Akut érrendszeri elégtelenség gyermekeknél

Az érrendszeri elégtelenség egy klinikai szindróma, amelyben eltérés van a BCC és az érrendszer térfogata között. Ebben a tekintetben az érrendszeri elégtelenség a BCC csökkenése (hipovolémiás vagy keringési típusú érrendszeri elégtelenség) és az érrendszer térfogatának növekedése (érrendszeri típusú érrendszeri elégtelenség), valamint a fenti tényezők kombinációja (kombinált típusú érrendszeri elégtelenség) következtében alakulhat ki.

Az akut érrendszeri elégtelenség különféle ájulás, összeomlás és sokk formájában jelentkezik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ájulás egy gyermeknél

Az ájulás (latinul: syncope) hirtelen fellépő, rövid távú eszméletvesztés, amelyet átmeneti agyi ischaemia okoz.

A gyermekeknél többféle ájulás jelentkezhet. Ezek etiológiai tényezőkben és patogenetikai mechanizmusokban különböznek egymástól. Vannak azonban hasonló patogenetikai változások, amelyek közül a legfontosabb az agy akut hipoxiájának hirtelen rohama. Az ilyen roham kialakulása az integratív rendszerek működésének eltérésén alapul, ami a pszichovegetatív, szomatikus és endokrin-humorális mechanizmusok kölcsönhatásának zavarát okozza, amelyek biztosítják az univerzális adaptív reakciókat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A syncope osztályozása

• Neurogén syncope:
  • vazodilatátor (egyszerű, vazovagális);
  • pszichogén;
  • sinus-carotis;
  • ortosztatikus;
  • éjszakai;
  • köhögős;
  • hiperventilláció;
  • reflex.
• Szomatogén (tüneti) ájulás:
  • kardiogén;
  • hipoglikémiás;
  • hipovolémiás;
  • vérszegény;
  • légzőszervi.
• Gyógyszer okozta ájulás.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ájulás tünetei

A különböző típusú ájulás klinikai tünetei hasonlóak.

• Az ájulás kialakulásának időszakai: ájulás előtti állapot (hipotímia), eszméletvesztés időszaka és ájulás utáni állapot (felépülési időszak).
• Ájulás előtti állapot. Időtartama általában néhány másodperctől 2 percig terjed. Szédülés, hányinger, légszomj, általános rossz közérzet, fokozódó gyengeség, szorongás és félelem érzése, zaj vagy csengés a fülben, a szemek elsötétülése, kellemetlen érzések a szívben és a hasban, szívdobogás. A bőr sápadttá, nyirkossá és hideggé válik.
• Az eszméletvesztés időtartama néhány másodperctől (enyhe ájulás) több percig (mély ájulás) is eltarthat. Ebben az időszakban a betegek vizsgálata során a bőr éles sápadtsága, kifejezett izomhipotonia, gyenge, ritka pulzus, felületes légzés, artériás hipotenzió, tág pupillák és csökkent fényreakció figyelhető meg. Klónusos és tónusos görcsök, valamint akaratlan vizelés is előfordulhat.
• Felépülési időszak. A gyermekek gyorsan visszanyerik az eszméletüket. Ájulás után a szorongás, a félelem, az adynámia, a gyengeség, a légszomj és a tachycardia egy ideig fennáll.

Elsősegély ájulás esetén

Ájulás esetén a gyermeket vízszintesen kell fektetni, a lábait 40-50 fokos szögben emelve. Ugyanakkor ki kell gombolni a gallért, meg kell lazítani az övet, és biztosítani kell a friss levegőhöz való hozzáférést. A gyermek arcát hideg vízzel meglocsolhatjuk, és hagyhatjuk, hogy ammónia gőzöket lélegezzen be.

Hosszan tartó ájulás esetén 10%-os koffeinoldat (0,1 ml/életév) vagy niketamid (0,1 ml/életév) szubkután beadása javasolt. Súlyos artériás hipotenzió esetén intravénásan 1%-os fenilefrinoldatot (0,1 ml/életév) kell beadni sugárban.

Súlyos vagotónia esetén (a diasztolés vérnyomás csökkenése 20-30 mm Hg-ra, a pulzusszám csökkenése az életkori normához képest több mint 30%-kal) 0,1%-os atropinoldatot írnak fel 0,05-0,1 ml/életév sebességgel.

Ha az ájulást hipoglikémiás állapot okozza, akkor 20%-os dextrózoldatot kell intravénásan beadni 20-40 ml (2 ml/kg) térfogatban; hipovolémiás állapot esetén infúziós terápiát alkalmaznak.

Kardiogén syncope esetén intézkedéseket tesznek a perctérfogat növelésére és az életveszélyes szívritmuszavarok kiküszöbölésére.

[ 18 ]

Összeomlás egy gyermeknél

Az összeomlás (latinul collapsus - legyengült, elesett) az akut érrendszeri elégtelenség egyik formája, amelyet az érrendszer tónusának hirtelen csökkenése és a basális véráramlás (BCC) csökkenése okoz. Az összeomlás során csökken az artériás és vénás nyomás, agyi hipoxia lép fel, és a létfontosságú szervek működése elnyomódik. Az összeomlás patogenezise az érrendszer térfogatának növekedésén és a basális véráramlás (BCC) csökkenésén alapul (kombinált típusú érrendszeri elégtelenség). Gyermekeknél az összeomlás leggyakrabban akut fertőző betegségek és exogén mérgezés, súlyos hipoxiás állapotok és akut mellékvese-elégtelenség esetén fordul elő.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az összeomlás tünetei

Az összeomlás klinikai változatai. A gyermekgyógyászatban gyakori a szimpatikus-kotonikus, a vagotonikus és a bénulásos összeomlás megkülönböztetése.

• A szimpatikus összeomlás hipovolémiával jelentkezik, amely általában exsicózissal vagy vérveszteséggel jár. Ebben az esetben a szimpatikus-mellékvese rendszer aktivitásának kompenzáló fokozódása, az arteriolák görcse és a vérkeringés centralizációja (hipovolémiás típusú érrendszeri elégtelenség) figyelhető meg. Jellemző a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága és szárazsága, a gyors fogyás, a hideg kezek és lábak, a tachycardia; az arcvonások élesebbé válnak. Gyermekeknél a szisztolés vérnyomás főként csökken, a pulzus vérnyomás pedig hirtelen csökken.
• A vagotoniás összeomlás leggyakrabban fertőző-toxikus vagy egyéb eredetű agyödéma esetén fordul elő, amelyet megnövekedett koponyaűri nyomás és az autonóm idegrendszer paraszimpatikus részlegének aktiválódása kísér. Ez viszont értágulatot, az érrendszer térfogatának növekedését okozza (vaszkuláris típusú érrendszeri elégtelenség). Klinikailag a vagotoniás összeomlást a bőr szürkés-cianotikus árnyalatú foltosodása, akrocianózis és bradycardia jellemzi. Vörös diffúz dermographizmus észlelhető. A vérnyomás, különösen a diasztolés, hirtelen csökken, aminek következtében a pulzus vérnyomás megemelkedik.
• A bénulásos összeomlás metabolikus acidózis kialakulása, toxikus metabolitok, biogén aminok, bakteriális toxinok felhalmozódása, az érrendszeri receptorok károsodása következtében alakul ki. Ebben az esetben a gyermekek vérnyomása hirtelen csökken, a pulzus fonalassá válik, tachycardia lép fel, agyi hipoxia jelei jelentkeznek tudatzavarral. Kék-lila foltok jelenhetnek meg a bőrön.

Sürgősségi ellátás összeomlás esetén

A gyermeket vízszintes helyzetben, felemelt lábakkal kell elhelyezni, biztosítva a szabad légáramlást és a friss levegő áramlását. Ugyanakkor a gyermeket meleg vizes palackokkal és forró teával kell felmelegíteni.

Az összeomlás kezelésében a vezető szerepet az infúziós-transzfúziós terápia játssza, amelynek segítségével a basális celluláris csomó (BAC) és az érrendszer térfogata közötti megfelelést érik el. Vérzés esetén vörösvérsejt-tömeget transzfundálnak, dehidratáció esetén kristályok (0,9%-os nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat, disol, 5%-os és 10%-os dextrózoldat stb.), kolloid plazmapótlók (leggyakrabban dextránszármazékok) infúzióját. Ezenkívül plazmatranszfúzió, 5%-os és 10%-os albuminoldat is elvégezhető.

Kezelés az összeomlás klinikai változatától függően

• Szimpatikus összeomlás. Az infúziós terápia hátterében olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek enyhítik a prekapilláris arteriolák görcsét (ganglionblokátorok, papaverin, bendazol, drotaverin), amelyeket intramuszkulárisan adnak be. A basális vénás cellák (BCC) helyreállításával a centrális vénás nyomás normalizálódik, a perctérfogat nő, a vérnyomás emelkedik, és a vizeletmennyiség jelentősen megnő. Ha az oliguria továbbra is fennáll, akkor a veseelégtelenség kialakulására lehet gondolni.
• Vagotóniás és bénulásos összeomlás. A fő hangsúly a keringő vértérfogat helyreállításán van. A keringő vértérfogat fenntartására szolgáló infúziós terápiához reopoliglucin (10 ml/kg/óra), 0,9%-os nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat és 5-10%-os dextrózoldat (10 ml/kg/óra) vagy hidroxietil-keményítő alkalmazható. Ez utóbbit csak 10 év feletti gyermekeknek írják fel, mivel anafilaxiás reakciókat okozhat. Súlyos összeomlás esetén a plazmapótló folyadékok beadásának sebessége növelhető. Ebben az esetben célszerű a krisztalloidok kezdeti sokkdózisát 10 ml/kg sebességgel beadni 10 perc alatt, mint sokk esetén, és intravénásan 1 ml/kg x perc sebességgel beadni, amíg a létfontosságú szervek funkciói stabilizálódnak. Ugyanakkor intravénásan legfeljebb 5 mg/kg prednizolont, legfeljebb 10-20 mg/kg hidrokortizont adnak be, különösen fertőző toxikózis esetén, mivel a hidrokortizon közvetlen antitoxikus hatást fejthet ki a toxinok megkötésével. Ezenkívül dexametazon is alkalmazható 0,2-0,5 mg/kg sebességgel. Ha az infúziós terápia során az artériás hipotenzió továbbra is fennáll, célszerű 1%-os fenilefrin oldatot intravénásan 0,5-1 mcg/kg x perc sebességgel, 0,2%-os norepinefrin oldatot 0,5-1 mcg/kg x perc sebességgel adni a centrális vénába, a vérnyomás szabályozása mellett. Kevésbé súlyos esetekben a fenilefrin szubkután is beadható, és ha Infusomat nem áll rendelkezésre, 1%-os oldatként intravénásan csepegtethető (0,1 ml életévenként 50 ml 5%-os dextrózoldatban) 10-30 csepp/perc sebességgel, a vérnyomás szabályozása mellett. A noradrenalin szeptikus sokk kezelésére ajánlott. A súlyos érszűkület miatt azonban alkalmazása jelentősen korlátozott, mivel a kezelés mellékhatásai közé tartozhat a végtag üszkösödése, a szövetek nekrózisa és nagy területeinek fekélyesedése, amikor oldata a bőr alatti zsírba kerül. Kis dózisokban (kevesebb, mint 2 mcg/perc) adva a gyógyszer kardiostimuláló hatást fejt ki a béta-adrenerg receptorok aktiválásán keresztül. Alacsony dózisú dopamin (1 mcg/kg/perc) hozzáadása segít csökkenteni az érszűkületet és fenntartani a vese véráramlását a noradrenalin adagolása mellett. Az összeomlás kezelésében a dopamin kardiostimuláló (8-10 mcg/kg/perc) vagy érszűkítő (12-15 mcg/kg/perc) dózisban alkalmazható.