A lábujjak száraz és nedves üszkösödése diabetes mellitusban

A krónikus hiperglikémiával (magas vércukorszint) kapcsolatos egyik súlyos probléma a diabéteszes üszkösödés, amely a szövetek rossz vérellátása és trofizmusuk romlása miatt fordul elő ebben az anyagcsere-betegségben szenvedő betegeknél.

Járványtan

A WHO statisztikái szerint a cukorbetegség átlagos prevalenciája a világon elérte a 6,3%-ot (Észak-Amerikában kétszerese ennek), és folyamatosan növekszik. [ 1 ], [ 2 ]

A cukorbetegség okozta trofikus fekélyek és szöveti nekrózis minden évben a betegek 2-5%-ánál fordul elő, és a krónikus hiperglikémia ezen szövődményeinek kockázata 15-20%-ra becsülhető.

Körülbelül minden harmadik betegnél alakul ki végül diabéteszes láb szindróma, amelynek kezeletlensége a láb üszkösödését okozza cukorbetegség esetén. Az esetek közel 85%-ában végtag amputációval, 5,5%-ában pedig halállal végződik. [ 3 ]

Sebészek szerint ma az alsó végtagi amputációs műtétek 60-70%-a cukorbetegséggel hozható összefüggésbe.

Okoz diabéteszes gangréna

A szakértők a cukorbetegeknél a szövetek elhalásához – üszkösödéshez – vezető alábbi okokat említik:

• érkárosodás - az alsó végtagok diabéteszes angiopátiája, azaz a perifériás keringés zavara, amely a végtagok disztális részébe áramló vér mennyiségének csökkenésével és lokális szöveti ischaemiával jár. Ez negatívan befolyásolja a sebgyógyulási folyamatot, lassítja a sérült sejtek természetes regenerációját, csökkenti az újrahámképződés és az anatómiai integritás helyreállításának sebességét még a legkisebb sebek esetén is; [ 4 ]
• diabéteszes neuropátia – az érzékeny idegrostok károsodása, aminek következtében az idegimpulzusok továbbítása zavart szenved, és az érzékenység és/vagy a fájdalomérzet elvész. Így létrejönnek a fel nem ismert sérülések (vágások, horzsolások, karcolások stb.) és a kialakuló gyulladás előrehaladásának előfeltételei. [ 5 ]

A vérerek és idegrostok krónikus elváltozásai cukorbetegségben az alsó végtagok üszkösödését okozzák, és leggyakrabban ez a lábfej üszkösödése vagy az ujjak (lábujjak vagy kezek) üszkösödése.

Ezenkívül a hiperglikémia negatívan befolyásolja a helyi immunitást, csökkentve az immunkompetens sejtek fertőzésekre adott válaszát és védő funkcióikat. [ 6 ]

Kockázati tényezők

A cukorbetegeknél a gangréna kialakulásának abszolút kockázati tényezői a következők:

• mechanikai sérülés (trauma) a bőrön és a lágy szöveteken;
• trófiai fekélyek cukorbetegségben a lábakon;
• a bőr és a bőr alatti szövet fekélyesedésének fertőzésével, a láb kötőszöveti ízületi struktúráinak és csontszövetének megváltozásával jár, amit diabéteszes lábnak neveznek, amikor a kóros folyamat eléri a 4-5. fejlődési stádiumot.

Vannak információk arról, hogy a Canagliflozin és Dapagliflozin gyógyszerek, amelyek csökkentik a vércukorszintet (a glükózt a vérbe szállító fehérjevegyületek blokkolásával), növelik az anogenitális terület üszkösödésének - Fournier-üszkösödésnek - a kialakulásának valószínűségét. Tünetei lehetnek a fáradtság és a láz, valamint a nemi szervek bőrének duzzanata és bőrpírja. Ahogy a szakértők megjegyzik, ez a típusú üszkösödés ritka, és előfordulhat cukorbetegeknél, akiknél elégtelen a folyadékbevitel és húgyúti fertőzés miatt funkcionális veseelégtelenség áll fenn. [ 7 ]

Pathogenezis

Az üszkösödés szöveti nekrózis, amelyet a vérellátásuk megszűnése okoz, sok esetben a bőr integritásának károsodását okozó baktériumok fertőzésével, különösen a Staphylococcus aureus (arany staphylococcus), a Streptococcus pyogenes (β-hemolitikus streptococcus), a Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), a Proteus mirabilis (Proteus) stb.

Az általuk okozott szöveti nekrózis patogenezisét részletesen tárgyalja az anyag – Üszkösödés.

A cukorbetegségben az üszkösödés kialakulásának mechanizmusát magyarázva az orvosok hangsúlyozzák, hogy ebben az endokrin betegségben – specifikus anyagcserezavaraival együtt – a gyulladáskeltő citokinek expressziója fokozódik, de a normális gyógyulási folyamat fő fázisai lelassulnak. Ez pedig a cukorbetegségben nem gyógyuló trofikus fekélyekhez vezet, amelyek gyakran fertőződnek meg szövődményekkel, tályogok és üszkösödés formájában.

Tünetek diabéteszes gangréna

Hogyan kezdődik az üszkösödés cukorbetegségben? Közvetlenül a típusától függ, mivel az üszkösödés lehet száraz, nedves és anaerob (gáz) halmazállapotú.

A cukorbetegségben leggyakrabban a lábujjakat érinti a száraz üszkösödés – baktériumok részvétele nélkül, szöveti ischaemia okozta és koagulációs nekrózis formájában kialakuló betegség. Első jelei a zsibbadás, bizsergés és a helyi bőrhőmérséklet csökkenése (a végtag érintett területe a vér kiáramlása miatt hideggé és sápadttá válik). Ezután súlyos fájdalom jelentkezik az érintett terület mélyén, amely barnászöld fekélyké alakul, a széle mentén gyorsan feketedő bőrrel. [ 8 ], [ 9 ]

A cukorbetegségben fellépő bakteriális fertőzéssel összefüggő nedves üszkösödés tünetei lényegében a szövetekben kialakuló kollikvatív (olvadó) nekrózis minden jellemző jelét mutatják – a bőr duzzanatával és bőrpírjával, vérzéssel és fájdalommal (később érzéketlenséggel), valamint a szövetek gyors meglazulásával, amelyek nagyon szokatlan színűek (szürkészöldtől lilásvörösig), rothadó szaggal. A testhőmérséklet emelkedik. A szöveti nekrózis egyik szakaszában a felszínen varasodás alakul ki, amely alatt genny gyűlhet fel, és amikor a kéreg megreped, kiömlik. [ 10 ]

Amikor a szöveteket anaerob fertőzés, elsősorban clostridiumok (Clostridium septicum, Clostridium perfringens stb.) érinti, cukorbetegség esetén gázüszkösödés alakul ki, és a kezdeti stádiumban a beteg nehézséget, duzzanatot és szétrobbanó fájdalmat érez az érintett végtagban. A jellemzőiről és tüneteiről részletesen a Gázüszkösödés című kiadványban olvashat.

Hogyan alakul ki az alsó végtagok üszkösödése és hogyan kezelik cukorbetegségben, lásd a kiadványt – A láb üszkösödése.

Komplikációk és következmények

A száraz üszkösödés szövődményei közé tartozik a fertőzés és a nedves üszkösödéssé való átalakulás, valamint a végtag érintett részének spontán amputációja (az elhalt szövet kilökődése miatt).

A nedves és gázos üszkösödés legsúlyosabb következményei a szervezet általános mérgezése és a szepszis.

Diagnostics diabéteszes gangréna

A diagnózis a lézió és a beteg kórtörténetének vizsgálatával kezdődik.

A következő vizsgálatokra van szükség: általános és biokémiai vérvizsgálatok; vércukorszint meghatározása; gennyes váladék bakteriológiai tenyésztése; antibiotikum-érzékenységi teszt.

A szövetek életképességének és a végtagi erek helyreállításának lehetőségének felmérésére instrumentális diagnosztikát alkalmaznak: az érintett terület lágy szöveteinek röntgen- és ultrahangvizsgálatát, az erek ultrahangos duplex szkennelését, ultrahangos dopplerográfiát és vérnyomásmérést, radioizotópos szcintigráfiát. [ 11 ]

Megkülönböztető diagnózis

A diabéteszes üszkösödés differenciáldiagnózisa magában foglalja a tályogot, a gyulladást az alsó végtagok artériáinak phlebothrombosisában vagy emboliájában, a pyodermát, valamint az erysipelas nekrózisát vagy az izomszövet streptococcus okozta elváltozásait.

Kezelés diabéteszes gangréna

A diabéteszes üszkösödés kezelése korai stádiumban kimutatható. Az üszkösödés kezelésére használt fő gyógyszerek a széles spektrumú antibiotikumok, azaz olyanok, amelyek képesek a legtöbb baktériumra hatni, amelyek szöveti gyulladást és az azt követő nekrózist okozhatnak. Injekció formájában az Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporinok ( Cefazolin, Ceftriaxone stb.), Metronidazol vagy Vancomycin alkalmazhatók. [ 12 ]

Az érintett terület és a kötszerek kezelésére dioxidin oldatot, antibiotikumos kenőcsöt (Baneocin, Levosin, Levomekol ) kell használni.

Ha a gangréna gáznemű és mérgezéssel jár, intramuszkulárisan antitoxikus üszkösödés elleni szérumot adnak be.

A fizioterápiás kezelés a hiperbárikus oxigenizációs módszerrel lehetséges, amely – a sérült sejtek oxigénellátásának javításával – serkenti a szövetek gyógyulását és regenerálódását.

A szakértők úgy vélik, hogy a gyógynövényes kezelés hatástalan üszkösödés esetén, és csak a legenyhébb formákban engedélyezett kiegészítő gyógymódként, például a sérült területek orbáncfű, körömvirág, árnika, útifű, kamilla, kakukkfű vagy rozmaring főzetével történő mosása és öntözése formájában.

Szinte minden esetben sebészeti beavatkozásra van szükség. Először is fertőtlenítést végeznek – eltávolítják az érintett szövetet, majd ezt követően rekonstrukciós műtétre kerülhet sor, amelynek során a végtag érintett területét bőrlebeny-átültetéssel zárják. [ 13 ]

Száraz üszkösödés esetén érsebészethez folyamodnak: helyreállítják a véráramlást az érintett területen, azaz revaskularizációt – stent beültetését vagy az egészséges ér egy részének átültetését – végzik. [ 14 ]

Amikor a cukorbetegség progresszív üszkösödése eléri a késői stádiumot, döntés születik a végtag érintett részének amputációjának szükségességéről.

Megelőzés

Az üszkösödés elkerülése érdekében megfelelő étrenddel és a cukorbetegség, valamint annak minden szövődményének megfelelő kezelésével kell szabályozni a vércukorszintet, bővebben:

• Trofikus fekélyek kezelése a lábakon cukorbetegségben
• Diabéteszes láb kezelése

Az endokrinológusok szerint fontos, hogy minden cukorbeteg beteg tisztában legyen a betegség természetével és lehetséges következményeivel. [ 15 ]

Diabéteszes láb esetén a szakértők a következő megelőző intézkedéseket javasolják: tartsa tisztán a lábát, és rendszeresen vágja le a körmeit; viseljen kényelmes cipőt (amely sehol sem dörzsölődik vagy nyomódik), naponta vizsgálja meg a lábát (bármilyen sérülés vagy bőrszín-változás jelenlétének/hiányának ellenőrzése érdekében).

Előrejelzés

A száraz üszkösödésben szenvedő betegek (amelyek nem bakteriális fertőzéssel társulnak) meglehetősen jó eséllyel rendelkeznek a sikeres kimenetelre.

A nedves és gázos üszkösödés prognózisa cukorbetegségben nem túl kedvező a szepszis kockázata miatt. A lábüszkösödéssel járó cukorbetegségben szenvedő betegek halálozási aránya 6-35% között mozog.