Trofikus fekélyek cukorbetegségben

A lábkárosodások terápiájának relevanciája megkövetelte a diabéteszes láb szindróma azonosítását. A cukorbetegségben előforduló trofikus fekélyek a láb kóros állapota az endokrin rendszer ezen patológiájában, amely a perifériás idegek, erek, bőr és lágy szövetek, csontok és ízületek károsodásának hátterében jelentkezik, és akut és krónikus fekélyes elváltozásokban, csont- és ízületi elváltozásokban, gennyes-nekrotikus és üszkös-ischaemiás folyamatokban nyilvánul meg.

A cukorbetegség trofikus fekélyeinek komplex kezelésének fő összetevői:

• a betegség kompenzációja a vércukorszint stabilizálásával inzulin és más antidiabetikus gyógyszerek felírásával;
• az érintett végtag immobilizálása vagy tehermentesítése;
• a fekélyes-nekrotikus elváltozások helyi terápiája modern kötszerekkel;
• szisztémás célzott antibiotikum-terápia;
• kritikus ischaemia enyhítése
• sebészeti kezelés, beleértve a helyzettől függően a végtag revaskularizációját, a fekélydefektus területén végzett necrektómiát és a bőrátültetést.

A cukorbetegségben a trofikus fekélyek kezelése a legfontosabb intézkedés a végtag elvesztéséhez vezető súlyos szövődmények kialakulásának megelőzésére. Különböző szerzők szerint a fekélydefektus teljes gyógyulásához 6-14 hetes ambuláns kezelés szükséges. A bonyolult fekélydefektusok (oszteomielitisz, flegmon stb.) gyógyulása hosszabb időt igényel, a fekvőbeteg-terápia önmagában 30-40 napig vagy tovább tart.

A megfelelő terápia elvégzéséhez ki kell értékelni az összes olyan tényezőt, amely befolyásolja a fekélyes defektusok, például a cukorbetegség trofikus fekélyeinek gyógyulását:

• neuropátiák (rezgésérzékenység meghatározása fokozatos hangvilla segítségével, fájdalom, tapintási és hőmérsékleti érzékenység, ínreflexek, elektromiográfia);
• érrendszeri állapot (artériás pulzáció, artériák ultrahangos Doppler-vizsgálata és duplex angioscanning, rekonstrukciós műtétek tervezésekor - angiográfia, beleértve a mágneses rezonancia angiográfiát is);
• mikrokeringési zavarok (transzkután oxigénnyomás, lézer Doppler áramlásmérés, termográfia stb.);
• a szövetkárosodás térfogata és mélysége (a seb vizuális felmérése és felülvizsgálata, fotometria, lágy szövetek ultrahangja, röntgen, CT, MRI);
• fertőző faktor (minden típusú mikroflóra kvalitatív és kvantitatív meghatározása antibakteriális érzékenység értékelésével).

A láb deformációja és a biomechanikai rendellenességek a nyomás rendellenes újraeloszlásához vezetnek a láb talpi felszínén, amivel összefüggésben a láb tehermentesítése az alapja mind a diabéteszes fekélyes defektusok megelőzésének, mind kezelésének. A cukorbetegségben a trofikus fekélyek nem gyógyulnak meg, amíg a láb mechanikai terhelését meg nem szüntetik. Ezt ortopéd talpbetétek és cipők, lábortézisek használatával érik el, amelyeket minden beteg számára egyedileg választanak ki speciális ortopédiai központokban. Súlyosabb esetekben, valamint a beteg fekvőbeteg-ellátása során ágynyugalom, mankók és kerekesszékek alkalmazása javasolt.

A cukorbetegségben előforduló, szövődménymentes talpi trofikus fekélyek jól kezelhetők könnyű szintetikus anyagokból (teljes kontakt gipsszel) készült, kivehető csizmákkal. Ezek az anyagok (Scotchcast-3M és Cellocast-Lohmann) nemcsak nagyon erősek, hanem könnyűek is, ami megőrzi a beteg mobilitását. A kötés felhelyezésekor a tehermentesítési mechanizmus a terhelés sarok felé történő újraelosztásából áll, ami a fekélydefektust hordozó elülső lábfejre nehezedő nyomás csökkenéséhez vezet. A cukorbetegségben előforduló talpi trofikus fekély vetületében történő kötés kialakításakor egy ablakot készítenek, hogy elkerüljék a fekélydefektus területének megtámasztását. A kötés kivehető, ami lehetővé teszi, hogy csak járás közben lehessen használni, és megkönnyíti az ellátást. A kötés felhelyezése ellenjavallt végtag ischaemia, végtagödéma és gyulladásos elváltozások esetén.

A cukorbetegségben szenvedő trofikus fekélyeket másképp kezelik. Ez a terápia a sebfolyamat állapotától és stádiumától függ. A helyi terápia és ellátás önmagában is kompenzálhatja a hosszú távú károsodást, a neuropátiát és az ischaemiát, de a megfelelő helyi terápiás stratégia lehetővé teszi a reparatív folyamatok felgyorsítását. A cukorbetegségben szenvedő trofikus fekélyek nem kezelhetők agresszív antiszeptikumokkal (hidrogén-peroxid, kálium-permanganát stb.), amelyek a neuropátia és az ischaemia miatt további káros hatással vannak a szövetekre. A fekélyfelületet izotóniás nátrium-klorid-oldattal kell kezelni. A fekélyes elváltozások kezelésére interaktív kötszereket próbálnak használni, amelyek nem tartalmaznak citotoxikus komponenseket. Ezek közé tartoznak a hidrogélek és hidrokolloidok csoportjából származó készítmények, alginátok, kollagén alapú biológiailag lebomló sebkötözők, hálós atraumatikus sebkötözők és egyéb szerek, amelyeket a sebfolyamat stádiumától és lefolyásának jellemzőitől függően írnak fel, az adott kötszer használatára vonatkozó indikációknak és ellenjavallatoknak megfelelően.

Cukorbetegségben a trófiai fekély kerületén jelentkező kifejezett hiperkeratózis és nekrotikus szövet képződése esetén az általánosan elfogadott módszer a hiperkeratózis és a szöveti nekrózis területeinek mechanikus eltávolítása szikével. Annak ellenére, hogy a sérült szövet szikével történő kimetszésének, valamint az autolitikus vagy kémiai tisztításnak a hatékonyságáról nem végeztek magas színvonalú összehasonlító vizsgálatokat, a szakértők egyetértenek abban, hogy a legjobb módszer a sebészeti beavatkozás. Cukorbetegségben jelentkező bonyolult trófiai fekélyek (flegmon, tendinitis, osteomyelitis stb.) esetén a gennyes-nekrotikus góc sebészeti kezelése javasolt a teljes kóros folyamat széles megnyitásával és az életképtelen szövet eltávolításával. A súlyos végtagiszkémia mellett jelentkező, nem szövődményes trófiai fekélyeket cukorbetegségben nem kezelik nekrektómiával, mivel ebben a helyzetben bármilyen aktív beavatkozás a fekélydefektus kiterjedéséhez, a fertőzés aktiválódásához és a láb egy részének üszkösödéséhez vezethet.

A fertőzéssel szövődött cukorbetegségben kialakuló trofikus fekélyek életveszélyes állapotot jelentenek, mivel előrehaladott esetekben vagy nem megfelelő kezelés esetén az esetek 25-50%-ában a végtag nagy részének amputációjához vezet. Az, hogy a betegek fogékonyabbak-e a fertőző elváltozások kialakulására, mint az alapbetegség nélküli betegek, vitatott kérdés. Azonban kétségtelen, hogy a diabéteszes láb szindrómában a fertőzés következményei súlyosabbak, ami valószínűleg a láb anatómiai szerkezetének egyediségének és összetettségének, valamint az anyagcserezavarok, a neuropátia és az iszkémia miatti gyulladásos válasz sajátosságainak köszönhető. A cukorbetegségben kialakuló trofikus fekélyek felületi fertőzésének, amelyet klinikailag cellulitisz képvisel, kórokozói tipikus esetekben Gram-pozitív aerob és anaerob coccusok. A cukorbetegségben kialakuló trofikus fekélyeket mély lábfertőzés szövődménye szövődményezi, amelyben az inak, izmok, ízületek és csontok gennyes-nekrotikus folyamatban vesznek részt, valamint szöveti iszkémia esetén a fertőzés polimikrobiális jellegű, és általában Gram-pozitív coccusok, Gram-negatív pálcák és anaerobok társulásaiból áll. Az ilyen helyzetekben alkalmazott antibakteriális terápia hatékonyságát számos randomizált vizsgálat igazolta, az ajánlások szintjén „A”. Cellulitis esetén ciprofloxacint vagy ofloxacint klindamicinnel vagy metronidazollal, levofloxacinnal vagy moxifloxacinnal monoterápiában, empirikus antibakteriális terápiaként védett penicillineket (amoxiclav stb.) írnak fel. A fenti sémákon kívül a III-IV generációs cefalosporinok metronidazollal, szulperazonnal és karbapenemekkel való kombinációit is alkalmazzák mély lábfertőzések esetén.

A kritikus ischaemia jeleit különféle bypass beavatkozásokkal, endovaszkuláris módszerekkel (szubkután transzluminális angioplasztika, artériás stent beültetés stb.) vagy a két technika kombinációjával enyhítik. A végtag revaszkularizációja technikailag a legtöbb ischaemiás diabéteszes láb szindróma formájában szenvedő betegnél lehetséges. A végtag ischaemia megszüntetése és a normális mikrokeringés helyreállítása után a fekélydefektus területén a sebfolyamat lefolyása azonos az ischaemiás, kevert és neuropátiás diabéteszes láb szindróma formájában szenvedő betegeknél, és kedvező prognózisú. Ha a végtag revaszkularizációjával nem lehet helyreállítani a véráramlást, akkor a cukorbetegségben kialakuló trofikus fekélyek a végtagvesztés magas kockázatával járnak.

Az alsó végtagi artériák rekonstrukciója után szükséges a dohányzás abbahagyása, a magas vérnyomás és a diszlipidémia kezelése, valamint acetilszalicilsav és vérlemezke-bontó szerek felírása. Számos placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a farmakológiai kezelés, beleértve a prosztaglandin E: (alprosztadil) gyógyszerek adagolását, pozitív hatással van a perifériás véráramlásra kritikus végtagiszkémiában szenvedő betegeknél, de jelenleg nincsenek meggyőző adatok az ilyen terápia hatékonyságáról bizonyos gyógyszerek vagy kezelési rendek mindennapi gyakorlatba való bevezetésére vonatkozóan.

Hasonló a helyzet a diabéteszes neuropátia kezelésében is. A felhasznált gyógyszerek közül tioktsav készítményeket (tioktacid), multivitaminokat (milgamma stb.) és aktovegint használnak. Ezen gyógyszerek hatékonyságát a cukorbetegségben fellépő trofikus fekélyek kezelésében még nem vizsgálták bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából. A neuropátia tüneteinek és manifesztációinak tioktsav készítményekkel történő megszüntetésére irányuló randomizált vizsgálatok azonban kimutatták, hogy ezek viszonylag alacsony hatékonyságúak mind önmagukban, mind a placebóhoz képest.

A sebfolyamat II. stádiumában a diabéteszes láb szindróma sebészeti kezelését rekonstrukciós és helyreállító műtétekkel kell kiegészíteni, különféle plasztikai sebészeti technikákat alkalmazva, a láb tartófunkciójának megőrzése és a betegek korábbi rehabilitációja érdekében. A talpi fekélyes defektusok, a lábcsonk végterületének és a sarok területének sebészeti kezelésére a teljes rétegű bőrátültetés különböző módszereit alkalmazzák. A leggyakrabban alkalmazott technika a rotációs fasciokután lebenyátültetés, egyes esetekben Zimani-Osborne szerinti kétlebenyű fasciokután talpi lebeny, Dieffenbach szerinti csúszó VY-lebenyekkel történő oltás. Amikor a talpi patológiákat a metatarsus fejének osteomyelitisével vagy a metatarsophalangealis ízület osteoarthritisével kombinálják, az elmozdult lábujj dorzális bőrlebenyével történő oltást alkalmazzák. Nagy talpi fekélydefektusok lezárásához lehetőség van a láb nem tartó felszínéről vett rotációs bőr-fasciális lebeny használatára. A donor sebet ezután hasított bőrlebennyel zárják.

Nem végeztek nagyszabású, többközpontú, randomizált vizsgálatokat, amelyek megerősítenék a műanyagos módszerek hatékonyságát a trofikus fekélyek lezárásában cukorbetegségben a konzervatív kezelési módszerekkel összehasonlítva, de a szakértők egyetértenek abban, hogy a sebészeti kezelés gyorsabb és költséghatékonyabb módja ezen betegségek megszüntetésének.

Egyes tanulmányok szerint a cukorbetegségben szenvedő trofikus fekélyek kezelésének prognózisa nem függ a betegség időtartamától, de a beteg idős és szenilis kora jelentős hatással van a kezelés eredményére, és a végtag-amputáció magas kockázatával jár.