Anafilaxia

Az anafilaxia egy akut, életveszélyes, IgE-közvetített allergiás reakció, amely korábban szenzibilizált betegeknél jelentkezik egy ismerős antigénnel való újbóli találkozáskor. A tünetek közé tartozik a stridor, a zihálás, a nehézlégzés és a hipotenzió. A diagnózis klinikai. A hörgőgörcs és a felső légúti ödéma életveszélyes, és béta-agonisták inhalációját vagy injekcióját, valamint néha endotracheális intubációt igényel. A hipotenziót intravénás folyadékpótlással és vazopresszorokkal kezelik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az anafilaxiát?

Az anafilaxiát általában gyógyszerek (pl. béta-laktám antibiotikumok, inzulin, sztreptokináz, allergénkivonatok), élelmiszerek (diófélék, tojás, tenger gyümölcsei), fehérjék (tetanusz antitoxin, vérátömlesztésből származó vértermékek), állati méreg és latex okozzák. A földimogyoró és a latex allergének a levegőben is terjedhetnek. Az atópia kórtörténete nem növeli az anafilaxia kockázatát, de növeli a halálozás kockázatát anafilaxia esetén.

Az antigének és az IgE kölcsönhatása a bazofilek vagy hízósejtek felszínén hisztamin, leukotriének és más mediátorok felszabadulását okozza, amelyek simaizom-összehúzódást (hörgőszűkület, hányás, hasmenés) és értágulatot okoznak a plazma véráramból történő felszabadulásával.

Az anafilaktoid reakciók klinikailag megkülönböztethetetlenek az anafilaxiától, de nem IgE közvetíti őket, és nem igényelnek előzetes szenzibilizációt. A komplementrendszert aktiváló hízósejtek vagy immunkomplexek közvetlen stimulációja okozza őket. Gyakori kiváltó okok közé tartoznak a jódtartalmú radiográfiai és kontrasztanyagok, az aszpirin, más NSAID-ok, opioidok, vérátömlesztések, Ig és a testmozgás.

Az anafilaxia tünetei

Az anafilaxia fő tünetei a bőrt, a felső és alsó légutakat, a szív- és érrendszert, valamint a gyomor-bél traktust érintik. Egy vagy több szervrendszer is érintett lehet, a tünetek nem feltétlenül súlyosbodnak, és minden beteg általában ismételt anafilaxiát tapasztal az antigénnel való újbóli találkozáskor.

• Az anafilaxia tipikus tünetei közé tartozik a stridor, a zörej, a deszaturáció, a légzési distressz, az EKG-elváltozások, a kardiovaszkuláris összeomlás és a sokk klinikai tünetei.
• Az anafilaxia kevésbé jellemző tünetei közé tartozik a duzzanat, kiütés és csalánkiütés.

Gyanítani kell, ha a kórtörténetben hasonló súlyos allergiás típusú reakciók szerepelnek légzési problémákkal és/vagy hipotenzióval, különösen, ha bőrtünetek is jelentkeztek.

A tünetek enyhéktől a súlyosakig terjedhetnek, és többek között láz, viszketés, tüsszögés, orrfolyás, hányinger, bélgörcsök, hasmenés, fulladásérzés vagy nehézlégzés, szívdobogás és szédülés jelentkezhet. A fő objektív tünetek a csökkent vérnyomás, tachycardia, urticaria, angioödéma, nehézlégzés, cianózis és ájulás. Perceken belül sokk alakulhat ki, a beteg letargikus, nem reagál az ingerekre, és halál is beállhat. Összeomlás esetén légzőszervi és egyéb tünetek hiányozhatnak.

Az anafilaxia diagnózisát klinikailag állítják fel. A sokk gyors progressziójának kockázata nem hagy időt a vizsgálatokra, bár enyhe, kétes esetekben elegendő idő lehet a 24 órás vizelet N-metilhisztamin vagy szérum triptáz szintjének meghatározására.

Milyen betegségektől lehet megkülönböztetni az anafilaxiát?

• A szív- és érrendszer elsődleges betegsége (pl. veleszületett szívhiba újszülöttnél).
• Szepszis (kiütéssel).
• Latex allergia.
• Feszült pneumothorax.
• Akut, súlyos asztma (kórtörténetben szereplő asztma, kórházi kezelésekkel).
• Légúti elzáródás (pl. idegentest aspirációja).

Anafilaxia kezelése

Az adrenalin a kezelés alappillére, és azonnal be kell adni. Bőr alá vagy intramuszkulárisan adják be (a szokásos adag 0,3-0,5 ml 1:1000 arányban felnőtteknek és 0,01 ml/kg gyermekeknek; 10-30 perc elteltével ismételje meg); a maximális felszívódást intramuszkuláris adagolással érik el. Összeomlásban vagy súlyos légúti elzáródásban szenvedő betegeknek intravénásan adható adrenalin 3-5 ml 1:10 000 arányban 5 perc alatt, vagy cseppinfúzióban [1 mg 250 ml 5%-os desztillált vízben 4 mcg/ml koncentráció eléréséhez, 1 mcg/perc-től 4 mcg/percig (15-60 ml/óra)]]. Az adrenalin beadható szublingvális injekcióban (0,5 ml 1:1000 arányú oldatban) vagy endotracheálisan (3-5 ml 1:10 000 arányú oldatban, 10 ml sóoldattal hígítva). Szükség lehet egy második bőr alá adott adrenalin injekcióra is.

Orális béta-blokkolókat kapó betegeknél, akik az adrenalin hatását tompítják, 1 mg/órás infúziót követően 1 mg glukagon tabletta alkalmazható.

Azoknak a stridorban és nehézlégzésben szenvedő betegeknek, akik nem reagálnak az adrenalinre, oxigént kell adni és intubálni kell. Korai intubáció ajánlott, mivel az adrenalinre adott válasz megvárása olyan súlyos légúti ödémát okozhat, amely lehetetlenné teszi az endotracheális intubációt, és krikotireotómiára van szükség.

A vérnyomás emelésére 1-2 liter (gyermekeknél 20-40 ml/kg) izotóniás folyadékot (0,9%-os sóoldatot) adnak be intravénásan. A folyadék adagolására és az adrenalin intravénás injekciójára rezisztens hipotenziót érszűkítőkkel [pl. dopamin 5 mcg/(kg x perc)] kezelik.

Az antihisztaminokat – mind a H2- _blokkolókat (pl. difenhidramin 50-100 mg intravénásan), mind a H2- _blokkolókat (pl. cimetidin 300 mg intravénásan) – 6 óránként kell adni, amíg a tünetek meg nem szűnnek. Az inhalációs béta-agonisták hasznosak a hörgőszűkület enyhítésére; az inhalációs albuterol 5-10 mg hosszú távon alkalmazható. A glükokortikoidok szerepe nem bizonyított, de segíthetnek megelőzni a késői reakciókat 4-8 óra elteltével; a metilprednizolon kezdőadagja 125 mg intravénásan.

Mit kell először tenni anafilaxia esetén?

Oxigénterápia.

Adrenalin intravénásan, lassan, 1 mcg/kg dózisban, több részletben, EKG-monitorozás mellett, a hipotenzió megszűnéséig (1:10 000 oldat):

• 12 év: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 év: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 hónapos kortól - 6 éves korig: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 hónapos kor: 5 mcg (0,05 ml).

Ha nincs vénás hozzáférés, az adrenalint intramuszkulárisan adják be (1:1000 oldat):

• 12 év: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 év: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 hónapos kortól - 6 éves korig: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 hónapos kor: 50 mcg (0,05 ml).

Antihisztaminok - klórfenamin (klórfeniramin):

• 12 év: intravénásan vagy intramuszkulárisan 10-20 mg;
• 6-12 év: intravénásan vagy intramuszkulárisan 5-10 mg;
• 1-6 év: intravénásan vagy intramuszkulárisan 2,5-5 mg.

Súlyos vagy visszatérő reakció esetén, valamint asztmás betegeknél intravénásan 4 mg/kg hidrokortizont kell beadni:

• 12 év: intramuszkulárisan vagy lassan intravénásan 100-500 mg;
• 6-12 év: intramuszkulárisan vagy lassan intravénásan 100 mg
• 1-6 év: intramuszkulárisan vagy lassan intravénásan 50 mg.

Ha a sokk klinikai képe a gyógyszeres terápia hatására nem javul, intravénásan 20 ml/ttkg folyadékot kell beadni. Szükség esetén ismételje meg.

További kezelés

• Súlyos hörgőgörcs és adrenalinra adott válasz hiánya esetén hörgőtágítók, pl. szalbutamol adagonként/inhalátorban, az akut súlyos asztma protokollja szerint.
• A katekolaminok infúziója, akárcsak a szív- és érrendszeri instabilitás esetén, több órán át is eltarthat - adrenalin vagy noradrenalin 0,05-0,1 mcg/kg/perc.
• Vérgáz-monitorozás a bikarbonát alkalmazásának eldöntéséhez - legfeljebb 1 mmol/kg 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonát (1 mmol = 1 ml), ha a pH 7,1 alatt van.

Hogyan előzhető meg az anafilaxia?

Az anafilaxia megelőzésére az ismert kiváltó okoknak való kitettség kerülése szolgál. Deszenzitizációt akkor alkalmaznak, ha az allergénekkel való érintkezés nem kerülhető el (pl. rovarcsípések). A radiokontrasztanyagokra késői reakciót mutató betegeknek kerülniük kell az ismételt expozíciót; ha alkalmazásuk feltétlenül szükséges, akkor a beavatkozás előtt 18 órával 6 óránként 3 alkalommal 50 mg prednizolont szájon át, a beavatkozás előtt pedig 1 órával 50 mg difenhidramint szájon át kell bevenni; azonban nincs bizonyíték a megközelítés hatékonyságára.

A rovarméreggel, élelmiszerekkel és más ismert anyagokkal szemben anafilaxiás reakciókban szenvedő betegeknek ajánlott „riasztó” karkötőt viselniük, és adrenalinnal (0,3 mg felnőtteknek és 0,15 mg gyermekeknek) teli fecskendőt maguknál tartaniuk az allergénnel való érintkezés utáni önsegítéshez.