A gége chondroperichondritis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gége kondroperikondritiszét a gégecsont porcszövetének és porcszövetének gyulladása okozza, amelyet vagy a fent leírt betegségek (gégemandulagyulladás, akut laringobronchitis, szubmukózus gégetályog) okoznak, vagy a gége traumás sérülése, a nyálkahártya és a gégecsontszövet károsodása és másodlagos fertőzés, vagy a nyálkahártya fekélyesedése olyan betegségekben, mint a szifilisz, a tuberkulózis stb.

A gége kondroperikondritisének osztályozása

1. A gége primer kondroperikondritisa:
   1. traumás;
   2. lappangó fertőzés következtében fellépő;
   3. áttétesek gyakori fertőzések (tífusz és tífusz, influenza, tüdőgyulladás, szülés utáni szepszis stb.) szövődményeiként.
2. A gége másodlagos kondroperikondritisa:
   1. a gyakori akut gégegyulladás szövődményei;
   2. a gyakori krónikus gégegyulladás szövődményei;
   3. a gége specifikus betegségeinek szövődményei.

A gége kondoperikonditisz oka. A krónikus gége kondoperikonditisz kórokozói a streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok és specifikus fertőzések mikroorganizmusai (MBT, halvány treponema, influenzavírusok stb.).

Kóros anatómia és patogenezis. A gégeporcok kóros változásait a gége külső és belső rétegeinek fertőzésekkel szembeni eltérő ellenálló képessége határozza meg. A külső rétegek jobban ellenállnak a fertőzésnek, és csak némi kötőszöveti sejtbeszűrődéssel és proliferációval reagálnak annak behatolására, míg a belső rétegek, amelyek a gégeporc vaszkularizációját és növekedését biztosítják, kevésbé ellenállóak a fertőzésekkel szemben. A gégeporc gyulladása esetén egy gennyréteg jelenik meg e rétegek és a porc között, amely elválasztja a gégeporcot a porctól, megfosztva azt a gégeporc trofikus és immunvédő hatásától, és ennek következtében porcnekrózishoz és -szekvestrációhoz (kondritisz) vezet. Így főként a hialin porcok érintettek, amelyek nem kapnak vérellátást, hanem a gégeporc érrendszerén keresztül táplálkoznak.

Áttétes fertőzések esetén a gyulladásos folyamat osteomyelitisként kezdődhet a porccsontosodási szigetek területén, ami – ahogy Liicher kimutatta – többszörös gyulladásos gócokat képez.

A gége kondroperikonditiszje a legtöbb esetben csak az egyik gégeporcot érinti (arytenoid, cricoid és pajzsmirigy, ritkábban a gégefedő porca). A pajzsmirigy és a gyűrűporc érintettsége esetén a gyulladásos folyamat átterjedhet a külső perichondriumra, ami a nyak elülső felszínén duzzanatban, gyakran a bőr vérbőségében és a betegség előrehaladtával gennyes sipolyok kialakulásában nyilvánul meg a felszínén. A szubperikondriumi tályog lokalizációjától függően belső és külső perichondritist különböztetünk meg.

A gyulladásos folyamat megszűnése után általában különböző fokú gégeszűkület alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy a gégefő gyulladásos infiltrátumának kialakulása nem mindig végződik tályoggal; ebben az esetben a folyamat szklerotizáló perichondritiszbe alakul, ami a gégefő megvastagodásában nyilvánul meg.

B. Mlechin (1958) szerint a leggyakrabban az arytenoid porc érintett, majd a gyűrűporc, ritkábban a pajzsmirigy, és rendkívül ritkán a gégefedő. A gége primer kondoperikonditiszében a tályog nagy méreteket érhet el, különösen a külső gégeporc gyulladása esetén, mivel a bőr, ellentétben a belső gégeporcot borító nyálkahártyával, hosszú ideig megakadályozza a genny kitörését és a sipoly kialakulását. A gége másodlagos kondoperikonditiszében ez az akadály megszűnik, ezért a tályogok nem érik el a nagy méretet, és korán áttörnek a gége lumenébe.

A gége kondroperikonditiszének tünetei és klinikai lefolyása. A gége primer kondroperikonditiszje akut, magas testhőmérséklettel (39-40°C), hidegrázással, belégzési nehézlégzéssel, általános súlyos állapottal, a vérben kifejezett gyulladásos jelenségekkel jár. A gége másodlagos kondroperikonditiszje kevésbé akut és általában lassú lefolyású; specifikus fertőzésekben a megfelelő tünetek és kóros elváltozások jellemzik.

A gége külső kondroperikonditiszében mérsékelt fájdalom figyelhető meg nyeléskor, hangzáskor és köhögéskor, valamint fájdalom az elülső nyakban a fej forgatásakor. Ahogy a klinikai kép rosszabbodik, ezek a fájdalmak fokozódnak és a fülbe sugároznak. A gége tapintásakor fájdalom jelentkezik. A kialakult tályog területén fluktuációt észlelnek. A bőr legnagyobb elvékonyodásának helyén kékes, majd sárgás folt alakul ki, majd a tályog, ha nem nyitják meg időben, magától áttör egy gennyes sipoly kialakulásával. Ez a beteg általános állapotának javulásához, a testhőmérséklet csökkenéséhez és a felépüléshez vezet.

A gége akut belső kondroperichonditiszje sokkal súlyosabb lefolyású. Jellemzője a gégeszűkület jeleinek gyors növekedése: a légzés zajossá, stridorossá, gyakorivá válik; a hipoxia olyan gyorsan fokozódik, hogy néha a beteg ágya mellett tracheotomiát kell végezni. A gége kondroperichonditiszének ezen formájának jellemző tünetei nem annyira a rekedtség és a hanggyengeség, mint inkább a hangszín felismerhetetlenségig való megváltozása, különösen az arytenoid porcok gégecsont-kondroperichonditiszében, amelyben az aryepiglottikus redők is érintettek a gyulladásos folyamatban. A genny áttörése a gége lumenébe csak akkor hoz enyhülést, ha a tályog tartalmának nagy része köhögés következtében kiürül. Ha a tályog alvás közben kiürül, akkor fennáll az aspirációs tüdőgyulladás vagy akár a fulladás veszélye a gége görcs következtében.

A gége belső kondroperikonditiszének endoszkópos képe rendkívül változatos, és a kóros folyamat lokalizációjától függ. A nyálkahártya hiperémiás, gömb alakú képződményként vagy lekerekített infiltrátumok formájában kiálló, amelyek kisimítják az érintett porcok kontúrjait. A pajzsmirigyporc belső felszínén található perichondritikus tályogok a nyálkahártyát a gégébe nyúlják, és annak szűkületét okozzák. Néha intralarngeális fisztula is látható, leggyakrabban az elülső commissura területén (gyakran használják az „elülső” és a „hátsó commissura” kifejezéseket, tisztelegve a hagyomány előtt, de valójában egy commissura van a gégében, amely a pajzsmirigyporc sarkában található; a commissura szó fúziót, kapcsolódást jelent, nincsenek más ilyen anatómiai képződmények a gégében; a „hátsó commissura” fogalma helytelen, mivel az ott található arytenoid porcok nem állnak anatómiailag összeköttetésben, és jelentős távolság van közöttük, amely a hangképzés és a légzés során változik, ami teljesen nem jellemző a valódi commissurákra).

Diffúz gégekondichonditisz esetén a beteg általános állapota rendkívül súlyossá válik, amit szepszis, általános hipoxia és porcnekrózis súlyosbíthat, szekveszterek képződésével. A laringoszkópia során a szekvesztereket különböző formájú fehéres porcos töredékekként észlelik, elvékonyodott, csorba szélekkel, amelyek gennyes olvadásnak vannak kitéve. A szekveszterek veszélye az, hogy ténylegesen idegen testekké alakulnak, aminek a következményei kiszámíthatatlanok.

A gége diffúz üszkös chondroperichonditiséből való felépülés esetei hegesedéses folyamattal és falainak összeomlásával végződnek, ami később gégeszűkületi szindrómát okoz, amelyet krónikus hipoxia és ennek a betegségnek a következményei nyilvánulnak meg.

A hipoxia, vagy oxigénhiány a szervezet általános kóros állapota, amely akkor következik be, amikor a szervezet szövetei nem jutnak elegendő oxigénhez, vagy ha annak felhasználása károsodik. A hipoxia akkor alakul ki, ha a belélegzett levegőben nincs elegendő oxigéntartalom, például magasba emelkedéskor (hipoxiás hipoxia) külső légzési rendellenességek következtében, például tüdő- és légzőszervi betegségekben (légzési hipoxia), keringési zavarokban (keringési hipoxia), vérbetegségekben (vérszegénység) és egyes mérgezésekben, például szén-monoxid-, nitrát- vagy methemoglobinémia (hemikus hipoxia), szöveti légzési zavarokban (cianidmérgezés) és egyes szöveti anyagcsere-zavarokban (szöveti hipoxia). Hipoxia esetén kompenzációs adaptív reakciók lépnek fel, amelyek célja a szövetek oxigénfogyasztásának helyreállítása (légszomj, tachycardia, a vérkeringés perctérfogatának és a véráramlás sebességének növekedése, a vérben lévő eritrociták számának növekedése a raktárból való felszabadulásuk és a bennük lévő hemoglobin-tartalom növekedése stb.). A hipoxia súlyosbodásával, amikor a kompenzációs reakciók nem képesek biztosítani a szövetek normális oxigénfogyasztását, energiahiány lép fel, amelyben elsősorban az agykéreg és az agyi idegközpontok szenvednek. A mély hipoxia a szervezet halálához vezet. A krónikus hipoxia fokozott fáradtságban, légszomjban és szívdobogásban nyilvánul meg kisebb fizikai megterhelés esetén, valamint a munkaképesség csökkenésében. Az ilyen betegek kimerültek, sápadtak, az ajkak széle cianotikus színű, beesett szemek, depressziós mentális állapot, nyugtalan, felületes alvás, rémálmok kíséretében.

A gége kondoperikonditiszének diagnózisa. A primer perichondritisz gyakorlatilag nem különböztethető meg a szeptikus ödémás gégegyulladástól és a gége flegmonájától, a nyálkahártyán megjelenő fekélyek megkönnyítik a gége kondoperikonditiszének diagnózisát. A nyak elülső felszínének ödémája, gennyes sipolyok és sequeszterek jelenléte a betegség megbízható jelei. A diagnózist súlyos klinikai kép, fulladás és akut hipoxia tünetei egészítik ki. A direkt laringoszkópia mellett fontos differenciáldiagnosztikai eszköz a gége röntgenvizsgálata, amelyben a gyulladásos ödéma, valamint a nem gyulladásos ödéma könnyen megkülönböztethető a traumás és daganatos elváltozásoktól. A tomográfiai és az oldalsó vetítési módszert alkalmazzák, amelyek feltárják a gégeporcok károsodásának zónáit, és felmérik a gége kondoperikonditiszében bekövetkező kóros változások dinamikáját.

A gége kondroperichonditiszének differenciáldiagnosztikáját tuberkulózis, szifilisz, gégerák esetén végzik, különösen azokban az esetekben, amikor ezek a betegségek másodlagos gyulladásos folyamatot (szuperinfekciót) okoznak. Külső fisztulák jelenlétében a gége kondroperichonditiszét megkülönböztetik az aktinomikózistól.

A gége kondroperikonditiszének kezelése a kezdeti stádiumban széles spektrumú antibiotikumok nagy dózisaival történik, hidrokortizonnal, antihisztaminokkal és orrdugulásgátló kezeléssel kombinálva. Tályog és sequestrátorok esetén a sebészeti kezelést külső vagy endoszkópos módszerrel végzik, amelynek célja a tályog (flegmon) megnyitása és a porcos sequestrátorok eltávolítása. Sok esetben a fő sebészeti beavatkozás előtt alsó tracheotomiát végeznek az endotracheális érzéstelenítés érdekében, megakadályozva a genny beáramlását a légcsőbe, és az általános érzéstelenítés nélkül végzett endolaryngeális műtétek jelentős nehézségeit. A sebészeti beavatkozást rendkívül takarékosan végzik. Külső hozzáférés esetén igyekeznek nem károsítani a gége belső perichondriumát, endolaryngeális megközelítés esetén pedig a külső perichondriumot. A curettage során, melynek célja a porcszövet életképtelen részeinek eltávolítása, igyekeznek nem károsítani a normális megjelenésű porcokat, különösen azokat, amelyek a gége hangképzését és légzését biztosítják. A tályog megnyitása és szívással történő kiürítése után szulfanilamiddal kevert antibiotikum port juttatnak a keletkezett üregbe.

A prognózis kedvezőbb a gége kondroperichonditiszének lassú gyulladásos folyamata esetén, sőt, még az akutabb formák esetén is, ha időben és megfelelő kezelést kapnak. A gége kondroperichonditiszének gyakori formáiban a prognózis óvatos, sőt kétséges. Bizonyos esetekben, immunhiányos állapotok (AIDS, leukémia, a szervezet legyengülése hosszan tartó krónikus fertőző betegség miatt) esetén a prognózis gyakran pesszimista. A hang- és légzésfunkcióra vonatkozó prognózis mindig óvatos, mivel még a gége kondroperichonditiszének időben történő és helyes kezelése sem vezet kielégítő eredményre ezen a téren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]