Krónikus aneurizma

A krónikus aneurizma a szív- vagy érfal elvékonyodó szöveti zónájának hosszan tartó és dinamikusan fejlődő lokalizált kitüremkedése. Általában a patológiát a szív- és érrendszeri elégtelenség intenzív tünetei jellemzik, néha kialakuló thromboemboliás szindróma, stroke, végtagok gangrénája, szívrohamok és egyéb szövődmények, amelyek közül a legveszélyesebb a krónikus aneurizma szakadása. A betegség nem kezelhető konzervatív módszerekkel, ezért a szívelégtelenség tünetei vagy más szövődmények megjelenésekor az orvosok felvetik a műtét kérdését. Általában a patológia prognózisa nem optimista.[1]

Járványtan

A krónikus aneurizma több mint két hónappal azután alakul ki, hogy valamilyen kiváltó tényezőnek, például traumának vagy szívinfarktusnak van kitéve. A problémát gyakran véletlenül, ultrahang- vagy röntgenvizsgálat során észlelik. Ha a patológiát észlelik, sürgős kezelési intézkedéseket lehet előírni, mivel a bonyolult kidudorodás veszélyt jelenthet a beteg életére.

Férfiaknál a krónikus aneurizma körülbelül 6-szor gyakrabban fordul elő, mint a nőknél. A 40 év alatti betegeknél a patológiát az esetek 13% -ában találják. A veleszületett szívaneurizmák kamrai divertikulumokból, valamint a poszttraumás krónikus aneurizmák ritkák.

Az aorta aneurizmák a következő lokalizációkban fordulnak elő:

• Az esetek 37%-a a hasi szakaszt érinti;
• az esetek 23%-ában a felszálló ág érintett;
• Az esetek 19%-a érinti az aortaívet;
• 19%-a érinti a mellkasi szakaszt.

A mellkasi aneurizmák sok esetben más rendellenességekkel, például aorta-elégtelenséggel vagy koarktációval kombinálódnak.

Okoz Krónikus aneurizma

A krónikus aneurizma egy artériás vagy vénás érfal, illetve a szív falának megnagyobbodása (kidudorodása) elvékonyodása vagy túlzott megnyúlása miatt. A kóros folyamatok következtében aneurizmális bursa képződik, amely nyomást gyakorol a közeli struktúrákra. Az aneurizmák veleszületettek lehetnek, bár újszülötteknél ez a patológia gyakran észrevétlen marad, és sok évvel később fedezik fel. A szerzett krónikus aneurizmák olyan egyéb állapotok és betegségek következtében alakulnak ki, amelyek az ér vagy a szív falának elvékonyodását okozzák. Ez lehet fertőzés, magas vérnyomás, érelmeszesedés, trauma stb.

A krónikus aneurizma évekig nem zavarhatja, a beteg gyakran nem veszi észre a probléma létezését. Eközben a patológiás megnagyobbodás fokozódik, az állapot romlik, és nő a szövődmények kockázata.

Az esetek túlnyomó többségében a szív krónikus aneurizma kialakulásának oka a transzmurális szívinfarktus, amely szó szerint tönkreteszi az izomrostok szerkezetét. Elősegíti a szövődmények kialakulását az infarktus utáni időszak szabályainak be nem tartása (szigorú ágynyugalom, mozgáshiány), magas vérnyomás, tachycardia, fokozódó angina pectoris. További legvalószínűbb okok közé tartozik a trauma, a fertőző folyamatok (szifilisz stb.).

A veleszületett aorta aneurizmák előfordulása elsősorban örökletes betegségekhez köthető, mint például Marfan-, Erdheim- vagy Ehlers-Danlos-szindrómák, rostos diszplázia, elasztinhiány stb. A veleszületett aorta aneurizmák előfordulása lehet utógyulladásos (mikózisok, szifilisz, szifilisz, posztoperatív fertőző szövődmények stb.). A szerzett krónikus aorta aneurizma lehet poszt-gyulladásos (mikózisok, szifilisz, posztoperatív fertőzéses szövődmények miatt), degeneratív (atheroscleroticus, posztoperatív), traumás (az ér mechanikai károsodása miatt). Ritka esetekben a krónikus aneurizma idiopátiás eredetéről beszélnek: az ilyen betegség az aorta medionecrosisának eredményeként fordul elő.

Kockázati tényezők

A krónikus aneurizmák kialakulását kiváltó veszélyes tényezőket figyelembe veszik:

• ateroszklerotikus folyamatok;
• életkorral összefüggő változások;
• dohányzás és egyéb rossz szokások, kábítószer-függőség;
• örökletes hajlam;
• fertőző és gyulladásos betegségek, leggyakrabban tuberkulózis, szifilisz;
• rendszeres nehéz fizikai aktivitás;
• mellkasi, hasi sérülések, fejsérülések (különösen közúti balesetek).

A krónikus szívaneurizma az esetek túlnyomó többségében a szívizom kiterjedt transzmurális infarktusa következtében alakul ki. További tényezők a következők:

• Az ágynyugalom be nem tartása az infarktus utáni időszakban;
• artériás magas vérnyomás ;
• szívritmuszavarok és elhúzódó szívdobogásérzés;
• ismétlődő szívrohamok ;
• fokozódó szívelégtelenség.

A krónikus aneurizma kialakulásának gyakori okának tekintik a posztinfarktusos kardioszklerózist, amelyben a véráramlási nyomás hatására a kialakult kötőszöveti heg területén a szív falának kitágulása következik be.

Pathogenezis

A krónikus aneurizmák kialakulásában az érfal közvetlen hibája mellett a mechanika és a hemodinamikai tényezők is szerepet játszanak. Így a kóros dudorok elsősorban a funkcionális stressz, a megnövekedett terhelés és a magas véráramlási sebesség, valamint a pulzusingadozásnak kitett területeken jelennek meg. A krónikus trauma, a proteolitikus enzimek magas aktivitása destruktív változásokhoz vezet a rugalmas keretben és nem specifikus degenerációhoz az érfalban.

A kialakult dudor térfogata fokozatosan növekszik, ahogy a benne lévő falfeszültség a belső átmérő tágulásával összhangban nő. A véráramlás az aneurizma lumenében lelassul, és turbulencia lép fel. Az aneurizmazsákot kitöltő vér kevesebb mint fele jut be a disztális artériás áramlásba. Ennek oka a visszafogott turbulens mechanizmusok és a többfokális trombusok jelenléte a zsákban. Ezt követően a véráramlás romlik, és fennáll a disztális artériás ágak tromboembóliájának veszélye.

A szív krónikus aneurizmáiban rostos bursa is képződik, amely három rétegből áll: endokardiális, intramurális és epikardiális. Az endokardiális rétegben rostos és hialinizált túlnövekedés figyelhető meg. Az érintett szakasz fala elvékonyodik, fali trombusok képződése lehetséges, amelyek fragmentálják és jelentősen növelik a thromboemboliás szövődmények kockázatát.

Tünetek Krónikus aneurizma

A krónikus szívaneurizma gyakrabban alakul ki az infarktus utáni időszakban: a betegek kellemetlen érzést észlelnek a szegycsont mögött, úgy tűnik, hogy a szív "lefagy", rendszeresen "kipirulások" zavarják őket. Súlyos gyengeség, légszomj, néha - szédülés van. A mellkas paradox pulzációja egyértelműen megnyilvánul, van egy "fej tünete", amely a szív és az apikális remegés nem egyidejűségéből áll a precardialis zónában.

A krónikus bal kamrai aneurizmát a tágult üregben a sokk vérmennyiségének akár 30% -ának lerakódása kíséri. A kezdeti szakaszban a szívműködés elégtelenségét palpitáció kompenzálja. Fokozatosan a kamrai falak kitágulnak, a szív összes mérete növekszik. Valamivel később szövődmények jelentkeznek, bár a krónikus szívaneurizmák szakadásai viszonylag ritkák.

A krónikus aorta disszekciós aneurizmát a kóros tágulat lokalizációjának megfelelő tünetek kísérik. Sok ilyen patológia kezdetben látensen megy végbe, vagy csekély klinikai képe van, de a disszekció kialakulásával az állapot élesen romlik, és az anginás rohamra jellemző tünetek jelentkeznek. A vezető első tünetek az aortafal károsodásával és megnyúlásával és/vagy más szervek összenyomódásával összefüggő akut fájdalom. Ha a hasi szakasz érintett, emésztési zavarok léphetnek fel, és néha tapintható a fokozott pulzáció a hasüregben. A mellkasi szakasz érintettsége esetén szív- vagy mellkasi fájdalom, fejfájdalom, az arc és a test felső felének duzzanata jellemző. Az aortaív aneurizmájában a nyelőcső összenyomódása, a hang rekedtsége, száraz köhögés figyelhető meg.

A krónikus posztinfarktusos aneurizmát egy régóta fennálló akut aneurizma alakítja ki. A beteg általános állapota nem kielégítő, a pitvarban vérpangás van, a pulmonalis és az artériás nyomás emelkedik, a vérkeringés szűk köre szenved. Jellemző a tompa szívfájdalom, mely a fizikai aktivitás során felerősödik, fájdalomcsillapítókkal és nitroglicerinnel nem szűnik meg. A fájdalom lokalizációja: a szegycsont mögött, a mellkas elülső felületére terjedve. A bőr halvány szürkés, van köhögés, zajos légzés.

A fali trombussal járó krónikus szívaneurizma fokozódó gyengeségben, fokozott izzadásban, gyakori szívdobogásban, subfebrilisben nyilvánul meg. A vérben neutrofil leukocitózis és felgyorsult ülepedés figyelhető meg. A trombózis a belső szervek (tüdő, lép, vese, agyi struktúrák stb.) embóliájának valószínűsíthető kialakulása miatt veszélyes.

Szakaszai

Az artériás aneurizma kialakulása szakaszokban történik:

• hiba van az izomrétegben;
• a belső rugalmas membrán sérült;
• elindítja az intima hiperplázia folyamatát;
• az artériás ér kollagén rostjai sérültek;
• növeli az érfal merevségét, elvékonyodik.

Forms

A krónikus szívaneurizmák többféle típusra oszthatók:

• izmos;
• szálas;
• izmos-fibrotikus.

A szívaneurizmák leggyakrabban egyszeriek, de néha 2 vagy több kitágulás is előfordul.

A patológia lehet igaz (mindhárom réteget érinti), hamis (a szívizom falának szakadásával jön létre, és a perikardiális fúziók korlátozzák) és funkcionális (alacsony kontraktilitással és a kamrai szisztoléban kidudorodó, életképes izomszövet területével alakul ki).

A krónikus aneurizmák lehetnek diffúz (lapított), zsákszerűek vagy gomba alakúak a lézió konfigurációját és kiterjedését tekintve. A szívkárosodás „aneurizmaként az aneurizmán belül” fordulhat elő: több tágulat van, amelyek egymásba záródnak. Az ilyen patológia megszakadásának kockázata különösen magas.

Az aorta krónikus aneurizmái a lokalizáció szerint fel vannak osztva:

• a felszálló, leszálló, hasi aorta aneurizmái;
• a Valsalva sinus aneurizma, aortaív;
• kombinált aneurizma (thoracoabdominalis).

Külön fajta a preparáló krónikus aneurizma, amelyben a vér a belső hüvely károsodása révén az artériás fal rétegei közé kerül, fokozatosan feldarabolva az edényt.

Az agyi aneurizmák osztályozása a patológiás megnagyobbodás nagysága szerint:

• Miliáris aneurizma (3 mm-nél kisebb);
• normál (4-15 mm);
• nagy (16-25 mm);
• Óriás (25 mm-nél nagyobb).

Komplikációk és következmények

Az aorta krónikus aneurizmáját bonyolíthatja a kóros tágulat megrepedése, amely ezt követően súlyos vérzés, összeomlás, sokk, akut szívinfarktus kialakulásával jár. A szakadás a felső vena cava rendszerébe, a szívburok vagy a mellhártya üregeibe, a nyelőcsőbe, a hasüregbe irányul. Ennek következménye a vena cava superior szindróma , szívtamponádja , súlyos belső vérzés, hemothorax vagy hemopericardium .

A trombusnak az aneurizma falától való elválasztásával a perifériás erek akut elzáródása alakul ki. A beteg lába kék színűvé válik, élesen fájdalmassá válik. Ha a veseartériákban trombózis van, a vérnyomás élesen megemelkedik, és a veseelégtelenség jelei figyelhetők meg. Az agyi artériák elváltozása a stroke klinikai képében nyilvánul meg .

A szív krónikus aneurizmáját fibrines pericarditis , összenövések kialakulása bonyolíthatja. Ha thromboembolia alakul ki, akut perifériás vaszkuláris elzáródás figyelhető meg: érintett a brachialis törzs, az agyi és a vese artériák, a tüdő és a bélrendszer. Lehetőség van olyan szövődményekre, mint a lábszár gangréna , szélütés, veseinfarktus, visszatérő szívinfarktus, tüdőembólia .

A szív krónikus aneurizma szakadása viszonylag ritka: az ilyen szövődmény gyakrabban fordul elő akut aneurizmák esetén.

Diagnostics Krónikus aneurizma

A panaszok és anamnesztikus információk összegyűjtése, valamint az alapos vizsgálat után az orvos feltételezheti, hogy a beteg krónikus aneurizmában szenved. A diagnózis megerősítéséhez azonban teljes laboratóriumi és műszeres diagnózist kell végezni.

A tesztek magukban foglalják a vér kreatininszintjének meghatározását a kreatinin-clearance és a CKF, a teljes hemoglobin, a hematokrit, valamint a vérlemezke- és vörösvérsejtszám kiszámításával. Az alacsony összhemoglobin-, thrombocyta- és vörösvérsejtszám megnövekedett vérzési kockázatot jelez, az emelkedett vérlemezkeszám pedig trombózisveszélyt jelent. Ezenkívül ajánlott a vérben lévő elektrolitok (kálium, nátrium, magnézium) mennyiségének felmérése, az értékek korrigálása és a vizsgálat további megismétlése.

A krónikus szívaneurizma műszeres diagnózisa elsősorban EKG-t foglal magában : rögzítik a szívinfarktus megnyilvánulásait. Az EchoCG során vizualizálja az aneurizma üregét, felmérheti annak méretét, alakját, kimutathatja a vérrögök jelenlétét. A stressz EchoCG és a PET lehetővé teszi a szívizom életképességének felmérését.

A mellkasröntgen segít kimutatni a kis keringési kör torlódását, a kardiomegalia jeleit. Ezen kívül lehetőség van röntgenkontraszt ventrikulográfia, mágneses rezonancia képalkotás és multispirális komputertomográfia alkalmazására. Ha jelezzük, szívüreg szondázást, koronagráfiát, elektrofiziológiai vizsgálatot írnak elő.

A krónikus agyi vaszkuláris aneurizmát a következők diagnosztizálják:

• angiográfia - az erek röntgenfelvétele kontrasztanyaggal;
• számítógépes tomográfia és/vagy mágneses rezonancia képalkotás.

Az aorta patológiáinak diagnosztizálására leggyakrabban ultrahangot és echokardiográfiát alkalmaznak a fő artéria és a szív kis morfológiai és funkcionális rendellenességeinek kimutatására.

Megkülönböztető diagnózis

A krónikus szívaneurizma a következő patológiákkal különböztethető meg:

• A szívburok cölomikus cisztája (a szívburokhoz kapcsolódó vékony falú folyadékelem);
• Mitrális szívhiba (stenosis vagy elégtelen mitrális billentyű funkció);
• mediastinalis daganatos folyamat (a mellkas mediastinalis részében lokalizált daganatok).

A krónikus aorta aneurizmát a következők különböztetik meg:

• anginás rohamból, szívinfarktusból (EKG, echokardiogram, vérvizsgálat elvégzése);
• szívhibából (EKG, visszhang);
• izom-csontrendszeri fájdalom támadásaitól (elektrokardiográfia, hasi aorta ultrahangja, kardiológus konzultációja);
• szívburokgyulladásra (EKG, echo);
• hasnyálmirigy-gyulladás, epekólika esetén (hasi ultrahang, vérvizsgálat);
• tüdőembóliára (EKG, echo, vérvétel).

Kezelés Krónikus aneurizma

A mai napig a szakértők határozottan javasolják a krónikus aneurizmák sebészeti kezelését. Ez a megközelítés lehetővé teszi a prognózis optimalizálását és a betegség szövődményeinek kialakulásának megelőzését.

Ugyanakkor a terápiás taktikát a teljes diagnosztikai komplexum elvégzése után határozzák meg, meghatározva a patológiás tágulás nagyságát és a szövődmények jelenlétét (billentyűelégtelenség, disszekció, közeli szervek kompressziója stb.). A lehetséges konzervatív kezelés a vérnyomásindexek szabályozásában, a vér koleszterinszintjének csökkentésében, a dinamika érsebészek általi monitorozásában állhat. Diagnosztikai kontrollvizsgálatok (CT, ultrahang) elvégzése 6 havonta javasolt.

Ha a kóros tágulás rohamosan növekszik, fennáll a szakadás veszélye, az orvos nyomatékosan javasolja a műtéti kezelést, melynek lényege az artéria problémás szegmensének eltávolítása és helyette szintetikus implantátum behelyezése. Hagyományos vagy endovaszkuláris beavatkozás lehetséges. A műtéti módszer kiválasztásának joga az összes diagnosztikai eredmény értékelése után az orvosnál marad.

Sebészeti kezelés

A szívaneurizmák tekintetében ebben a helyzetben erősen javasolt a sebészeti beavatkozás alkalmazása. Jelenleg nincs egyetlen megközelítés a kamrai patológia leghatékonyabb műtéti típusára. A műtét előtti szakaszban a sebész kiszámítja a tágult terület megengedhető szétkapcsolási területét. Az érintett kamra preoperatív modellezése során az echokardiográfia eredményei alapján meghatározzuk a becsült disconnection területet. A lehetséges sebészeti módszerek közé tartozik:

• Palliatív műtét (Carpentier mitralis billentyű támasztógyűrűs plasztika).
• Radikális műtétek (aneurizma reszekció, szeptoplasztika az interventricularis septum aneurizmája esetén, reszekció Jaten-Dohr szerinti rekonstrukcióval nagy aneurizmára, a sérült kamrafal szakadásának varrása, coronaria bypass).

A legvalószínűbb posztoperatív szövődmények közé tartozik:

• szívritmuszavarok;
• alacsony ejekciós szindróma;
• a légzési funkció elégtelensége;
• vérzés;
• akut keringési zavarok az agyban, akut érrendszeri elégtelenség.

A beavatkozás elhalasztható tünetmentes krónikus aneurizmák, magas érzéstelenítési kockázat, a szívizom funkcionális kapacitásának reszekció utáni helyreállításának képtelensége, valamint a növekvő mitralis elégtelenség esetén.

A krónikus aorta aneurizmák műtéti kezelése bemutatható:

• aneurysmectomia bifemorális aortoprotézissel;
• aorto-femorális bypass-szal;
• bifurkáció aorto-femoralis bypass.

Ha a perifériás artériák vagy az aorta észlelt, de potenciálisan nem veszélyes krónikus aneurizmájáról van szó, a betegnek tervszerű műtétet ajánlanak fel, vagy a problémás ér dinamikus monitorozását alakítják ki. Az agyi aneurizmák általában a sürgősségi műtét közvetlen indikációi.

Megelőzés

Az orvosok néhány tippet kínálnak, amelyek sok esetben segíthetnek elkerülni a krónikus aneurizma kialakulását:

• a vérnyomást ellenőrizni kell;
• Ha az orvos vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írt fel, ne hagyja figyelmen kívül ezek szedését;
• Feltétlenül hagyja abba a dohányzást, hagyja ki az alkoholt és a drogokat az életéből;
• Szükséges az egészséges táplálkozás követése, elkerülve a zsíros húst, a disznózsírt, a füstölt termékeket és a nagy mennyiségű sót;
• Fontos a koleszterin és a vércukorszint ellenőrzése;
• fenn kell tartani a fizikai aktivitást, és kerülni kell mind a hipodinámiát, mind a test túlzott túlterhelését;
• Minden lehetséges módon el kell kerülni a stresszes helyzeteket, fejleszteni kell a stresszállóságot.

Ezenkívül, ha a patológia gyanús tünetei vannak, ne próbálja meg öngyógyítani népi gyógymódokkal vagy vény nélkül kapható gyógyszerekkel. Fontos, hogy időben felkeressük az orvosokat, teljes körű diagnózist kell készíteni, és szükség esetén szakorvos által előírt kezelést kell végezni.

Előrejelzés

A krónikus aneurizma szinte bármelyik pillanatban a beteg hirtelen halálához vezethet. A patológia abban is veszélyes, hogy gyakran kifejezett klinikai tünetek nélkül halad a szövődmények kialakulásáig. A betegek csak néha panaszkodnak fájdalomról, nehézkességről a kóros értágulás területén. De legtöbbször véletlenül értesülnek a problémáról, rutin- vagy háttérröntgen- vagy ultrahangvizsgálat során.

A krónikus patológia különböző helyei lehetségesek - az agy artériáitól és a perifériás erektől az aortáig és a szívig. Azonban a lokalizációtól függetlenül a beteg egészségére és életére vonatkozó veszély megközelítőleg azonos.

A krónikus aneurizma életveszélyes betegség. Időben történő diagnosztizálása lehetőséget ad a probléma megszüntetésére és a normális életvitel lehetőségére káros hatások és kiújulások nélkül.