Fruktóz anyagcserezavar (fruktoszúria) gyermekeknél: tünetek, diagnózis, kezelés

ICD-10 kód

• E74.1 A fruktózanyagcsere zavarai.
• E74.4 A piruvát-anyagcsere és a glükoneogenezis zavarai.

Járványtan

Fruktosuria: a homozigóta gyakoriság 1:130 000.

Örökletes fruktóz intolerancia: a betegség előfordulása Angliában 18 000 élveszületésből 1, Németországban pedig 29 600 élveszületésből 1.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány: ritka örökletes anyagcserezavar.

Osztályozás

Három örökletes fruktózanyagcsere-zavar ismert az embereknél. A fruktózuria (fruktokináz-hiány) egy tünetmentes állapot, amely a vizeletben emelkedett fruktózszinttel jár; az örökletes fruktóz intolerancia (aldoláz B-hiány); és a fruktóz-1,6-bifoszfatáz-hiány, amelyet szintén glükoneogenezis-hibának minősítenek.

A fruktózuria okai

A fruktozuria autoszomális recesszív módon öröklődik. A ketohexokináz (KHK) gén a 2p23.3-23.2 kromoszómán található.

Örökletes fruktóz intolerancia

Autoszomális recesszíven öröklődő betegség, amelyet az aldoláz B gén mutációi okoznak. Az aldoláz B gén (ALDOB) a 9q22.3 kromoszómán található. Körülbelül 30 különböző mutációt írtak le, a leggyakoribbak az A150P, A175D és N335K misszensz mutációk, amelyek együttesen a mutáns allélok körülbelül 80%-át teszik ki; orosz betegeknél - több mint 90%-ot.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány

Egy autoszomális recesszív öröklődésű rendellenesség, amelyet a fruktóz-1,6-biszfoszfatáz gén mutációi okoznak. A fruktóz-1,6-biszfoszfatáz gén (FBP1) a 9q22.2-q22.3 kromoszómán található. Több mint 20 különböző mutációt írtak le. A c.961insG mutáció Japánban magas gyakorisággal fordul elő (a mutáns allélok 46%-a).

A fruktózuria patogenezise

Fruktózuria

A felbontatlan fruktóz 10-20%-a változatlan formában ürül a vizelettel, amelynek nagy része alternatív metabolikus úton fruktóz-6-foszfáttá alakul. Ezt a reakciót a ketohexokináz (fruktokináz) katalizálja.

Örökletes fruktóz intolerancia

A betegség a fruktóz-anyagcserében részt vevő második enzim, az aldoláz B hiányával jár. Hibája a fruktóz-1-foszfát felhalmozódásához vezet, ami gátolja a glükóztermelést (glükoneogenezist és glikogenolízist) és hipoglikémiát okoz. A fruktóz bevitele a laktátkoncentráció növekedéséhez vezet, ami gátolja a urátok vese tubuláris szekrécióját, ami hiperurikémiához vezet, amit súlyosbít az intrahepatikus foszfát kimerülése és az adenin nukleotidok felgyorsult lebomlása.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány

A glükoneogenezis kulcsenzimének hiánya megzavarja a glükóz képződését prekurzorokból, beleértve a fruktózt is, ezért a vérplazma normális glükózszintje ebben a patológiában a glükóz, a galaktóz közvetlen bevitelétől és a májglikogén lebontásától függ. Az újszülöttkori hipoglikémia a glükoneogenezis iránti nagy igényrel jár, mivel az újszülöttek glikogénszintje alacsony. Másodlagos biokémiai változások: a laktát, a piruvát, az alanin és a glicerin koncentrációjának növekedése a vérben.

A fruktózuria tünetei

A fruktosuria klinikai tünetekkel nem jár.

Örökletes fruktóz intolerancia

A betegség első tünetei nagy mennyiségű fruktóz, szacharóz vagy szorbitol bevitelével járnak. Minél fiatalabb a gyermek és minél több fruktózt fogyasztott, annál súlyosabbak a klinikai tünetek. A betegség akut metabolikus dekompenzációval kezdődhet, és akut máj- és veseelégtelenség miatt halálhoz vezethet. Enyhébb lefolyás esetén a betegség első jelei az apátia, levertség, álmosság, hányinger, hányás, fokozott izzadás, és néha hipoglikémiás kóma. Ebben az időszakban a laboratóriumi vizsgálatok akut májelégtelenséget és a vese tubuláris rendszer generalizált diszfunkcióját jelzik. Ha a diagnózist nem állapítják meg, és nem írnak elő diétát, krónikus májelégtelenség, hepatomegalia, sárgaság, véralvadási zavarok és ödéma alakul ki. A hipoglikémia inkonzisztens, és csak közvetlenül a fruktóz fogyasztása után figyelhető meg. A betegség enyhe formáit is leírják, amelyek a máj méretének növekedésében és a növekedési retardációban nyilvánulnak meg iskoláskorban és felnőtteknél. Mivel a betegek rosszul tolerálják az édes ételeket, önmagukban korlátozzák azok fogyasztását, így a fruktózémiában szenvedő betegeknél szinte soha nem alakul ki fogszuvasodás.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány

A betegek körülbelül felénél a betegség az élet első 5 napjában hiperventilációs szindrómával és súlyos metabolikus acidózissal jelentkezik, amelyet a megnövekedett laktátszint és a hipoglikémia okoz. A halál az élet első napjaiban apnoe következtében, súlyos metabolikus acidózis hátterében állhat. A metabolikus ketoacidózis rohamai Reye-szerű szindrómaként jelentkezhetnek, éhezés, interkurrens fertőzések vagy gyomor-bélrendszeri diszfunkció váltja ki őket. Ezeket az evés megtagadása, hányás, hasmenés, aluszékonysági epizódok, légzési ritmuszavarok, tachycardia és izomhipotenzió kíséri, és a máj mérete is megnő. A metabolikus dekompenzáció rohamai során a laktátkoncentráció megnő (néha 15-25 mM-ig), a pH-érték csökken, a laktát/piruát arány és az alanin-tartalom megnő; hipoglikémia és néha hiperketonémia is megfigyelhető. Az örökletes fruktóz intoleranciához hasonlóan a fruktózoldatok adása ellenjavallt, és halálos kimenetelű lehet. Az interiktális időszakban a betegek nem panaszkodnak, bár a metabolikus acidózis tartósan fennállhat. A böjtölés toleranciája az életkorral növekszik. Helyes diagnózis és időben történő kezelés esetén a prognózis kedvező.

Diagnosztika

Fruktózuria

A rendellenességet általában véletlenszerűen észlelik a cukrok jelenlétének standard vizeletvizsgálata és a monoszacharidok vékonyréteg-kromatográfiája során.

Örökletes fruktóz intolerancia

A standard biokémiai vizsgálatok a vérben emelkedett máj transzamináz- és bilirubinszintet, generalizált aminoaciduriát és metabolikus acidózist mutatnak ki. A fruktózterhelési tesztek elvégzése nem ajánlott, mivel súlyos szövődményekhez vezethet. A diagnózis megerősítésének fő módszere a DNS-diagnosztika.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány

A diagnózis megerősítésének fő módszere a DNS-diagnosztika. Az enzimaktivitás májbiopsziában is meghatározható.

Differenciáldiagnózis

Fruktózuria: örökletes fruktóz intoleranciával.

Örökletes fruktóz intolerancia: differenciáldiagnózist kell végezni örökletes anyagcsere-betegségek esetén, amelyeket a gyomor-bél traktus és/vagy a máj korai károsodása kísér: fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány, I. típusú tirozinémia, Ia, Ib típusú glikogenózisok, ctl-antitripszin hiány; szerves aciduriák esetén, amelyeket tejsavas acidózis, valamint pylorus stenosis, gastrooesophagealis reflux kísér, idősebb korban - Wilson-Konovalov-kór.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány: differenciáldiagnózist kell végezni piruvát-anyagcserezavarok, mitokondriális légzési lánc defektusok, máj eredetű glikogenózis és Reye-szindrómaként jelentkező zsírsav-béta-oxidációs defektusok esetén.

Fruktózuria kezelése és prognózisa

Fruktózuria

A prognózis kedvező, és kezelést nem igényel.

Örökletes fruktóz intolerancia

Ha felmerül a betegség gyanúja, azonnal ki kell zárni az összes fruktózt, szacharózt és szorbitot tartalmazó terméket. Nem szabad elfelejteni, hogy egyes gyógyszerekben (lázcsillapító szirupok, immunglobulin oldatok stb.) szorbitol és fruktóz is jelen lehet. A szacharózt glükózzal, maltózzal vagy kukoricakeményítővel kell helyettesíteni. Miután a gyermeket diétára állítják, a betegség minden megnyilvánulása gyorsan elmúlik, kivéve a hepatomealia-t, amely a kezelés megkezdése után több hónapig vagy évig is eltarthat. Ha a diétát betartják, a prognózis kedvező.

Fruktóz-1,6-bifoszfatáz hiány

Akut metabolikus dekompenzáció esetén 20%-os glükóz és nátrium-hidrogén-karbonát intravénás adása szükséges a metabolikus acidózis és a hipoglikémia kontrollálásához. Kríziseken kívül ajánlott a böjtöt kerülni, és korlátozott fruktóz-/szacharóztartalmú diétát tartani, az étrendi zsírok egy részét szénhidrátokkal helyettesíteni, és korlátozni a fehérjét. Interkurrens fertőzések esetén lassú felszívódású szénhidrátokkal (nyers keményítővel) történő gyakori táplálás ajánlott. Metabolikus dekompenzációhoz vezető stresszfaktorok hiányában a betegek nem tapasztalnak jelentős klinikai tüneteket.

A böjtölés toleranciája az életkorral növekszik. Sok idősebb beteg túlsúlyos, mert gyermekkora óta egy bizonyos étrendhez szokott. A prognózis kedvező.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]