Amblyopia gyermekeknél

Az amblyopia a látásélesség funkcionális csökkenése, amelyet a szem látásfejlődési folyamat során történő nem használata okoz. Vakság alakulhat ki az érintett szemben, ha az amblyopiát 8 éves kor előtt nem diagnosztizálják és nem kezelik. A diagnózis a két szem látásélessége közötti különbség kimutatásán alapul. A gyermekeknél az amblyopia kezelése az októl függ.

Az amblyopia lényegének nincs végleges definíciója. Ez a kifejezés a látásélesség csökkenését jelenti, amely akkor következik be, amikor a vizuális rendszer normális fejlődése megzavarodik az úgynevezett „érzékeny” időszakban. Ha ezt a patológiát időben észlelik, amíg az „érzékeny” időszak még nem ért véget, a hiba visszafordítható. A diagnózis későbbi felállítása azonban csökkenti a kezelés hatékonyságát. Általánosan elfogadott, hogy a monokuláris veleszületett szürkehályoggal összefüggő amblyopia nem reagál az élet első néhány hónapja után megkezdett kezelésre.

Az amblyopiát általában egyoldali látáscsökkenésnek tekintik, de bizonyos körülmények között a rendellenesség kétoldali is lehet. Az amblyopia legalább öt különböző formája létezik, amelyek a látásvesztés etiológiájában, valamint a folyamat kétoldali vagy egyoldali jellegében különböznek.

1. Egyoldalú:
   • a nélkülözés formája;
   • kancsalság;
   • anizometrópia.
2. Kétoldalas:
   • ametropikus (beleértve a meridionálist is);
   • a nélkülözés formája.

Úgy vélik, hogy mindegyik formának egyedi időtartama van az „érzékeny” időszaknak. Így a kezelés lehetőségei és kilátásai közvetlenül függenek a betegség etiológiájától. Például az anizometropikus amblyopia és a kancsalság hátterében kialakult amblyopia kezelésében több év kemény munkára van szükség, míg az elzáródás hátterében kialakult amblyopia néhány hónapon belül gyógyítható.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Amblyopia okai gyermekeknél

Az amblyopia a gyermekek körülbelül 2-3%-ánál fordul elő, és szinte mindig kétéves kor előtt alakul ki.

Az agynak egyszerre kell tiszta képet kapnia mindkét szemről. Amblyopia akkor alakul ki, ha az egyik szem vizuális képe tartósan torz, míg a másik szem vizuális képe tiszta. Az agykéreg látóterülete elnyomja az érintett szem vizuális képét.

Az amblyopia 3 ismert oka van. A kancsalság (strabismus) amblyopiát okozhat, mivel a szemgolyók eltérő elhelyezkedése miatt eltérő impulzusok jutnak el a retinától az agy látókéregébe. Hasonlóképpen, az anizometrópia (a két szem egyenlőtlen fénytörése, leggyakrabban asztigmatizmus, rövidlátás, távollátás esetén) eltérő képek megjelenéséhez vezet a retinán, és a nagyobb fénytörési hibával rendelkező szem vizuális képe kevésbé fókuszált. A látótengely átlátszóságának károsodása a szem felszíne és a retina közötti bármely területen (például szürkehályog esetén) rontja vagy teljesen megszakítja a kép kialakulását az érintett szem retináján.

Amblyopia tünetei gyermekeknél

A gyerekek ritkán panaszkodnak az egyik szemükön tapasztalható látásromlásra. A nagyon kisgyermekek vagy nem veszik észre, vagy nem értik, hogy a szemük nem lát egyformán. Néhány idősebb gyermek az egyik oldalon látásromlásról számolhat be, vagy gyenge mélységérzékelést mutathat. Ha a kancsalság az oka, a szemgolyó eltérése mások számára is észrevehető lehet. A szürkehályog, amely akadályozza a fény átjutását a szemen keresztül, észrevétlen maradhat.

Amblyopia diagnózisa gyermekeknél

Az amblyopia (és kancsalság) szűrése minden gyermeknél javasolt az iskolába lépés előtt, optimális esetben 3 éves korban. A fotoszűrés az egyik módszer a nagyon kisgyermekek és a fejlődési késéssel küzdő, szubjektív teszteken át nem menő gyermekek szűrésére. A fotoszűrés során kamerával rögzítik a pupillareflexek képét egy vizuális céltárgyra való fixálás közben, valamint a fényre adott vörös reflexeket; a képeket ezután összehasonlítják a szimmetria szempontjából. Az idősebb gyermekek szűrése látásélesség-vizsgálatból áll, alaktáblázatok (pl. forgó E-táblázatok, Allen-táblázatok vagy HOTV-táblázatok) vagy Snellen-táblázatok segítségével.

További vizsgálatokra van szükség a konkrét ok meghatározásához. A kancsalság igazolható szemtakarási vagy szemfelnyitási teszttel. Az anizometrópia igazolható refrakciós teszttel, amely mindkét szem törőerejét méri. A látótengely elzáródása oftalmoszkópiával vagy réslámpás vizsgálattal igazolható.

A tompalátás diagnózisát célszerű a látásélesség-vizsgálat eredményei alapján felállítani. Azokban az esetekben, amikor a látásélesség-vizsgálat lehetetlen (kisgyermekeknél), a diagnózist az ok-okozati tényezők jelenléte alapján állítják fel. Például a monokuláris veleszületett szürkehályog szükségszerűen tompalátással jár. Ezért az tompalátás szűrésének célja a lehetséges tompalátás-keltő tényezők felkutatása.

• Kora gyermekkorban: mindkét szem szemfenékéből érkező élénkvörös reflex kizárja a deprivációs amblyopia jelenlétét, amely olyan rendellenességekkel jár, mint a szürkehályog és a szaruhártya-homály.
• 1-2 éves korban: a szemfenéki reflexek fényességének szimmetriájának felmérése, a jobb és bal szem váltakozó csukásával végzett vizsgálat, refrakciós vizsgálat a kancsalság és a fénytörési rendellenességek kizárására.
• 3-6 éves korban: látásélesség meghatározása, anizometropikus amblyopia, valamint kancsalság okozta amblyopia szűrése.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Amblyopia kezelése gyermekeknél

A veleszületett monokuláris és binokuláris szürkehályogban szenvedő gyermekeknél a magas látásélesség elérésének fő akadálya a deprivációs amblyopia. A jó funkcionális hatás elérése érdekében a sebészeti beavatkozást a gyermek életének első hónapjaiban kell elvégezni, és az optikai központot a posztoperatív időszakban tisztán kell tartani. A refraktív hibák kimutatása és a megfelelő kontaktlencse kiválasztása érdekében rendszeres vizsgálatokra van szükség.

Azonban a monokuláris veleszületett szürkehályoggal kezelt betegek jelentős része nem éri el a magas látásélességet. A binokuláris szürkehályog esetében az eredmények jelentősen jobbak, de sok beteg soha nem éri el a normális látásélességet.

Az amblyopia sikeres kezeléséhez a látószervi patológia megszüntetése szükséges. A legtöbb esetben a jobb (rögzítő) szem elzárása szükséges. Ennek megfelelően az amblyopia bármely formájának kezelésekor a következő célokat követik:

1. amblyopia deprivációs formája - az optikai tengely felszabadítása sebészeti módszerekkel;
2. amblyopia a kancsalság hátterében - a szem helyes helyzetének helyreállítása;
3. anizometróp amblyopia - a fénytörési hibák korrekciója.

Az elzáródási rendszert általában a fixáló és az amblyopiás szem látásélességének ellenőrzése után határozzák meg. A fixáló szem túlzott elzárása homályos amblyopia kialakulását provokálhatja. Az elzárás alternatívája a fixáló szem büntetése: ebben az esetben a fixáló szem cikloplégiáját alkalmazzák. A pleoptikus kezelés hatékonyságának növelése érdekében hipermetrop refrakciót hoznak létre a fixáló szemen. Bizonyos esetekben ez a módszer előnyösebb, különösen a kancsalság és nystagmus hátterében kialakult amblyopia kezelésében. Az elzárás a funkciók javítása érdekében akkor is ajánlott, ha az amblyopiát az érintett szem anatómiai rendellenességei kombinálják.

Az okklúzió alkalmazása

Minél jelentősebb a látásromlás amblyopiában, annál nehezebb azt elzárással kezelni. Az elzárásos terápia sikertelensége a fő oka az amblyopia kezelésének alacsony hatékonyságának, amely 30-40%-os gyakorisággal fordul elő. És bár nincs megbízható technika az elzárásos kezelésre, az elzárásos kezeléssel nem rendelkező gyermekek kezelésekor a következő szabályokat kell betartani.

1. Győződjön meg róla, hogy a szülők teljes mértékben megértik az elzáródásos recept célját és fontosságát. Őszinte részvételük nélkül a kezelés kudarcra van ítélve.
2. Ha a gyermek elég idős, magyarázd el neki az előírt kezelés szükségességét.
3. A fólia felhelyezése előtt törölje át a bőrt. A bőr védelmére kolloid készítmények használhatók.
4. Jobb az okklúdert alvás közben felhelyezni.
5. Jobb, ha az okklúder külső felületét egy további ragasztószalag réteggel erősítjük meg.
6. Használjon puha, csuklópántos pamutkesztyűt, hogy megakadályozza gyermeke elzáródást.
7. Használjon puha könyökrögzítőt gyermeke számára. Készülhet kartonból vagy más, nem traumás anyagból.
8. Dicsérje és jutalmazza gyermekét más módon is, valahányszor pozitív eredményeket tapasztal az elzáródásból.
9. Ne felejtsük el hangsúlyozni az okklúzió szükségességét a gyermek minden további vizsgálatakor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A nélkülözés monokuláris formája

A legtöbb kutató a magas látásélesség elérése érdekében az élet első 2-3 hónapjában sebészeti beavatkozást javasol. A posztoperatív időszakban haladéktalanul optikai korrekciót és elzárást kell alkalmazni. A részleges elzárást (a teljes ébrenléti idő 50-70%-ában) a fixáló szem obstruktív amblyopia kialakulásának kockázatának, és ami még fontosabb, a fixáló szem nystagmusának elkerülése érdekében írják elő.

A binokuláris depriváció formája

Ha kétoldali veleszületett szürkehályoggal rendelkező betegnél nystagmus hiányában sebészeti beavatkozást és rehabilitációs intézkedéseket végeznek, a kétoldali deprivációs amblyopia kialakulásának kockázata gyakorlatilag hiányzik. Nystagmus megjelenésekor azonban a látásélesség jelentősen csökken, még intenzív kezelés mellett is. A binokuláris depriváció számos esetben monokuláris formája is előfordul, és a látásélesség kiegyenlítéséhez a vezető rögzítőszem elzárása szükséges. A gyermekek szürkehályog-műtétjének szövődményei nagyon fontosak, és gyakran összehasonlíthatatlanok a felnőtt betegeknél előforduló szövődményekkel. Ezek a szövődmények a következők.

• Amblyopia. Amint már említettük, az amblyopia a fő akadálya a magas látásélesség elérésének egy- és kétszemes veleszületett szürkehályog esetén. Ennek oka a szürkehályog okozta optikai tengely elzáródása. Ezenkívül további tényezők, amelyek kiváltják az amblyopia kialakulását, lehetnek az anizometrópia és a kancsalság.
• Tokhomályosodás. A hátsó tokhomályosodás a kisgyermekek csaknem 100%-ában fordul elő a műtét utáni első hetekben vagy hónapokban. Ezért vezették be a lencsevédő technikát, hogy elkerüljék a posztoperatív hátsó tokszulektómia szükségességét.

A posztoperatív időszakban az aspirációs technika alkalmazásakor gyakran szükség van YAG lézeres hátsó kapszulektómiára.

• Szaruhártya-ödéma. Enyhe szaruhártya-ödéma előfordulhat közvetlenül a szürkehályog-műtét után gyermekeknél, különösen intrastromális infúziós kanül használata esetén. A legtöbb esetben az ödéma nem tart sokáig, és spontán elmúlik.
• Cisztás makulaödéma. Gyermekeknél ritkán jelentek meg előfordulásáról szóló jelentések.
• Endoftalmitisz. Bár ritka, az endoftalmitisz gyermekkori szürkehályog-műtét során fordul elő. A könnycsatorna elzáródása, felső légúti fertőzés vagy periorbitális bőrpatológia esetén végzett műtét hajlamosít a szövődmény kialakulására. Ezeknél a betegeknél a funkcionális kimenetel általában rossz. Glaukóma. Az aphakiás gyermekgyógyászati betegek fő szövődménye. Veleszületett szürkehályog esetén előfordulása elérheti a 20-30%-ot. A szövődmény kialakulásának kockázata növekszik kombinált mikroftalmus, PGPS és nukleáris szürkehályog esetén. A műtét után több évig sem jelentkezhet. A glaukóma korai felismerése érdekében ajánlott a szemnyomás rendszeres mérése, a látóidegfő vizsgálata és a fénytörési hibák vizsgálata. Az aphakiás szemben a hypermetrop refrakció gyors csökkenése a glaukóma lehetőségére utal. Az aphakiás glaukóma kezelésének eredményei gyermekeknél továbbra sem kielégítőek.
• Szabálytalan pupillaforma. A szabálytalan pupillaforma a szürkehályog-műtét gyakori következménye gyermekeknél, de a műtét funkcionális kimenetele szempontjából kevéssé fontos. Bizonyos esetekben, PGPS esetén végzett műtét során a merev hártyás szövet eltávolításakor és a csillós nyúlványok ezzel járó trakciójakor a szivárványhártya károsodása léphet fel.
• Nystagmus. Kétoldali nystagmus jelentős számú, kétoldali veleszületett szürkehályoggal rendelkező gyermeknél fordul elő. Ez binokuláris deprivációs amblyopiára utal. Nystagmus monokuláris veleszületett szürkehályoggal rendelkező betegeknél is előfordul. Lehet egyoldali vagy kétoldali, de mindkét esetben a nystagmus jelenléte rontja a prognózist.
• Retinaleválás. Az aphakiás gyermekeknél a retinaleválás előfordulása csökkent a lencseeltávolítási technika két évtizeddel ezelőtti bevezetése óta. Fontos azonban felidézni a lencse eltávolítására szolgáló más sebészeti technikákkal végzett korábbi vizsgálatok eredményeit, amelyek hangsúlyozzák, hogy a retinaleválás három vagy akár négy évtizedig sem jelentkezhet. Így a veleszületett szürkehályogban szenvedő betegeknél a lencseeltávolítás elvégzése során a retinaleválás alacsony kockázatáról csak hosszú távú megfigyelés után lehet következtetést levonni.
• A kancsalság (általában konvergens) gyakran előfordul egyszemes veleszületett szürkehályogban szenvedő gyermekeknél. Lencseeltávolítás után is előfordulhat. Bár a kancsalság ritka a kétoldali veleszületett szürkehályog műtét előtt, a posztoperatív időszakban megjelenhet. A kancsalság további amblyogén tényező, amely problémákat okoz ezeknek a betegeknek a vizuális rehabilitációjában.

Funkcionális eredmények

Az elmúlt két évtizedben a veleszületett és progresszív szürkehályog funkcionális eredményei jelentősen javultak. Ez több tényező kombinációjának köszönhető - a szürkehályog korai felismerésére helyezett hangsúly, a sebészeti technikák fejlődése, a kontaktlencsék minőségének javulása és nagyobb elérhetősége, valamint egyes esetekben az intraokuláris lencsék beültetése. Veleszületett szürkehályog esetén a műtét vizuális eredményét meghatározó legfontosabb tényező a korai felismerés, ami hangsúlyozza az összes újszülött speciális vizsgálatának szükségességét direkt oftalmoszkóppal vagy retinoszkóppal, hogy kizárják a lencse opacitását. Annak ellenére, hogy a kétoldali veleszületett szürkehályogok esetében mára jó vizuális eredményeket értek el, és a műtét következtében fellépő vakság és súlyos látáskárosodás ritka, a kétoldali veleszületett szürkehályog továbbra is jelentős problémát jelent.

A monokuláris veleszületett szürkehályoggal rendelkező betegek kezelésének eredményei rosszabbak, de reményt is adnak. A legfontosabb posztoperatív szövődmény, amely a kezdeti magas látásélesség csökkenéséhez vezet, a glaukóma.

A gyermekeknél tapasztalható amblyopia visszafordíthatatlanná válhat, ha nem észlelik és nem kezelik a gyermek 8 éves kora előtt, amikor a látórendszer teljesen kifejlődik. A legtöbb amblyopiában szenvedő gyermek látása némi javulást tapasztal, ha 5 éves kor előtt észlelik és kezelik. A korai kezelés növeli a teljes látás helyreállításának valószínűségét. Bizonyos esetekben a látórendszer érése előtt kiújulás is lehetséges.