Dengue-láz

A dengue-láz egy akut zoonotikus arbovírus okozta fertőző betegség, amely fertőző mechanizmuson keresztül terjed, és gyakori a trópusi és szubtrópusi országokban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A fertőző ágens forrása egy beteg ember és majmok, amelyeknél a betegség lappangó lehet.

Endémiás régiókban a betegség természetes gócpontjai vannak, ahol a vírus majmok, makik, mókusok, denevérek és esetleg más emlősök között kering. A hordozók az Aedes nemzetségbe tartozó szúnyogok (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), és lehetséges, hogy az Anopheles és Cilex nemzetségbe tartozó szúnyogok is szerepet játszanak.

Az Aedes nemzetségbe tartozó szúnyogok a hőmérsékleti viszonyoktól függően 8-12 nap alatt, vérszívás után válnak fertőzőképessé. Fertőzőképességük egész életükben, azaz 1-3 hónapig megmarad, azonban 22 °C alatti levegőhőmérsékleten a vírus nem szaporodik a szúnyog szervezetében, így a dengue-láz terjedési köre kisebb, mint a szúnyoghordozóké, és az északi hosszúság 42°-ára, valamint a déli hosszúság 40°-ára korlátozódik.

Az endémiás régiókban az emberi fertőzés tartós antropopurgiás fertőzési gócok kialakulásához vezetett, függetlenül a természetes körülményektől. Ezekben a gócokban a kórokozó forrása egy beteg személy, aki a betegség kezdete előtt majdnem egy nappal fertőzővé válik, és a betegség első 3-5 napjában is fertőzőképes marad.

Az emberi populációban a kórokozó fő hordozója az A. aeguti szúnyog, amely emberi lakásokban él. A nőstény szúnyog nappal csípi meg az embert. A szúnyog 25-28 °C hőmérsékleten a legaktívabb, ugyanezen a hőmérsékleten éri el a számának maximumát, és a vérszívás utáni fertőzőképességi időszak minimális. Az ember nagyon fogékony a dengue-lázra. A fertőzés már egyetlen szúnyogcsípéssel is bekövetkezik. Embernél a vírus mind a négy típusa képes a dengue-láz és a dengue vérzéses láz klasszikus formáját okozni. A betegség utáni immunitás rövid távú, több évig tart, típusspecifikus, ezért a betegség után az ember fogékony marad a vírus más szerotípusaira. A nagy járványok mindig egy olyan vírustípus behurcolásával járnak, amely nem jellemző egy adott régióra, vagy olyan régiókba (országokba), ahol nincs endémiás előfordulás. A klasszikus dengue-láz és a dengue vérzéses láz jelentősen különbözik egymástól. A klasszikus dengue-láz a helyi lakosok, főként gyermekek és bármilyen korú látogatók körében figyelhető meg, és a dengue vérzéses láz főként a gyermekeket érinti. A csúcs előfordulási gyakoriság két korcsoportban fordul elő: 1 év alattiak, akik passzív immunitással rendelkeznek egy másik típusú vírussal szemben, és 3 éves gyermekek, akik klasszikus dengue-lázon estek át. Az első csoportban az elsődleges típus szerint alakul ki immunválasz, a másodikban a másodlagos típus szerint. A súlyos dengue vérzéses láz - dengue sokk szindróma - leggyakrabban a második típusú vírussal való fertőzés esetén alakul ki, amikor olyan gyermekek fertőződnek meg, akik korábban I., III. vagy IV. típusú vírusok okozta dengue-lázon estek át. Így az 1981-es kubai járvány során azt találták, hogy a betegek több mint 98%-ánál a betegség súlyos lefolyása és a dengue sokk szindróma a II. típusú vírussal való fertőzéssel járt, az I. típusú vírus elleni antitestek jelenlétében.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz dengue-láz

A dengue-lázat a Flavivirus nemzetségbe, a Feaviviridae családba tartozó arbovírus okozza. A genomot egyszálú RNS képviseli. A virion mérete 40-45 nm. Van egy további szuperkapszid membránja, amely antigén és hemagglutináló tulajdonságokkal rendelkezik. Környezeti stabilitása átlagos, alacsony hőmérsékleten (-70 °C) és szárított állapotban jól megőrződik: formalinra és éterre érzékeny, proteolitikus enzimekkel kezelve és 60 °C-ra melegítve inaktiválódik. A dengue-vírusnak négy antigén szerotípusa ismert: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. A dengue-vírus szúnyogcsípés útján terjed az emberre, ezért az arbovírusok ökológiai csoportjába tartozik. A klinikai képnek a vírus szerotípusától való kifejezett függését nem állapították meg. A vírus gyenge citopatogén aktivitással rendelkezik. Replikációja az érintett sejtek citoplazmájában történik. Majmokban tünetmentes fertőzést okoz, erős immunitás kialakulásával. A vírus újszülött fehér egerek számára patogén, ha az agyban vagy intraperitoneálisan fertőződik meg. A vírus szaporodik majomvesék, hörcsögök, majomherék szövettenyészeteiben, valamint HeLa és KB sejtvonalakon és emberi bőrön.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenezis

A fertőzés fertőzött szúnyogcsípés útján történik. A vírus elsődleges replikációja a regionális nyirokcsomókban és az érrendszeri endotélsejtekben történik. Az inkubációs időszak végén virémia alakul ki, amelyet láz és mérgezés kísér. A virémia következtében különböző szervek és szövetek érintettek. A szervkárosodással ismétlődő lázhullám társul. A felépülés a komplement-kötő és vírusneutralizáló antitestek felhalmozódásával jár a vérben, amelyek több évig is fennmaradnak.

Hasonló patogenezismintázat jellemző a klasszikus dengue-lázra, amely korábbi aktív vagy passzív immunitás hiányában alakul ki.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek dengue-láz

A dengue-láz tünetei hiányozhatnak, vagy differenciálatlan láz, dengue-láz vagy dengue vérzéses láz formájában jelentkezhetnek.

Klinikailag kifejezett esetekben a dengue-láz lappangási ideje 3-15 napig tart, gyakrabban 5-8 napig. Megkülönböztetjük a klasszikus és az atipikus vérzéses dengue-lázat (dengue-sokk szindróma nélkül és azzal kísérve).

A klasszikus dengue-láz rövid prodromális periódussal kezdődik. Ennek során rossz közérzet, kötőhártya-gyulladás és orrnyálkahártya-gyulladás jelentkezik. Azonban gyakrabban hiányzik a prodromális periódus. A dengue-láz tünetei hidegrázással, a testhőmérséklet 38-41 °C-ra történő gyors emelkedésével kezdődnek, amely 3-4 napig tart (a betegség kezdeti időszaka). A betegek súlyos fejfájásra, a szemgolyók fájdalmára panaszkodnak, különösen mozgás közben, az izmokban, a nagy ízületekben, a gerincben és az alsó végtagokban. Ez bármilyen mozgás nehézségéhez vezet, és bénítja a beteget (a betegség neve az angol "dandy" - orvosi hordágy - szóból származik). A betegség súlyos eseteiben súlyos fejfájással együtt hányás, delírium és eszméletvesztés is előfordulhat. Az alvás zavart okoz, az étvágy romlik, keserű íz jelenik meg a szájban, gyengeség és általános rossz közérzet jelentkezik.

A betegség első napjától kezdve a beteg megjelenése megváltozik: az arc élénken hiperémiás, a szklerális erek kifejezett bevérzése, a kötőhártya hiperémiája. A lágy szájpadláson gyakran megjelenik bőrpír (enantema). A nyelv bevonattal rendelkezik. A szemek csukva vannak a fényérzékenység miatt. Megnagyobbodott máj figyelhető meg, de sárgaság nem figyelhető meg. Jellemző a perifériás nyirokcsomók megnagyobbodása. A 3. nap végére vagy a 4. napra a hőmérséklet kritikusan visszaesik a normális szintre. A láztalanság időszaka általában 1-3 napig tart, majd a hőmérséklet ismét magas értékre emelkedik. Egyes betegeknél a betegség csúcspontján lévő láztalanság időszaka nem figyelhető meg. Jellemző tünet az exanthema. A kiütés általában a betegség 5-6. napján, néha korábban jelentkezik, először a mellkason, a vállak belső felszínén, majd a törzsre és a végtagokra terjed. Jellemző a makulopapuláris kiütés, amelyet gyakran viszketés kísér, hámlást hagy maga után.

A láz teljes időtartama 5-9 nap. A hemogramon a kezdeti időszakban mérsékelt leukocitózis és neutrofília látható. Később leukopénia, limfocitózis. Proteinuria is előfordulhat.

Atipikus dengue-láz esetén láz, étvágytalanság, fejfájás, izomfájdalom, átmeneti kiütések figyelhetők meg, poliadenopátia hiányzik. A betegség időtartama nem haladja meg a 3 napot.

A dengue vérzéses láznak tipikus tünetei vannak, amelyek közül négy fő van: magas láz, vérzés, hepatomegalia és keringési elégtelenség.

A dengue-láz hirtelen, 39-40°C-ra emelkedő testhőmérséklettel, súlyos hidegrázással, fejfájással, köhögéssel és torokgyulladással kezdődik. A klasszikus dengue-lázzal ellentétben a myalgia és az artralgia ritka. Súlyos esetekben a levertség gyorsan kialakul. Jellemző tünetek közé tartozik az arc jelentős vérbősége és puffadása, a csillogó szemek és az összes látható hártya vérbősége. Gyakran megfigyelhető az egész test skarlátvörös bőrpírja, amely ellen pontszerű kiütés jelenik meg, főként a könyök- és térdízületek feszítő felszínén. A betegség következő 3-5 napjában kanyaróvörös, makulopapuláris vagy skarlátvörös kiütés jelenik meg a törzsön, majd a végtagokon és az arcon. Fájdalom jelentkezik a gyomortáji régióban vagy a hasban, ismételt hányással kísérve. A máj fájdalmas és megnagyobbodott.

2-7 nap elteltével a testhőmérséklet gyakran visszaesik a normális vagy alacsony szintre, a dengue-láz tünetei visszafejlődhetnek, és felépülés következik be. Súlyos esetekben a beteg állapota romlik. A leggyakoribb vérzéses jel a pozitív tourniquet-teszt (a legtöbb betegnél zúzódások jelennek meg az injekció beadásának helyén). Petechiák, bőr alatti vérzések és vérzések jelennek meg a bőrön. A vérlemezkék száma jelentősen csökken, a hematokrit 20%-kal vagy annál nagyobb mértékben emelkedik. Jellemző a hipovolémiás sokk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Szakaszai

Fokozat			Klinikai tünetek
Gld		én	Nem specifikus tünetekkel járó láz, a vérzés egyetlen megnyilvánulása a tourniquet teszt pozitív eredménye (tourniquet teszt)
		II.	III. fokozatú tünetek + spontán vérzés (intradermális, ínyből, gyomor-bélrendszerből)
	Dengue-sokk szindróma	III.	II. stádiumú keringési elégtelenség tünetei, melyeket gyakori és gyenge pulzus, csökkent pulzusnyomás vagy hipotenzió, hideg és nyirkos bőr, valamint izgatottság jellemez.
		IV.	III. stádiumú + mély sokk tünetei, amelyekben lehetetlen meghatározni a vérnyomást (BP - 0),

Súlyos esetekben, több napos magas láz után a beteg állapota hirtelen romlik. A hőmérséklet csökkenése során (a betegség 3. és 7. napja között) keringési zavarok jelei jelennek meg: a bőr hideggé, puffadttá, foltokkal borítottá válik, gyakran megfigyelhető a száj körüli bőr cianózisa és a pulzusszám növekedése.

A pulzus szapora, a betegek nyugtalanok, hasi fájdalomra panaszkodnak. Egyes betegek gátoltak, de aztán izgatottá válnak, ezt követően következik be a sokk kritikus stádiuma. Az állapot fokozatosan romlik. A homlokon és a disztális végtagokon petechiális kiütések jelennek meg, a artériás nyomás meredeken csökken, amplitúdója csökken, a pulzus fonalas, tachycardia és dyspnoe fokozódik. A bőr hideg, nyirkos, a cianózis fokozódik. Az 5-6. napon véres hányás, melena és görcsök jelentkeznek. A sokk időtartama rövid. A beteg 12-24 órán belül meghalhat, vagy megfelelő sokkellenes intézkedések után gyorsan felépülhet. A dengue vérzéses lázból való felépülés sokkkal vagy anélkül gyorsan bekövetkezik, és szövődmények nélkül zajlik. Kedvező prognosztikai jel az étvágy helyreállása.

A vérvizsgálatok trombocitopéniát, magas hematokritot, protrombin idő megnyúlását (a betegek egyharmadánál) és tromboplasztin idő megnyúlását (a betegek felénél), hemofibrinogenémiát, fibrinbomlási termékek megjelenését a vérben és metabolikus acidózist mutatnak. Hemokoncentráció (ami a plazmavesztést jelzi) szinte mindig megfigyelhető, még sokkos állapotban nem lévő betegeknél is. A leukociták száma a leukopéniától az enyhe leukocitózisig változik. Gyakran észlelhető atípusos limfocitákkal járó limfocitózis.

Egyes betegek a dengue-láz tüneteit tapasztalják, mint például a központi idegrendszer károsodása, nevezetesen: görcsök, görcsök és hosszan tartó (több mint 8 órás) eszméletvesztés.

A dengue-lázat sokk, tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás, agyhártyagyulladás, pszichózis és polyneuritis szövődményei is okozhatják.

[ 20 ], [ 21 ]

Forms

A betegségnek két klinikai formája van: klasszikus és vérzéses (dengue-sokk szindróma).

A klasszikus dengue-lázat (szinonimái: dengue, csonttöréses láz) kéthullámú láz, ízületi fájdalom, izomfájdalom, bőrpír, poliadenitis, leukopénia és a betegség jóindulatú lefolyása jellemzi.

A dengue vérzéses láz (ferbis hemorrhagiás dengue, szinonimája - dengue-sokk szindróma) a trombohemorrhagiás szindróma, a sokk és a magas halálozási arány kialakulása jellemzi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics dengue-láz

A dengue-láz diagnózisa a WHO kritériumai szerint a következő tüneteken alapul:

• a hőmérséklet gyors emelkedése 39-40 °C-ra, amely 2-7 napig tart;
• a trombohemorrhagiás szindróma jeleinek megjelenése (petechiák, purpura, vérzések, vérzés):
• megnagyobbodott máj;
• thrombocytopenia (kevesebb, mint 100x10 ⁹ /l), a hematokrit 20%-os vagy nagyobb növekedése;
• sokk kialakulása.

Az első két klinikai kritérium a thrombocytopeniával és a hemokoncentrációval vagy emelkedett hematokrittal kombinálva elegendő a dengue vérzéses láz diagnózisához.

Figyelembe kell venni az epidemiológiai előzményeket is (endémiás területen való tartózkodás).

A dengue-láz (klasszikus forma) diagnózisa a jellegzetes tünetek jelenlétén alapul: ízületi és izomfájdalom, kéthullámú láz, kiütés, nyirokcsomó-duzzanat, periorbitális és fejfájás.

Klasszikus dengue-láz esetén előfordulhatnak enyhe vérzéses diatézis tünetei, amelyek nem felelnek meg a WHO kritériumainak. Ezekben az esetekben vérzéses szindrómával járó dengue-lázat diagnosztizálnak, de nem vérzéses dengue-lázat.

A dengue-láz diagnosztikája virológiai és szerológiai vizsgálatokon alapul. A dengue-láz diagnosztikájára két fő módszer létezik: a vírus izolálása és a dengue-vírus elleni megnövekedett antitesttiter kimutatása (párosított vérszérumokban RSK, RTGA, RN vírusokban). A vírus izolálása pontosabb eredményeket ad, de az ilyen típusú kutatáshoz speciálisan felszerelt laboratórium szükséges. A szerológiai vizsgálatok sokkal egyszerűbbek és kevesebb időt vesznek igénybe a beállításukhoz. Azonban keresztreakciók más vírusokkal lehetségesek. Ez álpozitív eredményekhez vezethet.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Megkülönböztető diagnózis

A dengue-láz (klasszikus forma) differenciáldiagnózisát influenzával, kanyaróval és phlebotomiás lázzal végzik.

A dengue-lázat (vérzéses formát) megkülönböztetik a meningokokkémiától, a szepszistől, a trópusi maláriától, a Chikungunya-láztól és más vérzéses lázaktól.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Sokk kialakulása esetén - újraélesztővel való konzultáció, neurológiai szövődmények (eszméletzavarok, rohamok) esetén - neurológussal való konzultáció.

Kezelés dengue-láz

A dengue-láznak nincs etiotróp kezelése. A magas hőmérséklet és a hányás szomjúságot és kiszáradást okoz, ezért a betegeknek a lehető legtöbb folyadékot kell fogyasztaniuk. Sokk nélküli vérzéses dengue-láz esetén rehidratációs terápiát alkalmaznak, elsősorban orálisan. A betegeket szorosan ellenőrizni kell a sokk korai jeleinek észlelése érdekében.

A betegeket azonnal kórházba kell vinni, ha a sokk alábbi jelei és tünetei jelentkeznek:

• izgatottság vagy gátlás;
• hideg végtagok és cianózis a száj körül;
• gyors, gyenge pulzus;
• csökkent pulzusnyomás vagy hipotenzió;
• a hematokrit hirtelen emelkedése.

A megnövekedett hematokrit és az acidózis kialakulása indikációt jelent lúgos és poliionos oldatok parenterális adagolására. Sokk esetén plazma vagy plazmapótlók adása javasolt. A legtöbb esetben legfeljebb 20-30 ml plazma adása szükséges testtömegkilogrammonként. A folyadékadagolást állandó sebességgel (10-20 ml/kg/óra) kell folytatni, amíg a légzés, a pulzus és a hőmérséklet egyértelműen javul. A Dextran 40 hatékony plazmapótló. Oxigénterápia javallt. A glükokortikoidok és a heparin hatékonysága megkérdőjelezhető. A dengue-láz helyettesítő terápiáját leállítják, amikor a hematokrit 40%-ra csökken. Vérátömlesztés nem javasolt. Bakteriális szövődmények esetén antibiotikumot írnak fel. Kedvező körülmények között teljes felépülés következik be.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

A klinikai képtől és a szövődmények jelenlététől függően egyedileg határozzák meg.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinikai vizsgálat

A dengue-láz nem igényel orvosi megfigyelést azoknál, akik felépültek a betegségből.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Megelőzés

A dengue-láz megelőzésére olyan intézkedések szolgálnak, amelyek magukban foglalják a szúnyogok elpusztítását és szaporodási helyeik semlegesítését. Használjon személyi védőfelszerelést a szúnyogok ellen. Az ablak- és ajtónyílások szűrése. A dengue-láz sürgősségi megelőzése specifikus immunglobulin vagy endémiás területeken élő donorok plazmájából származó immunglobulin alkalmazásából áll.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Előrejelzés

A klasszikus dengue-láz prognózisa általában kedvező, a vérzéses dengue-láz halálozási aránya eléri a 40%-ot, megfelelő terápiával pedig az 5-10%-ot. A legmagasabb halálozási arány az 1 év alatti gyermekeknél fordul elő.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]