Arteriális trofikus fekélyek

Az artériás trofikus fekélyek az alsó végtagi patológiában szenvedő betegek teljes számának 8-12%-át teszik ki. Az alsó végtagok artériáinak krónikus, obliteráló betegségei a világ népességének 2-3%-át érintik. Ezen betegek jelentős részénél specifikus bőrbetegségek jelentkeznek, amelyek súlyos fokú ischaemiával járnak, ami a lábak amputációját fenyegeti. Az esetek 90%-ában a láb ereinek obliteráló ateroszklerózisa hátterében fordulnak elő, és csak az esetek 10%-ában obliteráló tromboangiitisz vagy egyéb okok hátterében. Az artériás trofikus fekélyeket főként 45 év feletti férfiaknál észlelik.

Az alsó végtagok artériáinak krónikus obliteráló betegségeinek fő klinikai megnyilvánulása az „intermittáló claudicatio” és a pulzáció hiánya a láb artériáiban. Az artériás trofikus fekélyek a lábon vagy a sípcsonton kisebb sérülések (horzsolások, karcolások, horzsolások stb.), lábműtétek után vagy spontán módon alakulnak ki.

Az artériás trofikus fekélyek kialakulása az ischaemiás végtagkárosodás egyik legsúlyosabb megnyilvánulása. Tipikus lokalizációja a lábujjak disztális része, az ujjak közötti rések, a lábfej háta, a sarok területe, a lábszár külső és hátsó felszíne. Megkülönböztető jellemzői a száraz szövetek nekrózisa és a súlyos fájdalom szindróma. Kritikus ischaemia jeleinek jelenlétében az artériás trofikus fekélyeknek nincsenek egyértelmű határaik, ödémás, cianotikus szövetek veszik körül őket, és hajlamosak a progresszióra a sebdefektus tágulásával és mélyülésével. Az ischaemiás folyamat további fejlődésével a láb egy részének nekrózisa és üszkösödés alakul ki.

Az artériás trofikus fekélyek kritikus keringési elégtelenség hátterében fordulnak elő, amelyet a végtag érrendszeri elégtelenségeként definiálnak, az elzáródásos érkárosodás miatt, a fejlődés utolsó szakaszában. Ez azt jelenti, hogy a véráramlás időben történő helyreállítása nélkül az iszkémia további progressziója a végtag amputációjának szükségességéhez vezet. A kritikus iszkémia definíciója a következő klinikai tüneteket foglalja magában:

• ischaemiás fájdalom nyugalmi állapotban több mint két hétig, a szisztolés nyomás az alsó lábszár artériáiban <50 mm Hg;
• a lábujjak fekélyes elváltozásainak vagy üszkösödésének jelenléte, ha a szisztolés nyomás az alsó lábszár artériáiban <50 mm Hg. Cukorbetegségben szenvedő betegeknél kritikus ischaemiának tekintik azokat az eseteket, amikor a szisztolés ujjnyomás <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hogyan kezelik az artériás trofikus fekélyeket?

A kritikus ischaemia kiküszöbölésének fő sebészeti módszerei a rekonstruktív érműtétek (aortofemorális, femoropopliteális, femorotibiális és egyéb bypass típusú), perkután transzluminális ballonos angioplasztika, artériás stentelés stb. alkalmazása. A revaszkularizáció lehetőségét, a sebészeti beavatkozás mennyiségét és jellegét a lábak érrendszeri állapotának átfogó értékelése után határozzák meg duplex angioscanning és aortoarteriográfia segítségével. Az izolált ágyéki szimpatektómia patogenetikailag nem indokolt, és nem befolyásolja a fekélyes defektusok gyógyulását.

A láb vagy a sípcsont kiterjedt artériás trofikus fekélyei esetén általában mély és masszív nekrobiotikus elváltozások következnek be a környező szövetekben, aminek következtében még a végtag sikeres revaskularizációja sem vezet a kívánt eredményhez. A fájdalom szindróma továbbra is fennáll, és a kiterjedt üszkös-ischaemiás góc súlyos mérgezés forrásaként szolgál, ami a sípcsont vagy a comb szintjén magas amputáció elvégzésének szükségességéhez vezet.

Az iszkémia gyógyszeres enyhítése a leghatékonyabb prosztanoidokkal (alprosztadil), vérlemezke-gátló szerekkel (pentoxifillin 1200 mg/nap dózisban), antikoagulánsokkal (nem frakcionált nátrium-heparin, nátrium-enoxaparin, kalcium-nadroparin, nátrium-dalteparin), antihypoxánsokkal (actovegin 1000-2000 mg/nap) és antioxidánsokkal (mexidol, azoximer stb.) végzett komplex terápia esetén. Meg kell jegyezni, hogy a kritikus iszkémia konzervatív terápiája a lábak revaszkularizációja nélkül hatástalan, vagy a pozitív hatás átmeneti.

A legtöbb ischaemiás fekélyes rendellenességet „fekete” sebként osztályozzák. Az érrendszeri eredetű végtag artériás trofikus fekélyeinek kezelésében először a dekompenzált véráramlás gyógyszeres vagy sebészeti korrekcióját kell elérni. Amíg a kritikus ischaemia lokálisan nem enyhül, célszerű nedvesen száradó kötszereket használni antiszeptikus oldatokkal, elsősorban jodoforokkal (1%-os povidon-jód oldat, jodopiron stb.), amelyek hozzájárulnak a nekrózis száradásához, ami a kezelés ezen szakaszában indokolt, és megakadályozzák a sebfertőzés kialakulását.

Csak a kritikus ischaemiás jelenségek stabil megszüntetése után kezdik meg az artériás trofikus fekélyek kezelését hidrogélekkel, amelyeket a szövetek rehidratációjának egyik leghatékonyabb eszközének tekintenek. A lábak bőrének fekélyes-ischaemiás elváltozásainak kezelésének fő célja az életképtelen szövetek kilökődése és a granulációs seb későbbi gyógyulásához szükséges feltételek megteremtése. Ha a konzervatív terápia hatástalan, vagy nagyszámú fixált nekrózis jelenlétében van jelen, necrektómiát alkalmaznak.

Szükséges a sebfolyamat dinamikájának gondos monitorozása, a napi kötszercsere, a szisztémás antibakteriális terápia alkalmazása és a vér reológiai tulajdonságait javító gyógyszerek szedése.

A sebfolyamat kedvező lefolyása esetén nekrotikus szövetkilökődés következik be. A „fekete” seb fokozatosan „sárgává”, majd „pirossá” alakul. A „piros” seb stádiumának elérésekor további hidrogélek használata vagy a sebkezelésre való áttérés biológiailag lebomló kollagént („Digispon”, „Collahit” stb.), alginátot, hidrokolloidot és egyéb kötszereket tartalmazó sebkötözőkkel lehetséges.

Az olyan defektusok, mint az artériás trofikus fekélyek stabil gyógyulásának kilátásai és kiújulásuk lehetősége az alapbetegség jellegétől, a végtag megfelelő és időben történő revaszkularizációjának lehetőségétől, valamint a gyógyszeres terápia egyensúlyától függenek. Szükséges a dohányzásról való leszokás, a láb gondos ápolása és a megfelelő cipő kiválasztása. 0,45-0,5 alatti boka-kar index esetén az epithelializáció általában nem következik be. 0,5 feletti boka-kar indexű betegeknél a fekélydefektus gyógyulásának kilátásai sokkal nagyobbak. Figyelembe kell venni, hogy a láb artériáinak minden krónikus obliteráló betegsége progresszív betegség, amely a krónikus érrendszeri elégtelenség IV. stádiumában gyakran igényel végtag-amputációt, mind a revaszkularizáción átesett betegek csoportjában, mind a csak konzervatív terápiában részesülő betegek csoportjában. A kritikus végtagiszkémia kialakulásával a betegek körülbelül fele elveszíti a végtagját a következő 6-12 hónapon belül, még a sikeres érrendszeri rekonstrukció után is.