Herpes simplex vírus okozta nemi fertőzés: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A genitális herpesz egy visszatérő vírusos betegség, amely nem gyógyítható teljesen. A herpes simplex vírusnak két szerotípusát azonosították, a HSV-1-et és a HSV-2-t; a HSV-2 okozza a visszatérő genitális herpesz esetek többségét. Szerológiai vizsgálatok szerint az Egyesült Államokban körülbelül 45 millió ember fertőzött HSV-2-vel.

A HSV-2-vel fertőzött emberek többségénél nem diagnosztizálnak genitális herpeszet; enyhe vagy tünetmentes a betegségük, de időnként mégis jelen van a vírus a nemi szervükben. Bizonyos esetekben a genitális herpesz első klinikai epizódja súlyos betegségként jelentkezik, amely kórházi kezelést igényel. A legtöbb esetet olyan embereknél diagnosztizálják, akik nem tudnak arról, hogy genitális HSV-fertőzésük van, vagy akiknek a szexuális kapcsolat idején nincsenek tüneteik.

A vírusellenes gyógyszerek részlegesen kontrollálják a herpesz kiújulásának tüneteit és jeleit, ha az első klinikai epizód, a visszatérő epizódok kezelésére vagy napi szuppresszív terápiaként alkalmazzák őket. Ezek a gyógyszerek azonban nem szüntetik meg a lappangó vírust, és nem befolyásolják a kiújulás kockázatát, gyakoriságát vagy súlyosságát a kezelés leállítása után. Randomizált vizsgálatok azt mutatják, hogy három vírusellenes gyógyszer biztosít klinikai előnyt a genitális herpeszben: az aciklovir, a valaciklovir és a famciklovir. A valaciklovir az aciklovir valinésztere, amelynek orális adagolás után fokozott a felszívódása. A famciklovir, a penciklovir prekurzora, orális adagolás esetén szintén magas biohasznosulással rendelkezik. A helyi aciklovir terápia szignifikánsan kevésbé hatékony, mint az orális aciklovir, és nem ajánlott. HIV-fertőzött betegeknél a HSV-fertőzés epizódjai esetén agresszívabb terápiára lehet szükség. Immunhiányos egyéneknél a betegség epizódjai elhúzódóbbak és súlyosabbak lehetnek. Az alábbiakban ismertetett számos aciklovir adagolási rend ajánlott mind a kezdeti, mind a visszatérő epizódok esetén, jelentős klinikai tapasztalatok, szakértői vélemények és az FDA által jóváhagyott gyógyszeradagolás alapján.

A genitális herpesz első klinikai epizódja

A genitális herpesz első klinikai epizódjával rendelkező betegek kezelése magában foglalja vírusellenes gyógyszerek adagolását, valamint a fertőzés jellemzőivel, a szexuális és méhen belüli átvitel lehetőségével, valamint az ilyen átvitel kockázatának csökkentésére szolgáló módszerekkel kapcsolatos tanácsadást. A genitális herpesz első epizódjainak 5-30%-át a HSV-1 okozza, de a visszatérő lefolyás jellemzőbb a HSV-2 okozta fertőzésre. Ezért a herpeszfertőzés típusának azonosítása prognosztikai értékkel bír, és hasznos lehet a beteg betegséggel kapcsolatos tanácsadásában.

Ajánlott kezelési módok

400 mg aciklovir szájon át, naponta háromszor 7-10 napig,

Vagy 200 mg aciklovir szájon át, naponta 5 alkalommal 7-10 napig,

Vagy 250 mg Famciclovir szájon át, naponta háromszor 7-10 napig,

Vagy Valaciklovir 1,0 g szájon át, naponta kétszer 7-10 napig.

MEGJEGYZÉS: A kezelés folytatható, ha 10 napos kezelés után nem következik be teljes gyógyulás.

Nagyobb aciklovir dózisokat (400 mg szájon át, naponta 5-ször) alkalmaztak a herpeszes végbélgyulladás és a szájüregi fertőzések (sztomatitisz vagy pharyngitisz) első epizódjainak kezelésében való hatékonyságukat vizsgáló vizsgálatokban. Nem világos, hogy ezek a nyálkahártya-fertőzések nagyobb aciklovir dózisokat igényelnek-e, mint a genitális herpesz esetén alkalmazottak. A valaciklovir és a famciklovir valószínűleg szintén hatékony az akut herpeszes végbélgyulladás vagy szájüregi fertőzés kezelésében, de ezekkel a gyógyszerekkel kapcsolatos klinikai tapasztalat korlátozott.

Mivel a genitális herpesz egy visszatérő és gyógyíthatatlan fertőzés, a tanácsadás a betegellátás fontos része. Bár a tanácsadás az első vizsgálat során is biztosítható, sok beteg a betegség krónikus aspektusaival kapcsolatos ismereteit a fertőzés akut időszakának lecsengése után hasznosítja.

A genitális herpeszes betegek tanácsadásának a következő pontokat kell tartalmaznia:

• A genitális herpeszes betegeket tájékoztatni kell a betegség természetes lefolyásáról, hangsúlyozva a visszatérő epizódok, a tünetmentes hordozás és a szexuális úton történő átvitel lehetséges kockázatait.
• A betegeket tájékoztatni kell, hogy a herpeszes elváltozások vagy prodromális tünetek megjelenése alatt tartózkodjanak a szexuális együttléttől, és tájékoztassák szexuális partnereiket arról, hogy genitális herpeszfertőzésük van. Az óvszerhasználatot minden új vagy nem fertőzött szexuális partnerrel folytatott szexuális együttlét során ösztönözni kell.
• A HSV szexuális úton történő átvitele a betegség tünetmentes időszakában is előfordulhat, amikor a nemi szervek elváltozásai hiányoznak. A vírus tünetmentes hordozása gyakoribb a HSV-2-vel fertőzött betegeknél, mint a HSV-1-gyel fertőzött betegeknél, valamint a 12 hónapnál rövidebb ideig tartó betegségben szenvedőknél. Az ilyen betegeket tanácsolni kell a fertőzés további terjedésének megelőzése érdekében.
• Az újszülöttkori fertőzés kockázatát minden betegnek, beleértve a férfiakat is, el kell magyarázni. A genitális herpeszben szenvedő fogamzóképes korú nőknek azt kell tanácsolni, hogy tájékoztassák a fertőzésről azokat az orvosokat, akik a terhesség alatt el fogják látni őket.
• Az első genitális herpeszes epizódon átesett betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a relapszusok epizodikus vírusellenes terápiája lerövidítheti a herpeszes elváltozások időtartamát, és hogy a szuppresszív vírusellenes terápia javíthatja vagy megelőzheti a visszatérő járványokat.

A genitális herpesz kiújulása

A legtöbb betegnél, akinél először jelentkezik a genitális herpesz, később később genitális elváltozások is jelentkeznek. Az epizodikus szuppresszív vírusellenes terápia lerövidítheti a relapszusok időtartamát vagy javíthatja a lefolyásukat. Mivel a vírusellenes terápia rendkívül hatékony, a kezelési rend megválasztását minden beteggel meg kell beszélni.

Ha a kezelést a prodromális időszakban vagy a léziók megjelenését követő első napon kezdik, sok betegnél jelentős hatást fejt ki. Epizodikus terápia választása esetén a betegnek vírusellenes gyógyszereket kell adni, vagy utasításokat kell adni, amelyek arra utalnak, hogy a kezelést a prodromális időszak vagy a nemi szervek lézióinak első jelére meg kell kezdeni.

A napi szuppresszív terápia a gyakori kiújulású betegek legalább 75%-ánál csökkenti a genitális herpesz kiújulásának gyakoriságát (azaz évente 6 vagy több kiújulás). A biztonságosságot és a hatékonyságot 6 évig naponta aciklovirral, valamint 1 évig valaciklovirral és famciklovirral kezelt betegeknél igazolták. A szuppresszív terápia nem járt együtt klinikailag jelentős aciklovir-rezisztencia kialakulásával immunkompetens betegeknél. 1 év folyamatos szuppresszív terápia után a beteggel meg kell beszélni a kezelés megszakításának célszerűségét, hogy felmérjék a beteg pszichológiai felkészültségét a herpeszfertőzés megnyilvánulásaira és a kiújulások gyakoriságát, mivel a legtöbb betegnél ez idővel csökken. Tekintettel a famciklovir és a valaciklovir alkalmazásával kapcsolatos elégtelen tapasztalatra, nem ajánlott ezeket a gyógyszereket 1 évnél tovább alkalmazni.

Az aciklovirral végzett szuppresszív terápia csökkenti, de nem akadályozza meg a tünetmentes vírusürítést. Ezért nem ismert, hogy a szuppresszív terápia milyen mértékben képes megelőzni a HSV átvitelét.

Ajánlott kezelési módok visszatérő fertőzés esetén

400 mg aciklovir szájon át, naponta háromszor, 5 napig,

Vagy 200 mg Acyclovir szájon át, naponta 5 alkalommal, 5 napig,

Vagy 800 mg aciklovir szájon át, naponta kétszer, 5 napig,

Vagy 125 mg Famciclovir szájon át, naponta kétszer, 5 napig,

Vagy valaciklovir 500 mg szájon át, naponta kétszer, 5 napig.

Ajánlott napi szuppresszív terápia

Aciklovir 400 mg szájon át, naponta kétszer,

Vagy 250 mg Famciclovir szájon át, naponta kétszer,

Vagy 250 mg valaciklovir szájon át naponta egyszer,

Vagy valaciklovir 500 mg szájon át naponta egyszer,

Vagy 1000 mg valaciklovir szájon át, naponta egyszer,

A valaciklovir napi 500 mg-os dózisban történő alkalmazása más dózisokhoz képest kevésbé volt hatékony a nagyon magas relapszusarányú (évente több mint 10 epizód) betegeknél. A valaciklovir és a famciklovir, illetve az aciklovir összehasonlító vizsgálatai kimutatták, hogy az újabb gyógyszerek és az aciklovir viszonylag egyenlő klinikai hatékonysággal rendelkeznek. A valaciklovir és a famciklovir azonban kényelmesebben használható, ami különösen fontos a hosszú távú kezelés során.

A betegség súlyos lefolyása

Az intravénás kezelési módszer súlyos betegségben vagy kórházi kezelést igénylő szövődményekkel (disszeminált fertőzés, tüdőgyulladás, hepatitisz) vagy központi idegrendszeri szövődményekkel (agyhártyagyulladás, encephalitis) rendelkező betegeknél ajánlott.

Ajánlott rendszer

Aciklovir 5-10 mg/ttkg intravénásan 8 óránként 5-7 napig, vagy amíg a klinikai tünetek megszűnnek.

Szexuális partnerek kezelése

A genitális herpeszes betegek szexuális partnereit meg kell vizsgálni és tanácsot kell adni. A tüneteket mutató szexuális partnereket ugyanúgy kell megvizsgálni, mint bármely más nemi szervi elváltozásokkal küzdő beteget, és megfelelően kell kezelni. A HSV-vel fertőzött személyek többségének azonban nincsenek tipikus elváltozásai; az ilyen betegeknek és jövőbeli szexuális partnereiknek hasznukra válhat a kivizsgálás és a tanácsadás. Ezért még a tünetmentes partnereket is meg kell kérdezni a tipikus és atipikus nemi szervi elváltozások kórtörténetéről, azt kell tanácsolni nekik, hogy a jövőben önvizsgálatot végezzenek az ilyen elváltozások szempontjából, és azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha ilyen elváltozások alakulnak ki.

A jelenleg elérhető HSV antitest tesztek többsége nem tesz különbséget a HSV-1 és HSV-2 antitestek között, ezért jelenleg nem ajánlottak. Az érzékeny és típusspecifikus kereskedelmi forgalomban kapható antitest tesztek fejlesztése és bevezetése segíthet a betegek ellátásában.

Különleges megjegyzések

Allergiák, intoleranciák és mellékhatások

Az aciklovirral, valaciklovirral vagy famciklovirral szembeni allergiás vagy egyéb mellékhatások nem gyakoriak. Aciklovirral szembeni deszenzibilizációt is leírtak.

HIV-fertőzés

A legyengült immunrendszerű egyéneknél elhúzódó genitális vagy végbélnyílás körüli herpesz epizódok jelentkezhetnek, a betegség súlyos tüneteivel.

A HSV okozta elváltozások meglehetősen gyakoriak HIV-fertőzött betegeknél, és súlyosak, fájdalmasak és atipikusak lehetnek. Az időszakos vagy szuppresszív terápia orális vírusellenes szerekkel gyakran sikeres.

A HIV-fertőzött betegeknél szükséges vírusellenes gyógyszerek adagjait még nem határozták meg, de a klinikai tapasztalatok egyértelműen azt mutatják, hogy az immunhiányos betegek jól reagálnak a vírusellenes gyógyszerek magasabb adagjaira. Naponta 3-5 alkalommal 400 mg aciklovirt alkalmaznak szájon át. A kezelést addig kell folytatni, amíg a klinikai tünetek meg nem szűnnek. A napi kétszer 500 mg famciklovir hatékonynak bizonyult a relapszusok és a szubklinikai manifesztációk csökkentésében HIV-fertőzött egyéneknél. Immunhiányos egyéneknél a napi 8 g valaciklovir esetenként hemolitikus urémiás szindrómához vagy trombotikus trombocitopéniás purpurához hasonló szindrómával társult. A genitális herpesz kezelésére ajánlott adagokban azonban a valaciklovir, valamint az aciklovir és a famciklovir biztonságos az immunhiányos betegek számára. Súlyos esetekben 8 óránként 5 mg/kg dózisú intravénás aciklovirra lehet szükség.

Ha egy beteg herpeszes elváltozásai az aciklovirral történő kezelés ellenére is fennállnak, feltételezni kell, hogy a beteg HSV-törzse rezisztens az aciklovirra; az ilyen betegeket szakorvosi konzultációra kell utalni. Az aciklovirra ismert vagy gyaníthatóan rezisztens törzsek okozta súlyos betegség esetén alternatív kezelést kell fontolóra venni. Minden aciklovirra rezisztens törzs rezisztens a valaciklovirra, és a legtöbb esetben a famciklovirra is. Az aciklovirra rezisztens genitális herpesz kezelésére gyakran hatékony a foszkarnet, 40 mg/ttkg intravénás alkalmazása 8 óránként, amíg a klinikai tünetek megszűnnek. Az 1%-os cidofovir gél alkalmazása a herpeszes elváltozásokra szintén hatékony sok betegnél.

Terhesség

A szisztémás aciklovir terápia biztonságosságát genitális herpesz terhes nőknél nem igazolták. A GlaxoWellcome és a CDC továbbra is figyelemmel kíséri az aciklovir terhesség alatti alkalmazásának kiválasztott eseteit, hogy értékelje annak hatékonyságát és mellékhatásait. A terhesség alatt aciklovirt vagy valaciklovirt kapó nők esetében bejelentési kötelezettség vonatkozik.

A regisztrációs adatok a mai napig nem mutattak ki fokozott kockázatot a súlyos születési rendellenességek vagy mellékhatások tekintetében az aciklovir-kezelés során az átlagpopulációhoz képest. Ezek az adatok lehetővé teszik számunkra, hogy megnyugtassuk a terhesség alatt aciklovirt kapó nőket arról, hogy ez a gyógyszer biztonságos. További adatokra van szükség ahhoz, hogy végleges következtetéseket vonhassunk le az aciklovir terhes nőkre és a magzatra gyakorolt kockázatairól. A valaciklovir és a famciklovir alkalmazásának esetei túl korlátozottak ahhoz, hogy következtetéseket vonhassunk le ezen gyógyszerek terhesség alatti alkalmazásának biztonságosságáról.

Ha a genitális herpesz első epizódja terhesség alatt jelentkezik, orális aciklovir alkalmazható. Ha a terhes nőnek súlyos HSV-fertőzése van (pl. disszeminált fertőzés, encephalitis, tüdőgyulladás vagy hepatitis), intravénás aciklovir adása javasolt. Az aciklovir terhes nőkön végzett vizsgálataiból származó adatok arra utalnak, hogy az aciklovir, ha a szülés közeledtével alkalmazzák, csökkentheti a császármetszések számát a gyakran visszatérő vagy újonnan szerzett genitális herpeszben szenvedő nőknél az aktív elváltozások előfordulásának csökkentésével. Az aciklovir rutinszerű alkalmazása terhesség alatt azonban olyan nőknél, akiknek a kórtörténetében visszatérő genitális herpesz szerepel, jelenleg nem ajánlott.

Perinatális fertőzés

A legtöbb anyának, akinek a csecsemője az újszülött korban kapja el a herpeszet, nincs klinikailag kimutatható genitális herpesz kórtörténete. A fertőzött anyától az újszülöttnek történő átvitel kockázata magas (30-50%), ha a nő röviddel a szülés előtt kapja el a genitális herpeszet, és alacsony azoknál a nőknél, akiknél a terhesség alatt visszatérő genitális herpesz volt, valamint azoknál a nőknél, akiknél a terhesség első felében kapják el a genitális HSV-t (~3%). Ezért az újszülöttkori herpesz megelőzése érdekében fontos megakadályozni, hogy az anyák a terhesség késői szakaszában HSV-fertőzést kapjanak. Azoknak a terhes nőknek, akiknek partnerén genitális vagy orális herpesz van, azt kell tanácsolni, hogy a terhesség késői szakaszában kerüljék a védekezés nélküli genitális vagy orális szexet. A terhesség alatti vírustenyésztés nem jelzi előre a vírusürítést a szülés során, ezért a rutin tenyésztés nem javasolt.

Minden nőt gondosan ki kell kérdezni a genitális herpesz tüneteiről, és meg kell vizsgálni a szülés megkezdése előtt. A genitális herpesz tünetei vagy jelei (vagy prodromális jelei) nélküli nők hüvelyi úton is szülhetnek. A császármetszéssel történő szülés nem zárja ki teljesen az újszülött HSV-fertőzésének kockázatát.

A születésükkor HSV-vel fertőzött csecsemők (akár sejtkultúrában történő vírusizolálással, akár herpeszes elváltozások kimutatásával igazolva) szoros követést igényelnek. Egyes szakértők azt javasolják, hogy az ilyen csecsemőknél nyálkahártya-tenyésztést végezzenek a HSV-fertőzés kimutatására, mielőtt klinikai tünetek jelentkeznének. Az aciklovirral végzett rutinszerű profilaxis nem ajánlott a fertőzött szülőcsatornán keresztül született tünetmentes csecsemőknél, mivel a fertőzés kockázata a legtöbb csecsemőnél alacsony. Azonban azoknál a csecsemőknél, akiknek az édesanyja a terhesség alatt szerzett genitális herpeszet, nagy a kockázata az újszülöttkori HSV-fertőzésnek, és egyes szakértők az ilyen csecsemőknél aciklovirral végzett profilaktikus kezelést javasolják. Az ilyen terhes nőket és csecsemőket szakorvossal konzultálva kell kezelni. Minden újszülöttkori herpesz jeleit mutató csecsemőt azonnal meg kell vizsgálni és szisztémás aciklovirral kell kezelni. Az ajánlott kezelési rend az aciklovir 30-60 mg/kg/nap 10-21 napig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]