Erythema migrans

A tavasz, a nyár és a meleg ősz utolsó hónapjai számos rovar, köztük az ixodid kullancsok aktivitásának évszaka. Ennek megfelelően ez az időszak a kullancsok által terjesztett fertőzések előfordulásának csúcspontja is. A leggyakoribb ilyen fertőzés a Lyme-kór, más néven kullancsborreliózis. Ennek a kórtannak a tipikus tünete az erythema migrans, a betegség bőrtünete, amely a fertőzött kullancs csípésének területén jelentkezik. A kórokozó a rovar nyálfolyadékával jut be az emberi bőrbe. A fertőzést fertőző osztályon diagnosztizálják és kezelik antibiotikumokkal és tüneti terápiával. [ 1 ]

Járványtan

Az erythema migrans egy fertőző bőrelváltozás, amely főként borreliózist hordozó rovar csípése után jelentkezik. A fertőzés nagyon gyorsan terjed, így az erythema gyorsan megnagyobbodik.

A betegség kortól, faji hovatartozástól és nemtől függetlenül kialakul. A legtöbb eset 21 és 60 év közötti embereknél fordul elő.

Az erythema migrans leggyakoribb kialakulásának helye a felső és alsó törzs, a fej és a felső végtagok.

A vándorló eritéma a borreliózis kezdeti stádiuma, amely az Egyesült Államokban, Ausztráliában, európai országokban és Szibériában endemikus. Az esetek túlnyomó többségében a betegség a meleg évszakban jelentkezik.

Az erythema migrans első leírását több mint egy évszázaddal ezelőtt Afzelius orvos, majd valamivel később Dr. Lipschutz adta. A betegség lényegét azonban csak viszonylag nemrég tisztázták - a XX. század 70-80-as éveiben, amikor izolálták a kórokozót és leírták a borreliózis fertőzést. A mai napig az erythema migrans gyakorlatilag ehhez a fertőzéshez kapcsolódik, és a Lyme-kór (a borreliózis második neve) egyfajta indikátorának tekinthető.

Okoz erythema migrans

Az erythema migrans leggyakoribb kórokozója a Borrelia nemzetségbe tartozó spirocheta, amely közvetlenül kapcsolódik az ixodes kullancsokhoz. Csípéskor a rovar nyálváladékával együtt a spirocheta bejut az emberi szövetekbe. Jellemző tünetek alakulnak ki az érintett terület bőrén.

A nyirok- és véráramlás behatolási zónájából a fertőzés átterjed a belső szervekre, ízületekre, nyirokcsomókra és az idegrendszerre. Az elpusztult spirocheták endotoxikus anyagot szabadítanak fel a szövetekbe, ami számos immunpatológiai folyamatot von maga után.

Általánosságban elmondható, hogy az erythema migrans kialakulásának két alapvető (leggyakoribb) okát nevezhetjük meg, és ezek mindegyike az atkafertőzésnek köszönhető:

• Fertőzött Ixodes dammini vagy pacificus kullancscsípés;
• Magányos csillag kullancscsípés, vagy Amblyomma americanum.

A kullancs „szophat” az ember bőrén, miközben parkban vagy erdőben sétál. Ezek a rovarok élhetnek a fűben, bokrokon és fákon, valamint madarakon, rágcsálókon és más állatokon is hordozhatják őket. A fertőzés hordozói meglehetősen elterjedtek: hazánkban szinte mindenhol megtalálhatók, különösen a nyári szezonban. [ 2 ]

Kockázati tényezők

Az erythema migrans kialakulásának fő kockázati csoportját az erdészeti szervezetek, vadászok és halászok, a nyaralókon, kertekben és zöldségeskertekben dolgozók, valamint az erdőtelepítéseket rendszeresen bogyós gyümölcsök és vadon termő gyógynövények gyűjtése céljából látogatók alkotják.

Mind a turisták, mind a természetközelibb helyeken szabadidejüket tölteni kívánó hétköznapi nyaralók szenvedhetnek kullancscsípéstől és az erythema migrans kialakulásától. A szakemberek nem javasolják, hogy különleges szükség nélkül, különösen májustól júliusig, olyan területeket látogassunk, ahol rovarok élhetnek. Ha mégis el kell mennünk az erdőbe, célszerű a kitaposott ösvényeket választani, ne tévedjünk a bozótosba. Egyébként a kullancsok jobban észrevehetők a világos ruhadarabokon.

Az erythema migrans kialakulásában nagy jelentőséggel bír az immunrendszer védelme. Erős immunitás esetén az erythema gyakran nem jelentkezik: ez azonban nem jelenti azt, hogy a borreliózis kórokozójának a szövetekbe jutása nem jár fertőzéssel és a fertőző-gyulladásos folyamat további fejlődésével. [ 3 ]

Pathogenezis

Az erythema migrans fertőző kórokozója leggyakrabban a Borrelia spirochete nevű Gram-negatív baktérium, amelyet fertőzött kullancsok hordoznak.

A természetben ezek a rovarok általában erdei parkokban, folyók és tavak partjain, tömeges füves és virágos ültetvények közelében élnek. Az ember csípés útján is képes megfertőződni: a bőr ezen a részén kezdődik az erythema migrans kialakulása. Nem számít, milyen gyorsan távolítják el a kullancsot a szervezetből: a fertőzés a csípés pillanatában azonnal bejut a szervezetbe, a rovar nyálváladékával együtt.

A támadás során az atka megcsípi a bőrt, megtörve annak integritását. A kórokozó egy része közvetlenül a sebben telepszik meg, a többi a vérárammal és a nyirokkeringéssel terjed az egész testben, a nyirokcsomókban megrekedve.

Az erythema migrans a borreliosis, vagy Lyme-kór kialakulásának egyértelmű és tipikus jelének tekinthető. A klinikai kép kiszélesedése a több szerv érintettségének megjelenésével az erythema megjelenése után körülbelül négy héttel figyelhető meg. A borreliosisos betegek körülbelül 30%-ánál azonban nem jelentkezik erythema migrans. A szakemberek ezt az emberi immunitás egyéni sajátosságainak, valamint a beszűrődött fertőzés mennyiségének és a baktériumok virulenciájának tulajdonítják.

A fertőző ágens behatol a szövetekbe, és a legmélyebb rétegekbe - a nyirokereken keresztül. Allergiás komponenssel járó gyulladásos folyamat alakul ki. A védő és retikuloendoteliális rendszer sejtjeinek, limfocitáknak és makrofágoknak a részvételével váladékozó, proliferatív folyamatok mennek végbe. A kórokozó megkötődik, mivel a struktúrák idegen anyagként érzékelik. Ugyanakkor serkentődik a sejtek proliferációja, a csípés területén lévő szövetkárosodás meggyógyul.

A közvetlenül vándorló eritéma a bőr érhálózatának túlzott reakciójának, a vérkeringés gátlásának és a kapilláris erekre nehezedő megnövekedett plazmanyomásnak a következménye. Ennek eredményeként bizonyos mennyiségű plazma szabadul fel a dermiszbe, ödéma alakul ki, és egy az egészséges bőr fölé kiemelkedő folt alakul ki. A dermisz felé haladva az érrendszer T-limfocitái vándorolnak: ezek irányítják a "hívatlan vendégeket", és elpusztítják a fennmaradó kórokozót. Az eritéma a csípés központi zónájából ered. Az eredeti elváltozás területén a gyulladásos válasz alábbhagy, és a határok tovább tágulnak a T-limfociták és a dermisz sejtes szerkezeteinek rovására. A vándorló eritéma centrifugálisan növekszik.

Tünetek erythema migrans

A csípés helyén vöröses papulák jelennek meg a bőrön, amelyek átmérője naponta növekszik ("terjed"). Ez a megnagyobbodás egy héttől több hétig is eltarthat. A folt átmérője gyakran meghaladja az 50 mm-t. A papulák növekedésével az eritéma középső része sápadtá válik.

Hasonló reakció jelentkezik a harapás területén is: leggyakrabban a felső törzs, a fenék és a végtagok érintettek. A folt határai általában ellaposodtak, hámlás jelei nélkül. A talpi és tenyéri felszínen szinte soha nem található patológia.

A krónikus erythema migrans egy fertőző dermatózis, amelyet a kullancscsípés után a szövetekbe jutó borrelia okoz. Egyes áldozatoknál az erythema migrans mellett a betegség súlyosabb tünetei is jelentkeznek, különösen agyhártyagyulladás.

A csípés területe általában egy lilás-vöröses folt, amely a sérülés után egy bizonyos idő elteltével válik láthatóvá. A kóros elem gyorsan kitágul, és ovális, félkör alakú vagy gyűrű alakú formát ölt. A folt átlagos mérete 50-150 mm. Általában egy embert csak egyetlen rovar csíp meg, így a folt általában egyetlen.

A szubjektív érzések többnyire hiányoznak, a bőrpír hátterében nincsenek panaszok. Egy idő után az erythema migrans fokozatosan eltűnik, gyakran egy sajátos nyomot hagyva maga után pigmentált folt formájában, amely idővel ellaposodik és világosodik.

Egyes betegek bizsergésre, enyhe viszketésre és általános kellemetlen érzésre panaszkodhatnak. Ha szövődmények lépnek fel, a klinikai kép bővül, és új, releváns tünetekkel egészül ki. [ 4 ]

Első jelek

A kullancscsípés utáni 3-30 napon belül jelentkezik a kullancsbőr erythema migrans. Egyes esetekben azonban a lappangási idő akár 90 napig is eltarthat.

A rovarcsípés helyén a bőrpír (erythema) rózsaszínes vagy vöröses foltnak tűnik, papulával. A képződmény enyhén domború, körvonala folyamatosan növekszik és változik. Érintésre enyhe melegség érezhető. Ahogy növekszik, a központi zóna világosabb lesz, az eritéma gyűrű alakúvá válik. A kezdeti stádiumot egyes betegeknél enyhe viszketés, fájdalmas kellemetlenség kísérheti.

Egyéb háttértünetek lehetnek:

• Alvási zavarok;
• Enyhe hőmérséklet-emelkedés;
• Gyengeség, állandó fáradtságérzet;
• Fejfájás, szédülés.

Szakaszai

A Lyme-kórban a migrénes eritéma három stádiumba sorolható:

• Korán lokalizálódik;
• Korán elterjedt;
• Késő.

A korai és a késői stádium között általában van egy időszak, amely alatt nyilvánvaló tünetek nem jelentkeznek.

Bontsuk szét az egyes szakaszokat külön-külön.

1. A borreliosisban előforduló erythema migrans egy alapvető korai tünet, és a legtöbb betegnél megfigyelhető. Kialakulásának kezdete egy vöröses, papulához hasonló folt megjelenése a kullancscsípés bőrén. A jel körülbelül egy hónappal a csípés után jelentkezik, de korábban is megjelenhet - akár a harmadik vagy negyedik napon is. Fontos, hogy nem minden beteg tudja, hogy rovar támadta meg: sokan nem veszik észre, ezért eleinte nem figyelnek a bőrpírra. Idővel a vörösödött terület "kiterjed", egy áttetsző zóna alakul ki a központi és a perifériás részek között. A közepe néha megvastagszik. Kezelés nélkül az erythema migrans általában körülbelül egy hónapon belül elmúlik.
2. A disszeminált korai stádium a kórokozó szervezetben való terjedésének jeleit mutatja. Az első stádium befejeződése és az erythema migrans eltűnése után, amelyet nem kezeltek megfelelően, számos gyűrű alakú másodlagos elem jelenik meg a bőrön, tömör központi rész nélkül. Emellett neuromyalgia és influenzaszerű tünetek (általános kellemetlenség, a nyakszirtizmok merevsége és láz) is megjelennek. Ezek a tünetek néha több hétig is eltarthatnak. A klinikai kép nem specifikus jellege miatt a betegséget gyakran tévesen diagnosztizálják, ezért a kezelést is helytelenül írják fel. Egyes betegeknél a fenti tünetek mellett ágyéki fájdalom, emésztési zavarok, torokfájás, a lép és a nyirokcsomók megnagyobbodása is jelentkezik. Az erythema migrans második stádiumának klinikai képe gyakran instabil és gyorsan változik, de az állandó tünetek az általános rossz közérzet és az erőtlenség, amelyek meglehetősen hosszú ideig - több mint egy hónapig - tartanak. Egyes betegeknél fibromyalgiás szindróma jelentkezik, amelyet széles körű fájdalom és fáradtság jellemez. Az erythema migrans bőrön jelentkező jelei azonnal újra megjelenhetnek, de enyhébb formában. Az ízületi gyulladás kialakulását megelőzően neurológiai rendellenességek társulnak (az esetek körülbelül 15%-ában). Leggyakrabban ilyen rendellenességeket jelent a limfocitás agyhártyagyulladás, a koponyaízületi neuritisz és a radikuloneuropatia. Szívizom-rendellenességek (mioperikarditisz, pitvar-kamrai elzáródás) az esetek kevesebb mint 10%-ában fordulnak elő.
3. Ha nincs további kezelés, az erythema migrans és a fertőző elváltozások a következő, késői stádiumba lépnek, amely a kullancs okozta elváltozás után több hónappal vagy akár évvel is kialakul. A legtöbb betegnél ízületi gyulladás alakul ki, az ízületek megduzzadnak és fájdalmassá válnak. Baker-ciszták kialakulása, sőt megrepedése is lehetséges. A betegség gyakori tünetei közé tartozik az általános rossz közérzet, gyengeség, enyhe hőmérséklet-emelkedés. A terápia további hiányában sorvadás alakul ki krónikus akrodermatitisz, polyneuropatia, encephalopathia formájában.

Forms

Az erythema a bőr rendellenes kipirosodása, vagy vöröses kiütések, melyeket a kapillárisokba áramló fokozott vér okoz – és nem minden esetben a probléma oka a Borrelia spirochetes szövetekbe jutása. Az erythema migrans több fajtába sorolható, és mindegyiknek megvannak a maga specifikus tünetei és okai.

• A Darier-féle erythema migrans egy ritka és kevéssé ismert betegség. Az Epstein-Barr vírus által kiváltott látens vírusfertőzés súlyosbodásának tünetei hátterében jelentkezik. Az ilyen típusú erythema patogenezise még mindig nem tisztázott.
• A vándorló eritéma nodosum egy specifikus gyulladásos folyamat a zsírszövetben (pannikulitis), amelyet tapintható, fájdalmas, vöröses vagy lila-vörös árnyalatú bőr alatti csomók megjelenése jellemez, gyakrabban az alsó lábakban. A patológia szisztémás betegség streptococcus fertőzés, enterokolitisz és szarkoidózis kiváltása következtében alakul ki.
• A nekrolitikus erythema migrant a hasnyálmirigy α-sejtjeiből származó glukagonóma kialakulása provokálja cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A patológia ciklikus eritematózus kiütésként jelentkezik, szélein felületi hólyagokkal, viszketés vagy égő érzéssel kísérve. A szövettani vizsgálat a felső epidermális rétegek nekrózisát mutatja duzzanattal és nekrotikus keratinocitákkal.
• Az Afzelius Lipschutz nevű erythema migrans a leggyakoribb patológia, amely a kullancsborreliózis (Lyme-kór) kialakulásának kezdeti szakasza.
• A Gammel-féle erythema migrans egy specifikus, viszkető, csíkos, füzérszerű bőrkiütés, amely a szervezetben zajló onkológiai folyamatok hátterében jelentkezik. Az erythema több száz gyűrű alakú elemből áll, amelyek csalánkiütésre emlékeztetnek, de szétszórva az egész törzsön. A folt gyakran hasonlít egy favágáshoz vagy tigrisbőrhöz. A betegség fő jellemzője a körvonalak gyors változása, ami teljes mértékben igazolja a vándorló (változó) bőrpír elnevezést.

Komplikációk és következmények

Az erythema migrans leggyakrabban a megjelenés után körülbelül egy hónappal (néha több hónap után) elmúlik. Átmeneti hámló, pigmentált foltok maradnak a bőrön. Egy ideig a beteg enyhe viszketést, zsibbadást és csökkent fájdalomérzékenységet tapasztal.

Ha az erythema migrant nem kezelik, vagy helytelenül kezelik, a patológia krónikus formába csap át: a növekvő gyulladásos folyamat hozzájárul atrófiás és degeneratív rendellenességek kialakulásához - elsősorban az idegrendszerben. A betegeknél alvási problémák jelentkeznek, romlik a figyelem és a memória, érzelmi labilitás és állandó szorongásérzet jelentkezik. Mivel ezek a reakciók az idegrostok demielinizációjának következményei, a betegnél agyvelőgyulladás (encephalomyelitis) alakul ki, epilepsziás rohamokkal járó encephalopathia alakul ki. Az agyidegek (látóideg, vestibulocochlearis) is érintettek lehetnek. Ilyen kóros tünetek lehetnek a fülzúgás, szédülés, csökkent látásélesség, a vizuális érzékelés torzulása. A gerincvelő további károsodásával az érzékenység zavart szenved, és bármelyik csigolyarekeszben zsibbadás léphet fel.

Diagnostics erythema migrans

Az erythema migrans diagnózisát infektológus állítja fel, figyelembe véve a beteg vizsgálata és kikérdezése során szerzett információkat. A legtöbb esetben a vizuális vizsgálat elegendő a diagnózis felállításához, különösen bizonyított kullancscsípés esetén. Korai stádiumban a laboratóriumi diagnózis nem annyira informatív, mivel az erythema migrans-t a szerológiai vizsgálatok pozitív eredményei előtt kimutatják. [ 5 ]

A betegség fertőző jellegének megerősítésére vérvizsgálatokat (Borrelia elleni antitestek, enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat vagy ELISA) végeznek. A vizsgálatot pozitívnak tekintik, ha a következő mutatókat észlelik:

• A Borrelia elleni IgM 1:64 vagy nagyobb;
• Az IgG a Borrelia-hoz képest 1:128 vagy nagyobb.

Az ilyen vizsgálatok nem mindig indikatívak, ezért többször, egy bizonyos időintervallummal végzik el őket.

A Lyme-kór endémiás területein sok beteg fordul orvoshoz a betegség hasonló tüneteivel, de erythema migrans jelei nélkül. Ilyen egyéneknél a normális IgM titerrel szembeni emelkedett IgG titer egy korábbi fertőzésre utalhat, de nem akut vagy krónikus fertőzésre. Az ilyen esetek félreértelmezés esetén elhúzódó és szükségtelen antibiotikum-terápiához vezethetnek.

A műszeres diagnosztika magában foglalja a különféle bioanyagok mikroszkópos vizsgálatát: vér, agy-gerincvelői folyadék, nyirok, intraartikuláris folyadék, szövetbiopsziás minták stb. A tenyésztési tesztek viszonylag ritkák, mivel a borreliózis tenyészetek csírázása meglehetősen munkaigényes és időigényes folyamat.

Ha nincs kiütés erythema migrans formájában, nehezebbé válik a helyes diagnózis felállítása.

Megkülönböztető diagnózis

A klinikai tünetektől függően az erythema migrant gyakran meg kell különböztetni más betegségektől:

• Akut légúti fertőzés;
• Rózsaszín zsindelyek;
• Eritémás típusú duzzanat;
• Allergiás folyamat rovarcsípésre adott válaszként.

Dél-amerikai államokban és az atlanti partvidéken az Amblyomma americanum rovarcsípés az erythema migranshoz hasonló kiütést okozhat, nem specifikus szisztémás tünetekkel. Azonban a borreliosis kialakulása ebben a helyzetben kizárt.

Kezelés erythema migrans

A közepesen súlyos vagy szövődményes erythema migransban szenvedő betegeket a Fertőző Osztályra veszik fel fekvőbeteg-ellátásra. Az enyhe eseteket járóbeteg-ellátásban is elláthatjuk.

A betegség fertőző ágensének semlegesítésére tetraciklin csoportba tartozó antibiotikumokat vagy félszintetikus penicillineket alkalmaznak (injekciók és gyógyszerek belsőleges alkalmazása). Krónikus erythema migrans esetén a legújabb generációs cefalosporin gyógyszerek (különösen a ceftriaxon ) alkalmazása javasolt. [ 6 ]

Kötelező és tüneti terápia:

• Méregtelenítő kezelés, a sav-bázis egyensúly korrekciója (glükóz-sóoldatok beadása);
• Ödéma elleni kezelés (diuretikumok beadása Furosemid, Reogluman formájában).

A szövetek kapilláris vérkeringésének optimalizálása érdekében írják fel:

• Szív- és érrendszeri gyógyszerek ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioxidánsok (tokoferol, aszkorbinsav, aktovegin );
• Nootropikus gyógyszerek, B-csoportú vitaminok;
• Fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők ( indometacin, paracetamol, meloxicam);
• A neuromuszkuláris folyamatokat optimalizáló szerek (Proserin, Distigmine).

A kezelés hosszan tartó, az orvos által egyénileg előírt.

Megelőzés

Az erythema migrans megelőzésének alapvető módszerei megegyeznek a borreliosis fertőzés megelőzésének módszereivel.

Figyelni kell a megfelelő ruházat kiválasztására munkába menet, szabadban való pihenéskor, parkban vagy erdős ösvényen sétálva. Kötelező fejfedő viselése, legyen az kalap, panama vagy sál. A ruházatot jobb világos színűre, hosszú ujjúra választani. Optimális esetben, ha a kéz és a sípcsont környékén lévő mandzsetták sűrűek, akkor gumiszalaggal kell rögzíteni. A cipőknek zártnak kell lenniük.

A ruházaton és a test szabadon lévő részein (az arc kivételével) speciális riasztószerek alkalmazása ajánlott - külső készítmények, amelyek taszítják a rovarokat, beleértve a kullancsokat is.

Amikor hazaér – séta, pihenés vagy munka után –, gondosan ellenőrizze ruháját, testét és haját kullancsok után kutatva.

Szükséges ismerni a rovar eltávolításának alapvető szabályait is, ha az mégis behatol a szervezetbe. A kullancsot szorosan meg kell fogni a bőrbe való behatolás helyén tiszta csipesszel, vagy egyszerűen tiszta ujjakkal derékszögben kell tartani a rovart, el kell csavarni és ki kell húzni. A csípés helyét fertőtlenítő oldattal (például bármilyen alkoholos krémmel, vodkával stb.) kell kezelni. A kullancsot célszerű egy tiszta üvegbe tenni, és a legközelebbi járványügyi állomásra (SES) vinni a fertőzés valószínűségének felmérése érdekében. Ha nincs lehetőség a rovar megvizsgálására, akkor elégetik.

A kapott sebet rendszeresen ellenőrzik, és négy héten keresztül mérik a testhőmérsékletet. Ez azért szükséges, hogy időben felismerjék a patológia első jeleit. Az orvoshoz való fordulás kötelezővé válik, ha az érintett területen a következő tüneteket észlelik:

• Élénk színű körvonalakkal rendelkező vörösség, legalább 30 mm átmérőjű;
• Fejfájás, ismeretlen eredetű szédülés;
• Ágyéki fájdalom;
• A hőmérséklet emelkedése 37,4°C fölé.

Egyes szakértők kullancscsípés után antibiotikumok (penicillin, tetraciklin sorozat, cefalosporinok) profilaktikus alkalmazását javasolják:

• Öt napon belül, ha az antibiotikum-terápiát a csípés első napjától kezdték;
• 14 napon belül, ha a harapás óta három vagy több nap telt el.

Az antibiotikumok önadagolása elfogadhatatlan: a gyógyszert fertőző betegségek orvosa írja fel gyanú és tünetek alapján.

Előrejelzés

Az életre szóló prognózis kedvező. Kezelés nélkül azonban a betegség krónikussá válhat, további károsodást okozva az idegrendszerben, az ízületekben, károsodva a munkaképességben és rokkantságot okozva. Sok esetben a betegeknek korlátozniuk kell szakmai tevékenységüket, ha az az érintett szervek túlzott terhelésével jár.

Az erythema migrans kezelésének modern megközelítése mindig komplex hatást feltételez: ilyen körülmények között beszélhetünk a legnagyobb hatékonyságról és a betegek számára kedvező prognózisról.