ellenjavallt súlyos májelégtelenségben, cholestasisban és biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél. Nagy adagokban a valzartán súlyos hipotenziót okozhat, amit az adagok kiszámításakor figyelembe kell venni.
• A toraszemid egy nagyon aktív diuretikum, amelyet szívelégtelenség okozta ödéma, valamint artériás magas vérnyomás esetén alkalmaznak. Az adagolást egyénileg határozzák meg, napi 2,5-5-10 mg. A gyógyszert nem írják fel vérbetegségekre (trombocitopénia, vérszegénység), vizelési problémákra, víz-elektrolit egyensúlyi rendellenességekre. A toraszemid ototoxicitást mutathat.
• Cordarone és szívglikozidok, Heparin (Clexane) infúziója az aktivált részleges tromboplasztin idő (a véralvadás belső útja) szabályozása alatt.

Sebészeti kezelés

Miután a diagnózis folyamatában egy adott betegnél a jobb kamrai aneurizma összes jellemzőjét kiderítette, az orvos javasolhatja a problémás terület sebészeti korrekcióját. Megtörténik a dudor kimetszése, az artéria átmérőjének csökkentése, vagy további protézissel történő reszekció. A műtét következő szakasza az érrendszeri stentelés. Ha az aneurizma reszekciója lehetetlen, palliatív beavatkozást végzünk, melynek lényege, hogy a legyengült és megnyúlt falat lavsan implantátummal erősítjük.

Ritkábban a viszonylag kicsi és tünetmentes jobb kamrai aneurizmákat kiváró megközelítéssel kezelik. A pácienst egy kardiológus regisztrálja, aki figyelemmel kíséri az aneurizma dinamikus képét. Ha a dudor növekedésére való hajlam jelentkezik, a beteget műtétre utalják.

A műtét kötelező indikációi a következők:

• a szívműködés fokozódó elégtelensége;
• patológiás változások a szívbillentyűkben;
• a konzervatív kezelés hatásának hiánya;
• a szövődmények magas kockázata.

A nyitott szívműtét mesterséges keringés alatt, medián sternotomiával történik. Ez a módszer kényelmes a szívpatológiák megszüntetésére és a mesterséges keringési rendszer összekapcsolására. A lágyrész-metszés hossza megközelítőleg megfelel a szegycsont hosszának (legfeljebb 20 cm).

Léteznek minimálisan invazív beavatkozások is, amelyek során a szívhez kis bemetszéseken keresztül jutnak hozzá. A minimálisan invazív technikák nagy "plusza", hogy a szegycsont területén a bemetszés hiánya további posztoperatív stabilitást biztosít: gyorsabb a gyógyulás és felépülés, valamint jobb a kozmetikai hatás.

A jobb kamrai aneurizma műtétje után a betegnek egyéni rehabilitációs tanfolyamot írnak elő, amely lehetővé teszi a műtét utáni maximális helyreállítást.

Megelőzés

A jobb kamrai aneurizmák kialakulásának megelőzésére szolgáló alapvető megelőző intézkedések közé tartozik a veleszületett szívhibák (fejlődési rendellenességek) korai műtéti korrekciója, az aneurizma kialakulását legvalószínűbb kiváltó okok megszüntetése. A szív- és érrendszeri rendellenességek megelőzését, beleértve a jobb kamrai aneurizmákat is, minden életkorban el kell végezni, nem az első „harangok” megjelenése előtt magas vérnyomás vagy szívelégtelenség jelei formájában.

• A napi és elegendő fizikai aktivitásnak elsőbbséget kell élveznie. Az adagolt szisztematikus gyakorlatok segítik az érfalak, a szívburok és a szívizom megerősítését, biztosítják a szív és különösen a kamrák normális ritmusát. Emellett a fizikai edzés javítja a szervek alkalmazkodóképességét, növeli az inzulinrezisztenciát. A szakemberek heti 200 perc torna gyakorlását tanácsolják. Optimális esetben, ha a napi testmozgás körülbelül 25-30 percet vesz igénybe. Elsőbbségben - kerékpározás, úszás, kocogás, séta.
• A vérnyomás ellenőrzése minden felnőtt számára kötelező, életkortól függetlenül. Ha a mutatók meghaladják a 140/90-et, akkor a belső szervek vérkeringése már megsérti, ami fokozatosan kiválthatja a szívelégtelenség kialakulását. Ezek a folyamatok hozzájárulnak a szív gyors romlásához, és többek között az aneurizmák kialakulásához.
• A testsúlykontroll különösen fontos azoknak, akik hajlamosak a hízásra. Az elhízás megsokszorozza a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Bármilyen mértékű elhízás súlyosbítja az érelmeszesedéses intravaszkuláris elváltozásokat és növeli a trombózis kockázatát.
• A rossz szokások elhagyása az egészséges életmód és a szív- és érrendszer egészségének elengedhetetlen része. A dohányzás és az alkoholfogyasztás átlagosan 43%-kal növeli a halálos szívroham kockázatát. A dohányban található mérgező kátrányok gátolják a szívizom helyreállítását és súlyosan korlátozzák a véráram oxigénszintjét.
• A vér koleszterinszintjének szabályozása minden 40 év feletti ember számára elengedhetetlen. A vizsgálatot évente kell elvégezni. Emlékeztetni kell arra is, hogy hozzájárulnak a koleszterinszint normalizálásához olyan tényezők, mint a megfelelő táplálkozás az édességek és az állati zsírok használatának csökkentésével, valamint a növényi élelmiszerek, diófélék, babok megfelelő jelenléte az étrendben.
• A vércukorszint egy másik mutató, amely fokozott figyelmet igényel. A prediabetes állapotok gyakran tünetmentesek: eközben az emelkedett glükóz megváltoztatja a vér összetételét, hozzájárul az erek és a szívizomsejtek pusztulásához. A problémák megjelenésének elkerülése érdekében rendszeres endokrinológus vizsgálatra van szükség.
• A stressz a szívinfarktus egyik leggyakoribb oka. A betegség kialakulásának megelőzése érdekében mindenkinek meg kell tanulnia kontrollálni pszicho-érzelmi állapotát, erősíteni az idegrendszert pozitív kommunikációval, sporttal. Szükség esetén orvoshoz kell fordulni, aki megfelelő nyugtatókat ír elő.
• A tenger gyümölcsei és a halolaj kiváló forrásai az omega-3 zsírsavnak, amelyek szükségesek a szívizom rugalmasságának fenntartásához, védenek a szabad gyökök negatív hatásaitól, és megakadályozzák az oxidatív folyamatokat. A táplálkozási szakemberek heti 2-3 alkalommal javasolják a tengeri hal fogyasztását, valamint a halolajkészítmények időszakos szedését.

Szív- és érrendszeri patológiák, beleértve a jobb kamrai aneurizmát - ezek veszélyes betegségek, amelyek komplex komplex kezelést igényelnek. Csak megfelelő táplálkozással, a vércukor- és koleszterinszint szabályozásával, valamint az aktív életmóddal tartható fenn a szív egészsége hosszú évtizedekig.

Előrejelzés

Az aneurizma-megnagyobbodás jellemzői és mértéke nemcsak a patológia klinikai tünettanában, hanem a betegkezelés taktikájában is tükröződik. Sok esetben túlnyomórészt az orvosok tudása és tapasztalata teszi lehetővé a betegség megkülönböztetését és minőségi befolyásolását. A jobb kamra aneurizmáját a fejlődés kezdeti szakaszában a szervezet kompenzációs reakciói kísérhetik, de előbb-utóbb az alkalmazkodás kudarca következik be.

Időben történő sebészeti beavatkozás esetén a prognózis kedvezőnek mondható, a recidívák előfordulása rendkívül ritka. Ha nem követik a szükséges kezelést, jelentősen megnő az érfal megrepedésének veszélye, ami abszolút veszélyt jelent a beteg életére. Megfelelő műtéti korrekció nélkül a jobb kamrai aneurizma gyakran halállal végződik akut jobb kamrai elégtelenség vagy súlyos belső vérzés következtében.