Krónikus aneurizma

A krónikus aneurizma a szív- vagy érfal elvékonyodó szövetzónájának hosszan tartó és dinamikusan fejlődő, lokalizált kitüremkedése. A patológiát általában a szív- és érrendszeri elégtelenség intenzív tünetei jellemzik, néha tromboembóliás szindróma, stroke, végtagüszkösödés, szívroham és egyéb szövődmények alakulnak ki, amelyek közül a legveszélyesebbnek a krónikus aneurizma ruptúrája tekinthető. A betegség konzervatív módszerekkel nem kezelhető, így amikor szívelégtelenség tünetei vagy más szövődmények jelentkeznek, az orvosok felvetik a műtét kérdését. Általánosságban elmondható, hogy a patológia prognózisa nem optimista. [ 1 ]

Járványtan

A krónikus aneurizma több mint két hónappal egy kiváltó tényező, például trauma vagy miokardiális infarktus után alakul ki. A problémát gyakran véletlenül, ultrahang- vagy röntgenvizsgálat során észlelik. Ha a patológiát észlelik, sürgős kezelési intézkedéseket írhatnak elő, mivel egy bonyolult kidudorodás veszélyt jelenthet a beteg életére.

Férfiaknál a krónikus aneurizmák körülbelül hatszor gyakrabban fordulnak elő, mint nőknél. 40 év alatti betegeknél az esetek 13%-ában fordul elő a patológia. A kamrai divertikulumokból kialakult veleszületett szívaneurizmák, valamint a poszttraumás krónikus aneurizmák ritkák.

Az aorta aneurizmái a következő lokalizációkban fordulnak elő:

• Az esetek 37%-a a hasi szegmenst érinti;
• Az esetek 23%-ában a felszálló ág érintett;
• Az esetek 19%-a az aortaívet érinti;
• 19%-a a mellkasi szegmenst érinti.

A mellkasi aneurizmák sok esetben más rendellenességekkel, például aorta-elégtelenséggel vagy coarctatióval kombinálódnak.

Okoz krónikus aneurizma

A krónikus aneurizma az artériás vagy vénás ér, illetve a szív falának megnagyobbodása (kidudorodása) elvékonyodása vagy túlzott megnyúlása miatt. Kóros folyamatok következtében aneurizmás nyáktömlő alakul ki, amely nyomást gyakorol a közeli struktúrákra. Az aneurizmák lehetnek veleszületettek, bár újszülötteknél ez a patológia gyakran észrevétlen marad, és sok évvel később fedezik fel. A szerzett krónikus aneurizmák más állapotok és betegségek következtében alakulnak ki, amelyek az ér vagy a szív falainak elvékonyodását okozzák. Ez lehet fertőzés, magas vérnyomás, ateroszklerózisos folyamatok, trauma stb.

A krónikus aneurizma évekig nem okoz gondot, a beteg gyakran nem is ismeri fel a probléma létezését. Mindeközben a kóros megnagyobbodás fokozódik, az állapot romlik, és megnő a szövődmények kockázata.

Az esetek túlnyomó többségében a krónikus szívizom-aneurizma kialakulásának oka a transzmurális miokardiális infarktus, amely szó szerint elpusztítja az izomrostok szerkezetét. A szövődmények kialakulásához kedvez az infarktus utáni időszak szabályainak be nem tartása (szigorú ágynyugalom, testmozgáshiány), a megnövekedett vérnyomás, a tachycardia, az angina pectoris fokozódása. További valószínűbb okok közé tartozik a trauma, a fertőző folyamatok (szifilisz stb.).

A veleszületett aorta aneurizmák előfordulása főként örökletes betegségekkel, például Marfan-, Erdheim- vagy Ehlers-Danlos-szindrómákkal, rostos diszpláziával, elasztinhiánygal stb. jár. A veleszületett aorta aneurizmák előfordulása lehet gyulladás utáni (gombás fertőzések, szifilisz, posztoperatív fertőző szövődmények stb. miatt). A szerzett krónikus aorta aneurizma lehet gyulladás utáni (gombás fertőzések, szifilisz, posztoperatív fertőző szövődmények miatt), degeneratív (ateroszklerózisos, posztoperatív), traumás (az ér mechanikai sérülése miatt). Ritka esetekben a krónikus aneurizma idiopátiás eredetéről beszélnek: ilyen betegség az aorta medionekrózisának következtében alakul ki.

Kockázati tényezők

A krónikus aneurizmák kialakulását kiváltó veszélyes tényezőket figyelembe vesszük:

• Ateroszklerotikus folyamatok;
• Korral összefüggő változások;
• Dohányzás és más rossz szokások, kábítószer-függőség;
• Örökletes hajlam;
• Fertőző és gyulladásos betegségek, leggyakrabban tuberkulózis, szifilisz;
• Rendszeres, nehéz fizikai aktivitás;
• Mellkasi, hasi sérülések, fejsérülések (különösen közúti balesetek).

A krónikus szívizom-aneurizma az esetek túlnyomó többségében a szívizom kiterjedt transzmurális infarktusának következtében alakul ki. További tényezők a következők:

• Az ágynyugalom be nem tartása az infarktus utáni időszakban;
• Artériás magas vérnyomás;
• Aritmiák és hosszan tartó szívdobogás;
• Ismétlődő szívrohamok;
• Fokozott szívelégtelenség.

A krónikus aneurizma kialakulásának gyakori oka a posztinfarktusos kardioszklerózis, amelyben a véráramlási nyomás hatása alatt a kialakult kötőszöveti heg területén a szívfal kitágul.

Pathogenezis

Az érfal közvetlen defektusán kívül mechanikai és hemodinamikai tényezők is szerepet játszanak a krónikus aneurizmák kialakulásában. Így a kóros dudorok főként a funkcionális stressz, a fokozott terhelés és a magas véráramlási sebesség, valamint a pulzusingadozásnak kitett területeken jelennek meg. A krónikus trauma, a proteolitikus enzimek magas aktivitása a rugalmas váz destruktív változásaihoz és az érfal nem specifikus degenerációjához vezet.

A kialakult dudor térfogata fokozatosan növekszik, ahogy a falfeszültség a belső átmérő bővülésével összhangban növekszik. Az aneurizma lumenében a véráramlás lelassul, és turbulencia lép fel. Az aneurizmazsákot kitöltő vér kevesebb mint fele jut be a disztális artériás áramlásba. Ez a visszafogott turbulens mechanizmusoknak és a zsákban lévő multifokális trombusok jelenlétének köszönhető. Ezt követően a véráramlás romlik, és fennáll a disztális artériás ágak tromembóliájának veszélye.

Krónikus szívizom-aneurizmákban rostos nyáktömlő is képződik, amely három rétegből áll: endokardiális, intramurális és epikardiális. Az endokardiális rétegben rostos és hialinizált túlburok figyelhető meg. Az érintett szakasz fala elvékonyodik, fali trombusok képződése lehetséges, amelyek fragmentálódnak és jelentősen növelik a tromboembóliás szövődmények kockázatát.

Tünetek krónikus aneurizma

A krónikus szívizom-aneurizma gyakrabban alakul ki a posztinfarktusos időszakban: a betegek kellemetlen érzést kezdenek érezni a szegycsont mögött, a szív „lefagyni” látszik, rendszeresen „kipirulások” zavarják őket. Súlyos gyengeség, légszomj, néha szédülés jelentkezik. A mellkasban paradox pulzáció jelentkezik, „fejtünet” jelentkezik, ami a szív- és az apikális tremor egyidejűségének hiányából áll a prekardiális zónában.

A krónikus bal kamrai aneurizmát a sokktérfogat akár 30%-ának kitevő vérlerakódás kíséri a tágult üregben. A kezdeti stádiumban a szívműködés elégtelenségét palpitáció kompenzálja. Fokozatosan a kamrafalak kitágulnak, a szív minden mérete megnő. Valamivel később szövődmények jelentkeznek, bár a krónikus szívizom-aneurizmák repedései viszonylag ritkák.

A krónikus aorta disszekciós aneurizma tünetei a kóros tágulat lokalizációjával összhangban jelentkeznek. Sok ilyen kóros elváltozás kezdetben látensen zajlik le, vagy gyenge klinikai képpel rendelkezik, de a disszekció kialakulásával az állapot hirtelen romlik, és angina pectorisra jellemző tünetek jelentkeznek. A vezető első jelek az akut fájdalom, amely az aorta falának sérülésével és nyúlásával és/vagy más szervek összenyomódásával jár. A hasi szakasz érintettsége esetén emésztési zavarok jelentkezhetnek, és néha fokozott pulzáció tapintható a hasüregben. A mellkasi szakasz érintettsége esetén jellemző a szív- vagy mellkasi fájdalom, a fejfájás, az arc és a test felső felének duzzanata. Aortaív aneurizma esetén a nyelőcső összenyomódása, rekedt hang és száraz köhögés figyelhető meg.

A krónikus infarktus utáni aneurizma régóta fennálló akut aneurizma következtében alakul ki. A beteg általános állapota nem kielégítő, a pitvarban vérpangás van, a tüdő- és artériás nyomás megemelkedik, a vérkeringés szűk köre károsodik. Jellemző a tompa szívtáji fájdalom, amely fizikai aktivitás során fokozódik, fájdalomcsillapítók és nitroglicerin nem szünteti meg. A fájdalom lokalizációja: a szegycsont mögött, a mellkas elülső felszínére terjed ki. A bőr halványszürke, köhögés, zajos légzés jelentkezik.

A krónikus szívizom-aneurizma fali trombussal járó tünetei a fokozódó gyengeség, fokozott izzadás, gyakori szívdobogás és szubláz. A vérben neutrofil leukocitózis és felgyorsult ülepedés figyelhető meg. A trombózis veszélyes a belső szervek (tüdő, lép, vesék, agyi struktúrák stb.) embóliájának valószínű kialakulása miatt.

Szakaszai

Az artériás aneurizma kialakulása szakaszokban történik:

• Van egy hiba az izomrétegben;
• A belső rugalmas membrán sérült;
• Elindítja az intimális hiperplázia folyamatát;
• Az artériás ér kollagénrostjai károsodnak;
• Növeli az érfal merevségét, elvékonyodik.

Forms

A krónikus szívizom-aneurizmák többféle típusba sorolhatók:

• Izmos;
• Szálas;
• Izomfibrotikus.

Leggyakrabban a szívizom aneurizmák egyetlenek, de néha 2 vagy több tágulat is előfordulhat.

A patológia lehet igaz (mindhárom réteget érinti), hamis (a szívizom falának repedése által kialakuló és a perikardiális fúziók által korlátozott) és funkcionális (az életképes izomszövet alacsony kontraktilitással és a kamrai szisztoléban kidudorodó területéből alakul ki).

A krónikus aneurizmák konfigurációját és a lézió kiterjedését tekintve lehetnek diffúzak (laposak), zsákszerűek vagy gomba alakúak. A szívkárosodás "aneurizma az aneurizmán belül" formájában is előfordulhat: több tágulat van, amelyek egymásba záródnak. Az ilyen patológia repedésének kockázata különösen magas.

Az aorta krónikus aneurizmái a lokalizáció szerint feloszthatók:

• A felszálló, leszálló, hasi aorta aneurizmái;
• A Valsalva sinus aneurizmája, aortaív;
• Kombinált aneurizma (thoracoabdominalis).

Egy külön változat a boncolódó krónikus aneurizma, amelyben a vér a belső hüvely sérülésén keresztül jut be az artéria falának rétegei közé, fokozatosan boncolva az eret.

Az agyi aneurizmák osztályozása a patológiás növekedés mértéke szerint:

• Miliáris aneurizma (kevesebb, mint 3 mm);
• Normál (4-15 mm);
• Nagy (16-25 mm);
• Óriás (25 mm-nél nagyobb méretű).

Komplikációk és következmények

A krónikus aorta aneurizma szövődménye lehet a patológiás tágulat megrepedése, ami súlyos vérzéshez, összeomláshoz, sokkhoz, akut szívrohamhoz vezethet. A repedés a vena cava superior rendszerébe, a szívburok vagy a mellhártya üregeibe, a nyelőcsőbe, a hasüregbe irányul. Ennek következtében vena cava superior szindróma, szívtamponád, súlyos belső vérzés, hemothorax vagy hemopericardium alakul ki.

A trombus aneurizmafaltól való elválasztásával a perifériás erek akut elzáródása alakul ki. A beteg lába elkékül, élesen fájdalmassá válik. Ha a veseartériák trombózisosak, a vérnyomás hirtelen megemelkedik, és veseelégtelenség jelei jelentkeznek. Az agyi artériák károsodása a stroke klinikai képében nyilvánul meg.

A krónikus szívizom-aneurizmát fibrines pericarditis és összenövések kialakulása szövődményezheti. Tromboembólia kialakulása esetén akut perifériás érelzáródás alakul ki: a felkar törzse, az agyi és veseartériák, a tüdő- és bélerek érintettek. Fennáll a lábüszkösödés, a stroke, a veseinfarktus, az ismétlődő miokardiális infarktus és a tüdőembólia lehetősége.

A krónikus szív eredetű aneurizma rupturája viszonylag ritka: az ilyen szövődmény gyakoribb az akut aneurizmákban.

Diagnostics krónikus aneurizma

A panaszok és az anamnesztikus információk összegyűjtése, valamint az alapos vizsgálat után az orvos feltételezheti, hogy a betegnek krónikus aneurizmája van. A diagnózis megerősítéséhez azonban teljes laboratóriumi és műszeres diagnózist kell végezni.

A vizsgálatok magukban foglalják a vér kreatininszintjének meghatározását a kreatinin-clearance és a CKF, az összhemoglobin, a hematokrit, valamint a vérlemezke- és vörösvérsejtszám kiszámításával. Az alacsony összhemoglobin-, vérlemezke- és vörösvérsejtszám fokozott vérzési kockázatot jelez, az emelkedett vérlemezkeszám pedig a trombózis kockázatával jár. Ezenkívül ajánlott a vér elektrolitjainak (kálium, nátrium, magnézium) mennyiségének felmérése, az értékek korrigálása és a vizsgálat megismétlése.

A krónikus szívizom-aneurizma instrumentális diagnosztikája elsősorban az eCG-t foglalja magában: a miokardiális infarktus tüneteit rögzítik. Az echoCG során vizualizálják az aneurizma üregét, felmérik annak méretét, alakját, kimutatják a vérrögök jelenlétét. A terheléses echoCG és a PET lehetővé teszi a szívizom életképességének felmérését.

A mellkasröntgen segít kimutatni a vérkeringés szűk körének pangását, a kardiomegalia jeleit. Ezenkívül röntgen-kontraszt ventrikulográfia, mágneses rezonancia képalkotás és multispirális komputertomográfia is alkalmazható. Szükség esetén szívkoszorúér-szondázást, koronarográfiát és elektrofiziológiai vizsgálatot is előírnak.

A krónikus agyi érrendszeri aneurizmát a következő esetekben diagnosztizálják:

• Angiográfia - a vérerek röntgenvizsgálata kontrasztanyaggal;
• Számítógépes tomográfia és/vagy mágneses rezonancia képalkotás.

Az aorta patológiáinak diagnosztizálására leggyakrabban ultrahangot és echokardiográfiát alkalmaznak a fő artéria és a szív még kis morfológiai és funkcionális rendellenességeinek kimutatására.

Megkülönböztető diagnózis

A krónikus szívizom-aneurizmát a következő patológiák különböztetik meg:

• Perikardiális coeloma ciszta (vékony falú folyadékelem, amely a perikardiumhoz kapcsolódik);
• Mitrális szívhiba (szűkület vagy elégtelen mitrális billentyűfunkció);
• Mediastinális tumorfolyamat (a mellkas mediastinális részében lokalizált tumorok).

A krónikus aorta aneurizmát a következő jellemzők jellemzik:

• Angina pectoris, miokardiális infarktus esetén (EKG, echokardiográfia, vérvizsgálatok elvégzése);
• Szívhibából (EKG, ultrahang);
• Mozgásszervi fájdalomrohamoktól (elektrokardiográfia, hasi aorta ultrahangvizsgálata, kardiológussal való konzultáció);
• Szívburokgyulladás esetén (EKG, ultrahang);
• Hasnyálmirigy-gyulladás, epeúti kólika esetén (hasi ultrahang, vérvizsgálatok);
• Tüdőembólia esetén (EKG, echo, vérvizsgálat).

Kezelés krónikus aneurizma

A szakértők a mai napig határozottan javasolják a krónikus aneurizmák sebészeti kezelését. Ez a megközelítés lehetővé teszi a prognózis optimalizálását és a betegség szövődményeinek kialakulásának megelőzését.

Ugyanakkor a terápiás taktikát a teljes diagnosztikai komplexum elvégzése után határozzák meg, meghatározva a kóros tágulat mértékét és a szövődmények jelenlétét (billentyűelégtelenség, disszekció, a közeli szervek összenyomódása stb.). A lehetséges konzervatív kezelés magában foglalhatja a vérnyomásmutatók szabályozását, a vér koleszterinszintjének csökkentését, az érsebészek általi dinamika monitorozását. Ajánlott 6 havonta diagnosztikai kontrollvizsgálatokat (CT, ultrahang) végezni.

Ha a kóros tágulat gyorsan növekszik, fennáll a repedés veszélye, az orvos határozottan javasolni fogja a sebészeti kezelést, amelynek lényege az artéria problémás szakaszának eltávolítása és helyette szintetikus implantátum beültetése. Hagyományos vagy endovaszkuláris beavatkozás lehetséges. A sebészeti módszer kiválasztásának joga továbbra is az orvosnál marad, az összes diagnosztikai eredmény értékelése után.

Sebészeti kezelés

Szív aneurizmák esetén ebben a helyzetben erősen ajánlott a sebészeti beavatkozás. Jelenleg nincs egyetlen, a kamrai patológia kezelésének leghatékonyabb műtéti típusára vonatkozó megközelítés. A műtét előtti szakaszban a sebész kiszámítja a tágult terület megengedett leválási területét. Az érintett kamra műtét előtti modellezése során a leválási terület becsült értékét az echokardiográfia eredményei alapján határozzák meg. A lehetséges sebészeti módszerek közé tartoznak:

• Palliatív sebészet (Carpentier-féle mitrálisbillentyű-támgyűrű-plasztika).
• Radikális műtétek (aneurizma reszekció, interventrikuláris septum aneurizma esetén szeptoplasztika, Jaten-Dohr szerinti reszekció rekonstrukcióval nagy aneurizma esetén, a sérült kamrafal repedésének varrása, koszorúér-bypass).

A posztoperatív szövődmények közül a legvalószínűbbek a következők:

• Szívritmuszavarok;
• Alacsony ejekciós szindróma;
• Légzésfunkció elégtelensége;
• Vérzés;
• Akut keringési zavarok az agyban, akut érrendszeri elégtelenség.

A beavatkozás elhalasztható tünetmentes krónikus aneurizmák, magas érzéstelenítési kockázat, a szívizom funkcionális kapacitásának reszekció utáni helyreállításának képtelensége, valamint a mitrális billentyű elégtelenségének fokozódása esetén.

A krónikus aorta aneurizmák sebészeti kezelése a következő módokon történhet:

• Aneurysmectomia bifemorális aortoprotézissel;
• Aorta-femorális bypass-szal;
• Aorta-femorális bifurkációs bypass.

Amennyiben a perifériás artériák vagy az aorta krónikus aneurizmáját észlelik, de potenciálisan nem veszélyes, a betegnek tervezett műtétet ajánlanak fel, vagy a problémás ér dinamikus monitorozását hozzák létre. Az agyi aneurizmák általában közvetlen indikációt jelentenek a sürgősségi műtétre.

Megelőzés

Az orvosok néhány tippet kínálnak, amelyek sok esetben segíthetnek elkerülni a krónikus aneurizma kialakulását:

• Szükséges a vérnyomásmérés monitorozása;
• Ha az orvos vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írt fel, ne hagyja figyelmen kívül azok bevételét;
• Rendkívül fontos, hogy leszokj a dohányzásról, kiiktasd az alkoholt és a drogokat az életedből;
• Szükséges az egészséges étrend betartása, elkerülve a zsíros húst, a szalonnahúst, a füstölt termékeket és a nagy mennyiségű sót;
• Fontos a koleszterin- és vércukorszint monitorozása;
• Fenn kell tartani a fizikai aktivitást, és kerülni kell mind a hipodinámiát, mind a test túlzott túlterhelését;
• Minden lehetséges módon el kell kerülni a stresszes helyzeteket, fejleszteni kell a stressztűrő képességet.

Ezenkívül, ha gyanús patológiai tünetek jelentkeznek, ne próbáljon meg öngyógyítani népi gyógymódokkal vagy vény nélkül kapható gyógyszerekkel. Fontos, hogy időben felkeresse orvosát, teljes körű diagnózist végezzen, és ha szükséges, végezze el az orvos által előírt kezelést.

Előrejelzés

A krónikus aneurizma szinte bármikor a beteg hirtelen halálához vezethet. A patológia az is veszélyes, hogy gyakran kifejezett klinikai tünetek nélkül zajlik le, amíg szövődmények nem alakulnak ki. A betegek csak néha panaszkodnak fájdalomra, nehézségre a kóros érrendszeri tágulat területén. De leggyakrabban véletlenül, rutinszerű vagy háttérröntgen- vagy ultrahangvizsgálat során szereznek tudomást a problémáról.

A krónikus patológia különböző helyeken jelentkezhet - az agy artériáitól és a perifériás erektől az aortáig és a szívig. A lokalizációtól függetlenül azonban a beteg egészségére és életére jelentett veszély megközelítőleg azonos.

A krónikus aneurizma életveszélyes betegség. Időbeni diagnózisa esélyt ad a probléma megszüntetésére, és lehetővé teszi a normális életet káros mellékhatások és kiújulások nélkül.