Gangrén lábak

A betegséget vagy fekélyt, amely a szövetet rothadás (bomlás és halál) miatt korrodálja a test, a görögök gangraina-nak hívták. A láb gangrénja tehát szöveteinek pusztulása és halála, amelyet a vérellátás és / vagy bakteriális fertőzés megszűnése okoz. Ez egy veszélyes betegség, amely amputációhoz vagy halálhoz vezethet.

Járványtan

Amint a klinikai statisztikák azt mutatják, a nedves gangrén eseteinek körülbelül fele a végtagok súlyos sérüléseinek következménye, 40% -uk műtéti beavatkozásokkal jár. [1]

Az esetek 59-70% -ában a lágyszöveti nekrózist polimikrobiális fertőzés okozza. [2]

A lábak gáz Gangrénjában szenvedő betegek felén a szepszis kezdődik (halálozási arány 27–43%), és az esetek csaknem 80% -ában volt a kórtörténet cukorbetegség. [3]

A Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) szerint a cukorbetegséggel kapcsolatos szövődmények gyakorisága növekszik a betegek életkorával, és a gangrén kialakulása, amelyet a betegek egyharmadánál észlelnek, 65 év után hirtelen megnő (férfiaknál 1,7-szer gyakrabban, mint nőknél)..

Globálisan az összes láb amputáció 45% -át cukorbetegekben hajtják végre. [4]

Okoz gangrén lábak

A lábmirigy mély égési sérülésekkel, nyitott csonttörésekkel, lágyszövetek összenyomódásával és összetört sérüléseivel, dörzsvágással és lövésekkel - hemolitikus staphylococcus, streptococcus, proteus, Clostridia fertőzés esetén kezdődhet. A szövet lebomlásának oka  a  lábak lefagyása. [5]

A gangrén gyakran befolyásolja a lábak disztális ellését, különösen a lábán lévő ujjakat. Például a nagy ujj  gangrénje vagy a kisujj gangrénje lehet a  panaritium és annak legsúlyosabb formája - pandactylitis, valamint a polyosartitisitis nodosa - eredménye.

Krónikus alkoholistákban az idegsejtek folyamata fokozatosan atrofálódik az  alkoholos polineuropátia kialakulásával , amelyben a lábak részben vagy egészben elveszítik a fájdalom és a hőmérséklet érzékenységét. Ezért a hosszú idejű alkoholfüggőséggel küzdő emberek lábának sérülése vagy fagyása esetén a nekrózis nem hivatalos elnevezést kapott - a lábak alkoholos gangrénje.

Bármely gangrén lényege a nekrózis, fejlődésének oka a sejtek oxigénhiánya (ischaemia), mert a vérellátásuk megszűnik. Mivel a vérellátást az érrendszer biztosítja, sok esetben a lábakban a gangréna okai a végtagok angiopathiájával járnak  .

Súlyos  ateroszklerózis esetén,  mivel a koleszterin lerakódik a belső érfalakra, a perifériás artériák, különösen az alsó végtagok artériái vérkeringése romlik -  az alsó végtagok megtisztító betegségeinek kialakulásával . Az ér érének szűkítése súlyosan korlátozza a véráramlást, és teljesen elzáródhat, majd artériás trofikus fekélyek alakulnak ki,   és a láb vagy mindkét láb ateroszklerotikus gangrénje kialakulni kezd. Az ICD-10 szerint a natív végtagi artériák agangrénnal történő atherosclerosisát I70.261-I70.263 kódolja. [6]

A lábak vérkeringési problémáinak , amelyek több éven keresztül előrehaladnak , beleértve az artériás elzáródást vagy  krónikus vénás elégtelenséget , következménye az időskorban a lábmirigy, az úgynevezett szenilis gangrén. [7]Ezenkívül 60 év elteltével a stroke után a lábak gangrénja is lehetséges - ha a betegeknek ugyanaz az ateroszklerózisuk és az abból fakadó perifériás érrendszeri betegségek, valamint a meglévő cukorbetegség szövődményei.

Fiatalabb korban megkezdődhet a dohányzásból származó szöveti nekrózis és a lábfejű gangrén, ami bizonyos esetekben az alsó végtagok érének (artériák és vénák) gyulladásaihoz, vérrögök kialakulásához és elzáródáshoz - trombocangiitisz kiürüléséhez vezethet  . [8]

A trombózisos elzáródás a végtag akut ischaemia leggyakoribb oka, amely a gangrén kialakulásához vezet. A legtöbb vérrög ateroszklerotikus plakkok közelében halmozódik fel, és műtéti érrendszeri revaszkularizáció után vérrögök alakulhatnak ki az érrendszeri protézisekben a koagulopathia miatt.

Összegezve a vénás patológiák következményeit, a flebológusok nagy veszélyt jeleznek  az alsó végtagok  májvénájának trombózisában (lágyéki és femoralis) és trombembolizmusukra, amelyek miatt a két láb keringési vénás gangrénje kialakulhat. [9],  [10], [11]

Az alsó végtagok sűrű ödéma fennállása mélyvénás trombózissal, amely blokkolja a kollaterális keringést és a vénás kiáramlást. A szakértők pozitív választ adnak a kérdésre: a lábödéma vezethet-e gangrént? Ezenkívül az úgynevezett almabor rekesz , amely az alsó végtagok lágy szöveteinek perifériás ödémájával jár, szöveti nekrózishoz vezethet .

A különösen magas kockázatú - cukorbetegségben szenvedő betegek körében - mivel a cukorbetegség lábainak gangrénje diabéteszes angiopathia eredményeként alakul ki  , és ez általában  a láb gangrénja . [12]

Kockázati tényezők

A lábak gangrén kialakulásának kockázati tényezőit meghatározva a szakértők feljegyzik a különféle etiológiájú sérüléseiket, cukorbetegséget, az alsó végtagok artériáinak és vénáinak kóros változásait, valamint a dohányzást és a gyengült immunitást.

Ezen kívül számos kóros állapot és betegség okozhatja a száraz gangrén kialakulását az erek károsodása miatt. Ez vonatkozik a szisztémás vaszkulitiszre (különösen a reumatikus purpura nekrotikus formájára), a granyanomatózisra poliangiitisben (Wegener granulomatosis), a szisztémás lupus erythematosusra, a reaktív artritiszre, az antifoszfolipid szindrómára (hajlamos a véralvadék kialakulására és az érrendszer elzáródásának fenyegetésére) stb.

Pathogenezis

Már megjegyeztük, hogy a gangrén lényege a  nekrózis , és a gangrenózus szövetek bomlásának patogenezisében ugyanolyan histomorfológiai tulajdonságok vannak.

Különösen a száraz gangrénnel járó ischaemiás nekrózis - bakteriális fertőzés hiányában - a sejt szintjén rendelkezik az összes koagulációs paraméterrel. Ezzel a szövetek kiszáradnak, a nekrózis területe pedig száraz és hideg a nedvesség elpárolgása és a vérkeringés megszűnése miatt. Az érintett terület barna vagy zöldesfekete színe a vörösvértestek halálát jelzi a hemoglobin felszabadulásával és biokémiai átalakulásával. A száraz gangrén lassan terjed a szövetekben - a vérkeringés mértékéig, és a nekrotikus szövetet az érintett területen lévő makrofágok és neutrofilek lizálják (oldják).

A láb nedves gangrénjének kialakulása mikrobiális fertőzéssel társul, és szövettani szempontból ütközéses nekrózisnak nyilvánul meg. A szöveteket megfertőző baktériumok duzzanatot (ödémát) és bomlást okoznak, amelyek gyorsan fejlődnek az ereknek a duzzadt szövetek általi összenyomódása és a crosca megszűnése miatt. A vér stagnálása az érintett területen elősegíti a baktériumok gyors növekedését, és a gyulladásos reakció eredményeként kialakult pelyva és laza piszkosfehér pikkely nedvesíti a nekrózist. [13]

Gázgangrén esetén a szövetnekrózis mechanizmusa a Clostridium spp. Baktérium törzseivel való fertőzésükhöz kapcsolódik, ezért ezt a gangrént klostridialis myonecrosisnak nevezik. A Clostridia alfa-toxinok az izomszövet sejtmembránjainak fehérjét lebontják az aminosavak peptidkötéseinek lebontásával, ami vérlemezke-aggregációt, trombózist és hisztamin felszabadulást okoz. A teta toxinok közvetlenül károsítják az ereket és megsemmisítik a fehérvérsejteket, ami gyulladásos reakcióhoz vezet. A baktériumok által felszabaduló gázok megkönnyítik a közeli egészséges szövetekbe történő terjedését, és ezeknek a gázoknak az izomszövetben történő felhalmozódása felgyorsult szöveti nekrózishoz vezet. Olvassa el még -  Anaerob fertőzés . [14]

A patogenezis rövid leírását befejezve helyénvaló megválaszolni a kérdést: a lábmirigy fertőző-e másoknak? Mint a fertőző betegségek szakemberei megjegyzik, a gáz Gangrénnal a kórokozók érintkezés útján terjedhetnek - a nekrózis által érintett végtag területéről. Ezért a kezelt intézményekben az ilyen betegekkel ellátott osztályok speciális egészségügyi ellenőrzés alatt vannak.

De baktériumokkal történő fertőzés esetén a Clostridium spp. A gangrén fejlődésével a mikroorganizmusoknak ischaemiában (rosszul oxigénnel telített) szövetekbe kell kerülniük, mivel a klostridia csak az aerob légzésből az ATP előállításának enzimes módszereire válthat át. Ezeknek a szövetekre mérgező enzimek termeléséből függ a klostridian baktériumok virulenciája.

Tünetek gangrén lábak

Hogyan kezdődik a láb gangrénje? Első jelei a kóros folyamat - például szöveti nekrózis - sajátos fejlődésétől és a lábgangrén állapotától függnek.

A lábak száraz gangrénja gyakran fájó fájdalommal kezdődik, amelyet a helytelen zsibbadás váltja fel a kihúzódás és a bőrhőmérséklet csökkenése által. Ezután az érintett végtag színe megváltozik: halványról vörösesre vagy kékesre, majd zöldes-barna és fekete színűre. Idővel ez a teljes terület (beleértve a bőr alatti szövetet és az alatta lévő szövetek egy részét is) összenyomódik, és egyértelmű határ képződik az érintett és az egészséges területek között; a nekrózis zóna mumifikált test formájú. A száraz gangrén utolsó szakasza az elhalt szövetek kilökése. [15]

Diabetikus láb esetén az első tünet gyakran kráterszerű fájdalmas fekélyek a lábak gangrénjével - az elhalt bőr fekete peremével. És a lábakban cukorbetegséggel járó trófás fekélyek jelenlétében  nekroózis  alakul ki bennük. [16]

A lábak nedves gangrénjának kezdeti stádiumát általában az érintett terület ödéma és hiperemia kíséri. A lábak gangrénjével járó, mikrobiális fertőzéssel járó súlyos fájdalmat is meg kell jegyezni. Először a lábán vérző fekélyek vagy hólyagok alakulnak ki, de a lágy szövetekben hamarosan nyilvánvaló lebomlási jelek vannak: hámlás (hámlás), rohamos szagú, szérum-gennyes kisülés - a pentán-1,5-diamin (kadaverin) felszabadulása miatt. 4-diaminobután (putrescine) a szöveti fehérjék bomlása során. Az oxigéntől és a tápanyagokatól mentesen a szövetek nedvessé válnak és feketébbé válnak. A lángos gangrén hőmérséklete megemelkedik (˂ + 38 ° C), így a nedves gangrénnal rendelkező beteg folyamatosan lázas. [17]

A lábak gázgangrénjának első tünetei nehézség érzésével, erős duzzanattal és fájdalommal járnak az érintett területen. A bőr először sápadtá válik, majd bronz vagy lila színűvé válik, majd bullae (hólyagok) képződik, amely szexi vagy vérző váladékot tartalmaz, csípős szaggal.

A következő szakaszban az ödéma terjed, és az érintett láb térfogata jelentősen növekszik. A fertőzött szövetek gázzása baktériumokkal Clostridium spp. Szubkután pustulák kialakulásához vezet, és a bőr tapintásakor jellegzetes repedés (crepitus) lép fel.

A terminális stádiumban a Clostridialis fertőzések hemolízist és veseelégtelenséget okoznak. Az eredmény szeptikus sokk lehet, halálos következményekkel járhat.

Forms

Három fő típusú vagy típusú gangrén van: száraz, nedves és gáz (ezt a nedves gangrén altípusának tekintik).

A lábak száraz gangrénje az erek elzáródásának az eredménye, amely lassan szöveti atrófiához vezet, majd halálához - fokozatos kiszáradáshoz, a gyulladás jele nélkül. Az ilyen típusú gangrént aszeptikusnak nevezik; a nekrózis a végtag disztális részén kezdődik, és lehet atherosclerosisban, cukorbetegségben szenvedő emberekben, valamint dohányosokban. Immunhiányos és cukorbetegségben szenvedő betegek fertőzésének eredményeként a száraz gangrén vizes gangrénné alakulhat. [18]

A mindennapi életben az alsó végtagok szöveteinek nedves típusú nekrózisának neve - nedves talpú gangrén. A nedves gangrén kialakulása különféle baktériumtörzsekkel jár, beleértve a Streptococcus pyogenes (β-hemolitikus Streptococcus A csoport), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, amelyek a bőr integritását sértve minden szövetet megfertőznek. [19]

Az ilyen gangrén sérülés után vagy bármely más olyan tényező hatására fordulhat elő, amely hirtelen a véráramlás helyi leállását okozza az ujjak, a láb vagy a láb magasabb területein. Cukorbetegség esetén az ilyen típusú gangrén szintén nem ritka, mivel a cukorbetegek fokozottan érzékenyek a fertőzésekre a rossz gyógyulás miatt.

A gangrén legsúlyosabb formája az anaerob vagy gázlábú gangrén,  [20]amelyet általában a klostridium nemzetség (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum) fakultatív módon anaerob spóraképző baktériumai okoznak, amelyek számos exotoxint termelnek (amelyek enzimek és mikroorganizmusok). [21]Az ilyen típusú gangrént leggyakrabban a seb kezdeti bezárása után, különösen a zúzás miatti nyílt sérüléseket, valamint a szennyezett talajt figyelik meg. A halálos állapot hirtelen kialakulhat és gyorsan előrehaladhat. Lásd a részleteket -  Gas Gangrene

A vazoaktív gyógyszerek, például alkaloidok, adrenalin és ergó nem megfelelő használatával járó jatrogén gangrén. [22]

Komplikációk és következmények

A száraz gangrén - ha nem fertőzött, és nem alakult nedvesvé - általában nem bonyolítja a vérmérgezés, és nem okoz halálos következményeket. A helyi szöveti nekrózis azonban spontán amputációval végződik - az érintett terület végtagszöveteinek visszautasítása hegek kialakulásával, amelyek rekonstrukciós műtétet igényelnek.

A betegek kb. 15% -ánál van bakteriémia, amelyet általában a vörösvértestek gyors pusztulása és a hematokrit hirtelen csökkenése bonyolít. A gyakori szövődmények közé tartozik a sárgaság, az artériás hipotenzió és az akut veseelégtelenség.

Súlyos esetekben, szisztémás intoxikáció esetén, a láb gangrénában szepszis alakul ki, ami végzetes. [23]

Diagnostics gangrén lábak

A gangrén diagnosztizálása a fizikai vizsgálat, az anamnézis és a tesztek kombinációján alapul.

Vérvizsgálatot vesznek (általános, biokémiai, fertőzés szempontjából); bakteriológiai vért és folyadékot vesznek az érintett területről - a fertőzést okozó baktériumok azonosítására (és a leghatékonyabb antibakteriális szer meghatározására). [24]. [25]

A műszeres diagnosztika magában foglalja az erek  angiográfiával történő megjelenítését ; duplex ultrahang és az alsó végtagok vénáinak ultrahangja  , valamint CT vagy MRI a gangrén terjedésének mértékének meghatározására.

Ultrahangos Doppler szfgmomanometria elvégezhető (a helyi kapilláris perfúziós nyomás meghatározására); Doppler-áramlásmérő (a mikrocirkulációs index meghatározására); szöveti oximetria (lehetővé teszi a szövetek oxigéntelítettségének beállítását).

Ha a gáz Gangrén klinikai diagnózis, más esetekben differenciáldiagnózist lehet diagnosztizálni olyan betegségekkel, amelyek tünetei bizonyos hasonlóságokkal rendelkeznek. Ez vonatkozik erysipeákra, tályogokra, gangrenózus pyodermákra és ecthymákra (amelyek a lábbőr perivaszkuláris inváziójából származnak, amelyet a Pseudomonas aeruginosa aerob baktérium okoz), és a streptococcus nekrotikus fasciitiszt).

Bár a gáz Gangrént meg kell különböztetni a myonecrosis-tól, az anaerob gram-negatív baktérium Aeromonas hydrophila legyőzésével jár, édesvízben behatoló láb-sérülésekkel. Ezért a gáz Gangrén pontos diagnosztizálásához gyakran szükség van a seb sebészeti vizsgálatára.

Kezelés gangrén lábak

A lábmirigy kezelésének taktikáját a nekrózis típusa, stádiuma és mérete határozza meg. A gangrén korai szakaszában a lábak általában nekrotikus szövet radikális eltávolításával és antibakteriális gyógyszerek intravénás beadásával kezelhetők.

Vagyis műtéti kezelésre van szükség - necrektómia, amelynek során az összes élettelen szövetet kimetszik, emellett folyadékot távolítanak el a nekrózis zónából, az ödéma csökken, és a kollikációs nekrózis koagulációvá alakul. Ez az eljárás megismételhető. [26]

Lehetséges a lábmirigy kezelése műtét nélkül? Nedves és gázzal végzett gangrénnel nem lehet megtenni anélkül, hogy sürgősen sebészetileg megtisztítsák az érintett végtagot. De amputáció nélkül lehetséges, de sajnos nem minden esetben.

A láb gangrénnel történő amputációját érrendszeri etiológiás ischaemiás nekrózis és nagy mennyiségű, végtagi izmok bomlott szöveteinek (mind a sérülés területén, mind a mélységében) széles körű fertőző gyulladásos hatásával végezzük. Sürgősségi amputációra van szükség a gyorsan előrehaladó nedves gangrén esetén, valamint súlyos, szepszist fenyegető, gáz Gangrén mérgezés esetén - ha valódi életveszély áll fenn. Ugyanezekben az esetekben a lábának gangrénnal történő amputációjára van szükség időskorban. [27] Az amputáció szintjét a demarkációs vonal határozza meg. [28]

Késés nélkül az antibiotikumokat intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be a láb gangrénájához. Ezek széles spektrumú antibiotikumok, mint  például: klindamicin, metronidazol, ciprofloxacin,  ceftriaxone , ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Egyéb gyógyszerek közé tartozik a láb gangrén fájdalomcsillapító gyógyszerei (NSAID-ok és fájdalomcsillapítók, egyes esetekben opioidok) és a sokk elleni infúziós folyadékok. 

Hogyan kezeljük a lábfejű gangrént? A nekrózis-zóna felületének kezelésére antiszeptikus és antimikrobiális szereket használnak: hidrogén-peroxid (oldat)  Decasan , Povidone-jód,  Jodicerin , Betadine oldat, Dioxidin, Dioxizole.

A legmegfelelőbb lábmirigy-kenőcsök (vízoldható alapon) a következők: Sulfargin kenőcs vagy Dermazin és Argosulfan krémek (ezüst-szulfathiazollal)   , Baneocin antibiotikus kenőcs, Steptolaven kenőcs.

A zsíros alap   miatt a modern klinikákban a Vishnevsky lábának gangrén kenőcsét nem használják sem necrektómia előtt, sem után.

A lábmirigy támogató fizioterápiás kezelését - a szöveti oxigénellátás javítása érdekében - hiperbár oxigénnel végezzük  . [29]Noha a Cochrane Wounds Group (2015) áttekintése szerint az oxigénterápia nem befolyásolja a gáz Gangrén kikeményedési sebességét. [30]

Ha a szöveti nekrózis koaguláció (száraz), akkor a lábak gangrénjével (a végtagok érintetlen területei) végzett masszázs elősegíti az ép szövetek vérellátását.

Olyan patológiás folyamatokban, mint a szöveti nekrózis, a homeopátia nem praktikus, de vannak gyógymódok a száraz gangrén számára: Secale cornatum, Arsenic Album, nedves gangrénhez: Anthracinum, Silicea és Lachesis; gangrénből a fagyás után - Agaricu, valamint a Carbo vegetabilis - a lábujjak gangrénéből keringési rendellenességek esetén.

Nem ismeretes, hogy a láb gangrénája milyen alternatív kezeléssel járhat hatékonyan, mivel alternatív módszerekkel kapcsolatos klinikai vizsgálatokat nem végeztek. Ennek ellenére tanácsos naponta kezelni a nedves gangrént propolisz alkoholos oldattal, mint adjuvánssal.

Száraz gangrénnel ajánlott összetörni zúzott fokhagymából vagy hagymából; kenje meg az érintett felületet méz, homoktövis olajjal, aloe juice-val. És végezzen gyógynövényes kezelést is: lábfürdők tüskés tatarnik húslevesével, fehér melilottával, celandine-vel, függőleges fenyőfűvel, hegyi arnika.

A Phoenicia bárányi legyek sericata lárvákkal (Lucilia) történő terápia javasolható olyan bántalmazható gangrén és osteomyelitis esetén, amikor az antibiotikumos kezelés és a műtéti kezelés nem volt sikeres. [31]. [32]

Megelőzés

A lábfejű gangrén kialakulásának megelőzése olyan intézkedés, amelynek célja az alsó végtagok szöveteinek ischaemiáját okozó sérülések és érrendszeri patológiák megelőzése (lásd az Okokat és kockázati tényezőket). A korai diagnosztizálás és kezelés elengedhetetlen a normál keringés biztosításához.

A cukorbetegségben szenvedő, vaszkulitisz vagy immunhiányos betegeket, akiknek bármilyen lába sérülése van, azonnal kezelni kell a fertőzés megelőzése érdekében. És a dohányosoknak a legjobb, ha elhagyják ezt a szokást. A magas zsírtartalmú, egészségtelen étrend súlyosbíthatja a meglévő érelmeszesedést és növeli a gangrén kockázatát.[33]

Előrejelzés

Általános szabály, hogy a száraz gangrénben szenvedő embereknek a legnagyobb esélye van a teljes gyógyulásra, mivel nem jár bakteriális fertőzéssel, és lassabban terjed, mint más típusú gangrén.

A nedves gangrénnel való gyógyulás kilátásait alig lehet nevezni jónak - a szepszis veszélye miatt.

Kritikus végtagi ischaemia (angiopathia késői stádiuma) esetén a prognózis negatív: 12% -ában a gangrén kialakulása miatt a láb amputációját egy éven belül elvégzik a diagnózis meghatározása után; Öt év elteltével a betegek 35-50% -ánál, a tíz év után pedig 70% -ánál fordul elő a láb gangrén halála.

A cukorbetegség lábával járó gangrén esetében a halálesetek száma eléri a 32% -ot. A szimmetrikus perifériás gangrén halálozási aránya 35–40%, és ugyanolyan magas az előfordulási aránya; az irodalom 70% -ot meghaladó amputációs arányt írt le. [34],  [35] Hány él a többi? Egyes jelentések szerint az egyéves túlélési rátát 62,7% -ra rögzítették; a kétéves túlélés kb. 49%, az ötéves nem haladja meg a 20% -ot.