A dilatatív kardiomiopátia diagnózisa

A dilatatív kardiomiopátia diagnózisának a szívelégtelenség egyéb okainak, például a koszorúér-betegségnek, a veleszületett és szerzett szívhibáknak, valamint az artériás magas vérnyomásnak a kizárásán kell alapulnia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Az idiopátiás (primer) dilatatív kardiomiopátia diagnosztikai kritériumai

• Bal kamrai ejekciós frakció <45% és/vagy rövidülési frakció <25%, echokardiográfiával, radionuklid szkenneléssel vagy angiográfiával mérve.
• A bal kamra végdiasztolés mérete >117%-a az életkorra és a testfelületre korrigált várható értéknek.
• A DCM diagnózisának kizárására szolgáló kritériumok.
• Szisztémás magas vérnyomás (>160/100 Hgmm).
• A koszorúerek ateroszklerotikus károsodása (egy vagy több fő ágban >50%-os szűkület).
• Alkohol abúzus (nőknél napi 40 g, férfiaknál napi 80 g fogyasztása több mint 5 évig 6 hónapos absztinencia után).
• Szisztémás betegség, amely dilatatív kardiomiopátia kialakulásához vezethet.
• A szívburok betegségei.
• Veleszületett és szerzett szívhibák.
• Pulmonális szív.
• Megerősített gyorsult szupraventrikuláris tachycardia.

A betegek jellemzően a szívelégtelenség különféle tüneteinek jelenlétét írják le, amelyek az elmúlt hónapokban vagy években fokozódtak. A tünetek már azelőtt is megjelenhetnek, hogy a kardiomegáliát echokardiográfia és mellkasröntgen kimutatná. Fontos az alkoholfogyasztás tényének aktív tisztázása, mivel szerepet játszhat az elsődleges dilatatív kardiomiopátia progressziójában. Az általános vizsgálat során a szívelégtelenség jeleit határozzák meg: akrocianózis, alsó végtagok ödémája, orthopnoe, hasi térfogatnövekedés, a jugularis vénák duzzanata.

A tüdő hallgatózásakor nedves, tompa, finom buborékos szörcsögések hallhatók az alsó szakaszokban.

A szív tapintása fokozott, diffúz, balra és lefelé eltolódott apikális impulzust mutat. A jobb kamra hipertrófiája és tágulata miatt gyakran észlelhető diffúz és fokozott szívimpulzus, valamint epigasztrikus pulzus.

Az ütőhangszerek általában a relatív szívtompaság határainak balra és jobbra történő eltolódását mutatják a bal és jobb kamra tágulata miatt, illetve felfelé a bal pitvar tágulata esetén. Az abszolút szívtompaság kiterjedhet a jobb kamra tágulata miatt.

A szív hallgatózása során a csúcson hallható első hang gyengül, és a csúcson protodiasztolés galoppritmus is hallható (a harmadik hang megjelenése miatt), ami a kamrák térfogati túlterhelésével jár. Jellemzőek a mitrális és trikuszpidális billentyűk relatív elégtelenségére utaló zörejek. Pitvarfibrilláció vagy extraszisztolé kialakulásával a szívhangok aritmiásak.

A DCM-ben és CHF-ben szenvedő betegek klinikai állapotának pontosabb felméréséhez az Orosz Klinikai Értékelő Skálát (SHOKS) javasolták, amely 10 pontot tartalmaz. A beteg SHOKS pontoknak megfelelő kikérdezése és vizsgálata emlékezteti az orvost az összes szükséges vizsgálatra, amelyet a beteg vizsgálatához el kell végeznie. A vizsgálat során az orvos kérdéseket tesz fel és 1-től 10-ig terjedő pontoknak megfelelő vizsgálatokat végez. A pontokat a kártyán rögzítik, majd összegzik. Az I FC CHF <3 pontnak, a II FC - 4-6 pontnak, a III FC - 7-9 pontnak, a IV FC >9 pontnak felel meg a SHOKS skálán.

A CHF klinikai állapotának felmérésére szolgáló skála (SHOKS) (módosította: Mareev V.Yu., 2000)

• Légszomj: 0 - nincs, 1 - terhelés alatt, 2 - nyugalmi állapotban.
• Változott-e a testsúlya az elmúlt héten: 0 – nem, 1 – nőtt.
• Panaszok a szabálytalan szívveréssel kapcsolatban: 0 nem, 1 igen.
• Milyen helyzetben van a beteg az ágyban: 0 - vízszintes, 1 - felemelt fejjel (két párnával), 2 - felemelt fejjel és fulladásból ébred, 3 - ülő helyzetben.
• Duzzadt nyaki vénák: 0 - nincs, 1 - fekve, 2 - állva.
• Sípoló légzés a tüdőben: 0 - nem, 1 - alsó szakaszok (legfeljebb 1/3), 2 - a lapockákig (legfeljebb 2/3), 3 - a tüdő teljes felületén.
• Galoppritmus megléte: 0 - nem, 1 - igen.
• Máj 0 - nem nagyított, 1 - legfeljebb 5 cm, 2 - több mint 5 cm.
• Ödéma: 0 - nincs, 1 - pasztosodás, 2 - ödéma, 3 - anasarca.
• Szisztolés vérnyomásszint: 0 - >120 Hgmm, 1 - 100-120 Hgmm, 2 - <100 Hgmm.

A primer dilatatív kardiomiopátia laboratóriumi vizsgálatai nem mutatnak specifikus elváltozásokat. Céljuknak a szekunder DCM kizárása kell, hogy legyen: a szérum foszforszintjének (hipofoszfátémia), kalciumszintjének (hipokalcémia), kreatininszintjének és nitrogénbázisszintjének (urémia), pajzsmirigyhormonok (hypothyreosis vagy hyperthyreosis), vasszintjének (hemokromatózis) stb. meghatározása. A HIV-fertőzés és a hepatitis C és B vírusok kimutatása kötelező.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A dilatatív kardiomiopátia instrumentális diagnosztikája

• Mellkasröntgen

Szívnagyobbodás, 0,5-nél nagyobb kardiotorakális arány - kardiomegalia, tüdőpangás jelei, intersticiális vagy alveoláris ödéma.

• Nyugalmi EKG. Holter EKG monitorozás.

Nem specifikus változások az ST-szakaszban és a T-hullámban, a hullámok feszültségének csökkenése, a komplex deformációja, gyakran sinus tachycardia, különféle ritmus- és vezetési zavarok.

Tachycardia vagy bradycardia epizódjait észleli, különösen syncopalis és presyncopalis epizódok jelenlétében.

• Echokardiográfia. Kétdimenziós (B és 20) és egydimenziós (M) módok.

Lehetővé teszik a kamrák méretének és a szív falainak vastagságának, a vérrögök jelenlétének vagy hiányának az üregekben, az effúzió jelenlétének a perikardiális üregben, valamint a jobb és bal kamra szisztolés funkciójának gyors és pontos felmérését.

• Echokardiográfia. Doppler-mód (pulzus, folyamatos és színes).

Leghasznosabb a mitrális regurgitáció diagnosztizálásában (a súlyosság kimutatása és értékelése a vizsgált billentyűn lévő nyomásgradiens kiszámításával), a szisztolés és diasztolés miokardiális diszfunkcióban.

• Echokardiográfia. Dobutamin terheléses echokardiográfia.

Lehetővé teszi az életképes szívizom- és hegváltozások területeinek kimutatását, és hasznos lehet a szívizom-revaszkularizáció szükségességének eldöntésében egyes koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél – gyakrabban ischaemiás dilatatív kardiomiopátia differenciáldiagnózisának céljából.

• Szívkatéterezés és angiográfia.

Ajánlott a szív üregeinek méretének felmérésére, a bal kamra és a bal pitvar végdiasztolés nyomásának, a pulmonalis artéria éknyomásának és a pulmonalis artéria szisztolés nyomásának meghatározására, valamint 40 év feletti betegeknél a koszorúér-atteroszklerózis (CAD) kizárására, ha megfelelő tünetek vagy magas kardiovaszkuláris kockázat állnak fenn.

• Endomiokardiális biopszia.

Gyakrabban, gyulladásos kardiomiopátia gyanúja esetén az izomszálak pusztulásának mértékét és a szívizom sejtes infiltrációját lehet felmérni a miokarditisz és a kardiomiopátia differenciáldiagnózisának megállapításához.

Példa a diagnózis megfogalmazására

Idiopátiás dilatatív kardiomiopátia. Pitvarfibrilláció, állandó forma, tachysystole. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózist más kardiomiopátia formákkal végzik, és ki kell zárni a bal kamrai aneurizma, az aorta stenosis, a krónikus pulmonális szívbetegség stb. jelenlétét is.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]