Alvászavarok

Az alvás a melegvérű állatok (azaz az emlősök és madarak) szervezetének egy speciális, genetikailag meghatározott állapota, amelyet bizonyos poligráfiai képek szabályos, egymást követő változása jellemez ciklusok, fázisok és szakaszok formájában. Ebben a definícióban három szempontra kell figyelmet fordítani: először is, az alvás jelenléte genetikailag előre meghatározott, másodszor, az alvás szerkezete a legtökéletesebb az állatvilág magasabb rendű fajainál, harmadszor pedig, az alvást objektíven kell rögzíteni.

A modern szomnológia a modern orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlődő területe. Az objektív alváskutatás - a poliszomnográfia - H. Berger (1928) EEG-felvétellel kapcsolatos munkáiból ered, amely lehetővé tette az alvás során bekövetkező szabályos EEG-változások azonosítását. A szomnológia fejlődésének következő szakasza a gyors szemmozgás (REM) fázis 1953-as leírása volt E. Aserinsky és N. Kleitman által. Azóta az alvás szakaszainak és fázisainak felméréséhez feltétlenül szükséges minimális vizsgálatok közé tartozik az EEG, az elektrookulogram (EOG) és az EMG. A fejlődés egy másik fontos szakasza a modern szomnológia "biblájának" megalkotása volt: A. Rechtchaffen és A. Kales kézikönyve (A manual of standardized terminology, techniques and scoreing for sleep stages of human subjects. - Bethesda, Washington DC, US Government Printing office, 1968), amely lehetővé tette a poliszomnogram dekódolásának módszertanának nagymértékű egységesítését és szabványosítását.

Jelenleg a következő betegségeket és állapotokat vizsgálják aktívan a szomnológia keretében: álmatlanság, hipersomnia, alvási apnoe szindróma és egyéb alvás közbeni légzészavarok, nyugtalan láb szindróma, periodikus végtagmozgások és egyéb mozgászavarok alvás közben, parasomnia, epilepszia stb. Ezen területek felsorolása azt mutatja, hogy nagyon gyakori problémákról beszélünk, amelyek nagy jelentőséggel bírnak a modern orvostudomány számára. Természetesen az EEG, EMG, elektrookulogram diagnosztikai képességei nem elegendőek a betegségek ilyen széles körének tanulmányozásához. Ehhez számos más paraméter rögzítése szükséges, mint például a vérnyomás, a pulzusszám, a légzésszám, a galván bőrreflex (GSR), a testhelyzet és a végtagmozgások alvás közben, az oxigénszaturáció, a mellkas és a hasfal légzési mozgásai stb. Ezenkívül bizonyos esetekben nagy jelentőséggel bír az emberi viselkedés videómonitorozása alvás közben. Nem meglepő, hogy ma már nem lehet számítógépes technológia nélkülözni a poliszomnográfiai adatok teljes spektrumának elemzését. Számos speciális programot fejlesztettek ki a poliszomnográfia feldolgozására. A fő probléma ezen a területen az, hogy ezek a programok, amelyek kielégítően kezelik az egészséges emberek poliszomnogramjainak elemzését, kóros állapotokban nem elég hatékonyak. Ez nagyrészt az alvás szakaszainak és fázisainak teljes sokszínűségében történő értékelésére szolgáló algoritmusok elégtelen szabványosításának köszönhető. A probléma megoldását az alvás-ébrenléti ciklus zavarainak legújabb osztályozása segíti elő (American Academy of Sleep Medicine. International Classification of sleep disorders, 2. ^kiadás: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). A fent leírt nehézségek leküzdésének másik módja a poliszomnográfiai feljegyzések egységes formátumának - az EDF-nek (European Data Format) - létrehozása volt.

Az emberi alvás az agy speciális funkcionális állapotainak összessége, amely magában foglalja a lassú alvás négy szakaszát (SWS, álomtalan alvás, ortodox alvás) és a gyors szemmozgásos (REM) alvási fázist (REM, álmodozó alvás, paradox alvás, gyors szemmozgásos alvás). A felsorolt szakaszok és fázisok mindegyikének megvannak a sajátos jellemzői az EEG-n, az EMG-n, az elektro-okulogramon és a vegetatív jellemzői.

Az alvásfázisok és -szakaszok fiziológiai jellemzői

Fázis/szakasz	EEG	EMG	Elektrookulogram
Ellazult ébrenlét	Alfa és béta ritmus	Nagy amplitúdó	BDG
I. szakasz	Az alfa ritmus, a theta és a delta ritmusok csökkenése	Csökkent amplitúdó	Lassú szemmozgások
II. szakasz	Alvási orsók, K-komplexek	Csökkent amplitúdó	Ritka lassú szemmozgások
III. szakasz	Delta ritmus (20-50% az elemzési időszakban)	Alacsony amplitúdó	Ritka lassú szemmozgások
III. szakasz	Nagy amplitúdójú delta ritmus (az elemzési időszak >50%-a)	Alacsony amplitúdó	Ritka lassú szemmozgások
FBS	Fűrészfogas 6-os ritmusú, a- és béta-hullámok	Nagyon alacsony amplitúdójú, fiziológiás alvási myoclonus	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az alvászavarok okai

Az alvászavarok fizikai okai. A fájdalmat vagy kellemetlenséget okozó betegségek és állapotok (pl. ízületi gyulladás, rák, porckorongsérv), és különösen a mozgásra súlyosbódó fájdalom, éjszakai ébredéshez és rossz alvásminőséghez vezetnek. A kezelés az alapbetegségre és a fájdalom csillapítására irányul (pl. fájdalomcsillapítók felírása lefekvés előtt).

Az alvászavarok mentális okai. A depresszióban szenvedők 90%-a kóros nappali álmossággal és álmatlansággal küzd, míg a krónikus álmatlanságban szenvedők 60-69%-a általában hangulatzavarokban megnyilvánuló mentális zavarokkal küzd.

Depresszió esetén az alvászavarok közé tartoznak az elalvási és alvásfenntartási problémák. Bipoláris zavar és szezonális depresszió esetén néha az alvás nem zavart, de a betegek fokozott nappali álmosságra panaszkodnak.

Ha a depressziót álmatlanság kíséri, a választott gyógyszereknek kifejezett nyugtató hatású antidepresszánsoknak kell lenniük (például amitriptilin, doxepin, mitrazapin, nefazodon, trazodon). Ezeket a gyógyszereket rendszeresen, a depresszió enyhítéséhez elegendő dózisban kell szedni.

Ha a depressziót kóros nappali álmosság kíséri, aktiváló hatású antidepresszánsokat, például bupropiont, venlafaxint vagy szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat (pl. fluoxetin, szertralin) kell felírni.

Alváshiány szindróma (alváshiány). A krónikus alváshiány (különböző társasági okokból vagy munkahelyi okokból) ahhoz vezet, hogy a betegek túl keveset alszanak éjszaka ahhoz, hogy ébredéskor kipihenten érezzék magukat. Ez a szindróma valószínűleg a kóros nappali álmosság leggyakoribb oka, amely az alvás időtartamának növekedésével (pl. hétvégén vagy ünnepnapokon) megszűnik.

Gyógyszer okozta alvászavarok. Álmatlanság és rendellenes nappali álmosság alakulhat ki a központi idegrendszeri stimulánsok (pl. amfetaminok, koffein), altatók (pl. benzodiazepinek) és nyugtatók, görcsgátlók (pl. fenitoin), szájon át szedhető fogamzásgátlók, metildopa, propranolol, pajzsmirigyhormon-készítmények, alkohol abúzus, valamint antimetabolitokkal végzett kemoterápia utáni hosszú távú használat következtében. Álmatlanság alakulhat ki központi idegrendszeri depresszánsok (pl. barbiturátok, opioidok, nyugtatók), triciklikus antidepresszánsok, monoamin-oxidáz-gátlók vagy narkotikumok (pl. kokain, heroin, marihuána, fenciklidin) elhagyása esetén is. A gyakran felírt altatók megzavarják az alvás REM fázisát, ami ingerlékenységben, apátiában és csökkent szellemi aktivitásban nyilvánul meg. Az altatók és nyugtatók hirtelen elhagyása ideges izgalmat, remegést és görcsrohamokat okozhat. Számos pszichotróp gyógyszer okoz rendellenes mozgásokat alvás közben.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Az alvás funkciói

Hagyományosan az FMS fő funkcióját a helyreállító jellegűnek tekintik, beleértve az agyszövet homeosztázisának helyreállítását. Így a delta alvás során a szomatotrop hormon (STH) maximális szekréciója, a sejtfehérjék és ribonukleinsavak mennyiségének feltöltődése, valamint a makroerg vegyületek kimutathatók. Ugyanakkor az utóbbi években világossá vált, hogy a lassú alvás állapotában az agy nem áll le az információk feldolgozásával, hanem megváltozik - az exteroceptív impulzusok feldolgozásáról az agy az interoceptívek elemzésére vált.

Így az FMS funkciója magában foglalja a belső szervek állapotának felmérését. Az FBS funkciói az információk feldolgozása és a jövőbeli viselkedési program létrehozása. Az FBS során az agysejtek rendkívül aktívak, de az "érzékszervekből" (bemenetekből) érkező információk nem jutnak el hozzájuk, és nem kerülnek a "kimenetekbe" (izomrendszer). Ez ennek az állapotnak a paradox jellege, amelyet a nevében is tükröz. Nyilvánvalóan eközben az előző ébrenlét során kapott és a memóriában tárolt információk intenzív feldolgozásra kerülnek. M. Jouvet hipotézise szerint az FBS során a holisztikus viselkedés szerveződésével kapcsolatos genetikai információk átkerülnek a munkamemóriába, amelyek neuronális szinten realizálódnak. Az ilyen intenzív mentális folyamatok megerősítése az álmok megjelenése a paradox alvásban lévő személynél.

Az alvás neurokémiája

A hagyományos alvást kiváltó neurokémiai faktorok, mint például a GABA és a szerotonin (az FMS-hez), a noradrenalin, az acetilkolin, a glutaminsav és az aszparaginsav (az RBS-hez) mellett az utóbbi években a melatonint, a delta alvást kiváltó peptidet, az adenozint, a prosztaglandinokat (prosztaglandin D2 _{), az interleukinokat, a muramilpeptidet és a citokineket is „altatóként” emlegetik. A prosztaglandinD2} fontosságát hangsúlyozva, a képződésében részt vevő enzimet, a prosztaglandin D szintázt, kulcsfontosságú alvásenzimnek nevezik. Nagy jelentőséggel bír a 20. század végén felfedezett új hipotalamusz rendszer, amelyben az orexinek (orexin A, B) és a hipokretin mediátorként szolgálnak. A hipokretint tartalmazó neuronok csak a dorzális és laterális hipotalamuszban lokalizálódnak, és gyakorlatilag az agy minden részébe kivetülnek, különösen az alvás-ébrenlét ciklus szabályozásában részt vevő képződményekbe. Moduláló hatást fejtenek ki a locus coeruleus noradrenalinerg neuronjaira, aktiváló hatást fejtenek ki, és részt vesznek az alvás-ébrenlét ciklus, az étkezési viselkedés, az endokrin és a kardiovaszkuláris funkciók szabályozásában. Az Orexin A fokozza a mozgási aktivitást és modulálja a neuroendokrin funkciókat.

Az alvás kronobiológiája

Az alvási folyamatot az A. Borbély által 1982-ben felvetett „két folyamat” elmélete írja le. Ez a modell az elalvás valószínűségének cirkadián változásait két folyamat kölcsönhatásának eredményeként veszi figyelembe: a homeosztatikus (S folyamat - alvás) és a kronobiológiai (C folyamat - cirkadián). Az elmélet megjelenésének előfeltételei több tudóscsoport által végzett kísérletek eredményei voltak. Először is, számos biokémikus és farmakológus kísérletében, akik megpróbáltak izolálni vagy létrehozni egy „altató anyagot”, kimutatták, hogy az elalvásra való hajlam szinte lineárisan függ az előző ébrenlét idejétől. Annak ellenére, hogy nem sikerült izolálni egy olyan anyagot, amely az agyban vagy a test más részein felhalmozódva fokozza az álmosságot, és az alvás előrehaladtával semlegesül (az úgynevezett „hipnotoxin”), ennek az anyagnak (vagy anyagkomplexnek) a létezését számos kutató valószínűsíti. Az olyan anyagok, mint a vazoaktív bélpeptid, a β-alvást kiváltó peptid, a muramilcisztein, a P anyag stb., ennek a „természetes altatónak” a szerepét vallják. Másodszor, az alvásigény növekedését az EEG-n a δ-aktivitás reprezentációjának növekedése kíséri az elalvás kezdetével. Kimutatták, hogy az EEG-spektrum δ-aktivitásának teljesítménye által meghatározott „alvásintenzitás” az alvás kezdetén maximális, majd minden egyes következő ciklussal csökken. Az elmélet szerzői szerint az ilyen változások az „alváshajlam” fokozatos csökkenését jelzik az alvási állapot megvalósulásával. Harmadszor, még elegendő alvás vagy éppen ellenkezőleg, annak teljes hiánya esetén is megfigyelhető az ébrenlét szintjének, a koncentrációs képességnek és a szubjektíven értékelt fáradtságnak a cirkadián ritmusbeli változása. Ezen mutatók maximális szintjét, amelyek a szerzők szerint az agyi aktiváció szintjét tükrözik, reggel, a minimumot pedig este figyelték meg. Ez egy független folyamat (C folyamat) jelenlétére utal, amely nem függ az alváshajlam felhalmozódásától. A. Borbély azt feltételezte, hogy az elalvás lehetősége (az úgynevezett alváskapu) akkor jelenik meg, amikor az „alvási hajlam” elég magas lesz (az S folyamat emelkedik), és az agyi aktiváció szintje rendszeres (esti) csökkenést mutat (a C folyamat csökken). Ha ebben az időszakban alvás következik be, akkor az S folyamat intenzitásának fokozatos csökkenése kezdődik. Az agyi aktiváció szintje a kronobiológiai törvényeinek megfelelően folyamatosan változik, és miután átlépte a minimumérték pontját, növekedni kezd. Amikor az S folyamat szintje kellően csökken (valószínűleg 6-8 óra alvás után), és az agyi aktiváció szintje eléri a kellően magas értékeket, akkor megjelennek az alvás természetes befejezésének előfeltételei,amikor már egy jelentéktelen külső vagy belső érzékszervi inger is felébresztheti az embert. Abban az esetben, ha este nem alszik el, és a vizsgálati alany átlépi az alvás kapuját, például kísérleti alvásmegvonás esetén, az S folyamat intenzitása tovább növekszik, de egyre nehezebb elaludni, mivel az agyi aktiváció szintje ebben az időszakban meglehetősen magas. Ha valaki másnap este a szokásos módon fekszik le, akkor a δ-alvás-visszapattanás jelensége lép fel, ami az S folyamat fokozott intenzitását tükrözi. Később P. Achermann és A. Borbely (1992) a „két folyamat” modellhez – e két fázis kölcsönös kölcsönhatásának modelljéhez – magyarázatot adtak a lassú és gyors alvási fázisok váltakozására. E szerint az FMS kialakulását kizárólag az S folyamat aktivitása, a REM alvást pedig az S és C folyamatok kölcsönhatása határozza meg. A „két folyamat” elméletének teljesítményét depressziós betegek alvászavarainak modelljein vizsgálták; segítségével meg lehetett magyarázni az alvászavarok előfordulását és az alvásmegvonás pozitív hatását ebben a patológiában.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Az alvászavarok nemzetközi osztályozása

Az alvászavarok nemzetközi osztályozása (2005) a következő részeket tartalmazza.

• I. Álmatlanság.
• II. Alvási légzési zavar.
• III. Központi eredetű hiperszomniák, amelyek nem kapcsolódnak cirkadián ritmuszavarhoz, alvási légzészavarhoz vagy az éjszakai alvás zavarának egyéb okaihoz.
• IV. Cirkadián ritmus alvászavarok.
• V. Parasomniák.
• VI. Alvási mozgászavarok.
• VII. Egyéni tünetek, normális variánsok és megoldatlan problémák.
• VIII. Egyéb alvászavarok.

Álmatlanság

Az álmatlanság „az alvás megkezdésében, időtartamában, megszilárdulásában vagy minőségében ismétlődő zavarok, amelyek az alváshoz elegendő idő és feltételek megléte ellenére jelentkeznek, és amelyek a nappali tevékenységek különféle zavaraiban nyilvánulnak meg.” Ebben a definícióban ki kell emelni a főbb jellemzőket, nevezetesen:

• az alvászavarok tartós jellege (több éjszaka alatt jelentkeznek);
• a különféle alvászavarok kialakulásának lehetősége;
• elegendő idő rendelkezésre állása az alvás biztosításához egy személyben (például az ipari társadalom intenzíven dolgozó tagjainak alváshiánya nem tekinthető álmatlanságnak);
• a nappali működés zavarainak előfordulása csökkent figyelem, hangulatcsökkenés, nappali álmosság, vegetatív tünetek stb. formájában.

Álmatlanság (álmatlanság)

Alvási apnoe szindróma

Az alvási apnoe szindrómának 12 fő klinikai tünete van: hangos horkolás, alvás közbeni rendellenes motoros aktivitás, fokozott nappali álmosság, hipnagóg hallucinációk, ágybavizelés, reggeli fejfájás, artériás magas vérnyomás, csökkent libidó, személyiségváltozások, csökkent intelligencia. Az alvási apnoe jelenlétének feltételezéséhez elegendő a triász fennállása: hangos horkolás alvás közben, álmatlansági megnyilvánulások gyakori ébredésekkel, nappali álmosság.

Alvási apnoe szindróma

Narkolepszia

Az utóbbi években az orexin/hipokretin rendszer csökkent aktivitásának hipotézisét tekintették a narkolepszia fő patogenetikai mechanizmusának. Kimutatták, hogy a kutyáknál a narkolepszia az orexin/hipokretin II-es típusú receptorok képződéséért felelős gének zavaraival jár. Kimutatták, hogy a narkolepsziás betegek agy-gerincvelői folyadékának csökkent az orexin-tartalma.

A narkolepszia klinikai tünetei a következők: nappali alvási rohamok; kataplexiás rohamok; hipnagóg (elalváskor) és ritkábban hipnopomp (ébredéskor) hallucinációk; elalvási és ébredési kataplexia ("alvási paralízis"); éjszakai alvászavarok.

Narkolepszia

Nyugtalan láb szindróma és periodikus végtagmozgási zavar

Számos alvás közbeni mozgászavar létezik, de leggyakrabban a nyugtalan láb szindróma és a periodikus végtagmozgás szindróma keretében tekintik őket. Ezen szindrómák okai változatosak: polyneuropathia, reumatoid arthritis (>30%), parkinsonizmus, depresszió, terhesség (11%), vérszegénység, urémia (15-20%), koffein abúzus. A gyógyszerek (neuroleptikumok, antidepresszánsok, benzodiazepinek, dopamin agonisták) szedése vagy egyes gyógyszerek (benzodiazepinek, barbiturátok) elhagyása a nyugtalan láb szindróma és a periodikus végtagmozgás szindróma kialakulásához vezethet.

A nyugtalan láb szindróma és a periodikus végtagmozgás szindróma számos hasonló jellemzővel rendelkezik (a fájdalom szindróma és az akaratlan mozgások tipikus kombinációja, motoros jelenségek, amelyek leginkább alvás közben nyilvánulnak meg), és gyakran kombinálódnak egymással.

Nyugtalan láb szindróma és periodikus végtagmozgási zavar

Alvással kapcsolatos mozgászavarok

A nyugtalan láb szindróma és a periodikus végtagmozgás szindróma mellett ebbe a csoportba tartoznak az éjszakai görcsök, a bruxizmus, a ritmikus mozgászavarok stb.

Ritmikus mozgászavarok (alvásfüggő ritmikus mozgászavar) - a fej, a törzs és a végtagok sztereotip, ismétlődő mozgásainak csoportja. Gyakrabban fordulnak elő férfiaknál. A ritmikus mozgászavaroknak több formája létezik.

Alvással kapcsolatos mozgászavarok

Parasomniák

A parasomniák különféle epizodikus események, amelyek alvás közben jelentkeznek. Számosak, klinikai megjelenésük változatos, és az alvás különböző szakaszaiban és fázisaiban, valamint az ébrenlétből alvásba és vissza való átmenet szakaszaiban is megnyilvánulhatnak. A parasomniák álmatlanságot vagy álmosságot, pszichoszociális stresszt, önmagunk és mások bántalmazását okozhatják. Bizonyos esetekben a parasomniák neurológiai, pszichiátriai vagy szomatikus betegségek "álarcai".

A 2005-ös osztályozás a parasomnia következő csoportjait különbözteti meg: ébredési zavarok (FMS alapján); általában FBS-sel összefüggő parasomniák; egyéb parasomniák.

Parasomniák

Alvás és egyéb betegségek

Az esetek 75%-ában a stroke nappal, a fennmaradó 25% pedig éjszakai alvás közben alakul ki. A szubjektív alvászavarok gyakorisága stroke esetén 45-75%, az objektív zavarok gyakorisága pedig eléri a 100%-ot, és ezek álmatlanság, alvási apnoe szindróma, alvási ciklus inverzió megjelenése vagy fokozódása formájában jelentkezhetnek. Az alvásszerkezet változásai a stroke akut időszakában fontos prognosztikai értékkel bírnak, nem specifikusak, a mély stádiumok időtartamának csökkenésében, valamint a felületes stádiumok és az ébrenlét növekedésében állnak. Ezzel párhuzamosan csökkennek a minőségi mutatók is. Bizonyos klinikai állapotokban (rendkívül súlyos állapot vagy a betegség akut stádiumában) specifikus jelenségek figyelhetők meg az alvásszerkezetben, amelyek más kóros állapotokban gyakorlatilag nem fordulnak elő. Ezek a jelenségek bizonyos esetekben kedvezőtlen prognózist jeleznek. Így a mély alvásstádiumok hiányának, a rendkívül magas aktivációs és szegmentális mutatóknak, valamint az agyi aktivitás makroszkopikus aszimmetriájának (egyoldalú alvási orsók, K-komplexek stb.) kimutatása kedvezőtlen prognózist jelez.

Alvás és egyéb betegségek