Akut középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás egy akut gyulladásos betegség, amelyet a középfül nyálkahártyájának (hallócső, dobüreg, barlang és a mastoid folyamat légsejtjei) érintettsége jellemez a kóros folyamatban.

[ 1 ]

Járványtan

Az akut középfülgyulladás a közösségben szerzett felső légúti fertőzések egyik leggyakoribb szövődménye gyermekeknél, és jelenleg domináns helyet foglal el a gyermekkori patológia szerkezetében. Ez az akut légzőszervi betegségek magas prevalenciájának köszönhető, amelyek jelentős szerepet játszanak az akut középfülgyulladás patogenezisében, és az összes gyermekkori fertőző patológia akár 90%-át is tehetik ki. Az influenza előfordulása 100 000, 1 év alatti gyermekre vetítve 2362 eset, 1-2 éves korban 4408, 3-6 éves korban pedig 5013 eset. Az akut középfülgyulladás az akut légúti vírusfertőzésben szenvedő gyermekek 18-20%-ánál fordul elő.

Az élet első évében a gyermekek 62%-ánál legalább egy akut középfülgyulladásos epizódot diagnosztizálnak, 17%-uknál pedig akár háromszor is megismétlődik. 3 éves korra a gyermekek 83%-a, 5 éves korra 91%-a, 7 éves korra pedig 93%-a szenved akut középfülgyulladásban.

Ukrajnában évente körülbelül 1 millió ember szenved akut középfülgyulladásban. Az akut középfülgyulladás előfordulása a gyermekek körében az európai országokban eléri a 10%-ot, az Egyesült Államokban ez a betegség évente a gyermekpopuláció 15%-ánál regisztrálódik. Az akut középfülgyulladás részesedése a hallószerv betegségeinek szerkezetében 30%. Az akut középfülgyulladásban szenvedő gyermekek közel minden ötödikénél (18%) a betegség súlyos vagy szövődményes lefolyású. A betegek 12%-ánál a spirális szerv neuroepiteliális sejtjeinek károsodása alakul ki, amelyet szenzorineurális halláskárosodás és süketség követ.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz akut középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás fő etiológiai tényezői a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis, a Streptococcus pyogenes és a Staphylococcus aureus. Az akut középfülgyulladás kialakulásában bizonyos szerepet játszik a vírusfertőzés. Ezt különösen megerősítik a légúti fertőzések és az akut középfülgyulladás gyakoriságának korrelációjára vonatkozó adatok, a vírusok kimutatásának magas gyakorisága (59%) az akut középfülgyulladásban szenvedő betegek orrgaratában.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kockázati tényezők

Az akut középfülgyulladás kockázati tényezői gyermekeknél:

• a myxoid szövet jelenléte a középfül üregeiben (kisgyermekeknél);
• széles, egyenes, rövid és vízszintesebben elhelyezkedő hallócső;
• a garatmandula hipertrófiájának és krónikus gyulladásának jelentős gyakorisága;
• a halántékcsont hiányos pneumatizációja.

Ezenkívül figyelembe kell venni a gyermek testének immunmechanizmusainak kudarcát és az újszülöttek fiziológiai (átmeneti) immunhiányos állapotait.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenezis

A kórokozóknak (vírusoknak, baktériumoknak) az orr és az orrgarat nyálkahártyájára gyakorolt hatása akut légzőszervi betegségekben morfofunkcionális eltolódások kaszkádját indítja el, amelyek kulcsszerepet játszanak a középfül gyulladásos elváltozásainak kialakulásában és az akut középfülgyulladás klinikai tüneteinek kialakulásában. Az akut légzőszervi betegségekben (az akut középfülgyulladás leggyakoribb oka) a középfül gyulladásos elváltozásainak következetes kialakulása a vírusoknak és baktériumoknak a légutak kezdeti szakaszainak csillós hámjára és a hallójáratra gyakorolt káros hatásával jár. A középfül akut gyulladásának kialakulásában a fő szerepet a gyulladást elősegítő mediátorok játsszák, amelyek szabályozzák az immunreakciók intenzitását és irányát, valamint biztosítják a gyulladásos reakció legfontosabb hatásainak megvalósulását (fokozott érpermeabilitás, fokozott nyáktermelés, a leukociták migrációja a gyulladás helyére és degranulációjuk stb.).

A felsorolt rendellenességek klinikai megfelelői a vérbőség, az orr és az orrgarat nyálkahártyájának ödémája, a nyálkahártya-váladék szállításának fiziológiai útjainak zavara, az orrgarati váladék felhalmozódása a hallójárat garatnyílásának területén, az orrgarati-tubális reflux kialakulása és a hallójárat diszfunkciója. A morfofunkcionális eltolódások természetes következménye a dobhártyaüregben az intratimpanikus nyomás és az oxigén parciális nyomásának gyors csökkenése, a légkeringés zavara, a folyadék átszivárgása a mikrokeringési ágyból, a középfül üregeinek mikrobiális szennyeződése, valamint az akut gyulladásos elváltozások következetes kialakulása. Ilyen körülmények között a felülfertőzés, a gyulladásos folyamat elhúzódó lefolyása és a szövődmények kialakulása valószínűleg meredeken fokozódik.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tünetek akut középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás tüneteire jellemző a fájdalom, a füldugulás és a fülzúgás, halláskárosodás és az autofónia. Az újszülötteknél és az első életévben a következő tünetek figyelhetők meg: szorongás, alvászavar, sikítás, a fájó oldalra feküdés vágya, az evés megtagadása, esetleg reflux. A testhőmérséklet eléri a 38 °C-ot vagy magasabbra. A gyulladásos folyamat előrehaladását fokozott fájdalom, súlyos halláskárosodás és a mérgezési tünetek fokozódása kíséri. A hőmérséklet tartós emelkedése (akár 39-40 °C-ig) figyelhető meg, a gyermek apátiássá válik, nem reagál a játékokra, nem hajlandó enni, és éjszaka nyugtalanság és sikítás jelentkezik. Az akut középfülgyulladás ezen fejlődési szakaszában az izgatottságot gyengeség válthatja fel, a reflux gyakoribbá válik, "ok nélküli" hányás jelentkezik, rángatózás és rövid távú görcsök léphetnek fel. Az otoszkópos elváltozásokat a dobhártya kifejezett vérbősége és kidudorodása jellemzi, amelyet a váladék nyomása okoz.

A váladék nyomása és proteolitikus aktivitása miatt a dobhártya elvékonyodik és perforálódik, ami gennyes váladékozást okoz a fülből. Ilyenkor a fájdalom intenzitása csökken, a hőmérséklet fokozatosan csökken, és a mérgezés tünetei megszűnnek. A halláskárosodás továbbra is fennáll. A genny eltávolítása után a külső hallójáratból az otoszkópia gyakran "pulzáló reflexet" mutat - a genny rángatózó (lüktető) kiáramlását a dobhártyából a dobhártya kis perforációján keresztül. Később, a gyulladásos folyamat kedvező lefolyásával a fülből származó gennyes váladék csökkenése és eltűnése figyelhető meg, és a beteg általános állapota normalizálódik. Az otoszkópia a váladék hiányát mutatja a külső hallójáratban, reziduális vérbőséget, a dobhártya ereinek befecskendezését és egy kis perforációt, amely a legtöbb esetben magától bezárul. A betegség kedvező lefolyásával a hallás fokozatosan helyreáll.

Az akut középfülgyulladás atipikus lefolyása nem ritka. Bizonyos esetekben az akut középfülgyulladást fájdalom hiánya, kifejezett hőmérsékleti reakció, zavaros, enyhén megvastagodott dobhártya jelenléte kísérheti, rosszul definiált azonosítási pontokkal. Más esetekben pedig a hőmérséklet gyors emelkedése (akár 39-40 °C-ig), súlyos fülfájdalom, a dobhártya kifejezett vérbősége, a mérgezés gyors fokozódása, neurológiai tünetek (hányás, pozitív Kernig-tünetek, Brudzinsky-kór), mastoiditis jelei és egyéb otogenikus szövődmények megjelenése. Az akut középfülgyulladás kedvező lefolyása ellenére a legtöbb esetben nagy a valószínűsége az otogenikus szövődmények kialakulásának. Ez nagyrészt a kisgyermekek immunválaszának elégtelenségének, a középfül szerkezetének életkorral összefüggő jellemzőinek, az etiológiailag jelentős mikroflóra patogenitásának és virulenciájának köszönhető.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Szakaszai

Az akut középfülgyulladást a kóros folyamat és a tünetek kialakulásának bizonyos sorrendje jellemzi. Gyakorlati szempontból célszerű megkülönböztetni az akut középfülgyulladás tipikus lefolyásának három szakaszát.

A hurutos gyulladás I. stádiuma

Ezt a stádiumot fülfájás, megnövekedett testhőmérséklet és csökkent hallás panaszok jellemzik; a vizsgálat a dobhártya ereinek visszahúzódását és befecskendezését (hyperemia) mutatja. Az általános állapotot (gyengeség, rossz közérzet stb.) nagymértékben az akut légúti betegség tüneteinek súlyossága határozza meg.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

A gennyes gyulladás II. stádiuma

• a) nem perforáló. A betegek fokozódó fájdalmat, rossz közérzetet, gyengeséget, fokozott hipertermiát és a hallás jelentős romlását észlelik. A vizsgálat a dobhártya kiemelkedését és intenzív hiperémiáját mutatja.
• b) perforatív. Ezt a stádiumot a külső hallójáratban gennyes váladék jelenléte, „pulzáló reflex”, a fájdalom csökkenése, a hőmérséklet csökkenése és a mérgezési tünetek súlyosságának csökkenése jellemzi.

A folyamatfelbontás III. szakasza

Lehetséges eredmények:

• felépülés (a dobhártya integritásának és a hallásfunkció helyreállítása);
• a folyamat kronizálása;
• otogén szövődmények kialakulása (mastoiditis, tympanogén labirintitis stb.).

Diagnostics akut középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás diagnózisa tipikus esetekben általában nem nehéz, és a panaszok elemzésének eredményein, az anamnesztikus információkon (fülfájás, orrdugulás, zajérzés a fülben, halláskárosodás) alapul. A kisgyermekek éles fülfájását szorongás és hiperkinézis kíséri.

Laboratóriumi diagnosztika

A perifériás vérben neutrofil leukocitózist és megnövekedett ESR-t észlelnek.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Műszeres diagnosztika

Az akut középfülgyulladás stádiumától függően az otoszkópia feltárhatja a dobhártya visszahúzódását és korlátozott mozgékonyságát érbefecskendezéssel (I. stádiumú hurutos gyulladás); a dobhártya kifejezett hiperémiáját és kidudorodását, amelyet a váladéknyomás okoz (IIa. stádiumú gennyes gyulladás); egy „pulzáló reflexet”, amely a genny rángatózó (lüktető) áramlása a dobhártyából a dobhártya kis perforációján keresztül a külső hallójáratba (IIb. stádiumú gennyes gyulladás).

Akut középfülgyulladásban szenvedő betegek vizsgálatakor szem előtt kell tartani a különféle szövődmények kialakulásának magas valószínűségét. E tekintetben figyelmet kell fordítani az olyan tünetek jelenlétére (hiányára), mint a bőr pasztositása a retroaurikuláris régióban, a retroaurikuláris redő simasága, a fülkagyló kidudorodása, a duzzanat (fluktuáció) jelenléte a retroaurikuláris régióban (sintritisz, mastoiditisz); arc aszimmetria (otogén neuritisz az arcidegben); meningeális tünetek (otogén agyhártyagyulladás stb.).

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Más szakemberekkel (neurológus, idegsebész, szemész stb.) folytatott konzultáció indikációja az akut középfülgyulladás bonyolult lefolyása.

Kezelés akut középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás kezelésének céljai: a középfülben bekövetkező gyulladásos változások regressziója, a hallás és a beteg általános állapotának normalizálása, a munkaképesség helyreállítása.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációi a beteg két év alatti életkora, valamint – kortól függetlenül – a súlyos és/vagy bonyolult akut középfülgyulladás lefolyása.

Nem gyógyszeres kezelés

A fizioterápiás hatásmódszerek gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatásúak a középfülben a gyulladásos folyamat kialakulásának kezdeti szakaszában: sollux, UHF, melegítő borogatás a fültőmirigy régiójában.

Gyógyszeres kezelés

A betegség első szakaszában ajánlott helyi gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatású fülcseppeket, intranazális érszűkítőket (dekongesztánsokat) felírni, amelyek biztosítják az orrlégzés helyreállítását és a hallócső átjárhatóságát.

A fülkő formájában alkalmazott helyi antibiotikumok hatékonysága akut középfülgyulladás esetén megerősítést igényel. Először is, ez annak a ténynek köszönhető, hogy amikor egy antibiotikumos oldatot a külső hallójáratba cseppentünk, annak koncentrációja a középfül üregeiben nem éri el a terápiás értékeket. Ezenkívül emlékezni kell a belső fülben fellépő szövődmények kockázatára ototoxikus antibiotikumokat tartalmazó cseppek használatakor.

Az orrüreg gyulladásos elváltozásainak jelenlétében ajánlott az orrot 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal alaposan kiöblíteni, és az orrváladékot kiszívni.

Lázcsillapító gyógyszereket akkor alkalmaznak, ha a testhőmérséklet 39°C-ra vagy magasabbra emelkedik.

Szisztémás antibakteriális terápia javallt minden közepesen súlyos és súlyos akut középfülgyulladás esetén, valamint 2 év alatti gyermekeknél és immunhiányos állapotú betegeknél. Enyhe esetekben [kifejezett mérgezési tünetek hiánya, fájdalom szindróma, hipertermia (legfeljebb 38 °C)] az antibiotikumok kerülhetők. Ha azonban 24 órán belül nem tapasztalnak pozitív változásokat a betegség lefolyásában, antibiotikum-terápiát kell alkalmazni. Az akut középfülgyulladás empirikus antibiotikum-terápiájában előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszereket, amelyek hatásspektruma lefedi a legvalószínűbb kórokozók rezisztenciáját. Ezenkívül a hatékony koncentrációjú antibiotikumnak fel kell halmozódnia a gyulladás helyén, baktericid hatással kell rendelkeznie, biztonságosnak és jól tolerálhatónak kell lennie. Fontos az is, hogy az orális antibiotikumok jó érzékszervi tulajdonságokkal rendelkezzenek, és könnyen adagolhatók és bevehetők legyenek.

Az akut középfülgyulladás empirikus antibakteriális terápiájában a választott gyógyszer az amoxicillin. Alternatív gyógyszerek (béta-laktámokkal szembeni allergia esetén felírva) a modern makrolidok. Klinikai hatás hiányában 2 napon belül, valamint azoknál a betegeknél, akik az elmúlt hónapban antibiotikumot kaptak, célszerű amoxicillin + klavulánsav felírása, alternatív gyógyszerek a II-III generációs cefalosporinok.

Enyhe és közepesen súlyos esetekben orális antibiotikumok javallottak. Súlyos és szövődményes esetekben az antibakteriális terápiát a gyógyszer parenterális adagolásával kell megkezdeni, és a beteg állapotának javulása után (3-4 nap elteltével) ajánlott áttérni az orális adagolásra (az úgynevezett lépcsőzetes antibiotikum-terápia).

Az antibakteriális terápia időtartama szövődménymentes esetekben 7-10 nap. 2 év alatti gyermekeknél, valamint bonyolult kórtörténettel, súlyos betegség lefolyással, otogenikus szövődmények jelenlétében szenvedő betegeknél az antibiotikum-használat időtartama 14 napra vagy többre növelhető.

Az antibiotikum-terápia hatékonyságát 48-72 óra elteltével kell értékelni. Ha az akut középfülgyulladás során nincs pozitív dinamika, akkor az antibiotikumot kell megváltoztatni.

A hallócső és a középfül üregeinek nyálkahártyájában bekövetkező változások patogenetikai korrekciójának fontos összetevője a gyulladáskeltő mediátorok hatásának korlátozása; erre a célra fenspirid írható fel.

Akut középfülgyulladás sebészeti kezelése

Akut gennyes középfülgyulladásban (akut középfülgyulladás, IIa. stádium) szenvedő betegeknél a dobhártya spontán perforációjának hiányában, fokozódó (tartós) hipertermia és mérgezés jelei esetén a dobhártya paracentézise javasolt.

A komplikációmentes betegség esetén a munkaképtelenség hozzávetőleges időtartama 7-10 nap, szövődmények esetén - akár 20 napig vagy tovább.

További kezelés

Visszatérő akut középfülgyulladás esetén az orrgarat vizsgálata javasolt a garatmandula állapotának felmérésére, az orrdugulás és a hallójárat légzési zavarainak megszüntetésére, amelyek az orrmandula-vegetációval járnak. Allergológus és immunológus konzultációja is szükséges.

A betegtájékoztatónak tartalmaznia kell az otthoni orvosi előírások és manipulációk (fülcseppek használata, orrmosás) helyes végrehajtására vonatkozó ajánlásokat, valamint a megfázás megelőzésére irányuló intézkedéseket.

Megelőzés

Az akut középfülgyulladás elsődleges megelőzése az akut légzőszervi betegségek megelőzéséből áll. Nagy jelentőséggel bír a hipotermia kiküszöbölésére irányuló egészségügyi és higiéniai intézkedések végrehajtása, a személyes higiéniai szabályok betartása és a test edzése.

A másodlagos megelőzés olyan intézkedések összessége, amelyek célja a felső légúti krónikus betegségek súlyosbodásának megelőzése, az orrlégzés fiziológiai mechanizmusainak és a hallójárat szellőztetési funkciójának helyreállítása. Először is azokról a betegekről beszélünk, akiknél az orron belüli anatómiai struktúrák rendellenességei, a garatmandula hipertrófiája, az orrmelléküregek és a szájpadmandulák krónikus gócos fertőzése áll fenn. E tekintetben nagy jelentőséggel bír a krónikus fertőzés gócainak (caries, mandulagyulladás, arcüreggyulladás) időben történő megszüntetése, az immunhiányos állapotok és más szisztémás rendellenességek korrekciója.

Fontos szerepet játszanak az orvosi vizsgálatok, a szisztematikus orvosi vizsgálatok, a betegek tudatosságának szintje az akut középfülgyulladás okaival és klinikai megnyilvánulásaival, valamint a betegség lehetséges szövődményeivel kapcsolatban.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Előrejelzés

A szövődménymentes és megfelelően kezelt akut középfülgyulladás prognózisa kedvező. Komplikációk, egyidejű betegségek jelenlétében a prognózist a folyamat prevalenciája, a beteg állapotának súlyossága, az egyidejű betegségek kompenzációjának mértéke, valamint a kezelési intézkedések időszerűsége és megfelelősége határozza meg.

[ 52 ], [ 53 ]