Az elhízás és a cukorbetegség kapcsolata az obstruktív alvási apnoe szindrómával

A cikk klinikai vizsgálatokból származó irodalmi adatokat mutat be, amelyekben az obstruktív alvási apnoe szindrómát (OSAS) a szénhidrát-anyagcsere-zavarok, köztük a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázati tényezőjeként tekintik. Elemzi az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek szénhidrát-anyagcsere-zavarainak progresszióját befolyásoló legjelentősebb tényezők közötti kapcsolatot. Elemzi az obstruktív alvási apnoe, a diabéteszes autonóm neuropátia és az inzulinrezisztencia közötti kapcsolatra vonatkozó adatokat. Megvizsgálja a CPAP-terápia alkalmazásának lehetőségét a cukorbetegségben szenvedő betegek anyagcsere-zavarainak korrekciójára.

A 2-es típusú cukorbetegség (DM) a leggyakoribb krónikus endokrin betegség. A Diabetes Atlas szerint 2000-ben 151 millió 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget regisztráltak a világon. Különböző országokban az ilyen betegek száma a lakosság 3-10%-a között mozog, és a WHO előrejelzései szerint 2025-re a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek száma várhatóan megháromszorozódik.

A 2-es típusú cukorbetegség globális járványának legveszélyesebb következményei a szisztémás érrendszeri szövődmények, amelyek a betegek rokkantságához és korai halálához vezetnek. Nemrégiben megállapították, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő alvási apnoe, mint az átlagnépességben. Az SHH-tanulmány megállapította, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő alanyoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő alvási apnoe és súlyosabb hipoxémia.

Az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) prevalenciája a 30 év feletti teljes lakosság 5-7%-a, a betegség súlyos formái körülbelül 1-2%-ot érintenek. A 60 év felettieknél az obstruktív alvási apnoe a férfiak 30%-ánál és a nők 20%-ánál figyelhető meg. 65 év felettieknél a betegség előfordulása elérheti a 60%-ot.

Az obstruktív alvási apnoe jellemzésére a következő kifejezéseket használjuk: apnoe - a légzés teljes leállása legalább 10 másodpercre, hypopnoe - a légzésáramlás 50%-os vagy nagyobb csökkenése, a vér oxigénszaturációjának legalább 4%-os csökkenésével; deszaturáció - a vér oxigénszaturációjának (SaO2) csökkenése. Minél magasabb a deszaturáció mértéke, annál súlyosabb az obstruktív alvási apnoe lefolyása. Az apnoét súlyosnak tekintjük, ha SaO2 < 80%.

Az Amerikai Alvásgyógyászati Akadémia által javasolt diagnosztikai kritériumok az obstruktív alvási apnoéra a következők:

• A) súlyos nappali álmosság (DS), amely más okkal nem magyarázható;
• B) az alábbi tünetek közül kettő vagy több, amelyeket más ok nem magyarázhat:
  • fulladás vagy légzési nehézség alvás közben;
  • ismétlődő ébredés epizódjai;
  • „nem frissítő” alvás;
  • krónikus fáradtság;
  • csökkent koncentráció.
• C) Egy óra alvás alatt öt vagy több obstruktív légzési zavar epizódját észlelik poliszomnográfiás vizsgálat során. Ezek az epizódok magukban foglalhatják az apnoe, a hypopnoe vagy a hatékony légzési erőfeszítés (ERE) epizódok bármilyen kombinációját.

Az obstruktív alvási apnoe/hypopnoe szindróma diagnózisának felállításához az A vagy B kritériumnak a C kritériummal kombinálva kell jelen lennie.

Az óránkénti átlagos apnoe/hypopnoe epizódok számát az apnoe-hypopnoe index (AHI) jelöli. Egészséges embernél ennek a mutatónak az 5-nél kisebb értéke elfogadhatónak tekinthető, bár ez nem a teljes értelemben vett norma. Az Amerikai Alvásgyógyászati Akadémia különbizottságának ajánlásai szerint az apnoe szindrómát az AHI értékétől függően három súlyossági fokozatra osztják. Az AHI < 5 a normális; az 5 < AHI < 15 enyhe, a 15 < AHI < 30 közepes, az AHI > 30 súlyos.

Az obstruktív alvási apnoe anatómiai és funkcionális tényezők kölcsönhatásának eredménye. Az anatómiai tényezőt a felső légutak (FLT) szűkülete okozza, a funkcionális tényező az FLT-t tágító izmok alvás közbeni ellazulásával jár, ami gyakran a felső légutak összeesésével jár.

Az apnoe légúti elzáródásának mechanizmusa a következőképpen valósul meg. Amikor a beteg elalszik, a garatizmok fokozatosan ellazulnak, és falainak mozgékonysága megnő. Az egyik következő lélegzetvétel a légutak teljes összeomlásához és a tüdőventiláció megszűnéséhez vezet. Ugyanakkor a légzési erőfeszítések megmaradnak, sőt fokozódnak a hipoxiára válaszul. A kialakuló hipoxémia és hiperkapnia aktivációs reakciókat vált ki, azaz átmenetet az alvás kevésbé mély szakaszaiba, mivel az alvás felszínesebb szakaszaiban a felső légutak tágító izmainak aktivitási foka elegendő a lumenük helyreállításához. Amint azonban a légzés helyreáll, egy idő után az alvás ismét elmélyül, a tágító izmok tónusa csökken, és minden megismétlődik. Az akut hipoxia stresszreakcióhoz is vezet, amelyet a szimpatoadrenális rendszer aktiválódása és a vérnyomás emelkedése kísér. Ennek eredményeként alvás közben ezek a betegek krónikus hipoxémia kialakulásának feltételeit tapasztalják, amelynek hatása meghatározza a klinikai kép sokféleségét.

A garat szintjén a légutak szűkületének leggyakoribb oka az elhízás. Az Amerikai Nemzeti Alvás Alapítvány felmérésének adatai szerint az elhízott emberek körülbelül 57%-ánál magas az obstruktív alvási apnoe kockázata.

Súlyos alvási apnoe esetén a szomatotrop hormon és a tesztoszteron szintézise zavart szenved, melyek szekréciójának csúcsai az alvás mély szakaszaiban figyelhetők meg, ami obstruktív alvási apnoe esetén gyakorlatilag hiányzik, ami ezen hormonok elégtelen termeléséhez vezet. A növekedési hormon hiánya esetén a zsírfelhasználás zavart szenved, és elhízás alakul ki. Ezenkívül minden, a fogyást célzó étrendi és gyógyszeres erőfeszítés hatástalan. Ezenkívül a nyak szintjén lerakódó zsír a légutak további szűküléséhez és az obstruktív alvási apnoe progressziójához vezet, egy ördögi kört hozva létre, amelyet szinte lehetetlen megtörni az apnoe szindróma speciális kezelése nélkül.

Az alvási apnoe független kockázati tényező a magas vérnyomás, a miokardiális infarktus és a stroke esetében. Egy magas vérnyomású férfiakon végzett vizsgálat kimutatta, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az obstruktív alvási apnoe prevalenciája 36% volt, szemben a kontrollcsoport 14,5%-ával.

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők körében az OSA prevalenciája 18% és 36% között mozog. SD West és munkatársai egy jelentésében az alvási apnoe előfordulását cukorbeteg betegeknél 23%-ra becsülték, szemben az átlagnépesség 6%-ával.

Egy multicentrikus vizsgálat adatainak elemzése kimutatta a nem diagnosztizált obstruktív alvási apnoe rendkívül magas prevalenciáját az elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Másrészt azt találták, hogy az apnoe szindrómában szenvedő betegek körülbelül 50%-ánál 2-es típusú cukorbetegség vagy szénhidrát-anyagcserezavar áll fenn. Súlyos nappali álmossággal küzdő egyéneknél az obstruktív alvási apnoe súlyossága korrelált a 2-es típusú cukorbetegség jelenlétével. A légzési rendellenességben szenvedő betegek körében a 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája az AHI növekedésével növekszik, mivel az óránként 15-nél nagyobb AHI-val rendelkező egyéneknél a cukorbetegség előfordulása 15% volt, szemben az apnoe nélküli betegek 3%-ával. A megfigyelt összefüggések arra utaltak, hogy az alvási apnoe a 2-es típusú cukorbetegség új kockázati tényezője, és fordítva, hogy a krónikus hiperglikémia hozzájárulhat az obstruktív alvási apnoe kialakulásához.

Az alvási apnoe kockázatát növelő tényezők közé tartozik a férfi nem, az elhízás, az életkor és a rassz. S. Surani és munkatársai által végzett tanulmány kimutatta, hogy a spanyol obstruktív alvási apnoéban szenvedő lakosság körében a cukorbetegség prevalenciája nagyon magas, mint más európaiaknál.

Az elhízás gyakori kockázati tényező az obstruktív alvási apnoe és az inzulinrezisztencia (IR) kialakulásában, különösen fontos a zsigeri zsír eloszlása. Az apnoe szindrómában szenvedő betegek körülbelül kétharmada elhízott, és az obstruktív alvási apnoe prediktoraként befolyása négyszer nagyobb, mint az életkor, és kétszer nagyobb, mint a férfi nem. Ezt bizonyítják a cukorbeteg és elhízott betegek körében végzett felmérés eredményei, akiknek 86%-ánál alvási apnoét diagnosztizáltak, ami a közepes súlyosságú obstruktív alvási apnoe 30,5%-ának és a súlyos obstruktív alvási apnoe 22,6%-ának felel meg, és az apnoe súlyossága korrelált a testtömegindex (BMI) növekedésével.

A fenti tényezőkön kívül az alvásfragmentáció, a fokozott szimpatikus aktivitás és a hipoxia jelentős szerepet játszik az obstruktív alvási apnoe IR- és anyagcserezavarainak kialakulásában.

Keresztmetszeti vizsgálatok összefüggést találtak az alvási apnoe súlyosságának növekedése és a glükózanyagcsere-rendellenességek, valamint a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázata között. Az egyetlen prospektív, 4 éves vizsgálat nem talált összefüggést a kezdeti súlyosság és a cukorbetegség kialakulása között. Egy nemrégiben elvégzett, több mint 1000 beteg bevonásával végzett, nagyszabású populációalapú vizsgálat adatai arra utalnak, hogy az alvási apnoe összefügg a cukorbetegség kialakulásával, és hogy az apnoe súlyosságának növekedése a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár.

Normális testsúlyú betegeknél (BMI < 25 kg/m2), akiknél így nem állt fenn a cukorbetegség kialakulásának fő kockázati tényezője, a gyakori horkolási epizódok csökkent glükóztoleranciával és magasabb HbA1c-szinttel jártak együtt.

Egészséges férfiaknál az AHI és az éjszakai oxigéndeszaturáció mértéke összefüggést mutatott a glükóztoleranciával és az alvási relapszussal (IR), függetlenül az elhízástól. Végül, az SHH-vizsgálat szolgáltatott konkrét bizonyítékot. Egy 2656 fős populációban az AHI és az átlagos oxigénszaturáció alvás közben összefüggésben állt az emelkedett éhomi glükózszinttel és 2 órával az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) után. Az alvási apnoe súlyossága korrelált az IR mértékével, függetlenül a BMI-től és a derékkörfogattól.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a hosszan tartó, intermittáló hipoxia és az alvásfragmentáció fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivitását, ami viszont a glükózanyagcsere zavaraihoz vezet. AC Peltier és munkatársai nemrégiben végzett tanulmánya szerint az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek 79,2%-ánál károsodott a glükóztolerancia, és 25%-uknál újonnan diagnosztizáltak cukorbetegséget.

A poliszomnográfia és az OGTT eredményei alapján megállapították, hogy a cukorbetegség az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek 30,1%-ánál, míg a légzési rendellenesség nélküli egyének 13,9%-ánál fordult elő. Az apnoe súlyosságának növekedésével, életkortól és BMI-től függetlenül, az éhomi és az étkezés utáni vércukorszint emelkedett, az inzulinérzékenység pedig csökkent.

Obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek glükózanyagcseréjének változásaihoz vezető patofiziológiai mechanizmusok

Valószínűleg számos patofiziológiai mechanizmus vezet a glükózanyagcsere változásaihoz OSA-ban szenvedő betegeknél.

A hipoxia és az alvásfragmentáció a hipotalamusz-hipofízis tengely (HPO) aktiválódásához és a kortizolszint emelkedéséhez vezethet, ami negatívan befolyásolja az inzulinérzékenységet és -szekréciót.

Időszakos hipoxia

Nagy tengerszint feletti magasságban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az elhúzódó hipoxia negatív hatással van a glükóztoleranciára és az inzulinérzékenységre. Az akut, elhúzódó hipoxia egészséges férfiaknál a glükóztolerancia károsodásához vezetett. Egy tanulmány azt is megjegyezte, hogy egészséges embereknél a 20 perces időszakos hipoxia a szimpatikus idegrendszer elhúzódó aktiválódását okozta.

Alvásfragmentáció

Az obstruktív alvási apnoe a teljes alvási idő lerövidülését és az alvás fragmentációját jelenti. Jelentős bizonyítékok vannak arra, hogy a rövid alvás és/vagy a légzési rendellenességek hiányában bekövetkező alvás fragmentáció negatívan befolyásolja a glükózanyagcserét. Számos prospektív epidemiológiai vizsgálat alátámasztja az alvás fragmentációjának szerepét a cukorbetegség kialakulásában. Az eredmények összhangban voltak a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával azoknál az egyéneknél, akik a vizsgálat kezdetén még nem voltak cukorbetegségben, de álmatlanságban szenvedtek. Egy másik tanulmány arról számolt be, hogy a rövid alvás és a gyakori horkolás a cukorbetegség magasabb prevalenciájával járt együtt.

Az elvégzett vizsgálatok független összefüggést állapítottak meg az apnoe és a metabolikus szindróma számos összetevője, különösen az IR és a lipidanyagcsere-zavarok között.

Az obstruktív alvási apnoe és az IR közötti kapcsolat kevéssé ismert, és az eredmények ellentmondásosak. Az IR-t, a Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR) segítségével értékelték, és független összefüggést találtak az apnoe súlyosságával. Számos tanulmány azonban negatív eredményekről számolt be. 1994-ben Davies és munkatársai nem mutattak ki szignifikáns inzulinszint-emelkedést néhány apnoe szindrómában szenvedő betegnél a kor, a BMI és a dohányzási előzmények alapján illesztett kontrollcsoporthoz képest. Ezenkívül két, 2006-ban publikált, nagyobb számú beteg bevonásával végzett eset-kontroll vizsgálat sem talált összefüggést az obstruktív alvási apnoe és az IR között.

Vgontzas és munkatársai szerint az obstruktív alvási apnoe erősebb kockázati tényező az alvási apnoe esetében, mint a BMI és a plazma tesztoszteronszintje a menopauza előtti nőknél. Később, egészséges, enyhén elhízott férfiakból álló populációban azt találták, hogy az apnoe mértéke korrelált az éhomi és a 2 órával a glükóz bevétele utáni inzulinszinttel. Az IR kétszeres növekedését is jelentették azoknál a betegeknél, akiknek az AHI > 65 volt, miután a BMI-t és a testzsírszázalékot kontrollálták. Megjegyezték, hogy obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél az AHI és a minimális oxigénszaturáció (SpO2) az IR független meghatározói voltak (az IR mértéke az AHI minden óránkénti növekedésével 0,5%-kal nőtt).

Az ismétlődő alvási apnoe epizódokat katekolaminok felszabadulása kíséri, amelyek napközbeni emelkedett szintje növelheti a kortizolszintet. A katekolaminok a glikogenolízis, a glükoneogenezis és a glukagonszekréció stimulálásával hajlamosítanak a hiperinzulinaemia kialakulására, a megemelkedett kortizolszint pedig a glükóztolerancia károsodásához, az alvási refluxhoz (IR) és a hiperinzulinaemiához vezethet. Az obstruktív alvási apnoeban szenvedő betegeknél a magas vérinzulin-koncentráció specifikus szöveti növekedési faktorokat indíthat el az inzulinszerű faktor receptor-effektor rendszerrel való kölcsönhatás révén. Ezek az eredmények egy olyan mechanizmusra utalnak, amely az obstruktív alvási apnoe és az inzulinérzékenység közötti összefüggést olyan tényezőkön alapul, mint az alvásmegszakítás és a hipoxémia.

A nappali álmosság és az alváshiány okozta fizikai inaktivitás szintén fontos közrejátszó tényező lehet. Kimutatták, hogy a nappali álmosság összefüggésben áll a megnövekedett IR-rel. Az apnoe szindrómában és súlyos nappali álmosságban szenvedő betegek plazma glükóz- és inzulinszintje magasabb volt, mint azoknál a vizsgálati alanyoknál, akik a vizsgálat időpontjában nem számoltak be nappali álmosságról.

Az obstruktív alvási apnoét a gyulladáskeltő állapot és az emelkedett citokinszintek, például a tumornekrózis-faktor-α (TNF-α) is jellemzik, ami IR-hez vezethet. A TNF-α szintje jellemzően emelkedett az elhízás okozta IR-ben szenvedő egyéneknél. A kutatók azt feltételezték, hogy az alvási apnoéban szenvedő alanyoknál magasabb az IL-6 és a TNF-α koncentrációja, mint az obstruktív alvási apnoe nélküli elhízott egyéneknél.

Az IR-t a fokozott lipolízis és a zsírsavak jelenléte is okozza. Az apnoés epizódokkal összefüggő SNS-aktiváció a lipolízis stimulációján keresztül fokozza a szabad zsírsavak keringését, ezáltal hozzájárulva az IR kialakulásához.

A leptin, az IL-6 és a gyulladásos mediátorok szintén szerepet játszanak az IR és a metabolikus szindróma más komponenseinek patogenezisében. Kimutatták, hogy az alvási apnoéban szenvedő betegeknél a leptinszint a normálisnál magasabb, az adipokinszint pedig csökkent.

Az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél előforduló ciklikus hipoxia-reoxigenizációs jelenségek szintén az oxidatív stressz egyik formája, ami a reaktív oxigénfajták fokozott képződéséhez vezet a reoxigenizáció során. Ez az oxidatív stressz adaptív útvonalak aktiválódását okozza, beleértve a NO biohasznosulásának csökkenését és a lipidperoxidáció fokozódását. A fokozott oxidatív folyamatokról kimutatták, hogy fontos mechanizmust játszanak az IR és a diabetes mellitus kialakulásában.

Így számos tanulmány eredményei azt mutatják, hogy az obstruktív alvási apnoe összefüggésben áll a cukorbetegség kialakulásával és progressziójával, függetlenül más kockázati tényezőktől, mint például az életkor, a nem és a BMI. Az obstruktív alvási apnoe súlyosságának növekedése a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár, ami a krónikus hipoxia és a gyakori mikroébredések jelenlétével magyarázható. Más szóval, meglehetősen sok olyan beteg van, akinek a szénhidrát-anyagcsere zavarai az apnoe szindróma szövődményeinek tekinthetők. Kezelhető állapotként az obstruktív alvási apnoe tehát a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának módosítható kockázati tényezője.

Fordított oksági viszony is lehetséges, mivel a diabéteszes autonóm neuropátia (DAN) kimutathatóan rontja a rekeszizom mozgásának szabályozását. Egyes kutatók szerint az IR és a krónikus hipoxémia viszont obstruktív alvási apnoe kialakulásához vezethet.

Diabéteszes neuropátia

Az elmúlt évtizedben klinikai és kísérleti bizonyítékok gyűltek össze az obstruktív alvási apnoe és az obstruktív alvási apnoe közötti összefüggésről nem elhízott, AON-ban szenvedő cukorbetegeknél. Egy laboratóriumi vizsgálat kimutatta, hogy az ilyen betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő obstruktív és centrális apnoe, mint az AON nélküli cukorbetegeknél.

A DAN-ban szenvedő betegeknél magas a hirtelen halál előfordulása, különösen alvás közben. Számos vizsgálatot végeztek az alvászavarral járó légzési zavarok lehetséges szerepének vizsgálatára és a légzési károsodás értékelésére ezeknél a betegeknél. Anatómiai elváltozások és/vagy elhízás nélküli diabetes mellitusban és autonóm neuropátiában szenvedő betegeknél a funkcionális tényezők kritikus fontosságúnak tűnnek. Ezt alátámasztja az a tény, hogy a kardiovaszkuláris események gyakrabban fordultak elő az alvás REM fázisában, amikor a felső légutakat tágító izmok tónusos és fázikus aktivitása jelentősen csökkent, még apnoe nélküli alanyoknál is.

JH Ficker és munkatársai az obstruktív alvási apnoe (AHI 6-10) jelenlétét vizsgálták DAN-nal és anélkül élő cukorbetegek csoportjában. Azt találták, hogy az apnoe szindróma prevalenciája elérte a 26%-ot a DAN-nal élő cukorbetegeknél, míg a DAN nélküli betegek nem szenvedtek obstruktív alvási apnoéban. Egy másik vizsgálatban az alvási apnoe előfordulása a DAN-nal élő betegek körében, függetlenül az autonóm neuropátia súlyosságától, 25-30% volt.

S. Neumann és munkatársai szoros összefüggést mutattak ki az éjszakai deszaturáció és a DAN jelenléte között. Az obstruktív alvási apnoe klinikai tüneteit DAN-ban szenvedő betegeknél vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy ebben a betegcsoportban kifejezettebb nappali álmosság mutatkozott, amelyet az Epfort Almossági Skála segítségével értékeltek.

Így a legújabb tanulmányok adatai arra utalnak, hogy maga a DAN is hozzájárulhat az apnoe kialakulásához cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Ezenkívül ezek az eredmények arra utalnak, hogy szükség van a felső légúti reflexek vizsgálatára DAN-ban szenvedő betegeknél, és általánosságban megerősítik szerepét az obstruktív alvási apnoe patogenezisében.

Az apnoe szindróma és a diabetes mellitus endothelfunkcióra gyakorolt hatásának vizsgálatakor azt találták, hogy mindkét betegség egyformán károsította a brachiális artéria endothel-függő értágulatát. Izolált obstruktív alvási apnoe esetén azonban, a diabetes mellitusszal ellentétben, nem figyeltek meg a mikrovaszkuláris hálózat károsodását.

Az érfalra gyakorolt hatása mellett kimutatták, hogy az obstruktív alvási apnoe súlyosbítja a diabéteszes retinopátiát. Egy nemrégiben az Egyesült Királyságban végzett tanulmány kimutatta, hogy a cukorbeteg és alvási apnoéban szenvedő betegek több mint felénél diabéteszes retinopátiát diagnosztizáltak, szemben az apnoe nélküli cukorbetegek 30%-ával. Az eredmények függetlenek voltak az életkortól, a BMI-től, a cukorbetegség időtartamától, a glikémiás kontrolltól és a vérnyomástól. Az alvási apnoe jobb előrejelzője volt a diabéteszes retinopátiának, mint a glikált hemoglobin vagy a vérnyomás. A CPAP-terápia javította a szemfenéki képet.

Így egy ördögi kör alakul ki, amikor a cukorbetegség szövődményei hozzájárulnak az obstruktív alvási apnoe kialakulásához, és az obstruktív alvási légzési zavarok viszont IR-t és a glükóztolerancia károsodását provokálják. E tekintetben, valamint figyelembe véve az obstruktív alvási apnoe bizonyított negatív hatását a béta-sejtek működésére és az IR-re, a Nemzetközi Diabétesz Szövetség klinikai irányelveket tett közzé, amelyekben az orvosoknak azt tanácsolták, hogy vizsgálják meg a cukorbeteg betegeket obstruktív alvási apnoe jelenlétére és fordítva. Az ilyen betegek alvási apnoéjának korrekciója a megfelelő cukorbetegség-terápia elengedhetetlen eleme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A CPAP-terápia hatása a glükózanyagcserére és az inzulinrezisztenciára

A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) az egyik leghatékonyabb kezelési mód a közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek számára. Hatékonynak bizonyult az alvás közbeni obstruktív légzési események és a nappali álmosság kiküszöbölésében, javítva az alvás szerkezetét és az életminőséget. A CPAP-ot gyakran alkalmazzák az obstruktív alvási apnoe kezelésére, állandó nyomást biztosítva a belégzés és kilégzés során, hogy fenntartsa a légutak tónusát alvás közben. A készülék egy generátorból áll, amely folyamatos levegőáramlást biztosít a betegnek egy maszkon és egy csőrendszeren keresztül.

A CPAP-terápia nemcsak az obstruktív alvási apnoe kezelési módja, hanem jótékony hatással lehet az IR-re és a glükózanyagcserére is ezeknél a betegeknél. Felmerült, hogy a CPAP csökkentheti az intermittáló hipoxiát és a szimpatikus hiperaktivitást. A CPAP által nyújtott további terápiás előny jelenleg jelentős érdeklődésre tart számot, de a kérdésről aktívan vitatkoznak. Számos tanulmány eredményei ellentmondásosak a CPAP glükózanyagcserére gyakorolt hatásairól mind cukorbeteg, mind nem cukorbeteg betegeknél.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a metabolikus zavarok részben korrigálhatók CPAP-terápiával. Egy ilyen vizsgálatban 40, cukorbetegségben nem szenvedő, de közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedő beteget vizsgáltak az euglikémiás-hiperinzulin clamp teszt segítségével, amelyet az inzulinérzékenység felmérésének arany standardjának tekintenek. A szerzők kimutatták, hogy a CPAP-terápia 2 napos kezelés után jelentősen javította az inzulinérzékenységet, és az eredmények 3 hónapos követési időszak alatt fennmaradtak a testsúly jelentős változása nélkül. Érdekes módon a javulás minimális volt a 30 kg/m2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegeknél. Ez annak a ténynek tudható be, hogy a nyilvánvaló elhízással rendelkező egyéneknél az IR-t nagyrészt a felesleges zsírszövet határozza meg, és az obstruktív alvási apnoe jelenléte ebben az esetben csak kisebb szerepet játszhat a károsodott inzulinérzékenységben.

6 hónapos CPAP-terápia után a cukorbetegségben nem szenvedő betegeknél a posztprandiális vércukorszint csökkenése volt megfigyelhető a CPAP-kezelésben nem részesülő csoporthoz képest. Ugyanakkor egy hasonló betegcsoportban nem találtak szignifikáns változást az influenzae-ban és a glükózanyagcserében.

Dawson és munkatársai folyamatos glükózmonitorozó rendszert alkalmaztak poliszomnográfiás felvételek készítése során 20 közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoéval rendelkező cukorbetegségben szenvedő betegnél a kezelés előtt, majd 4-12 hetes CPAP-kezelés után. Az elhízott betegeknél az éjszakai hiperglikémia csökkent, és az intersticiális glükózszintek kevésbé változtak a CPAP-kezelés során. Az alvás alatti átlagos glükózszint 41 napos CPAP-terápia után csökkent.

Egy másik tanulmány az elhízott, cukorbetegségben szenvedő betegek inzulinérzékenységét vizsgálta 2 nap, illetve 3 hónap CPAP-terápia után. Az inzulinérzékenység jelentős javulását csak 3 hónap CPAP-terápia után figyelték meg. A HbA1c-szintben azonban nem figyeltek meg csökkenést.

AR Babu és munkatársai megmérték a HbAlc-szintet és 72 órás vércukorszint-monitorozást végeztek cukorbeteg betegeknél a CPAP-terápia 3 hónapja előtt és után. A szerzők azt találták, hogy a vércukorszint egy órával az étkezés után szignifikánsan csökkent 3 hónapos CPAP-használat után. A HbAlc-szint jelentős csökkenését is megfigyelték. Ezenkívül a HbAlc-szint csökkenése szignifikánsan korrelált a CPAP-használat napjainak számával és a napi 4 óránál hosszabb ideig tartó kezelés betartásával.

Egy populációalapú vizsgálat kimutatta az éhomi inzulin és a HOMA index csökkenését 3 hetes CPAP-terápia után OSA-ban szenvedő férfiaknál egy CPAP-terápia nélküli, párosított kontrollcsoporthoz (AHI < 10) képest. A CPAP-terápiára adott pozitív választ is kimutatták a javuló inzulinérzékenység, az éhomi és étkezés utáni glükózszint csökkenése révén cukorbeteg és nem cukorbeteg betegek csoportjaiban. 31 közepesen súlyos/súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegnél, akik CPAP-terápiát kaptak, az inzulinérzékenység javult a 30 kontrollcsoporthoz képest, akik ál-CPAP-kezelést kaptak. További javulást figyeltek meg 12 hetes CPAP-terápia után azoknál a betegeknél, akiknek a BMI-je nagyobb volt, mint 25 kg/m2. Egy másik vizsgálat azonban nem észlelt változást a vércukorszintben és a HOMA index alapján mért IR-ben cukorbeteg betegeknél 6 hetes CPAP-terápia után. A szerzők szerint a vizsgálati időszak elég rövid volt ahhoz, hogy jelentősebb változásokat észleljenek. A legújabb eredmények arra utalnak, hogy a CPAP-kezelésre adott relatív válaszidő eltérhet a kardiovaszkuláris és metabolikus paraméterek esetében. Egy másik randomizált vizsgálat elemzése sem mutatott ki javulást a HbA1c-szintben és az IR-ben cukorbetegségben és obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél 3 hónapos CPAP-terápia után.

L. Czupryniak és munkatársai megjegyezték, hogy nem cukorbeteg alanyoknál a CPAP-terápia egyik éjszakája alatt emelkedett a vércukorszint, azzal a tendenciával, hogy az éhomi inzulin és az IR a CPAP után emelkedett. Ezt a hatást a növekedési hormon szintjének emelkedésével kapcsolatos másodlagos hatásoknak tulajdonították. Számos tanulmány a zsigeri zsír csökkenéséről számolt be CPAP-kezelés után, míg egy másik nem talált változást.

Bizonyítékok vannak arra, hogy nappali álmosságban szenvedő betegeknél a CPAP-terápia segít csökkenteni az IR-t, míg azoknál a személyeknél, akik nem számolnak be álmosságról, az obstruktív alvási apnoe kezelése nem befolyásolja ezt a mutatót. A CPAP-terápia hátterében a DS-ben szenvedő egyéneknél a koleszterin-, inzulin- és HOMA-index szintjének csökkenését, valamint az inzulinszerű növekedési faktor növekedését figyelték meg, míg DS hiányában a betegeknél a CPAP-terápia nem befolyásolta a felsorolt paramétereket.

A CPAP-terápia hatásait vizsgáló vizsgálatokban az ellentmondásos eredményeket részben magyarázhatják a vizsgálati populációk közötti különbségek (cukorbetegek, elhízottak, nem cukorbetegek és nem elhízottak); az elsődleges kimenetelek; a glükózanyagcsere mérési módszerei (éhomi glükóz, HbA1c, hiperinzulinémiás glikémiás clamp stb.); a CPAP-terápia időtartama (1 éjszakától 2,9 évig terjedő tartomány) és a betegek CPAP-használathoz való ragaszkodása. A CPAP-terápia legfeljebb 6 hónapos időtartamát, feltéve, hogy a készüléket napi 4 óránál hosszabb ideig használták, a kezeléshez való megfelelő ragaszkodásnak tekintették. Jelenleg nem ismert, hogy a terápia hosszabb időtartama és a CPAP-kezelés jobb betartása valóban szükséges-e az anyagcserezavarok korrigálásához.

A legújabb kutatások egyre inkább alátámasztják a CPAP-terápia szerepét az inzulinérzékenység javításában. Jelenleg számos tanulmány van folyamatban, amelyek remélhetőleg fényt derítenek erre a rendkívül releváns és összetett kérdésre.

Így súlyos obstruktív alvási apnoéban, elhízásban és cukorbetegségben szenvedő betegeknél a CPAP-terápia látszólag javítja az inzulinérzékenységet és a glükózanyagcserét, és ezáltal befolyásolhatja a több szerv diszfunkciójával járó betegségek prognózisát.

Ezzel szemben normál BMI-vel és enyhe vagy közepes obstruktív alvási apnoéval rendelkező egyéneknél a CPAP-terápia szénhidrát-anyagcserére gyakorolt hatása jelenleg nem meggyőző bizonyítékokkal rendelkezik.

V. E. Olejnikov professzor, N. V. Sergatszkaja docens, Yu. A. Tomashevszkaja docens. Az elhízás és a szénhidrát-anyagcsere zavarai közötti kapcsolat obstruktív alvási apnoe szindrómával // International Medical Journal - 3. szám - 2012