Erythema migrans

A tavasz, a nyár és a meleg ősz utolsó hónapjai számos rovar, köztük az ixodid kullancsok tevékenységének időszaka. Ennek megfelelően ez az időszak az ilyen kullancsok által hordozott fertőzések csúcsideje is. A leggyakoribb ilyen fertőzésnek a Lyme-borreliózist, a kullancsok által terjesztett boreliózist vagy a Lyme-kórt tartják . Ennek a patológiának egy tipikus jele az erythema migrans, a betegség bőrmegnyilvánulása, amely a fertőzött kullancs csípésének területén jelentkezik. A kórokozó a rovar nyálfolyadékával behatol az emberi bőrbe. A fertőzést egy fertőző osztályon diagnosztizálják és kezelik antibiotikumokkal és tüneti terápiával.[1]

Járványtan

Az Erythema migrans egy fertőző bőrelváltozás, amely főként borreliózist hordozó rovar csípése után jelentkezik. A fertőzés nagyon gyorsan terjed, így az erythema gyorsan növekszik.

A betegség kortól, fajtól és nemtől függetlenül alakul ki. A legtöbb eset 21 és 60 év közötti embereknél fordul elő.

Az erythema migrans leggyakoribb fejlődési helye a felső és alsó törzs, a fej és a felső végtagok.

A migrációs erythema a borreliosis kezdeti stádiuma, amely az Egyesült Államokban, Ausztráliában, az európai országokban és Szibériában endemikus. Az esetek túlnyomó többségében a betegséget a meleg évszakban regisztrálják.

Az erythema migrans első leírását több mint egy évszázaddal ezelőtt Afzelius orvos, majd valamivel később Dr. Lipschutz írta le. A betegség lényegét azonban csak viszonylag nemrég - a XX. Század 70-80 évében - tisztázták, amikor a kórokozót izolálták, és leírták a borreliosis fertőzést. A mai napig az erythema migrans gyakorlatilag ehhez a fertőzéshez kapcsolódik, és a Lyme-kór (a borreliosis második neve) egyfajta indikátorának tekintik.

Okoz Erythema migrans

Az erythema migrans leggyakoribb kórokozója a Borrelia nemzetségbe tartozó spirocheta, amely közvetlenül rokon az ixodes kullancsokkal. A rovar harapás közbeni nyálváladékával együtt a spirocéta behatol az emberi szövetekbe. Jellegzetes jelek alakulnak ki a bőrön az érintett területen.

A nyirok- és véráramlás behatolási zónájából a fertőzés átterjed a belső szervekre, ízületekre, nyirokcsomókra, idegrendszerre. Az elhalt spirocheták endotoxikus anyagot bocsátanak ki a szövetekbe, ami számos immunpatológiai folyamatot von maga után.

Általánosságban elmondható, hogy az erythema migrans kialakulásának két alapvető (leggyakrabban előforduló) okát nevezhetjük meg, és ezek mindegyike az atkatámadás következménye:

• fertőzött Ixodes dammini vagy pacificus kullancs harapása;
• Magányos csillag kullancscsípés, vagy Amblyomma americanum.

A kullancs "szoptathatja" az ember bőrét, miközben egy parkban vagy erdőben sétál. Ezek a rovarok élhetnek a fűben, bokrokon és fákon, valamint madarakon, rágcsálókon és más állatokon is elszaporodhatnak. A fertőzés hordozói meglehetősen elterjedtek: hazánkban szinte mindenhol megtalálhatóak, különösen a nyári szezonban.[2]

Kockázati tényezők

Az erythema migrans kialakulásának fő kockázati csoportja az erdészeti szervezetek dolgozói, a vadászok és halászok, a dacha-parcellákon, kertekben és veteményeskertekben dolgozók, valamint azok, akik rendszeresen látogatnak erdei ültetvényeket bogyók és vadon gyűjtésére. Gyógynövények.

Mind a turisták, mind a hétköznapi nyaralók, akik szeretik a szabadidejüket a természet közelében eltölteni, szenvedhetnek kullancscsípéstől és az erythema migrans kialakulásától. A szakemberek nem javasolják, hogy különösebb szükség nélkül keressenek fel olyan területeket, ahol a rovarok élőhelyei találhatók, különösen májustól júliusig. Ha még mindig az erdőbe kell mennie, kívánatos a kitaposott utakat választani, anélkül, hogy belemerülne a sűrűbe. A kullancsok egyébként a világos színű ruhadarabokon jobban észrevehetők.

Az erythema migrans kialakulásában nagy jelentőséggel bír az ember immunvédelme. Az erős immunitás hátterében az erythema gyakran nem nyilvánul meg: ez azonban nem jelenti azt, hogy a borreliosis kórokozójának bejutása a szövetekbe nem jár fertőzéssel és a fertőző-gyulladásos folyamat további fejlődésével.[3]

Pathogenezis

Az erythema migrans fertőző ágense leggyakrabban a Gram-negatív Borrelia spirochete baktérium, amelyet fertőzött kullancsok hordoznak.

Általában a természetben ezek a rovarok erdei parkokban, folyók és tavak partján, tömeges fű- és virágültetvények közelében élnek. Az ember harapással is megfertőződhet: a bőrön ezen a helyen kezdődik az erythema migrans kialakulása. Nem mindegy, milyen gyorsan távolodik el a kullancs a szervezetből: a fertőzés a csípés pillanatában azonnal bejut a szervezetbe, a rovar nyálváladékával együtt.

A támadás során az atka megharapja a bőrt, megsértve annak integritását. A kórokozó egy része közvetlenül a sebben telepszik meg, a többi a vérárammal és a nyirokáramlással az egész szervezetben szétterjed, a nyirokcsomókban marad.

Az Erythema migrans a borreliosis vagy Lyme-kór megjelenésének egyértelmű és tipikus jele. Körülbelül négy héttel az erythema megjelenése után megfigyelhető a klinikai kép kiszélesedése a többszervi érintettség megjelenésével. A borreliosisban szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál azonban nem jelentkezik erythema migrans. A szakemberek ezt az emberi immunitás egyéni sajátosságainak, valamint a beszivárgott fertőzés mennyiségének és a baktériumok virulenciájának tulajdonítják.

A fertőző ágens behatol a szövetekbe, és a legmélyebb rétegekben - a nyirokereknek köszönhetően. Gyulladásos folyamat alakul ki allergiás komponenssel. Exudatív, proliferatív folyamatok mennek végbe a védő és retikulo-endothel rendszer sejtjeinek, limfocitáknak és makrofágoknak a részvételével. A kórokozó meg van kötve, mivel a struktúrák idegen ágensként érzékelik. Ezzel egyidejűleg serkentik a sejtszaporodást, gyógyulnak a harapási területen a szöveti károsodások.

A közvetlenül vándorló erythema a bőr érhálózatának túlzott reakciójának, a vérkeringés gátlásának és a kapilláris erekre gyakorolt ​​fokozott plazmanyomásnak a következménye. Ennek hatására bizonyos mennyiségű plazma szabadul fel a dermiszbe, ödéma kezdődik, és az egészséges bőr felett kiálló folt alakul ki. A dermisz felé haladva az érrendszer T-limfocitái vándorolnak: irányítják a "hívatlan vendégeket", és elpusztítják a megmaradt kórokozót. Az erythema a harapás központi zónájából származik. Az eredeti lézió területén a gyulladásos válasz alábbhagy, a határok tovább tágulnak a T-limfociták és a dermis sejtszerkezetének rovására. A migrációs erythema centrifugálisan fokozódik.

Tünetek Erythema migrans

A harapás helyén a bőrön vöröses papulák képződnek, amelyek átmérője naponta növekszik ("terjed"). Ez a megnagyobbodás egy héttől több hétig is eltarthat. A folt átmérője gyakran meghaladja az 50 mm-t. Ahogy a papula megnövekszik, az erythema központi része elsápad.

Hasonló reakció lép fel a harapás területén is: leggyakrabban a törzs felső része, a fenék és a végtagok érintettek. A folt határai általában laposak, hámlás jelei nélkül. A patológia szinte soha nem található a talpi és a tenyér felületén.

A krónikus erythema migrans egyfajta fertőző dermatózis, amelyet kullancscsípés után a szövetekbe jutó borrelia okoz. Egyes áldozatoknak az erythema migrans mellett a betegség súlyosabb megnyilvánulásai is vannak, különösen az agyhártyagyulladás.

A harapás helye általában lilás-vöröses folt, amely az elváltozást követően bizonyos idő elteltével jelentkezik. A patológiás elem gyorsan kitágul, és ovális, félkör vagy gyűrű alakú formát kap. A folt átlagos mérete 50-150 mm. Általában egy személyt csak egy rovar harap meg, így a folt általában egyetlen.

A szubjektív érzések többnyire hiányoznak, a bőrpír hátterében nincs panasz. Egy idő után az erythema migrans fokozatosan eltűnik, gyakran sajátos nyomot hagyva maga után pigmentfolt formájában, amely idővel ellaposodik és halványodik is.

Az egyes betegek bizsergésről, enyhe viszketésről és általános kényelmetlenségről panaszkodhatnak. Ha szövődmények csatlakoznak, a klinikai kép kibővül, és új releváns tünetekkel egészül ki.[4]

Első jelek

A kullancs által terjesztett erythema migrans általában a kullancscsípés után 3-30 nappal jelentkezik. Bizonyos esetekben azonban a lappangási idő akár 90 napig is eltarthat.

Az erythema terület rózsaszínes vagy vöröses foltként jelenik meg, a rovarcsípés területén egy papulával. A formáció kis domború, a körvonal folyamatosan növekszik, változik. Amikor megérinti, enyhe melegséget érezhet. Ahogy nő, a központi zóna világosabbá válik, az erythema gyűrű megjelenését kapja. Az egyes betegek kezdeti szakaszát enyhe viszketés, fájdalmas kellemetlen érzés kísérheti.

Egyéb háttértünetek lehetnek:

• alvászavarok;
• enyhe hőmérséklet-emelkedés;
• gyengeség, állandó fáradtságérzés;
• fejfájás, szédülés.

Szakaszai

Az erythema migrans Lyme-kórban három szakaszból áll:

• korán lokalizált;
• korán elterjedt;
• késő.

A korai és késői stádium között rendszerint idő telik el nyilvánvaló tüneti megnyilvánulások nélkül.

Bontsuk le az egyes szakaszokat külön-külön.

1. Az Erythema migrans a borreliosisban alapvető korai tünet, és a legtöbb betegnél megtalálható. Kifejlődésének kezdete a kullancscsípés bőrfelületen egy papulához hasonló vöröses folt megjelenése. A jel körülbelül egy hónappal a harapás után jelenik meg, de megjelenhet korábban is - akár a harmadik-negyedik napon is. Fontos, hogy nem minden beteg tudja, hogy rovar támadta meg: sokan nem veszik észre, ezért eleinte nem is figyelnek a bőrpírra. Idővel a kipirosodott terület "terjed", a központi és a perifériás részek között lucenciazóna alakul ki. A közepe néha megvastagodott. Ha nem kezelik, az erythema migrans általában körülbelül egy hónapon belül megszűnik.
2. A disszeminált korai stádiumban a kórokozó testszerte terjedésének jelei mutatkoznak. Az első szakasz befejeződése és a nem megfelelően kezelt erythema migrans eltűnése után számos gyűrű alakú másodlagos elem jelenik meg a bőrön, tömörített központi rész nélkül. Ezenkívül neuromyalgia és influenzaszerű tünetek (általános kényelmetlenség, az occipitalis izmok merevsége és láz) jelennek meg. Az ilyen tünetek néha több hétig is fennállnak. A klinikai kép nem specifikussága miatt a betegséget gyakran rosszul diagnosztizálják, ezért a kezelést helytelenül írják elő. Egyes betegeknél a fenti tünetek mellett deréktáji fájdalom, dyspepsia, torokfájás, lép és nyirokcsomók megnagyobbodása is előfordul. Az erythema migrans második stádiumának klinikai képe gyakran instabil és gyorsan változik, de állandó jelei az általános rossz közérzet és az erővesztés, amelyek meglehetősen hosszú ideig - több mint egy hónapig - tartanak. Egyes betegeknél fibromyalgiás szindróma van, amelyet széles körben elterjedt fájdalom, fáradtság jellemez. Az erythema migrans jelei azonnal újra megjelenhetnek a bőrön, de enyhébb változatban. Neurológiai rendellenességek csatlakoznak (az esetek körülbelül 15% -ában), megelőzve az ízületi gyulladás kialakulását. Leggyakrabban az ilyen rendellenességeket limfocitás agyhártyagyulladás, koponya neuritis, radikuloneuropathiák képviselik. Szívizom rendellenességek (myopericarditis, atrioventricularis elzáródás) az esetek kevesebb mint 10% -ában figyelhetők meg.
3. Ha nincs további kezelés, az erythema migrans és a fertőző elváltozások a következő, késői stádiumba lépnek át, amely több hónappal vagy akár évekkel a kullancs által terjesztett elváltozás után alakul ki. A legtöbb betegnél ízületi gyulladás alakul ki, és az ízületek megduzzadnak és fájdalmasak lesznek. Baker ciszták kialakulása, sőt felszakadása lehetséges. A betegség gyakori jelei közé tartozik az általános kényelmetlenség, gyengeség, enyhe hőmérséklet-emelkedés. A terápia további hiányában az atrófia krónikus acrodermatitis, polyneuropathia, encephalopathia formájában alakul ki.

Forms

Az erythema a bőr kóros kivörösödése, vagy vöröses kiütések, amelyeket a hajszálerek fokozott véráramlása okoz – és nem minden esetben a Borrelia spirocheták szövetekbe való bejutása okozza a problémát. Az Erythema migrans több fajtába sorolható, és mindegyiknek megvannak a maga sajátos jelei és okai.

• A Darier-féle erythema migrans ritka és kevéssé ismert betegség. Az Epstein-Barr vírus által kiváltott látens vírusfertőzés súlyosbodásának tüneteinek hátterében nyilvánul meg. Az ilyen típusú erythema patogenezise még mindig nem tisztázott.
• A migráló erythema nodosum a zsírszövet gyulladásos folyamatának (panniculitis) egy sajátos típusa, amelyet tapintható, fájdalmas, vöröses vagy lilás-vörös árnyalatú bőr alatti csomók megjelenése jellemez, gyakrabban az alsó lábakban. A patológia a streptococcus fertőzéssel, enterocolitissel és szarkoidózissal járó szisztémás betegség provokálása miatt következik be.
• A necrolytic erythema migranst a glukagonoma kialakulása váltja ki, amely a hasnyálmirigy α-sejtjeiből származik diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. A patológia ciklikus erythemás kiütésben nyilvánul meg felületes hólyagokkal a széleken, viszketés vagy égő érzés kíséretében. A szövettani vizsgálat megállapítja a felső epidermális rétegek nekrózisát duzzadással és elhalt keratinocitákkal.
• Az Erythema migrans Afzelius Lipschutz a patológia leggyakoribb típusa, amely a kullancs-borreliosis (Lyme-kór) kialakulásának kezdeti szakasza.
• A Gammel-féle erythema migrans egy specifikus, viszkető, csíkos, füzérszerű bőrkiütés, amely a szervezetben zajló onkológiai folyamatok hátterében jelentkezik. Az erythema több száz, csalánkiütésre emlékeztető gyűrű alakú elem megjelenése, de szétszórva az egész törzsben. A folt gyakran favágáshoz vagy tigrisbőrhöz hasonlít. A betegség fő jellemzője a körvonalak gyors változása, amely teljes mértékben indokolja a vándorló (változható) bőrpír elnevezést.

Komplikációk és következmények

Az Erythema migrans leggyakrabban körülbelül egy hónappal a megjelenése után (néha több hónap múlva) megszűnik. Átmeneti hámlás, pigmentfoltok maradnak a bőrön. Egy ideig a beteg enyhe viszketést, zsibbadást és csökkent fájdalomérzékenységet tapasztal.

Ha az erythema migranst nem vagy helytelenül kezelik, a patológia krónikus formává alakul: a növekvő gyulladásos folyamat hozzájárul az atrófiás és degeneratív rendellenességek kialakulásához - elsősorban az idegrendszerben. A betegek alvásproblémák kezdenek lenni, romlik a figyelem és a memória, érzelmi labilitás, állandó szorongásérzés. Mivel az ilyen reakciók az idegrostok demyelinizációjának következményei, a betegnél encephalomyelitis alakul ki, epilepsziás rohamokkal járó encephalopathia alakul ki. Az agyidegek (optikus, vestibulocochlearis) érintettek lehetnek. Olyan kóros tünetek, mint a fülzúgás, szédülés, csökkent látásélesség, a vizuális észlelés torzulása. A gerincvelő további károsodása esetén az érzékenység megzavarodik, és zsibbadás lép fel bármelyik csigolyarekeszben.

Diagnostics Erythema migrans

Az erythema migrans diagnózisát fertőző orvos állítja fel, figyelembe véve a beteg vizsgálata és kikérdezése során kapott információkat. A legtöbb esetben a vizuális vizsgálat is elegendő a diagnózis felállításához, különösen igazolt kullancscsípés esetén. A korai szakaszban a laboratóriumi diagnózis nem annyira informatív, mivel az erythema migranst a szerológiai tesztek pozitív eredményei előtt észlelik.[5]

A betegség fertőző természetének megerősítésére vérvizsgálatokat végeznek (Borrelia elleni antitestek, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat vagy ELISA). A vizsgálat akkor tekinthető pozitívnak, ha a következő mutatókat észleli:

• Az IgM a Borreliahoz viszonyítva 1:64 vagy több;
• Az IgG a Borrelia között 1:128 vagy több.

Az ilyen vizsgálatok nem mindig jelzésértékűek, ezért többször, meghatározott időintervallumban elvégzik őket.

A Lyme-kór által endémiás területeken sok beteg fordul orvoshoz a betegség hasonló tünetei miatt, de az erythema migrans jele nélkül. Az ilyen egyéneknél a normál IgM-titerhez képest emelkedett IgG-titer múltbeli fertőzésre utalhat, de akut vagy krónikus fertőzésre nem. Az ilyen esetek elhúzódó és szükségtelen antibiotikum-terápiához vezethetnek, ha rosszul értelmezik.

A műszeres diagnosztika magában foglalja a különböző bioanyagok mikroszkópos vizsgálatát: vér, agy-gerincvelői folyadék, nyirok, intraartikuláris folyadék, szövetbiopsziás minták stb. A tenyésztési vizsgálatok viszonylag ritkák, mivel a borreliosis kultúrák csírázása meglehetősen munka- és időigényes folyamat.

Ha nincs erythema migrans formájában megjelenő kiütés, nehezebbé válik a helyes diagnózis felállítása.

Megkülönböztető diagnózis

A klinikai megnyilvánulásoktól függően az erythema migranst gyakran meg kell különböztetni más betegségektől:

• akut légúti fertőzés;
• rózsaszín zsindely ;
• erythemás típusú duzzanat ;
• allergiás folyamat rovarcsípés hatására .

Dél-Amerika államaiban és az Atlanti-óceán partvidékén az Amblyomma americanum rovarcsípés az erythema migranshoz hasonló kiütést okozhat, amelyet nem specifikus szisztémás tünetek kísérnek. A borreliosis kialakulása azonban ebben a helyzetben nem jöhet szóba.

Kezelés Erythema migrans

Az erythema migrans mérsékelt vagy szövődményes lefolyású betegeket az Infektológiai Osztályra veszik fel fekvőbeteg kezelésre. Az enyhe esetek járóbetegként is kezelhetők.

A betegség fertőző ágensének semlegesítésére tetraciklin csoport antibiotikumokat vagy félszintetikus penicillinek használnak (injekciók és gyógyszerek belső beadása). Krónikus erythema migrans esetén helyénvaló a legújabb generációs cefalosporin gyógyszerek (különösen a Ceftriaxone ) alkalmazása.[6]

Kötelező a tüneti terápia lefolytatása:

• méregtelenítő kezelés, sav-bázis egyensúly korrekciója (glükóz-só oldatok adása);
• Antiedema kezelés (diuretikumok beadása Furosemide, Reogluman formájában).

A szövetekben a kapilláris vérkeringés optimalizálása érdekében előírják:

• Szív- és érrendszeri gyógyszerek ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioxidánsok (tokoferol, aszkorbinsav, Actovegin );
• nootróp gyógyszerek, B-csoport vitaminok;
• fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentő szerek ( Indometacin , Paracetamol, Meloxicam);
• neuromuszkuláris folyamatokat optimalizáló szerek (Proserin, Distigmine).

A kezelés elhúzódó, orvos által egyénileg írt.

Megelőzés

Az erythema migrans megelőzésének alapvető módszerei ugyanazok, mint a borreliosis fertőzés megelőzésében.

Munkába induláskor, szabadban pihenve, parkban, erdősávban sétálva ügyelni kell a megfelelő ruhaválasztásra. Kötelező a fejfedő használata, legyen az sapka, panama vagy sál. Ruházat jobb választani világos színek, hosszú ujjú. Optimális esetben, ha a mandzsetta a kéz és a sípcsont területén sűrű lesz, a gumiszalagon. A cipőket zárni kell.

A ruházaton és a szabadon lévő testrészeken (az arc kivételével) ajánlott speciális riasztószereket alkalmazni - olyan külső készítményeket, amelyek elriasztják a rovarokat, beleértve a kullancsokat is.

Hazatérve – séta, pihenés vagy műszak után – gondosan ellenőrizze ruháját, testét és haját, hogy nincsenek-e kullancsok.

Ismerni kell a rovar eltávolításának alapvető szabályait is, ha mégis behatol a szervezetbe. A kullancsot szorosan meg kell ragadni a bőrbe való behatolás szintjén, tiszta csipesszel, vagy csak tiszta ujjakkal, hogy a rovart derékszögben tartsa, csavarja és húzza ki. A harapás területét antiszeptikus oldattal kell kezelni (például bármilyen alkoholos lotionnal, vodkával stb.). Kívánatos, hogy a kullancsot tiszta tégelybe helyezzük, és elvigyük a legközelebbi egészségügyi-járványügyi állomásra (SES), hogy felmérjük a fertőzés valószínűségét. Ha nincs lehetőség a rovar vizsgálatára, megégetik.

A keletkezett sebet rendszeresen ellenőrzik, és négy héten keresztül mérik a testhőmérsékletet. Ez szükséges a patológia első jeleinek időben történő észleléséhez. Kötelezővé kell tenni az orvoshoz fordulást, ha az érintett területen a következő tüneteket észlelik:

• vörösség élénken markáns körvonalakkal, legalább 30 mm átmérőjű;
• fejfájás, ismeretlen eredetű szédülés;
• ágyéki fájdalom;
• a hőmérséklet emelkedése 37,4 °C fölé.

Egyes szakértők az antibiotikumok (penicillin, tetraciklin sorozat, cefalosporinok) profilaktikus beadását javasolják kullancscsípés után:

• öt napon belül, ha az antibiotikum-terápiát a harapás első napjától kezdték meg;
• 14 napon belül, ha három vagy több nap telt el a harapás óta.

Az antibiotikumok önadagolása elfogadhatatlan: a gyógyszert a fertőző betegségek orvosa írja fel a gyanú és a tünetek alapján.

Előrejelzés

Az életre vonatkozó prognózis kedvező. Kezelés hiányában azonban a betegség krónikussá válhat, további idegrendszeri, ízületi károsodásokkal, munkaképesség-csökkenéssel, rokkantsággal. A betegeknek sok esetben korlátozniuk kell szakmai tevékenységüket, ha ez az érintett szervek túlzott terhelésével jár együtt.

Az erythema migrans kezelésének modern megközelítése mindig összetett hatást feltételez: ilyen körülmények között beszélhetünk a legnagyobb hatékonyságról és a betegek számára kedvező prognózisról.