Paroxizmális tachycardia gyermekeknél

Ez a fajta szívritmuszavar a pulzusszám hirtelen, éles növekedéseként értendő, amely az EKG-n bekövetkező specifikus változások formájában nyilvánul meg, néhány másodperctől sok óráig (néha napig) tart, a roham jellegzetes hirtelen végével és a ritmus normalizálódásával.

A paroxizmális tachycardia gyermekeknél meglehetősen gyakori aritmia, a gyermekpopulációban 1:25 000 gyakorisággal fordul elő. A szívritmuszavarok egyéb típusai között a paroxizmális tachycardia az összes aritmia 10,2%-ában fordul elő.

A paroxizmális tachycardia egy szívritmuszavar, amely hirtelen fellépő, specifikus elektrokardiográfiai tünetekkel járó palpitációrohamokban nyilvánul meg (idősebb gyermekeknél percenként több mint 150-160, kisebb gyermekeknél percenként több mint 200 ütés), amelyek több perctől több óráig tartanak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A paroxizmális tachycardia okai:

• a szívritmus autonóm szabályozásának zavarai;
• szerves szívbetegség;
• elektrolitzavarok;
• pszicho-érzelmi és fizikai stressz.

A paroxizmális tachycardia a legtöbb esetben organikus szívbetegség nélküli gyermekeknél fordul elő, és pánikrohamnak tekinthető. Kor szerint a paroxizmális tachycardia rohamai idősebb gyermekeknél, serdülőknél és csecsemőknél figyelhetők meg. A rohamok maximális gyakorisága 4-5 éves korban alakul ki.

A paroxizmális tachycardia rohamának megindításának és lebonyolításának intracardiális mechanizmusait kellően részletesen tanulmányozták. A paroxizmális tachycardia elektrofiziológiai alapja a szinoatriális, a pitvar-kamrai csomóból vagy a pitvarból kiinduló körkörös hullám (visszatérés) előfordulása, vagy az intrinsic automatizmus hirtelen növekedése az ektopikus fókuszban.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A paroxizmális tachycardia tünetei

Klinikai szempontból a paroxizmális tachycardia rohamokban szenvedő gyermekeknél mind hajlamosító, mind provokáló tényezők vannak. Szinte minden anyánál kedvezőtlen terhesség és szülés figyelhető meg. Általános szabály, hogy a paroxizmális tachycardiában szenvedő gyermekek családjaiban magas az autonóm diszfunkcióval, pszichoszomatikus betegségekkel és neurózissal küzdő emberek aránya.

A szív alkatának és vezetési rendszerének szerkezete szolgálhat a paroxizmális tachycardia kialakulásának alapjául. A járulékos vezetési pályák (ACP) megléte hozzájárul a WPW-szindróma kialakulásához, hajlamosítva a paroxizmális tachycardia rohamaira és súlyosbítva azokat. WPW-szindrómában a paroxizmális tachycardia rohamai a gyermekek 22-56%-ánál fordulnak elő, ami megerősíti az alapos EKG-vizsgálat fontosságát ebben a betegcsoportban. Általánosságban elmondható, hogy a paroxizmális tachycardia rohamokban szenvedő gyermekek szomatikus állapotát krónikus fertőzés gócainak (krónikus mandulagyulladás, krónikus orrmelléküreg-betegségek stb.), diszhormonális zavarok (késleltetett pubertás, szabálytalan menstruáció lányoknál stb.), a gyomor-bél traktus és az epeutak diszkinetikus megnyilvánulásai jellemzik. A paroxizmális tachycardiában szenvedő gyermekek testsúlya általában a normál tartományon belül van, de gyakran előfordulnak kis testsúlyú gyermekek is, különösen 10-12 év feletti korban.

A neurológiai státuszban a gyermekek 86%-ánál mutatkoznak egyedi organikus mikrojelek. A gyermekek 60%-ánál hipertóniás-hidrocephalikus szindróma jelei észlelhetők. A gyermekeknél a vazomotoros apparátus kifejezett vegetatív labilitása figyelhető meg, ami tartós, vörös, diffúz dermographizmusban, a kezek akrohiperhidrózisában és a bőr fokozott érrendszeri mintázatában nyilvánul meg. A vegetatív státuszban a legtöbb esetben vagotoniás kezdeti tónus és hiperszimpatikus-tonikus reaktivitás figyelhető meg. A vegetatív aktivitástámogatás általában elégtelen, ami az ék alakú ortosztatikus teszt hiperdiasztolés változatában nyilvánul meg.

Általánosságban elmondható, hogy a paroxizmális tachycardiában szenvedő betegeknél az autonóm idegrendszer szimpatikus felosztásának elégtelenségéről beszélhetünk, amelyet fokozott paraszimpatikus tónus kombinál.

A szorongásos-depressziós és fóbiás élmények a betegcsoport mentális állapotának jellemző összetevői. Ez különösen igaz az idősebb gyermekekre, akiknél a paroxizmális tachycardia rohamainak kezelése meglehetősen hosszú múltra tekint vissza, különösen, ha ezek gyakran előfordulnak, és megállításukhoz mentőcsapat által intravénás antiaritmiás gyógyszerek beadására van szükség. Az ilyen típusú mentális trauma mellett a paroxizmális tachycardiában szenvedő gyermek mikroszociális környezete gyakran kedvezőtlen (gyakori az egyszülős családok, a szülők krónikus alkoholizmusa, a családi konfliktusok stb.), ami hozzájárul a patokarakterológiai szorongó személyiséggyök kialakulásához.

A legjellemzőbb megnyilvánulások a paroxizmális tachycardia rohama során figyelhetők meg. A paroxizmális tachycardia rohama főként érzelmi stressz hátterében jelentkezik, és csak az esetek 10%-ában a fizikai aktivitás a provokáló tényező. Egyes gyermekeknél előfordulhat egy közeledő roham előérzete. A legtöbb idősebb gyermek és serdülő teljes pontossággal meg tudja határozni a roham kezdetének és végének pillanatát. A paroxizmális tachycardia rohamát a hemodinamika észrevehető változásai kísérik: a löketteljesítmény csökken, a perifériás ellenállás nő, aminek következtében az agy, a szív és más belső szervek regionális vérellátása romlik, fájdalmas, szorongásos érzésekkel együtt. A paroxizmális tachycardia rohama során fokozott pulzáció figyelhető meg a nyaki ereken, sápadtságban, a bőr izzadásában, az ajkak és a szájüreg nyálkahártyáinak enyhe cianózisában, a hőmérséklet esetleges emelkedésében szubfebrilis értékig és hidegrázáshoz hasonló hiperkinézisben. A roham után nagy mennyiségű könnyű vizelet ürül. A gyermek reakcióját a rohamra az életkora, valamint érzelmi és személyes jellemzői határozzák meg. Néhány gyermek nyugodtan tolerálja a tachycardia rohamát, és folytathatja szokásos tevékenységeit (játék, olvasás). Néha csak a figyelmes szülők tudják felismerni a rövid rohamokban jelentkező tachycardia rohamokat bizonyos szubjektív jelek alapján. Ha a roham hosszú (órák, napok), akkor a gyermekek egészségi állapota észrevehetően romlik. A betegek szorongásos viselkedéssel, nyugtalansággal hívják fel magukra a figyelmet, súlyos tachycardiára ("a szív kiugrik a mellkasból"), halántéki lüktetésre, szédülésre, gyengeségre, sötét karikákra a szem alatt, légszomjra, hányingerre és hányási ingerre panaszkodnak.

Néhány gyermek olyan készségeket fejlesztett ki, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy lélegzetvisszatartással és erőlködéssel megállítsák a rohamot (azaz vagális reflexek), néha a hányás segít, ezután a roham véget ér. A gyermekek 45%-ánál a rohamok este és éjszaka, 1/3-nál - csak nappal jelentkeznek. A paroxizmális tachycardia esti rohamai a legsúlyosabbak. A roham átlagos időtartama 30-40 perc.

Ha a tachycardia rohama több napig tart, differenciáldiagnózist kell végezni a krónikus (nem paroxizmális) tachycardia és a paroxizmális tachycardia között. A paroxizmális tachycardia első rohama az esetek 90%-ában magától megáll, míg az ismételt rohamok csak 18%-ban. A paroxizmális tachycardia rohamának leállítására vagus teszteket (okulokardiális reflex, Valsalva-teszt, Thomas-Roux napreflex - ökölbe szorított kézzel történő nyomás a solar plexus területén) alkalmaznak. Azok a gyermekek, akiknél a roham során kiszélesedett QRS-komplexus látható az EKG-n, rosszabbul tolerálják a paroxizmális tachycardiát; ebben a változatban regionális hemodinamikai zavarok lehetségesek.

A roham után akár több nappal is megfigyelhetők másodlagos jellegű EKG-elváltozások, amelyek a paroxizmális tachycardia során a lökettérfogat csökkenése és a koszorúér-véráramlás romlása miatt következnek be. Az EEG az esetek 72%-ában az agy mezodiencephalikus struktúráinak elégtelenségére utaló jeleket mutat, a provokáció hatására a rohamkészség küszöbének 66%-ában csökken. Epilepsziás aktivitást nem figyeltek meg.

A paroxizmális tachycardia típusai

A legtöbb szerző a paroxizmális tachycardia két fő formáját különbözteti meg: a supraventrikuláris és a kamrai tachycardiát.

• Paroxizmális szupraventrikuláris tachycardiák. Gyermekeknél a legtöbb esetben funkcionális jellegűek, és gyakran a szívműködés autonóm szabályozásában bekövetkező változások eredményeként jelentkeznek.
• Kamrai paroxizmális tachycardiák. Ritkán fordulnak elő. Életveszélyes állapotnak tekintik őket. Általában szerves szívbetegségek hátterében jelentkeznek.

A paroxizmális tachycardia támadásának diagnosztizálására a következő kritériumokat alkalmazzák:

1. a pulzusszám percenként több mint 200 ütés kisgyermekeknél és percenként több mint 150 ütés idősebb gyermekeknél és serdülőknél, stabil ritmus mellett;
2. szokatlan, a sinushullámtól eltérő P-hullám;
3. a paroxizmát legalább 3 egymást követő összehúzódás jelenlétének tekintik;
4. a kamrai QRS-komplexust egy P-hullám előzi meg;
5. A PR-intervallum általában normális vagy megnyúlt;
6. másodlagos ST-T változásokat észlelnek;
7. a vagális tesztek (Dagnini-Aschner, napreflex) alkalmazása a roham megszűnéséhez vezet (a paroxizmális tachycardia ektopikus változatával a hatás gyakran hiányzik).

Paroxizmális tachycardia kezelése

Paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia

A paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia kezelésében vagális teszteket végeznek, a központi idegrendszerre ható gyógyszereket és antiaritmiás szereket írnak fel.

• Vagális tesztek (reflexhatás a vagus idegre).
• Nyaki verőér arcüregmasszázs. Mindegyik arcüreget felváltva 10-15 másodpercig masszírozzuk, a bal oldalival kezdve, mivel abban több vagus idegvégződés található.
• Valsalva tesztje - maximális belégzéssel történő erőlködés, miközben a lélegzetet 30-40 másodpercig visszatartjuk.
• A garat mechanikus irritációja - a gag reflex provokációja. Kisebb gyermekeknél ezeket az eljárásokat a hasra gyakorolt erős nyomás váltja fel, ami gyakran erőlködő reflexet vagy "búvár" reflexet okoz. Ez az összetett reflex a gyermek fejének és/vagy arcának jeges vízzel történő irritálásával is kiváltható. Fel kell készülni a súlyos bradycardia és akár asystole kezelésére is, amely a vagus tónusának hirtelen fokozódása miatt jelentkezhet a szupraventrikuláris aritmiák ilyen megszakításával.
• A központi idegrendszert befolyásoló gyógyszerek.

A paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia rohamának enyhítését olyan gyógyszerek felírásával kell kezdeni, amelyek normalizálják a kéreg-szubkortikális kapcsolatokat. Felírható fenibut (1/2-1 tabletta), karbamazepin (10-15 mg/kg naponta), valeriana tinktúra (1-2 csepp életévenként), bazsarózsa tinktúra (1-2 csepp életévenként), galagonya tinktúra (1-2 csepp életévenként), valamint kálium- és magnéziumkészítmények (kálium- és magnézium-aszpartát).

• Antiaritmiás gyógyszerek

Ha a fenti terápia hatástalan, 30-60 perc elteltével antiaritmiás gyógyszereket írnak fel, amelyeket egymás után (ha az előzőre nincs hatás) 10-20 perces időközönként alkalmaznak. Először 1%-os trifozadenin oldat hígítás nélküli alkalmazása ajánlott, 0,5 mg/kg kor szerinti dózisban, intravénásan, sugárárammal gyorsan (2-3 másodperc alatt). Szükség esetén a gyógyszer 5-10 perc elteltével dupla adagban ismét beadható. Ha az EKG-n a QRS-komplex szűk, és a trifozadenin alkalmazása nem vezetett a roham megszűnéséhez, 0,25%-os verapamil oldat intravénás alkalmazása ajánlott 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, 0,1-0,15 mg/kg dózisban. Alkalmazásának ellenjavallatai közé tartozik az atrioventrikuláris blokk, az artériás hipotenzió, a Wolff-Parkinson-White szindróma, a szívizom-kontraktilitás súlyos károsodása és a béta-blokkoló terápia. Szükség esetén verapamil után 0,1-0,3 ml 0,025%-os digoxin oldatot lassan intravénásan adunk be szupraventrikuláris tachycardia esetén.

A szupraventrikuláris tachycardia rohamának leállítása béta-blokkolókkal érhető el (a propranololt 0,01-0,02 mg/kg dózisban írják fel, maximum 0,1 mg/kg-ra növelve, az esmololt 0,5 mg/kg dózisban, és másokat intravénásan). Gyermekeknél azonban az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket ritkán alkalmazzák.

• Paroxizmális tachycardia széles QRS-komplexusokkal

A trifozadenin alkalmazása utáni tachycardia roham leállítását először giluritmallal, amiodaronnal vagy prokainamiddal, fenilefrinnel együtt végzik, és csak hatás hiányában adnak be lidokaint 1%-os oldat formájában intravénásan, lassú sugárban, 5%-os dextrózoldatban, 0,5-1 mg/kg sebességgel.

• Kezelés, ha az EKG-felvétel nem lehetséges

2,5%-os giluritmális oldat lassú intravénás beadása javasolt 1 mg/kg dózisban. Ezenkívül 5%-os amiodaron oldatot alkalmaznak intravénásan lassan 5%-os dextróz oldatban 5 mg/kg dózisban. Ha nincs hatás, 10%-os prokainamid oldatot adnak be intravénásan lassan 0,9%-os nátrium-klorid oldatban 0,15-0,2 ml/kg sebességgel, egyidejűleg 1%-os fenilefrin oldat intramuszkuláris beadásával 0,1 ml dózisban életévenként.

• Elektropulzus terápia

Ha a gyógyszeres kezelés hatástalan, a támadás 24 órán át fennáll, vagy ha a szívelégtelenség jelei fokozódnak, elektropulzus terápiát végeznek.

A paroxizmális tachycardia prognózisa jó, kivéve, ha természetesen szerves szívbetegség is társul. A paroxizmális tachycardia kezelése a roham mellett, amikor antiaritmiás szereket alkalmaznak (a vagális tesztek reflexhatásának kudarca esetén), az interiktális időszakban történik. Hatékony a finlepsin (kornak megfelelő dózisban) alkalmazása pszichotróp (nyugtató) gyógyszerekkel kombinálva, az akupunktúra, a vegetotróp gyógyszerek és a pszichoterápia kinevezése.