Asztma bronchiale és terhesség

Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelyben számos sejt és sejtelem játszik szerepet. A krónikus gyulladás egyidejűleg fokozza a légutak hiperaktivitását, ami visszatérő zihálási, légszomj-, mellkasi szorító érzés és köhögési epizódokhoz vezet, különösen éjszaka vagy kora reggel. Ezek az epizódok általában kiterjedt, de változó légúti elzáródással járnak, amely spontán vagy kezeléssel visszafordítható.

Járványtan

A hörgőasztma előfordulása az elmúlt három évtizedben jelentősen megnőtt, és a WHO szakértői szerint az egyik leggyakoribb krónikus emberi betegségnek számít. A felnőtt lakosság 8-10%-ánál, a gyermekek körében pedig régiótól függően 5-15%-nál diagnosztizáltak hörgőasztmát. Ugyanakkor a beteg gyermekek száma évről évre növekszik. Hazánkban több mint 8 millió ember szenved ebben a betegségben.

A nők kétszer olyan gyakran szenvednek hörgőasztmában, mint a férfiak. A betegség általában fiatal korban jelentkezik, ami minden bizonnyal a fogamzóképes korú hörgőasztmás betegek számának növekedéséhez vezet.

A hörgőasztma prevalenciája terhes nőknél 1 és 8% között változik. Bizonyított, hogy a hörgőasztma komplikált terhességhez vezet. A leggyakoribb szövődmények a gesztózis (46,8%), a fenyegető vetélés (27,7%) és a magzati méhlepény elégtelensége (53,2%). Az újszülöttek körében méhen belüli növekedési retardációt 28,9%-ban, hipoxiás cerebrovaszkuláris katasztrófát 25,1%-ban, méhen belüli fertőzést pedig 28%-ban észlelnek.

Kwon és munkatársai [ 1 ] a terhesség alatti asztma prevalenciájának növekedéséről számoltak be, az 1997-es 3,7%-ról 2001-re 8,4%-ra. Az Egyesült Államokból származó újabb jelentések 5,5%-os prevalenciát mutattak 2001-ben, ami 2007-re 7,8%-ra nőtt. [ 2 ] Írországban [3 ] 9,3%-os, Ausztráliában pedig 12,7%-os prevalenciát jelentettek. [ 4 ] Az anyai asztma a kedvezőtlen perinatális kimenetelek fokozott kockázatával jár, és a betegség lefolyásában bekövetkező változások várhatóak, és a terhesség alatt kiszámíthatatlanok lehetnek.

Pathogenezis

A terhesség alatti asztma remissziójának vagy exacerbációjának patogenezise összefügg a terhesség által okozott fiziológiai vagy kóros változásokkal, főként a méh megnagyobbodása által okozott mechanikai változásokkal, valamint a terhesség alatti hormonális változások közvetlen vagy közvetett hatásával.

A méh és a hasi nyomás növekedésével a rekeszizom 4-5 cm-rel megemelkedik, a borda alatti szög 50%-kal nő (a terhesség korai szakaszától a késői szakaszig 68°-ról 103°-ra), és a mellkas haránt- és anteroposterior átmérője is megnő. A fenti változásokat részben kompenzálja a bordák szalagjainak ellazulása, ami a mellkas rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Ennek eredményeként a teljes tüdőkapacitás 5%-kal, az FRC (funkcionális reziduális kapacitás) pedig 20%-kal csökken [ 5 ] Ezenkívül a megnövekedett testsúly a nyak kerületének növekedéséhez és a oropharynx területének csökkenéséhez vezet, ami hozzájárul a terhesség alatti nehézlégzéshez. [ 6 ]

Terhesség alatt az anya és a magzat anyagcsere-szükségleteinek kielégítése érdekében számos fontos változás történik a hormonszintekben, beleértve a progeszteron, az ösztrogén, a kortizol és a prosztaglandin szintjének látszólagos emelkedését, amelyek eltérő hatással vannak az asztmára.

A progeszteron a légzésdinamika serkentője, képes növelni a légzőközpont érzékenységét a szén-dioxiddal szemben, míg az ösztrogének növelhetik a légzőközpont progeszteronreceptorainak érzékenységét, és együttesen részt vehetnek a légzésfunkció megváltoztatásában. A percventiláció 30-50%-kal nő, ami főként a légzéstérfogat 40%-os növekedésének köszönhető, míg a légzésszámban nincs jelentős változás. A TLC (teljes tüdőkapacitás), a VC (létfontosságú tüdőkapacitás), a tüdő compliance és a DLCO (diffúziós kapacitás) változatlanok maradnak.

Az FVC (erőltetett vitálkapacitás), az FEV1 (erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt), az FEV1 és az FVC aránya, valamint a PEF (csúcs kilégzési áramlási sebesség) nem változik szignifikánsan a terhesség alatt a terhesség hiányához képest. Ezért a spirometria felhasználható a dyspnoe kimutatására normál terhességben, és tükrözi a légzőszervi betegségek változásait. A légzőközpontra gyakorolt hatás mellett a progeszteron közvetítheti az értágulatot és a nyálkahártya-pangást, ami a rhinitis és az orrvérzés előfordulásának növekedéséhez vezet terhes nőknél [ 7 ], valamint a oropharyngealis és laryngopharyngealis légutakat, amelyek hozzájárulnak az asztmás rohamhoz terhesség alatt.

Az ösztradiol fokozhatja az anyai veleszületett immunitást, valamint a sejtes vagy humorális adaptív immunitást. Az alacsony ösztradiolkoncentráció elősegítheti a CD4+Th1 sejtes válaszokat és a sejtes immunitást. A magas ösztradiolkoncentráció fokozhatja a CD4+Th2 sejtes válaszokat és a humorális immunitást. A progeszteron elnyomja az anyai immunválaszokat, és megváltoztatja a Th1 és Th2 válaszok közötti egyensúlyt. Bár a sejtközvetített immunitás fontosabb a légúti vírusfertőzések esetén, a Th1-ről Th2-re való eltolódást a hormonok által kiváltott asztmában fontos mechanizmusnak tekintik a terhesség alatt. [ 8 ], [ 9 ]

A nők terhesség alatt hiperkortizonizmusban vannak; eközben a méhlepény CRH-t (kortikotropin-felszabadító hormont) és ACTH-t (adrenokortikotrop hormont) választ ki, ami a szabad kortizol és a konjugált kortizol szintjének növekedéséhez vezet a terhesség alatt. A megnövekedett szabad kortizol a béta-adrenerg receptorok számának növekedését és a hörgőtágulatok kialakulásának kockázatát idézi elő. A prosztaglandin E2 (PGE2) fokozott szekréciója a terhesség alatt gyulladáscsökkentő hatásokon, a simaizomsejtek proliferációjának gátlásán, a hörgőrelaxáción és más mechanizmusokon keresztül védő hatást fejt ki az asztma előfordulására. Ezenkívül a progeszteron befolyásolja a légutak simaizomzatának tompaságának változását is, és hörgőtágulatokat okoz. Ezek a tényezők összefüggésben állnak az asztma remissziójával a terhesség alatt.

Általánosságban elmondható, hogy a mechanikai és biokémiai változások hatása a terhes nők légzőrendszerére nagyon összetett, különösen a különböző hormonok hatása a légzőközpontra, a perifériás légutakra és az immunrendszerre, ami ahhoz vezet, hogy az asztmában nem szenvedő terhes nők a terhesség alatt különböző súlyosságú nehézlégzést tapasztalnak. Az asztmában szenvedő terhes nők esetében nagyon fontos az asztma kezelésének megerősítése a terhesség alatt, hogy elkerüljék az anyai hipoxiát és fenntartsák a magzat megfelelő oxigénellátását.

Tünetek asztma bronchiale terhesség alatt

A generalizált asztmát egynél több légzőszervi tünet együttes jelenléte határozza meg, mint például zihálás, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés, amelyek időzítésükben és intenzitásukban változóak, gyakran vírusfertőzésekkel jelentkeznek vagy súlyosbodnak, éjszaka vagy ébredéskor jelentkeznek, általában testmozgás, nevetés, allergének, hideg levegő és változó kilégzési légáramlás-korlátozottság váltja ki őket.[ 10 ] Ha az egyik teszt pozitív, beleértve a hörgőtágító reverzibilitási tesztet, a hörgőprovokációs teszteket és a PEF-variabilitást, ez megerősítheti a változó kilégzési légáramlás-korlátozottságot.

Az általános asztmához képest a terhességi asztma hasonló klinikai tünetekkel jár. Ha azonban egy terhes nő csak légszomjra vagy mellkasi szorításra panaszkodik, az orvosoknak óvatosnak kell lenniük a kórtörténet alapján történő diagnózis felállításakor. Ismert, hogy a terhes nők több mint kétharmada tapasztal valamilyen formájú légszomjat vagy mellkasi szorítást a terhesség alatti fiziológiai változások miatt. Ezenkívül nem ajánlott hörgőprovokációs tesztet végezni az anyai hipoxia és a magzati distressz megelőzése érdekében.

Forms

A bronchiális asztmát a hörgőelzáródás etiológiája, súlyossága és időbeli jellemzői alapján osztályozhatjuk.

Az etiológia szerinti osztályozás, különösen a környezeti szenzibilizáló anyagok tekintetében, nem lehet teljes, mivel vannak olyan betegek, akiknél nem azonosították az oki tényezőket. Ezen tényezők azonosításának azonban a klinikai értékelés részét kell képeznie, mivel ez lehetővé teszi az eliminációs intézkedések végrehajtását.

A hörgőelzáródás időbeli jellemzői alapján, amelyeket a csúcs kilégzési áramlási sebesség (PEF) segítségével mérnek, a következőket különböztetjük meg:

• intermittáló asztma, amelyet ritka, alkalmanként jelentkező légzőszervi tünetek jelenléte és a PEF egyidejű csökkenése jellemez (az elmúlt évben), normál PEF-értékekkel és normális/közel normális légúti reaktivitással kombinálva a rosszabbodási epizódok között;
• perzisztáló asztma jellegzetes exacerbációs és remissziós fázisokkal, a nappali és éjszakai PEF-értékek változásával, gyakori tünetkezdéssel és perzisztáló légúti hiperreaktivitással. Egyes, régóta fennálló perzisztáló asztmában és irreverzibilis obstruktív komponensben szenvedő betegek intenzív glükokortikoid terápia ellenére sem érik el a normális tüdőfunkciót.

Gyakorlati szempontból a legkényelmesebb, beleértve az ilyen betegek terhesség alatti kezelését is, a betegség súlyossága szerinti osztályozás. A beteg állapotának súlyossága a kezelés előtt négy stádium egyikébe sorolható a megfigyelt klinikai tünetek és a tüdőfunkciós mutatók alapján.

1. Intermittáló (epizódos) lefolyású bronchiális asztma:
   • az asztmás tünetek hetente kevesebb mint egyszer jelentkeznek;
   • éjszakai tünetek legfeljebb havonta kétszer;
   • rövid exacerbációk (több órától több napig);
   • az exacerbációk között nincsenek hörgőelzáródási tünetek;
   • a súlyosbodáson kívüli tüdőfunkciós mutatók a normál tartományon belül vannak; erőltetett kilégzési térfogat (FEV1) 1 másodperc alatt vagy a PEF > a várható értékek 80%-a;
   • a PSV vagy FEV1 napi ingadozása < 20%.
2. Enyhe, tartós bronchiális asztma:
   • fulladás tünetei hetente többször, de naponta kevesebbszer jelentkeznek;
   • az exacerbációk megzavarhatják a fizikai aktivitást és az alvást;
   • a betegség éjszakai tünetei havonta kétszer többször fordulnak elő;
   • FEV1 vagy PSV > a várható érték 80%-a;
   • a FEV1 vagy PSV napi ingadozása = 20–30%.
3. Mérsékelt hörgőasztma:
   • a betegség mindennapi tünetei;
   • az exacerbációk megzavarják a fizikai aktivitást és az alvást;
   • a betegség éjszakai tünetei hetente többször is előfordulnak;
   • napi szükséglet rövid hatású β2-agonistákra;
   • Az FEV1 vagy a PSV a várható értékek 60-80%-a;
   • a FEV1 vagy a PSV napi ingadozása > 30%.
4. Súlyos hörgőasztma:
   • a betegség mindennapi tünetei;
   • gyakori exacerbációk;
   • gyakori éjszakai tünetek;
   • a fizikai aktivitás korlátozása;
   • napi szükséglet rövid hatású β2-agonistákra;
   • FEV1 vagy PSV < a várható érték 60%-a;
   • a PSV napi ingadozása > 30%.

Ha a beteg már kezelésben részesül, a súlyossági besorolást a klinikai tünetek és a naponta bevett gyógyszer mennyisége alapján kell meghatározni. Azokat a betegeket, akiknél az enyhe perzisztáló asztma tünetei tartósan (az adott stádiumnak megfelelő kezelés ellenére) jelentkeznek, közepesen súlyos perzisztáló asztmában szenvedőknek kell tekinteni. A közepesen súlyos perzisztáló asztma tünetei tartósan (a kezelés ellenére) jelentkező betegeket pedig „súlyos perzisztáló lefolyású hörgőasztma”-ként kell diagnosztizálni.

Diagnostics asztma bronchiale terhesség alatt

A tüdőfunkció, különösen a károsodás visszafordíthatóságának értékelése adja a légutak elzáródásának legpontosabb értékelését. A légutak variabilitásának mérése lehetővé teszi a légutak hiperreaktivitásának közvetett értékelését.

A hörgőelzáródás mértékének felmérésére szolgáló legfontosabb értékek a következők: az 1 másodperc alatt kialakult kilégzési térfogat (FEV1) és a hozzá tartozó erőltetett vitálkapacitás (FVC), valamint a PEF. Az FEV1-et és az FVC-t spirométerrel (spirometriával) mérik. A mutatók várható értékeit a beteg életkora, neme és magassága alapján végzett populációs vizsgálatok eredményei alapján határozzák meg. Mivel a hörgőelzáródást okozókon kívül számos betegség is vezethet az FEV1 csökkenéséhez, célszerű az FEV1:FVC arányt használni. Normális tüdőfunkció esetén ez > 80%. Az alacsonyabb értékek hörgőelzáródásra utalnak. A FEV1 12%-nál nagyobb növekedése az elzáródás funkcionális komponensének dominanciáját jelzi, és megerősíti a hörgőasztma diagnózisát. A PEF csúcsáramlásmérővel (csúcsáramlásmérés) történő mérése lehetővé teszi az otthoni monitorozást és a tüdőfunkció időbeli diszfunkciójának mértékének objektív értékelését. A hörgőasztma súlyossága nemcsak a hörgőelzáródás átlagos szintjét tükrözi, hanem a PEF 24 óra alatti ingadozását is. A PEF-értéket reggel, amikor a mutató a legalacsonyabb szinten van, és este, amikor a PEF általában a legmagasabb, kell mérni. A PEF-mutatók napi 20%-nál nagyobb változását a hörgőasztma diagnosztikai jelének kell tekinteni, és az eltérések nagysága egyenesen arányos a betegség súlyosságával.

Megkülönböztető diagnózis

A hörgőasztma a légzőszervi tünetek egyik leggyakoribb oka. Számos más betegség is jár hasonló tünetekkel: COPD, cisztás fibrózis, obliteráló bronchiolitis, a gége, a légcső, a hörgők daganata vagy idegenteste. A "hörgőasztma" diagnózisának fő megerősítése a reverzibilis és változó hörgőelzáródás kimutatása (lehetőleg spirometriával).

Kezelés asztma bronchiale terhesség alatt

A terhes nőknél a hörgőasztma kezelésének fő célkitűzései közé tartozik a légzésfunkció normalizálása, a hörgőasztma súlyosbodásának megelőzése, az asztmaellenes gyógyszerek mellékhatásainak kiküszöbölése és a hörgőasztma rohamainak megállítása, amelyet a megfelelő, komplikációmentes terhesség és az egészséges gyermek születésének kulcsának tekintenek.

A terhes nők hörgőasztmájának terápiája ugyanazon szabályok szerint történik, mint a nem terhes nőknél. A fő elvek a terápia intenzitásának növelése vagy csökkentése a betegség súlyosságának változásával, figyelembe véve a terhesség lefolyásának jellemzőit, a betegség lefolyásának és az előírt kezelés hatékonyságának kötelező monitorozása csúcsáramlásméréssel, valamint a gyógyszerek inhalációs adagolásának előnyben részesítése.

A hörgőasztma kezelésére felírt gyógyszerek a következőkre oszlanak:

• alapvető - a betegség lefolyásának szabályozására szolgálnak (szisztémás és belélegzett glükokortikoidok, kromonok, hosszú hatású metilxantinok, hosszú hatású β2-agonisták, antileukotrién gyógyszerek), ezeket naponta, hosszú ideig kell bevenni;
• tüneti vagy sürgősségi gyógyszerek (rövid hatású inhalációs β2-agonisták, antikolinerg szerek, metilxantinok, szisztémás glükokortikoidok) - gyorsan enyhítik a hörgőgörcsöt és a kísérő tüneteket: zihálás, mellkasi "szorító" érzés, köhögés.

A kezelést a hörgőasztma súlyossága, az asztma elleni gyógyszerek elérhetősége és a beteg egyéni életkörülményei alapján választják ki.

A β2-adrenomimetikumok közül a szalbutamol, a terbutalin és a fenoterol alkalmazható terhesség alatt. A terhes nők hörgőasztmájának kezelésére alkalmazott antikolinerg szerek közé tartozik az ipratropium-bromid inhalátor formájában vagy kombinált gyógyszer, az "Ipratropium-bromid + fenoterol" formájában. Ezen csoportokba tartozó gyógyszereket (mind a béta2-mimetikumokat, mind az antikolinerg szereket) gyakran alkalmazzák a szülészeti gyakorlatban a terhességmegszakítás veszélyének kezelésére. A metilxantinokat, amelyek közé tartozik az aminofillin és az eufillin, szintén alkalmazzák a szülészeti gyakorlatban a terhes nők kezelésére, különösen a gesztózis kezelésében. A kromonok - a kromoglicinsav -, amelyeket enyhe hörgőasztma esetén bázikus gyulladáscsökkentő szerként alkalmaznak a hörgőasztma kezelésében, terhesség alatt korlátozottan alkalmazhatók alacsony hatékonyságuk, valamint a gyors terápiás hatás szükségessége miatt (figyelembe véve a terhesség jelenlétét és a magzati-méhlepényi elégtelenség kialakulásának vagy fokozódásának kockázatát a betegség instabil lefolyása esetén). Alkalmazhatók olyan betegeknél, akik terhesség előtt kellő hatékonysággal szedték ezeket a gyógyszereket, feltéve, hogy a betegség a terhesség alatt stabil marad. Ha terhesség alatt alapvető gyulladáscsökkentő terápia felírása szükséges, előnyben kell részesíteni az inhalációs glükokortikoidokat (budesonid).

• Intermittáló asztma esetén a legtöbb beteg számára nem ajánlott a napi gyógyszeres kezelés. Az exacerbációk kezelése a súlyosságtól függ. Szükség esetén gyorsan ható inhalációs béta2-agonistát írnak fel az asztma tüneteinek enyhítésére. Ha intermittáló asztma esetén súlyos exacerbációk figyelhetők meg, az ilyen betegeket közepesen súlyos perzisztáló asztmában szenvedő betegekként kell kezelni.
• Enyhe, perzisztáló asztmában szenvedő betegeknek napi gyógyszeres kezelésre van szükségük a betegség kontrolljának fenntartásához. Előnyben részesítjük az inhalációs glükokortikoidokat (budesonid 200–400 mcg/nap vagy <500 mcg/nap beklometazon vagy azzal egyenértékű). Alternatívák lehetnek a hosszú hatástartamú metilxantinok, kromonok és antileukotriének.
• Mérsékelt, perzisztáló asztma esetén inhalációs glükokortikoidok (budesonid 400–800 mcg/nap, vagy beklometazon 500–1000 mcg/nap vagy azzal egyenértékű) és hosszú hatású inhalációs béta2-agonisták kombinációját írják fel naponta kétszer. A béta2-agonista alternatívája ebben a kombinációs terápiában a hosszú hatású metilxantin.
• A súlyos, perzisztáló asztma terápiája nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokat (budesonid > 800 mcg/nap vagy > 1000 mcg/nap beklometazon vagy azzal egyenértékű) tartalmaz, hosszú hatású inhalációs β2-agonistákkal kombinálva, naponta kétszer. A hosszú hatású inhalációs β2-agonisták alternatívája az orális β2-agonista vagy a hosszú hatású metilxantin. Orális glükokortikoidok adhatók.
• A hörgőasztma kontrolljának elérése és legalább 3 hónapig tartó fenntartása után fokozatosan csökkentjük a fenntartó terápia mennyiségét, majd meghatározzuk a betegség leküzdéséhez szükséges minimális koncentrációt.

Az asztmára gyakorolt közvetlen hatás mellett az ilyen kezelés a terhesség lefolyását és a magzati fejlődést is befolyásolja. Először is, ez a metilxantinok alkalmazásakor elért görcsoldó és aggregációgátló hatás, a β2-agonisták alkalmazásakor jelentkező tokolitikus hatás (csökkent tónus, méh relaxáció), valamint a glükokortikoid terápia során jelentkező immunszuppresszív és gyulladáscsökkentő hatás.

A terhességmegszakítás veszélyével küzdő betegek hörgőtágító terápiája során előnyben kell részesíteni a tabletta β2-mimetikumokat, amelyek a hörgőtágítóval együtt tokolitikus hatással is rendelkeznek. Gesztózis jelenlétében hörgőtágítóként metilxantinokat - eufillint kell alkalmazni. Ha hormonok szisztémás alkalmazása szükséges, prednizolont vagy metilprednizolont kell előnyben részesíteni.

A hörgőasztmában szenvedő terhes nők gyógyszeres kezelésének felírásakor figyelembe kell venni, hogy a legtöbb asztmaellenes gyógyszernek nincs káros hatása a terhesség lefolyására. Ugyanakkor jelenleg nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek bizonyítottan biztonságosak lennének terhes nők számára, mivel terhes nőkön nem végeznek kontrollált klinikai vizsgálatokat. A kezelés fő célja a gyógyszer azon minimálisan szükséges dózisainak kiválasztása, amelyekkel helyreállítható és fenntartható az optimális és stabil hörgőáteresztő képesség. Nem szabad elfelejteni, hogy a betegség instabil lefolyása és a légzési elégtelenség okozta kár az anyára és a magzatra nézve összehasonlíthatatlanul nagyobb, mint a gyógyszerek lehetséges mellékhatásai. A hörgőasztma súlyosbodásának gyors enyhítése, még szisztémás glükokortikoidok alkalmazása esetén is, előnyösebb, mint a betegség hosszú távú, kontrollálatlan vagy rosszul kontrollált lefolyása. Az aktív kezelés megtagadása mindenképpen növeli a szövődmények kockázatát mind az anya, mind a magzat számára.

A szülés alatt a hörgőasztma kezelését nem szabad abbahagyni. Az inhalációs terápiát folytatni kell. Azoknak a nőknek, akik terhesség alatt orális hormonokat kaptak, parenterálisan kell prednizolont kapniuk.

Mivel a β-mimetikumok alkalmazása a vajúdás során a szülési aktivitás gyengülésének kockázatával jár, a hörgőtágító terápia során ebben az időszakban előnyben kell részesíteni az epidurális érzéstelenítést a mellkasi szinten. Ebből a célból a mellkasi régióban a ThVII-ThVIII szinten az epidurális tér szúrását és katéterezését végzik 8-10 ml 0,125%-os bupivakain oldat bevezetésével. Az epidurális érzéstelenítés lehetővé teszi a kifejezett hörgőtágító hatás elérését és egyfajta hemodinamikai védelem létrehozását. A helyi érzéstelenítő bevezetése mellett a fetoplacentális véráramlás romlása nem figyelhető meg. Ugyanakkor megteremtik a feltételeket a spontán szüléshez anélkül, hogy kizárnák a kitolást a vajúdás második szakaszában, még a betegség súlyos, a betegeket rokkantsághoz vezető eseteiben is.

A hörgőasztma súlyosbodása terhesség alatt olyan vészhelyzet, amely nemcsak a terhes nő életét veszélyezteti, hanem a magzat intrauterin hipoxiájának kialakulását is, akár a magzat haláláig. Ebben a tekintetben az ilyen betegek kezelését kórházi környezetben kell végezni, a fetoplacentális komplex működésének kötelező ellenőrzésével. Az exacerbációk kezelésének alapja a β2-agonisták (szalbutamol) vagy antikolinerg gyógyszerrel (ipratropium-bromid + fenoterol) kombinált adása porlasztón keresztül. A glükokortikoszteroidok (budesonid - 1000 mcg) inhalációs beadása porlasztón keresztül a kombinált terápia hatékony eleme. A szisztémás glükokortikoszteroidokat be kell vonni a kezelésbe, ha a β2-agonisták első porlasztós beadása után nem érhető el tartós javulás, vagy a súlyosbodás orális glükokortikoszteroidok szedésének hátterében alakult ki. A terhesség alatt az emésztőrendszerben előforduló sajátosságok (hosszabb gyomorürülés) miatt a glükokortikoszteroidok parenterális beadása előnyösebb, mint a per os szedett gyógyszerek.

A hörgőasztma nem jelzi a terhességmegszakítást. A betegség instabil lefolyása, súlyos exacerbáció esetén a terhességmegszakítás nagy kockázattal jár a beteg életére nézve, és az exacerbáció megszűnése és a beteg állapotának stabilizálódása után a terhességmegszakítás szükségességének kérdése teljesen megszűnik.

Asztmás terhes nők szülése

A betegség enyhe lefolyású terhes nők szülése megfelelő fájdalomcsillapítással és korrekciós gyógyszeres terápiával nem okoz nehézséget, és nem rontja a betegek állapotát.

A legtöbb betegnél a szülés spontán véget ér (83%). A szülés szövődményei közül a leggyakoribbak a gyors szülés (24%), a burokrepedés szülés előtt (13%). A szülés első időszakában - szülésbeli rendellenességek (9%). A szülés második és harmadik időszakának lefolyását további extragenitális, szülészeti patológia, valamint a szülészeti és nőgyógyászati kórtörténet jellemzői határozzák meg. A metilergometrin lehetséges hörgőgörcsös hatására vonatkozó rendelkezésre álló adatokkal összefüggésben a szülés második időszakában a vérzés megelőzésénél előnyben kell részesíteni az intravénás oxitocint. A szülés általában nem rontja a betegek állapotát. Az alapbetegség megfelelő kezelésével, a szülés gondos irányításával, gondos megfigyeléssel, fájdalomcsillapítással és a gennyes-gyulladásos betegségek megelőzésével ezek a betegek nem tapasztalnak szövődményeket a szülés utáni időszakban.

A betegség súlyos eseteiben, amelyek a betegeket rokkantsághoz vezetnek, magas a fejlődési kockázat vagy légzési elégtelenség jelenlétében, a szülés komoly problémává válik.

Súlyos hörgőasztmában vagy kontrollálatlan közepes fokú hörgőasztmában szenvedő terhes nőknél, akiknél a terhesség alatt asztmás állapot áll fenn, a betegség súlyosbodása a harmadik trimeszter végén, a szülés komoly problémát jelent a külső légzés és a hemodinamika jelentős zavarai, valamint a méhen belüli magzati distressz magas kockázata miatt. Ez a betegcsoport a szülés során a betegség súlyos súlyosbodásának, akut légzési és szívelégtelenségnek a kockázatának van kitéve.

Tekintettel a magas fokú fertőzési kockázatra, valamint a légzési elégtelenség jeleivel járó súlyos betegség esetén a sebészeti traumával járó szövődmények kockázatára, a választott módszer a természetes szülőcsatornán keresztüli tervezett szülés.

Hüvelyi szülés esetén a szülés megindítása előtt a mellkasi régióban, a ThVIII–ThIX szintjén epidurális tér punkcióját és katéterezését végzik 0,125%-os markainoldat beadásával, amely kifejezett hörgőtágító hatást biztosít. Ezután amniotomiával indítják meg a szüléskezdeményezést. A vajúdó nő viselkedése ebben az időszakban aktív.

A rendszeres szülés megkezdésekor a szülési fájdalom csillapítása epidurális érzéstelenítéssel kezdődik az L1–L2 szinten.

Az alacsony koncentrációjú, hosszan tartó hatású érzéstelenítő bevezetése nem korlátozza a nő mobilitását, nem gyengíti a lökést a vajúdás második szakaszában, kifejezett hörgőtágító hatással rendelkezik (a tüdő erőltetett vitálkapacitásának - FVC, FEV1, POS - növekedése), és lehetővé teszi egyfajta hemodinamikai védelem létrehozását. Növekszik a bal és jobb kamra löketteljesítménye. Változások figyelhetők meg a magzati véráramlásban - csökken a véráramlással szembeni ellenállás a köldökzsinór és a magzat aortájának ereiben.

Ennek fényében a spontán szülés lehetővé válik anélkül, hogy kizárnák az elzáródásos rendellenességekben szenvedő betegeknél a kitolást. A vajúdás második szakaszának lerövidítése érdekében gátmetszést végeznek. Amennyiben nincs elegendő tapasztalat vagy technikai képesség az epidurális érzéstelenítés elvégzéséhez a mellkasi szinten, a szülést császármetszéssel kell elvégezni. Mivel az endotracheális érzéstelenítés jelenti a legnagyobb kockázatot, az epidurális érzéstelenítés a választott módszer a császármetszés során a fájdalom csillapítására.

A hörgőasztmában szenvedő terhes nők műtéti szüléseinek indikációi a következők:

• a kardiopulmonális elégtelenség jeleinek jelenléte a hosszan tartó súlyos exacerbáció vagy asztmás állapot enyhítése után;
• spontán pneumothorax előfordulása a kórtörténetben;
• Császármetszést is lehet végezni szülészeti indikációk esetén (például egy korábbi császármetszés utáni méhen lévő fizetetlen heg, szűk medence stb.).

Megelőzés

A hörgőasztma a leggyakoribb súlyos betegség, amely szövődménye a terhességnek. Az asztma a terhesség alatt jelentkezhet vagy diagnosztizálható először, és a lefolyás súlyossága a terhesség előrehaladtával változhat. A nők körülbelül 1/3-a számol be állapotának javulásáról, 1/3-uk nem észlel változást a betegség lefolyásában a terhesség alatt, és 1/3-uk állapotromlásról számol be. A várandós nők több mint fele a betegség súlyosbodását tapasztalja a terhesség alatt. Ezenkívül a súlyosbodások leggyakrabban a terhesség második trimeszterében fordulnak elő. A következő terhességek során a nők 2/3-a ugyanazokat a változásokat tapasztalja a betegség lefolyásában, mint az első terhesség alatt.

A komplikált terhesség és a perinatális patológia okai

A terhességi szövődmények és a perinatális patológia kialakulása összefügg a hörgőasztma súlyosságával, a hörgőasztma terhesség alatti exacerbációinak jelenlétével és a terápia minőségével. A terhességi szövődmények száma a betegség súlyosságával arányosan növekszik. Súlyos hörgőasztma esetén a perinatális szövődményeket kétszer gyakrabban regisztrálják, mint enyhe asztma esetén. Fontos megjegyezni, hogy azoknál a nőknél, akiknél a terhesség alatt az asztma exacerbációja volt, a perinatális patológia háromszor gyakrabban fordul elő, mint a stabil lefolyású betegségben szenvedő betegeknél.

A hörgőasztmában szenvedő betegeknél a bonyolult terhesség közvetlen okai a következők:

• a légzésfunkció változásai (hipoxia);
• immunrendszeri rendellenességek;
• a hemosztatikus homeosztázis zavarai;
• anyagcserezavarok.

A hipoxia fő okának a terhesség alatti kezelés minőségével és a hörgőasztma súlyosságával közvetlenül összefüggő FVD-változásokat tekintik. Ezek hozzájárulhatnak a magzati placenta elégtelenség kialakulásához.

Az immunrendszeri rendellenességek, amelyek fő jelentése a T-helperek Th2 felé történő differenciálódásában, és ennek megfelelően a Th2-függő effektor folyamatok túlsúlyában rejlik az immungyulladásban számos citokin (IL4, IL5, IL6, IL10) részvételével, valamint a B-limfocitákban az antitesttermelésre gyakorolt hatásban (IgE), hozzájárulnak az autoimmun folyamatok [antifoszfolipid szindróma (APS)] kialakulásához, az antivirális antimikrobiális védelem csökkenéséhez, valamint a kismedencei szervek gyulladásos betegségeinek magas gyakoriságához. A szülőcsatorna mikrobiocenózisának vizsgálatakor a normál mikroflóra csak a hörgőasztmában szenvedő terhes nők 10%-ánál fordul elő. A betegek 35%-ánál kandidózist, a terhes nők 55%-ánál pedig vegyes vírusos-bakteriális flórát észlelnek. A fenti jellemzők a hörgőasztmában szenvedő terhes nőknél gyakran megfigyelt méhen belüli fertőzés fő okai. Az autoimmun folyamatok, különösen az APS, a terhesség alatt a méhlepény szövetének, annak érrendszerének immunkomplexek általi károsodásához vezetnek, ami méhlepényi elégtelenséghez és méhen belüli növekedési retardációhoz vezet. Ilyen helyzetekben a terhesség a magzat halálával vagy annak idő előtti megszakításával végződhet.

Egyrészt a hipoxia, másrészt az érfal károsodása a hemosztatikus homeosztázis zavarához vezet - krónikus DIC-szindróma kialakulásához, amely felgyorsult véralvadásban, az oldható fibrin monomer komplexek fokozott keringésében, fokozott spontán és csökkent indukált vérlemezke-aggregációban nyilvánul meg, és a méhlepényben a mikrocirkuláció károsodásához vezet.

Meg kell jegyezni, hogy a hörgőasztmában szenvedő nőknél a méhlepényi elégtelenség kialakulásának egy másik fontos oka az anyagcserezavar. Számos tanulmány kimutatta, hogy a hörgőasztmában szenvedő betegeknél fokozott a lipidperoxidáció, csökkent a vér antioxidáns aktivitása és csökkent az intracelluláris enzimek aktivitása. Súlyos és instabil hörgőasztma esetén a homeosztázis legjelentősebb zavarai figyelhetők meg, amelyek a szövődményes terhesség fő okai.

E tekintetben a hörgőasztmában szenvedő betegek terhességre való felkészítése, alapos vizsgálatuk a terhesség alatt, valamint a betegség megfelelő kezelése, amely biztosítja az asztma exacerbációinak és klinikai megnyilvánulásainak hiányát, kulcsfontosságú a terhesség fiziológiai lefolyásához és az egészséges gyermek születéséhez.

A hörgőasztma esetén az anya és a magzat számára a legkedvezőbb terhességi kimenetelt a minőségi orvosi ellátás biztosítja mind a terhesség előtti felkészülési szakaszban, mind a terhesség alatt.

Fogantatás előtti felkészülés

A COPD-ben szenvedő várandós nőknek ajánlott a terhességet előre megtervezni, amely szülész-nőgyógyász és pulmonológus vizsgálatából áll. A pulmonológus megvizsgálja a külső légzés funkcióit, felméri a beteg állapotát, hogy meghatározza a tüdőbetegség szükséges specifikus alapterápiájának mennyiségét, hogy a terhesség előtt a lehető legnagyobb mértékben kompenzálja azt. A kezelés hatékonyságának nyomon követésének egyik kötelező eleme a várandós nő csúcsáramlási naplójának vezetése.

A hörgőasztmában szenvedő terhes nők jelentős részénél (74%) diagnosztizálnak STI-ket, és a méhen belüli fertőzés előfordulása eléri a 30%-ot. E tekintetben a nőgyógyászati vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a terhességet tervező nők klamidia, ureaplazmózis, mikoplazmózis stb. vizsgálatára, valamint virológiai vizsgálatra. Fertőzés kimutatása esetén antibakteriális és antivirális terápiát alkalmaznak.

A hörgőasztmában szenvedő betegeknek a terhesség megtervezésekor figyelembe kell venniük a tüdőbetegség esetleges szezonális exacerbációit.

Kötelező pont az aktív és a passzív dohányzás kizárása. A dohányosoknál az asztma súlyosabb, a fellángolások kifejezettebbek, és nagyobb dózisú gyulladáscsökkentő gyógyszereket igényelnek.

Tekintettel a krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek kedvezőtlen hatására a terhesség lefolyására, a bronchopulmonális patológiában szenvedő nőknek a terhesség kezdetétől fogva állandó pulmonológus felügyelete alatt kell állniuk. Mivel a szülészeti és perinatális patológia kialakulásában nem annyira a betegség súlyossága, hanem a súlyosbodások hiánya játszik vezető szerepet, a pulmonológus fő feladata a tüdőbetegség specifikus alapterápiájának elvégzése megfelelő mennyiségben, a kompenzáció maximalizálása érdekében.

Várandós nők vizsgálata

A hörgőasztmában szenvedő terhes nők vizsgálatát speciális kórházakban és szülészeti otthonokban kell elvégezni, amelyek képesek modern instrumentális és biokémiai vizsgálatok elvégzésére a pulmonológussal való konzultáció mellett.

Szükséges a légzésfunkciós teszt, a központi hemodinamikai és a véralvadási paraméterek vizsgálata. A bakteriológiai és virológiai vizsgálat (nyakcsatorna, hüvely, garat, orr) rendkívül fontos intézkedés a húgyúti fertőzések magas gyakorisága miatt ezeknél a betegeknél, valamint az újszülöttek perinatális patológiájának szerkezetében a méhen belüli fertőzések jelentős aránya miatt. Tekintettel a méhen belüli magzati distressz kialakulásának magas kockázatára, a hörgőasztmában szenvedő terhes nőknél alapos vizsgálatot kell végezni a fetoplacentális rendszer működéséről, beleértve az ultrahangdiagnosztikát (fetometria, magzati hemodinamikai vizsgálat), a hormonvizsgálatot (placenta-laktogén, ösztriol, α-fetoprotein, progeszteron, kortizol) és a kardiomonitorozást (CTG).

A homeosztázis vizsgálata lehetővé teszi az antikoaguláns és vérlemezke-gátló terápia szükséges mennyiségének meghatározása mellett a perinatális szövődmények kockázatának felmérését. Különös figyelmet kell fordítani a fibrinogén-fogyasztás jeleinek azonosítására: a koncentrációváltozások dinamikájának monitorozására, az oldható fibrin monomer komplexek (SFMC) azonosítására, a vér antitrombin aktivitásának meghatározására. Szükséges a véralvadás vérlemezke-kapcsolatának állapotának felmérése a vérlemezkék funkcionális állapotának esetleges zavara miatt hörgőasztmában szenvedő terhes nőknél. Célszerű nemcsak az indukált, hanem a spontán aggregációt is vizsgálni, mivel összehasonlításuk a vérlemezkék állapotának teljesebb értékelését teszi lehetővé.

A COPD-ben szenvedő terhes nőknél az urogenitális fertőzések magas gyakorisága miatt, a kenetek szokásos bakterioszkópos vizsgálata mellett, az ilyen betegeknek részletes bakteriológiai és virológiai vizsgálatokat kell végezniük az urogenitális traktus esetleges fertőzésének diagnosztizálása és az időben történő terápia előírása érdekében.

Az immunrendszer egyes paramétereinek vizsgálata nagy segítséget nyújthat a krónikus, nem specifikus tüdőbetegségben szenvedő betegek terhességi szövődményeinek megelőzésében és kezelésében is. Az antifoszfolipid antitestek (lupus antikoaguláns) kimutatása, és ha lehetséges, az interferon rendszer diszfunkciójának jellege lehetővé teszi a szülészeti szövődmények hatékonyabb előrejelzését és gyógyszeres terápiáját.

A hörgőasztmában szenvedő terhes nők vizsgálatát az orvos első látogatása során, 18–20, 28–32 héten és teljes idejű terhesség esetén a szülés előtt, valamint a terhességi szövődmények terápiájának befejezése után kell elvégezni, hogy felmérjék annak hatékonyságát és tisztázzák a további kezelés taktikáját.

A szülészeti és perinatális patológia előrejelzése hörgőasztmában szenvedő terhes nőknél

A perinatális patológiában szenvedő gyermek születési kockázatának szülés előtti prognózisát egy kockázati csoport azonosításával végzik, amelybe bele kell tartozniuk a terhesség alatt a betegség súlyosbodásával, gesztózis hozzáadásával, károsodott FVD-vel, központi hemodinamikával, homeosztázissal, a placenta-laktogén, az ösztriol és a kortizol koncentrációjának csökkenésével a 40. percentilis szint alá a terhesség 28-32. hetében. A perinatális patológiában szenvedő gyermek születése a várható érték 55%-ánál kisebb csúcskilégzési áramlási sebesség csökkenésével várható. A szabály pontossága 86%. Gesztózis jelenlétében hörgőasztmában szenvedő terhes nőnél és a PEF változásainak regisztrálásakor a perinatális patológia akár 94%-os pontossággal is előre jelezhető. A várható értékek 55%-ánál kisebb PEF-csökkenés és 63%-ánál kisebb FVC-csökkenés kombinációjával minden terhes nőnél perinatális patológia alakul ki. A hörgőasztmás terhes nők kezelése során az emelkedett IgE-koncentráció csökkenésének hiányában 86%-os pontossággal várható a szövődményes terhesség kialakulása.

Szülészeti és perinatális szövődmények gyógyszeres megelőzése

A COPD-s betegek terhességi szövődményeinek kialakulásában szerepet játszó fő patogenetikai összefüggések alapján a szülészeti és perinatális szövődmények gyógyszeres megelőzésének magában kell foglalnia az alapbetegség kezelését, az oxidációs-redukciós folyamatok optimalizálását (Essentiale, E-vitamin alkalmazása - a lipidperoxidáció intenzitásának csökkentése, a sejtmembránok szerkezeti és funkcionális tulajdonságainak stabilizálása, az eritrociták funkcionális állapotának normalizálása és a magzati trofizmus javítása érdekében, Actovegin, amely javítja a szövetek oxigén- és glükózellátását, aktiválja az oxidatív foszforilációs enzimeket, normalizálja a sejt sav-bázis állapotát), immunkorrekció (Viferonoterápia, amely segít csökkenteni a fertőző szövődményeket és befolyásolja a hörgőasztma kialakulásának patogenetikai mechanizmusait, Metipred, amikor az APS jeleit észlelik) és krónikus DIC-szindróma kezelése (heparin, amely aktiválja az antitrombin rendszert, és ezáltal normalizálja a hemosztázis paramétereit, és a keringő immunkomplexekhez is kötődik; vérlemezke-gátló szerek - curantil, trental, eufillin, amelyek fokozzák a prosztaciklin szintézisét az érfal által és csökkentik az intravaszkuláris vérlemezke-aggregációt). Ha emelkedett IgE-szintet, autoimmun folyamatok markereit (lupus antikoaguláns, hCG-ellenes antitestek) észlelnek intrauterin magzati distressz jeleivel, és a konzervatív terápia nem nyújt kellő hatást, terápiás plazmaferézist javasolnak. Hetente 1-2 alkalommal 4-5 eljárást végeznek, a keringő plazmatérfogat legfeljebb 30%-ának eltávolításával.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]