Diabéteszes ketoacidózis és diabéteszes ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis a cukorbetegség akut szövődménye, amelyet hiperglikémia (több mint 14 mmol/l), ketonémia és metabolikus acidózis kialakulása jellemez.

[ 1 ]

Járványtan

A diabéteszes ketoacidózis általában 1-es típusú cukorbetegségben alakul ki. A diabéteszes ketoacidózis előfordulása 1000 cukorbetegségben szenvedő betegre vetítve 5-20 eset között mozog.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz diabéteszes ketoacidózis és diabéteszes ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis kialakulásának hátterében súlyos inzulinhiány áll.

[ 5 ]

Az inzulinhiány okai

• a cukorbetegség késői diagnózisa;
• inzulin megvonása vagy elégtelen adag;
• az étrend súlyos megsértése;
• interkurrens betegségek és beavatkozások (fertőzések, sérülések, műtétek, miokardiális infarktus);
• terhesség;
• inzulin antagonista tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek (glükokortikoszteroidok, orális fogamzásgátlók, saluretikumok stb.) alkalmazása;
• hasnyálmirigy-eltávolítás olyan személyeknél, akik korábban nem szenvedtek cukorbetegségben.

[ 6 ]

Pathogenezis

Az inzulinhiány a perifériás szövetek, a máj, az izmok és a zsírszövet csökkent glükózhasznosításához vezet. A sejtek glükóztartalma csökken, ami a glikogenolízis, a glükoneogenezis és a lipolízis folyamatainak aktiválódásához vezet. Ennek következménye a kontrollálatlan hiperglikémia. A fehérje-katabolizmus eredményeként képződő aminosavak szintén részt vesznek a máj glükoneogenezisében, és súlyosbítják a hiperglikémiát.

Az inzulinhiány mellett nagy jelentőséggel bír a diabéteszes ketoacidózis patogenezisében az ellen-inzuláris hormonok, elsősorban a glukagon (stimulálja a glikogenolízist és a glükoneogenezist), valamint a kortizol, az adrenalin és a növekedési hormon túlzott szekréciója, amelyek zsírmobilizáló hatásúak, azaz serkentik a lipolízist és növelik a szabad zsírsavak koncentrációját a vérben. A szabad zsírsavak bomlástermékeinek - ketontesteknek (aceton, acetoecetsav, béta-hidroxivajsav) - fokozott képződése és felhalmozódása ketonémiához, a szabad hidrogénionok felhalmozódásához vezet. A plazma bikarbonát koncentrációja csökken, amelyet a savas reakció kompenzálására fordítanak. A puffertartalék kimerülése után a sav-bázis egyensúly felborul, metabolikus acidózis alakul ki. A felesleges CO2 felhalmozódása a vérben a légzőközpont irritációjához és hiperventilációhoz vezet.

A hiperventiláció glükózuriát, ozmotikus diurézist okoz, kiszáradás kialakulásával. Diabéteszes ketoacidózis esetén a szervezet vesztesége akár 12 liter is lehet, azaz a testsúly 10-12%-a. A hiperventiláció fokozza a kiszáradást a tüdőn keresztüli vízveszteség miatt (akár napi 3 liter).

^{A diabéteszes ketoacidózist az ozmotikus diurézis, a fehérje-katabolizmus és a K +} -Na ⁺ -függő ATPáz csökkent aktivitása okozta hipokalémia jellemzi, ami a membránpotenciál megváltozásához és a K ^{+ ionok felszabadulásához vezet a sejtből egy koncentrációgradiens mentén. Veseelégtelenségben szenvedő egyéneknél, akiknél a K+} ionok vizelettel történő kiválasztása károsodott, normo- vagy hiperkalémia is lehetséges.

A tudatzavar patogenezise nem teljesen ismert. A tudatkárosodás a következőkkel jár:

• a ketontestek hipoxiás hatása az agyra;
• agy-gerincvelői folyadék acidózisa;
• az agysejtek kiszáradása; hiperozmolaritás miatt;
• Központi idegrendszeri hipoxia a vér HbA1c szintjének emelkedése és a vörösvértestekben a 2,3-difoszfoglicerát tartalmának csökkenése miatt.

Az agysejteknek nincsenek energiatartalékaik. Az agykéreg és a kisagy sejtjei a legérzékenyebbek az oxigén és a glükóz hiányára; túlélési idejük O2 és glükóz hiányában 3-5 perc. Kompenzációként csökken az agyi véráramlás és az anyagcsere-folyamatok szintje. Az agy-gerincvelői folyadék puffer tulajdonságai szintén a kompenzációs mechanizmusok közé tartoznak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek diabéteszes ketoacidózis és diabéteszes ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis általában fokozatosan, több nap alatt alakul ki. A diabéteszes ketoacidózis gyakori tünetei a dekompenzált cukorbetegség tünetei, beleértve:

• szomjúság;
• száraz bőr és nyálkahártyák;
• poliuria;
• fogyás;
• gyengeség, adinámia.

Ezután a ketoacidózis és a kiszáradás tünetei csatlakoznak. A ketoacidózis tünetei a következők:

• aceton szaga a szájból;
• Kussmaul légzése;
• hányinger, hányás.

A kiszáradás tünetei a következők:

• csökkent bőrturgor,
• a szemgolyók csökkent tónusa,
• a vérnyomás és a testhőmérséklet csökkentése.

Ezenkívül gyakran megfigyelhetők akut hasi tünetek, amelyeket a ketontestek gyomor-bél nyálkahártyájára gyakorolt irritáló hatása, a hashártya kis pontszerű vérzése, a hashártya kiszáradása és az elektrolitzavarok okoznak.

Súlyos, korrigálatlan diabéteszes ketoacidózis esetén eszméletzavarok alakulnak ki, beleértve a stupor és a kóma kialakulását.

A diabéteszes ketoacidózis leggyakoribb szövődményei a következők:

• agyi ödéma (ritkán alakul ki, gyakrabban gyermekeknél, általában a betegek halálához vezet);
• tüdőödéma (gyakran helytelen infúziós terápia, azaz felesleges folyadék bevezetése okozza);
• artériás trombózis (általában a kiszáradás, a csökkent perctérfogat miatt megnövekedett vérviszkozitás okozza; miokardiális infarktus vagy stroke alakulhat ki a kezelés megkezdése utáni első órákban vagy napokban);
• sokk (a keringő vér mennyiségének csökkenésén és acidózison alapul, lehetséges okok a miokardiális infarktus vagy a Gram-negatív mikroorganizmusokkal való fertőzés);
• másodlagos fertőzés hozzáadása.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics diabéteszes ketoacidózis és diabéteszes ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis diagnózisa a cukorbetegség, általában az 1-es típusú cukorbetegség kórtörténetén alapul (azonban nem szabad elfelejteni, hogy a diabéteszes ketoacidózis korábban nem diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő egyéneknél is kialakulhat; az esetek 25%-ában a ketoacidotikus kóma a cukorbetegség első megnyilvánulása, amellyel a beteg orvoshoz fordul), a jellegzetes klinikai tünetek és a laboratóriumi diagnosztikai adatok (elsősorban a vércukor és a béta-hidroxi-butirát szintjének emelkedése; ha a ketontestek vérben történő elemzése nem lehetséges, a ketontesteket a vizeletben határozzák meg).

A diabéteszes ketoacidózis laboratóriumi tünetei a következők:

• hiperglikémia és glükózuria (diabéteszes ketoacidózisban szenvedő egyéneknél a glikémiás szint általában > 16,7 mmol/l);
• ketontestek jelenléte a vérben (a diabéteszes ketoacidózisban az aceton, a béta-hidroxivajsav és az acetoecetsav teljes koncentrációja a vérszérumban általában meghaladja a 3 mmol/l-t, de elérheti a 30 mmol/l-t, legfeljebb 0,15 mmol/l-es normával. A béta-hidroxivajsav és az acetoecetsav aránya enyhe diabéteszes ketoacidózisban 3:1, súlyos esetben pedig 15:1);
• metabolikus acidózis (a diabéteszes ketoacidózist a szérum bikarbonát koncentrációja < 15 mEq/l és az artériás vér pH-értéke < 7,35. Súlyos diabéteszes ketoacidózis esetén a pH < 7.
• elektrolit-egyensúlyhiány (gyakran mérsékelt hyponatremia az intracelluláris folyadék extracelluláris térbe való átmenete és az ozmotikus diurézis miatti hipokalémia miatt. A vér káliumszintje normális vagy emelkedett lehet a sejtekből felszabaduló kálium következtében az acidózis során);
• egyéb változások (akár 15 000-20 000/μl-es leukocitózis is lehetséges, nem feltétlenül fertőzéssel jár, emelkedett hemoglobin- és hematokritszint).

A betegség súlyosságának felméréséhez és a kezelési taktika meghatározásához szintén nagy jelentőséggel bír a vér sav-bázis egyensúlyának és elektrolitjainak vizsgálata. Az EKG lehetővé teszi a hipokalémia és a szívritmuszavarok jeleinek azonosítását.

[ 13 ], [ 14 ]

Megkülönböztető diagnózis

Diabéteszes ketoacidózis és különösen diabéteszes ketoacidotikus kóma esetén ki kell zárni a tudatzavar egyéb okait, beleértve:

• exogén mérgezés (alkohol, heroin, nyugtatók és pszichotróp gyógyszerek);
• endogén mérgezések (urémiás és májkóma);
• szív- és érrendszeri:
  • összeomlás;
  • Adams-Stokes támadások;
• egyéb endokrin rendellenességek:
  • hiperozmoláris kóma;
  • hipoglikémiás kóma;
  • tejsavas acidózisos kóma,
  • súlyos hipokalémia;
  • mellékvese-elégtelenség;
  • tireotoxikus krízis vagy hipotireózisos kóma;
  • cukorbetegség insipidus;
  • hiperkalcémiás krízis;
• agyi patológia (gyakran lehetséges reaktív hiperglikémiával) és mentális zavarok:
  • vérzéses vagy ischaemiás stroke;
  • szubarachnoidális vérzés;
  • episzindróma;
  • agyhártyagyulladás,
  • traumás agysérülés;
  • agyvelőgyulladás;
  • agyi sinus trombózis;
• hisztéria;
• agyi hipoxia (szén-monoxid-mérgezés vagy súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél hiperkapnia miatt).

Leggyakrabban meg kell különböztetni a diabéteszes ketoacidotikus és hiperozmoláris precómát és kómát a hipoglikémiás precómától és kómától.

A legfontosabb feladat ezen állapotok megkülönböztetése a súlyos hipoglikémiától, különösen a kórház előtti stádiumban, amikor lehetetlen meghatározni a vércukorszintet. Ha a legkisebb kétség is felmerül a kómás állapot okával kapcsolatban, a próbainzulinterápia szigorúan ellenjavallt, mivel hipoglikémia esetén az inzulin beadása a beteg halálához vezethet.

Kezelés diabéteszes ketoacidózis és diabéteszes ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózisban és diabéteszes ketoacidotikus kómában szenvedő betegek sürgős kórházi kezelést igényelnek az intenzív osztályon.

A diagnózis felállítása és a terápia megkezdése után a betegek állapotának folyamatos monitorozása szükséges, beleértve a kulcsfontosságú hemodinamikai paraméterek, a testhőmérséklet és a laboratóriumi paraméterek monitorozását.

Szükség esetén a betegek mesterséges lélegeztetésen, hólyagkatéterezésen, központi vénás katéter behelyezésén, nazogasztrikus szonda behelyezésén és parenterális tápláláson esnek át.

Az intenzív osztályon végzik.

• óránként egyszer expressz vércukorszint-elemzés glükóz intravénás adagolásával, vagy 3 óránként egyszer, ha szubkután adagolásra vált;
• ketontestek meghatározása a vérszérumban naponta kétszer (ha ez nem lehetséges, a ketontestek meghatározása a vizeletben naponta kétszer);
• a K, Na szintjének meghatározása a vérben naponta 3-4 alkalommal;
• a sav-bázis egyensúly napi 2-3 alkalommal történő vizsgálata a pH stabil normalizálódásáig;
• a diurézis óránkénti ellenőrzése a kiszáradás megszűnéséig;
• EKG-monitorozás;
• vérnyomás, pulzusszám (HR), testhőmérséklet 2 óránkénti monitorozása;
• mellkasröntgen;
• általános vér- és vizeletvizsgálatok 2-3 naponta egyszer.

A betegek kezelésének fő irányai a következők: inzulinterápia (a lipolízis és a ketogenezis elnyomása, a máj glükóztermelésének gátlása, a glikogénszintézis stimulálása), rehidratáció, az elektrolitzavarok és a sav-bázis egyensúlyzavarok korrekciója, a diabéteszes ketoacidózis okának megszüntetése.

Kórház előtti rehidratáció

A kiszáradás kiküszöbölésére a következő gyógyszereket alkalmazzák:

0,9%-os nátrium-klorid oldat, intravénásan cseppentve 1-2 l/óra sebességgel az első órában, majd 1 l/óra (szív- vagy veseelégtelenség esetén az infúzió sebessége csökken). Az adagolt oldat időtartamát és térfogatát egyénileg határozzák meg.

További intézkedéseket az intenzív osztályon hajtanak végre.

Inzulinterápia

Az ICD-t az intenzív osztályon helyezik be.

• Oldható inzulin (géntechnológiával módosított vagy félszintetikus humán inzulin) intravénásan, lassú sugárban 10-14 E, majd intravénásan cseppinfúzióban (0,9%-os nátrium-klorid oldatban) 4-8 E/óra sebességgel (az inzulin műanyagra való adszorpciójának megakadályozása érdekében minden 50 E inzulinhoz 2 ml 20%-os albumint kell hozzáadni, és a teljes térfogatot 0,9%-os nátrium-klorid oldattal 50 ml-re kell kiegészíteni. Amikor a vércukorszint 13-14 mmol/l-re csökken, az inzulin infúzió sebességét a kétszeresére kell csökkenteni.
• Inzulin (géntechnológiával módosított vagy félszintetikus humán inzulin) intravénásan cseppentve 0,1 E/kg/óra sebességgel, amíg a diabéteszes ketoacidózis megszűnik (125 E 250 ml 0,9%-os nátrium-kloridban hígítva, azaz 2 ml oldat 1 E inzulint tartalmaz); amikor a vércukorszint 13-14 mmol/l-re csökken, az inzulin infúzió sebessége a felére csökken.
• Inzulin (géntechnológiával módosított vagy félszintetikus humán inzulin) IM 10-20 E, Zitem 5-10 E óránként (csak akkor, ha lehetetlen gyorsan infúziós rendszert létrehozni). Mivel a kómás és prekómás állapotokat károsodott mikrokeringés kíséri, az IM-ben beadott inzulin felszívódása is károsodik. Ezt a módszert csak az intravénás adagolás átmeneti alternatívájaként szabad figyelembe venni.

Amikor a vércukorszint 11-12 mmol/l-re, a pH pedig > 7,3-ra csökken, át kell térni a szubkután inzulin adagolására.

• Inzulin (géntechnológiával módosított vagy félszintetikus humán inzulin) - szubkután 4-6 E 2-4 óránként; az inzulin első szubkután adagolását 30-40 perccel a gyógyszerek intravénás infúziójának vége előtt kell elvégezni.

Rehidratáció

Rehidratációhoz:

• 0,9%-os nátrium-klorid oldat, intravénásan csepegtetve 1 liter sebességgel az első órában, 500 ml a második és harmadik órában, majd 250-500 ml a következő órákban.

Ha a vércukorszint < 14 mmol/l, glükózt adnak a nátrium-klorid oldathoz, vagy a nátrium-klorid oldatot glükózoldattal helyettesítik:

• 5%-os dextrózoldat, intravénásan cseppentve 0,5-1 l/h sebességgel (a keringő vér mennyiségétől, a vérnyomástól és a diurézistől függően)
• Inzulin (géntechnológiával módosított vagy félszintetikus humán inzulin) intravénásan, sugárhajtású injekció formájában, 3-4 egység minden 20 g dextrózhoz.

Elektrolitzavarok korrekciója

Hipokalémiás betegeknek kálium-klorid oldatot adnak be. Diabéteszes ketoacidózis esetén az adagolás sebessége a vér káliumkoncentrációjától függ:

Kálium-klorid intravénás cseppentéssel 1-3 g/óra, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

Hipomagnesémia esetén a következőket kell alkalmazni:

• Magnézium-szulfát - 50% pp, intramuszkulárisan, naponta kétszer, amíg a hipomagnesémia korrigálódik.

Kizárólag hipofoszfátémiában szenvedő egyéneknél (a vér foszfátszintje < 0,5 mmol/l) a következőket adják be:

• Kálium-dihidrogén-foszfát intravénás cseppinfúzióban 50 mmol foszfor/nap (gyermekeknek 1 mmol/kg/nap), amíg a hipofoszfatémia korrigálódik, vagy
• Dinátrium-foszfát intravénás cseppinjekcióban 50 mmol foszfor/nap (gyermekeknek 1 mmol/kg/nap), amíg a hipofoszfatémia korrigálódik.

Ebben az esetben figyelembe kell venni a foszfát részeként bevezetett kálium mennyiségét.

[ 15 ]

Az acidózis korrekciója

Nem bizonyított, hogy a bikarbonát használata felgyorsítja az anyagcsere-paraméterek normalizálódását és sikeresebbé teszi a kezelést.

Csak súlyos acidózis (pH < 6,9), súlyos tejsavas acidózis vagy életveszélyes hiperkalémia esetén alkalmazható a következő:

• Nátrium-hidrogén-karbonát intravénásan, sugárban 44-50 meq/h sebességgel, amíg a pH el nem éri a 7,1-7,15-öt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A kezelés hatékonyságának értékelése

A diabéteszes ketoacidózis hatékony terápiájának jelei közé tartozik a diabéteszes ketoacidózis klinikai tüneteinek megszüntetése, a célzott vércukorszint elérése, valamint a ketoacidózis és az elektrolitzavarok eltűnése.

[ 20 ], [ 21 ]

Hibák és indokolatlan kinevezések

A hipotóniás oldat bevezetése a diabéteszes ketoacidózis terápiájának kezdeti szakaszában a plazma ozmolaritásának gyors csökkenéséhez és agyi ödéma kialakulásához vezethet (különösen gyermekeknél).

Oligo- vagy anuriában szenvedő egyéneknél a kálium adása, még közepes hipokalémia esetén is, életveszélyes hiperkalémiát eredményezhet.

Veseelégtelenség esetén a foszfát alkalmazása ellenjavallt.

A bikarbonátok indokolatlan alkalmazása (életveszélyes hiperkalémia, súlyos tejsavas acidózis hiányában, vagy pH > 6,9 esetén) mellékhatásokhoz vezethet (alkalózis, hipokalémia, neurológiai rendellenességek, szöveti hipoxia, beleértve az agyat is).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Előrejelzés

A diabéteszes ketoacidózis prognózisa a kezelés hatékonyságától függ. A diabéteszes ketoacidózis halálozási aránya továbbra is meglehetősen magas, 5-15%, 60 év felettieknél eléri a 20%-ot.