Gennyes tubo-ovariális tömegek

Mikrobiális faktor: a gennyes salpingitisszel ellentétben, amelyet általában egy specifikus fertőzés okoz, agresszív asszociatív flóra szabadul fel gennyes tubo-petefészek képződményekkel rendelkező betegeknél.

A gennyes tubo-petefészek képződmények kialakulásának két fő változata van:

1. lehet akut salpingitis eredménye késleltetett vagy nem megfelelő terápiával (a gyulladásos folyamat fejlődésének harmadik szakasza G. Monif (1982) osztályozása szerint - akut salpingo-ooforitis a petevezetékek elzáródásával és tubo-petefészek képződmények kialakulásával);
2. elsősorban az akut gennyes salpingitis nyilvánvaló klinikai stádiumainak átesése nélkül alakulnak ki.

A betegségek hirtelen fellépése, kifejezett klinikai képpel, a belső nemi szervek akut gyulladására jellemző általános és helyi változásokkal, csak minden harmadik nőnél fordul elő, akik először betegszenek meg. A már krónikussá vált függelékgyulladásban szenvedő nők 30%-a először fordul orvoshoz.

Az elmúlt évtizedben számos szerző szerint a látens gyulladásos formák dominanciáját figyelték meg, az akut gyulladásra jellemző klinikai és laboratóriumi tünetek hiányában.

Okoz gennyes tubo-ovariális tömegek

Mikrobiális faktor: a gennyes salpingitisszel ellentétben, amelyet általában egy specifikus fertőzés okoz, agresszív asszociatív flóra szabadul fel gennyes tubo-petefészek képződményekkel rendelkező betegeknél.

Kockázati tényezők

A provokáló tényezők a következők:

1. VMC.
2. Korábbi műveletek.
3. Spontán szülés.

Pathogenezis

A gennyes tubo-petefészek képződmények kialakulásának két fő változata van:

1. lehet akut salpingitis eredménye késleltetett vagy nem megfelelő terápiával (a gyulladásos folyamat fejlődésének harmadik szakasza G. Monif (1982) osztályozása szerint - akut salpingo-ooforitis a petevezetékek elzáródásával és tubo-petefészek képződmények kialakulásával);
2. elsősorban az akut gennyes salpingitis nyilvánvaló klinikai stádiumainak átesése nélkül alakulnak ki.

A betegségek hirtelen fellépése, kifejezett klinikai képpel, a belső nemi szervek akut gyulladására jellemző általános és helyi változásokkal, csak minden harmadik nőnél fordul elő, akik először betegszenek meg. A már krónikussá vált függelékgyulladásban szenvedő nők 30%-a először fordul orvoshoz.

Az elmúlt évtizedben számos szerző szerint a látens gyulladásos formák dominanciáját figyelték meg, az akut gyulladásra jellemző klinikai és laboratóriumi tünetek hiányában.

A gyulladásos betegségek kezdetben primer krónikus betegségként zajlanak le, és hosszú, visszatérő lefolyás jellemzi őket, a gyógyszeres terápia rendkívüli hatástalanságával.

Tünetek gennyes tubo-ovariális tömegek

A betegcsoport fő klinikai tünete a fájdalom és a láz mellett a kezdetben súlyos, gennyes endogén mérgezés jelei. A gennyes leukorrhoea jellemző azokra a betegekre, akiknél a tályogok szülés, abortusz és méhen belüli menstruáció következtében alakultak ki. Általában nem a függelék kiürülésével, hanem a folyamatban lévő gennyes endometritisz jelenlétével járnak.

Meg kell jegyezni, hogy kifejezett neurotikus rendellenességek vannak, és az izgatottság (fokozott ingerlékenység) tünetei mellett a mérgezés hátterében a központi idegrendszeri depresszió tünetei is megjelennek - gyengeség, fáradtság, alvás- és étvágyzavarok.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a gennyes folyamat lefolyása a méhen belüli eszköz (IUD) hátterében különösen súlyos, és a konzervatív (akár intenzív) kezelés is hatástalan. Az IUD eltávolítása, beleértve a méhfüggelék gennyes gyulladásának kialakulásának legkorábbi szakaszában történő eltávolítását is, nemcsak hogy nem járult hozzá a gyulladás enyhítéséhez, hanem gyakran éppen ellenkezőleg, súlyosbította a betegség súlyosságát.

A korábbi műtétek után gennyes szövődményekkel küzdő betegeknél a következő klinikai tünetek jellemzőek: átmeneti bélbénulás jelenléte, a mérgezés főbb jeleinek tartóssága vagy fokozódása az intenzív terápia hátterében, valamint azok rövid „tiszta” időszak utáni folytatása.

A szülészeti betegeknél a méh függelékeiben bekövetkező változások mellett a paraméteriumban vagy a retrovezikális szövetben gennyes endometritisz, panmetritisz vagy hematómák (infiltrátumok) jelenlétére utaló jelek jellemzik. Először is, ez egy nagy méh jelenléte, amelynek időzítése egyértelműen nem felel meg a normális szülés utáni involúció időszakának. Figyelemre méltó továbbá a méhnyak kialakulásának hajlamának hiánya, valamint a lochia gennyes vagy rothadó jellege.

A gennyes tubo-petefészek képződmények klinikai lefolyásának egyik jellegzetessége a folyamat hullámszerű jellege, amely a kezeléssel, a mikrobiális kórokozó természetének, formájának, a kísérő flóra, az immunállapot és számos más tényező változásával jár.

Az ilyen betegeknél a folyamat súlyosbodásának vagy aktiválódásának időszakai váltakoznak a remissziós időszakokkal.

A gyulladásos folyamat remissziós szakaszában a klinikai tünetek nem egyértelműen expresszálódnak, az összes tünet közül csak enyhe vagy közepes mérgezés marad fenn.

Az akut stádiumban az akut gennyes gyulladás fő jelei jelennek meg, és gyakran új szövődmények is megjelennek.

Leggyakrabban az exacerbációt akut kismedencei peritonitis kíséri, amelyet a beteg jólétének és általános állapotának romlása, hipertermia, a mérgezés tüneteinek fokozódása, az alsó hasi fájdalom megjelenése, a peritoneális irritáció gyengén pozitív tünetei és a kismedencei peritonitis egyéb specifikus jelei jellemeznek.

A gennyes tubo-petefészek képződményekben szenvedő betegek akut kismedencei peritonitisje bármikor további súlyos szövődményekhez vezethet, például a tályog perforációjához a szomszédos szervekben vagy bakteriális sokkhoz.

Az ilyen betegeknél a diffúz gennyes peritonitis rendkívül ritkán alakul ki, mivel a krónikus gennyes folyamat általában a medenceüregre korlátozódik a számos sűrű összenövés, a medence hashártyája és szalagjai, a cseplesz és a szomszédos szervek miatt.

A gennyes függelékképződményekben mindig jellemző változások figyelhetők meg a bél szomszédos szakaszaiban (a nyálkahártya duzzanata és hiperémiája, tűszúrásszerű vérzések, néha eróziókkal kombinálva), és már a betegség korai szakaszában a bél különböző szakaszainak normális működése zavart szenved. A bélben bekövetkező változások jellege és mélysége (akár a lumen szűküléséig) közvetlenül függ a méh függelékeiben zajló mögöttes gyulladásos folyamat időtartamától és súlyosságától.

Ezért az akut kismedencei peritonitis lefolyásának egyik legfontosabb jellemzője a függelékekben lévő gennyes folyamat jelenlétében a súlyos szövődmények kialakulásának lehetősége, a tályog üreges szervekbe történő perforációja és sipolyok képződése. Jelenleg a bonyolult kismedencei peritonitisben szenvedő betegek közel egyharmadánál egy vagy több kismedencei tályog perforációja tapasztalható. A tályog egyszeri perforációja a bélbe általában nem vezet működőképes sipoly kialakulásához, és a műtét során "gennyes-nekrotikus rostos, destruktív elváltozásokként a bélfalban" determinálódik.

A bél szomszédos szakaszába történő többszöri perforáció genitális sipolyok kialakulásához vezet. Fontos hangsúlyozni, hogy a tályog perforációja a kismedencei szervekbe olyan betegeknél figyelhető meg, akiknél a méh függelékeiben a gennyes folyamat hosszú távú és visszatérő lefolyású. Megfigyeléseink szerint a sipolyok leggyakrabban a vastagbél különböző szakaszaiban alakulnak ki, gyakrabban a felső ampulláris szakaszban vagy a rectosigmoid szögletben, ritkábban a cecumban és a szigmabélben. A bél ezen szakaszainak közvetlen közelsége a tubo-ováriális tályog kapszulájához, valamint a közöttük lévő cellulózréteg hiánya a bélfal gyorsabb pusztulásához és sipolyok kialakulásához vezet.

A paravezikális fisztulák sokkal ritkábbak, mivel a vesicouterin redő és a prevezikális szövet hashártyája sokkal lassabban olvad. Az ilyen fisztulákat gyakran már a kialakulásuk szakaszában diagnosztizálják (az úgynevezett húgyhólyag perforációjának veszélye).

Minden betegnél az appendovaginális fisztulák csak a medencei hüvelyi fisztulák kezelése céljából végzett instrumentális manipulációk (medencei tályogok többszöri szúrása, kolpotómia) eredményeként jelentkeznek.

Általában a parietális-hasi fisztulák kismedencei tályogokkal rendelkező betegeknél alakulnak ki, ha a has elülső falán heg van (a kismedencei tályogokkal rendelkező betegek korábbi, nem radikális műtéte vagy más műtétek gennyes szövődményeinek kialakulása következtében).

A tályog üreges szervbe történő áttörését az úgynevezett "perforáció előtti" állapot előzi meg. A következő klinikai tünetek megjelenése jellemzi:

• az általános állapot romlása a meglévő gennyes gyulladásos folyamat remissziójának hátterében;
• a hőmérséklet emelkedése 38-39°C-ra;
• a hidegrázás megjelenése;
• a fájdalom megjelenése az alsó hasban „pulzáló”, „rángatózó” jellegű, amelynek intenzitása idővel jelentősen megnő, és pulzálóról állandóra változik;
• tenezmus megjelenése, laza széklet (perforáció veszélye a bél disztális részeiben, ritkábban a vékonybél tályog melletti részeiben);
• gyakori vizelési inger, mikrohematuria vagy pyuria (a húgyhólyag perforációjának veszélye) megjelenése;
• a beszivárgás és a fájdalom megjelenése a posztoperatív varrat területén.

A tályog bármely részén fennálló perforáció veszélye esetén a laboratóriumi vizsgálatok a fertőzés aktiválódását és a gyulladásos folyamat éles súlyosbodását tükrözik; befejezett perforáció esetén krónikus gennyes mérgezés.

A paraméteritisz jelenlétét gennyes tubo-petefészek képződményekben szenvedő betegeknél a következő klinikai tünetek jelezhetik:

• fájdalom vizeléskor, pyuria (elülső parametritis);
• székrekedés, székletürítési nehézség (posterior parametritis);
• veseelégtelenség - húgyúti szindróma, ödéma, csökkent diurézis (laterális parametritis) megjelenése;
• a bőr infiltrációjának és hiperémiájának megjelenése a lágyékszalag felett (elülső parametritis);
• a külső csípővéna periphlebitise, amely a comb bőrének duzzanatában és cianózisában nyilvánul meg, a lábszárban jelentkező feszülő fájdalom (felső laterális parametritis);
• paranephritis, amelyet a korai stádiumban klinikailag psoitis jelenségek jellemeznek - a beteg kényszerhelyzete a láb hozzáhúzásával (felső laterális parametritis);
• a paranephrikus szövet flegmonja - magas hipertermia, hidegrázás, súlyos mérgezés, duzzanat megjelenése a vese területén, a derék kontúrjainak simítása (felső oldalsó parametritis).

A hasüreg mesogastrikus régióiban jelentkező fájdalom, amelyet átmeneti bélbénulás vagy részleges bélelzáródás (hányinger, hányás, székrekedés) jelenségei kísérnek, közvetve jelezheti az interintesztinális tályogok jelenlétét.

A mellkasi fájdalom megjelenése az érintett oldalon, a bordaív és a nyak területén jelentkező fájdalom a rekeszizom idegének vetülete területén közvetett bizonyítékként szolgálhat a szubfrenikus tályog kialakulására.

A perifériás vér indexei tükrözik a gyulladásos folyamat akutságának stádiumát és a mérgezés mélységét. Tehát, ha az akut gyulladás stádiumában a jellemző változások a leukocitózis (főként a neutrofilek sávos és fiatal formái miatt), a megnövekedett ESR és az élesen pozitív C-reaktív protein jelenléte, akkor a gyulladásos folyamat remissziójakor először az eritrociták és a hemoglobin számának csökkenése, a limfopénia normális neutrofil formula indexekkel és a megnövekedett ESR észlelhető.

A gennyes függelékképződmények klinikai jellemzői különböző korosztályokban

• Serdülőknél:

A tuboovariális tályogok szexuálisan aktív serdülőknél a gennyes petevezeték-gyulladás szövődményeként alakulnak ki. A fájdalom nem mindig kifejezett, a tapintásos és laboratóriumi adatok gyérek (nincs leukocitózis). Az emelkedett ESR és az echoszkópos adatok segíthetnek a diagnózis felállításában. Kialakult tuboovariális tályoggal rendelkező serdülő betegeknél az akut gyulladás jelei ritkábbak, mint a méh függelékeinek gyulladásos képződményeinek hiányában (gennyes petevezeték-gyulladás). A betegség gyakran atipikus lefolyású, ami súlyos szövődmények kialakulásához vezet.

• Terhesség alatt:

N. Sukcharoen és munkatársai (1992) egy olyan nő esetében számoltak be, aki korábban 2 évig használt spirált a terhesség 40. hetében, ahol nagy, jobb oldali, gennyes tubo-ovárium képződmény alakult ki. A mikrobiológiai vizsgálat aktinomikózist tárt fel.

P. Laohaburanakit és P. Treevijitsilp (1999) leírtak egy esetet, ahol a terhesség 32. hetében egy tubo-ováriális tályog megrepedése okozta hashártyagyulladás alakult ki. A méhet a függelékekkel együtt eltávolították. Az újszülöttnél és az anyánál nem voltak posztoperatív szövődmények.

• Posztmenopauzában:

GHLipscomb és FWLing (1992) 20 tubo-ováriális tályog esetét írta le posztmenopauzában. A betegek 45%-ánál korábban méhen belüli beavatkozáson estek át, 40%-uknál malignus és gennyes folyamatok kombinációja állt fenn. A betegek 60%-ánál a tályogok egyoldaliak voltak, 55%-uknál pedig kifejezett adhéziós folyamat. Minden harmadik betegnél (35%) tályogrepedés volt megfigyelhető. Megfigyeléseik alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tubo-ováriális tályogok posztmenopauzában történő diagnosztizálása széleskörű klinikai tapasztalatot igényel, mivel még a tályogrepedést és a hashártyagyulladás kialakulását sem kísérik tipikus klinikai tünetek, és csak a leukociták számának dinamikájának vizsgálata teszi lehetővé a diagnózis felállítását. Ezenkívül a klinikai gondolkodás hagyományosan nem a gennyes betegségek azonosítására irányul posztmenopauzás betegeknél, mivel ezeket a reprodukciós időszakuk kiváltságának tekintik.

A hosszan tartó gennyes folyamatot mindig szinte az összes szerv működési zavara, azaz többszörös szerv elégtelenség kíséri. Ez elsősorban a parenchymás szerveket érinti.

Leggyakrabban a máj fehérjeképző funkciója szenved. A gennyes tubo-ováriális képződmények elhúzódó fennállása esetén súlyos diszproteinémia alakul ki albuminhiánnyal, a fehérje globulinfrakciójának növekedésével, a haptoglobin (a kötőszövet fő anyagának depolimerizációjából származó fehérje) mennyiségének növekedésével és az albumin/globulin együttható hirtelen csökkenésével (a műtét előtti értékek 0,8, a műtét utáni 0,72, a kórházi elbocsátáskor pedig 0,87 voltak, a normál érték legalább 1,6 volt).

A gennyes folyamat hosszú távú lefolyása jelentősen befolyásolja a vesék és a húgyúti rendszer működését. A veseelégtelenséget okozó fő tényezők a vizeletürítés zavara, amikor a húgyvezeték alsó harmada érintett a gyulladásos folyamatban, a szervezet mérgezése gennyes szöveti bomlástermékekkel, valamint a gyulladásos folyamat megállítására irányuló masszív antibiotikum-terápia, a gyógyszerek nefrotoxikus hatásának figyelembevétele nélkül. A gyulladásos eredetű húgyvezetékek szerkezete a kutatási adatok (1992) szerint a belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeinek bonyolult formáiban szenvedő betegek 34%-ánál fordul elő.

A kezdeti veseműködési zavar felmérésére célszerűnek tartjuk az „izolált vizelet-szindróma” vagy „vizelet-szindróma” kifejezés használatát. Ezt a kifejezést a terapeuták széles körben használják a vesebetegség kezdeti megnyilvánulásainak jelölésére. Egyes orvosok szerint az izolált vizelet-szindróma leggyakrabban proteinuria formájában jelentkezik, néha mikrohematuriával, cilindruriával vagy leukocituriával kombinálva, és lehet „...súlyos vesekárosodás kezdete, amelyet az azt követő artériás hipertónia és veseelégtelenség kísér.” Az ilyen vesekárosodás azonban általában kedvezően, gyors progresszió nélkül zajlik le, és az alapbetegség megszűnésével teljesen megszűnik. Ugyanakkor még a szeptikus fertőzéssel kialakuló vese-amiloidózis is hosszú ideig csak vizelet-szindróma formájában jelentkezhet, és szinte mindig a vérnyomás emelkedése nélkül zajlik le. Ez utóbbi körülményt olyan vérnyomáscsökkentő tényezők hatása magyarázza, mint a fertőzés, a mérgezés és a láz.

A méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél a húgyúti szindróma akár 1%-os (1 g/l) proteinuria, több mint 20 leukocituria a látómezőben, eritrocituria (több mint 5 eritrocita a látómezőben) és cilindruria (1-2 szemcsés és hialin henger a látómezőben) formájában jelentkezik. A húgyúti szindróma gyakorisága a méh függelékeinek gennyes elváltozásaiban szenvedő nőknél adataink szerint jelenleg 55,4 és 64% között ingadozik. Hozzá kell tenni, hogy a vesefunkció részletesebb vizsgálata (vese ultrahang, Zimnitsky, Roberg-Tareyev tesztek, radioizotópos renográfia) lehetővé teszi a kezdeti és a látens formák azonosítását. A gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegek 77,6%-ánál a vesék funkcionális kapacitásának zavarát találtuk.

A fentiek alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a méh függelékeinek gennyes betegségei egy polietiológiai betegség, amely súlyos zavarokat okoz a homeosztázis rendszerben és a parenchymális szervekben.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostics gennyes tubo-ovariális tömegek

A méhfüggelék tokos tályogjaival rendelkező betegeknél a hüvelyi vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a betegség olyan tüneteire, mint a gyulladásos képződmény kontúrjai, állaga, mozgékonysága, fájdalma és elhelyezkedése a medenceüregben. A hüvelyi vizsgálat során akut gyulladásos folyamatban a függelékek gennyes képződményét elmosódott kontúrok, egyenetlen állag, teljes mozdulatlanság és súlyos fájdalom jellemzi. Ugyanakkor mindig egyetlen konglomerátumot alkot a méhvel, amelyet nagy nehézségek árán lehet meghatározni és tapintani. A függelékek gennyes képződményeinek mérete nagyon változó, de a gyulladás akut stádiumában mindig valamivel nagyobb, mint a valódiak.

A remissziós szakaszban a konglomerátum világosabb kontúrokkal rendelkezik, bár a konzisztencia egyenetlensége és teljes mozdulatlansága továbbra is fennáll.

Egyidejű paraméteritisz esetén a betegeknél a folyamat stádiumától függően változó konzisztenciájú infiltrátumok figyelhetők meg - a beszűrődés szakaszában lévő fás sűrűségtől az egyenetlen, a gennyesedés során lágyuló területekig; az infiltrátumok különböző méretűek lehetnek (súlyos esetekben nemcsak a kis medence, a keresztcsont és a szeméremcsont oldalfalait érik el, hanem a has elülső falára és a paranephrikus szövetre is átterjednek).

A parametrium, elsősorban a hátsó szakaszainak károsodása különösen jól kimutatható a rekto-vaginális vizsgálat során, amely közvetve felméri a végbél folyamatban való részvételének mértékét (a nyálkahártya mozgékony, korlátozottan mozgékony, mozdulatlan).

A fő kiegészítő diagnosztikai módszer az ultrahang. Jelenleg a tályogokat ultrahanggal korábban azonosítják, mint klinikailag. A következő ultrahangos tünetek jellemzőek a gennyes tubo-ováriális képződményekkel rendelkező betegekre:

1. Egyidejűleg előforduló endomyometritis, amely a méhüregben több heterogén, echopozitív struktúra jelenlétében, a méhüreg falán 0,5 cm-nél vastagabb echopozitív struktúrák jelenlétében, a myometrium szerkezetének diffúz változásaiban nyilvánul meg, csökkent echogenitású, elmosódott kontúrokkal rendelkező többszörös zárványok formájában (ami a gennyes endomyometritis jelenlétét tükrözi mikroabszcessziós területekkel). Ha az endomyometritis IUD viselése következtében alakult ki, a fogamzásgátló jól látható a méhüregben.
2. A medenceüregben kifejezett adhéziós folyamat figyelhető meg. Minden esetben a kóros függelékképződmények a bordákhoz és a méh hátsó falához rögzülnek. A betegek 77,4%-ánál egyetlen, éles kontúrok nélküli konglomerátumot határoznak meg a medenceüregben, amely a méhből, a kóros képződmény(ek)ből, a bélkacsokból és a hozzájuk forrt cseplesztből áll.
3. A gyulladásos képződmények alakja bonyolult esetekben gyakran szabálytalan, bár közeledik az oválishoz.
4. A képződmények mérete 5 és 18 cm között változik, a területük ennek megfelelően 20 és 270 cm2 között ^változik.
5. A gennyes gyulladásos képződmények belső szerkezetét a polimorfizmus jellemzi - heterogén, és egy közepesen diszpergált echopozitív szuszpenzió képviseli a megnövekedett hangvezető képesség hátterében. Egyetlen esetben sem sikerült egyértelműen megkülönböztetni a petevezetéket és a petefészket a tubo-ovárium képződmény szerkezetében echoszkópos módszerekkel; csak 3 betegnél (8,1%) azonosítottak petefészekszövetre emlékeztető szövetfragmentumokat.
6. A GVZPM kontúrjait a következő lehetőségek ábrázolhatják:
   • echopozitív vastag (legfeljebb 1 cm) kapszula tiszta kontúrokkal;
   • echopozitív kapszula egyenetlen vastagságú területekkel;
   • echopozitív kapszula élesen elvékonyodó területekkel;
   • egyértelmű kontúrok nélküli képződmény (a tok nem látható jól teljes hosszában).
7. A gennyes tubo-ováriális képződmények vérellátásának vizsgálata során kiderült, hogy a képződményen belül nincs érhálózat. A petefészek artériában a véráramlási indexek a következő érrendszeri ellenállási numerikus értékeket mutatták: S/D - 5,9+/-0,7 és IR - 0,79+/-0,08. Ezenkívül nem találtak megbízható különbséget ezekben a indexekben a szomszédos szervekbe tályogot perforáló és perforáció nélküli tubo-ováriális képződményekkel rendelkező betegek csoportjai között.

A végbél további kontrasztanyagos vizsgálatának módszere jelentősen leegyszerűsíti a kismedencei tályogok és a belek disztális szakaszainak elváltozásainak diagnosztizálását. Az ultrahangvizsgálat során a végbél további kontrasztanyagos vizsgálatát egy vékony falú ballonnal (óvszerrel) végzik, amely egy polietilén végbélszondához van rögzítve. Közvetlenül a vizsgálat előtt a szondát a végbélbe helyezik, és ultrahangvezérlés mellett a „kérdés tárgyát képező zónába” vezetik – leggyakrabban a végbél felső ampulláris szakaszába vagy a rectosigmoid szakaszba. Ezután egy fecskendő segítségével a ballont folyadékkal (350-400 ml) töltik fel. A második akusztikus ablak (kontrasztanyagos végbél) megjelenése (a hólyaggal együtt) lehetővé teszi a megváltozott anatómiai viszonyok pontosabb meghatározását, valamint a kismedencei tályog falának és a belek disztális szakaszainak helyzetének meghatározását.

A komputertomográfia diagnosztikai képességei a gennyes nemi szervek betegségeiben szenvedő betegeknél a legmagasabbak az összes nem invazív kutatási módszer közül; a CT-módszer informatív értéke a méh függelékeinek tályogainak diagnosztizálásában megközelíti a 100%-ot. Az alacsony elérhetőség és a magas költségek miatt azonban a vizsgálat korlátozott számú, legsúlyosabb beteg számára javallt - korábbi műtétek vagy palliatív beavatkozások után, valamint a perforáció előtti vagy perforáció klinikai tüneteinek jelenlétében.

A tomográfián a tubo-ováriális képződmények egy- vagy kétoldali volumetrikus kóros képződményekként definiálhatók, amelyek alakja közel ovális vagy kerek. A képződmények a méh mellett helyezkednek el, és eltolják azt, homályos kontúrokkal, nem egyenletes szerkezettel és sűrűségűek (16-40 Hounsfield egység). Csökkent sűrűségű üregeket tartalmaznak, amelyek vizuálisan és denzitometriás analízis szerint is gennyes tartalomnak felelnek meg. Vizsgálatainkban a betegek 16,7%-ánál voltak gázbuborékok a képződmény szerkezetében. A gennyes üregek száma 1-től 5-ig változott, egyes esetekben az üregek összeköttetésben álltak. A kapszula vastagsága változó volt - az erősen megvastagodotttól (akár 1 cm-ig) az elvékonyodottig. A betegek 92,7%-ánál perifokális gyulladást - cellulitisz (cellulitisz) és a szomszédos szervek bevonását a folyamatba - figyeltek meg. A betegek negyedénél (24,4%) kis mennyiségű folyadék volt jelen a méh-végbél térben. A betegek közel felénél (41,5%) megfigyeltek megnagyobbodott nyirokcsomókat, amelyek CT-vel könnyen kimutathatók.

Az akut gennyes petevezeték-gyulladással ellentétben az invazív diagnosztikai módszerek a gennyes tubo-ováriális képződmények kimutatására nem nyújtanak elegendő információt, és számos ellenjavallattal rendelkeznek. Az egyetlen szúrás, majd a kolpotomia és az aspirációs-mosó drénezés csak a műtét előtti előkészítés részeként javallt a váladék jellegének tisztázása, a mérgezés csökkentése és a gennyes genitális sipolyok kialakulásának megelőzése érdekében.

Ugyanez vonatkozik a laparoszkópiára is, amely bizonyos esetekben ellenjavallatokkal jár, és alacsony diagnosztikai értékkel bír a kifejezett ragasztó-infiltratív folyamat miatt.

A méh függelékeinek gyulladásos betegségeiben a gyulladásos folyamatban a különböző kismedencei szervek érintettsége okozta nehézségek, vagy a laparoszkópia elvégzésével járó szövődmények ezeknél a betegeknél bizonyos esetekben arra kényszerítik a nőgyógyászokat, hogy sürgős laparotomiára váltsanak, ami természetesen korlátozza a laparoszkópia alkalmazását. Így AA Yovseyev és munkatársai (1998) a következő adatokat közlik: 18 betegből 7-nél (38,9%) a laparoszkópia "átállt" laparotomiára a ragasztási folyamat súlyossága és a kismedencei szervek vizsgálatának lehetetlensége miatt.

Megkülönböztető diagnózis

Jobb oldali gennyes tubo-ováriális képződmény lokalizációja esetén differenciáldiagnózist kell végezni a vakbél-infiltrátummal. Így a kutatási adatok szerint a nőgyógyászati betegségek miatt operált betegek 15%-ánál találtak vakbél-tályogot. Az anamnézis gondos gyűjtése lehetővé teszi a műtét előtti sebészeti betegség gyanúját, azonban előrehaladott esetekben még laparotomiával is nehéz megállapítani az elsődleges okot (jobb oldali tubo-ováriális képződmény másodlagos vakbélgyulladással vagy fordítva). Taktikailag ez nem alapvető fontosságú, mivel mindkét esetben a műtét megfelelő volumene az appendektómia, és a megfelelő nőgyógyászati volumenű sebészeti beavatkozás, a későbbi hasüreg drenázzsal.

A folyamat túlnyomórészt baloldali lokalizációja esetén szem előtt kell tartani a divertikulitisz lehetőségét. A Meckel-divertikulum gyulladása ritka betegség fiatal nőknél, amelyet gyakorlatilag csak akkor ismernek fel, ha perforáció vagy sipolyképződés szövődménye lép fel. A bal petefészek szigmabélhez való közelsége miatt a divertikulum petefészekbe való perforációja lehetséges, tubo-ovárium tályog kialakulásával, amelyet nehéz megkülönböztetni a "szokásostól". Az "irritábilis" vastagbél tünetének, valamint a divertikulózisnak a jelenléte segíthet a diagnózis felállításában.

Differenciáldiagnózis felállításakor mindig szem előtt kell tartani az elsődleges petevezeték-karcinómát, különösen genitális tuberkulózis jelenlétében.

A belek gyulladásos folyamatba való bevonása gyakran összenövések és gyulladásos szűkületek kialakulásával jár, részleges vagy (ritkábban) teljes bélelzáródással, míg a tubo-ováriális tályogokat nehéz megkülönböztetni a petefészekráktól vagy az endometriózistól.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kezelés gennyes tubo-ovariális tömegek

A gennyes betegségek bonyolult formáiban szenvedő betegek kezelése szintén három fő összetevőből áll, azonban a méh függelékeinek kapszulázott, gennyes képződése esetén a betegség kimenetelét meghatározó alapvető összetevő a sebészeti kezelés.

A legtöbb esetben az antibakteriális terápia nem javallt bonyolult formájú betegeknél (krónikus gennyes-produktív folyamat). Kivételt képez ez alól a fertőzés aktiválódásának nyilvánvaló klinikai és laboratóriumi jelei jelenléte a betegeknél, beleértve a tályog preperforációjának vagy a fertőzés generalizációjának klinikai, laboratóriumi és instrumentális tüneteinek jelenlétét.

Ezekben az esetekben az antibakteriális terápiát azonnal felírják, folytatják intraoperatívan (bakteriális sokk és posztoperatív szövődmények megelőzése) és a posztoperatív időszakban.

A következő gyógyszereket használják:

• béta-laktám antibiotikumok és béta-laktamáz inhibitorok kombinációi - ticarcillin/klavulánsav (timentin) egyszeri 3,1 g-os adagban, napi 12,4 g-os adagban és 62 g-os kúraadagban;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin egyszeri 0,6 g-os adagban, napi 2,4 g-os adagban, 12 g-os kúraadagban, klindamicin egyszeri 0,15 g-os adagban, napi 0,6 g-os adagban, 3 g-os kúraadagban, gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, 1,2 g-os kúraadagban), netromicin napi 0,3-0,4 g-os intravénás adagban; a linkozaminok és a netromicin kombinációja hatékonyabb, kevesebb mellékhatással jár, és a betegek jól tolerálják;
• harmadik generációs cefalosporinok vagy ezek nitro-imidazolokkal való kombinációi, például cefotaxim (klaforán) + metronidazol vagy ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban, ceftazidim egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban, metronidazol (metrogil) egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban);
• meropenemekkel történő monoterápia, például meronem egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban.

Nem szabad elfelejteni, hogy a linkozaminok (bakteriosztatikumok) és az aminoglikozidok (versenyző blokkot hoznak létre az izomrelaxánsokkal) nem adhatók be intraoperatívan.

A műtét előtti felkészülésben elsődleges fontosságú az infúziós közegekkel végzett méregtelenítő terápia.

1. Súlyos mérgezés esetén a transzfúziós terápiát 7-10 napig kell végezni (naponta az első három napban, majd minden második nap), napi 1500-2000 ml térfogatban. Mérsékelt mérgezés esetén a napi transzfúziók mennyiségét a felére kell csökkenteni (napi 500-1000 ml-re).

Az infúziós terápiának a következőket kell tartalmaznia:

• krisztalloidok - 5 és 10%-os glükózoldatok és helyettesítők, amelyek segítenek az energiaforrások helyreállításában, valamint az elektrolit-egyensúly korrekciói - izotóniás nátrium-klorid-oldat, Ringer-Locke-oldat, laktazol, ionosteril;
• plazma-helyettesítő kolloidok - reopoliglucin, hemodez, zselatinol. Infúziós terápia részeként ajánlott etilezett 6%-os HAES-STERIL-6 keményítőoldatot használni 500 ml / másnaponta;
• fehérjekészítmények - frissen fagyasztott plazma; 5, 10 és 20%-os albuminoldatok.

2. A vér reológiai tulajdonságainak javítását elősegítik a diszaggregánsok (trental, curantil) alkalmazása. Ez utóbbiakat 10, illetve 4 ml intravénásan adják az infúziós közeghez.
3. Az antihisztaminok szedatívumokkal kombinált alkalmazása indokolt.
4. Célszerű immunmodulátorokat használni: timalint vagy T-aktivint, napi 10 mg-ot 10 napig (100 mg kúránként).
5. A vonatkozó indikációk szerint szív- és hepatotróp szereket, valamint agyműködést javító gyógyszereket írnak fel (szívglikozidok egyedi dózisban, Essentiale 5-10 ml intravénásan és Nootropil 5-10 ml intravénásan).

A méregtelenítés és a betegek műtétre való előkészítésének hatását jelentősen fokozza a gennyes váladék elvezetése. A drénezést csak a komplex műtét előtti előkészítés elemének kell tekinteni, amely lehetővé teszi a műtét elvégzését a gyulladásos folyamat remissziójának körülményei között. A palliatív műtétek (punkció vagy kolpotómia) drénezésének indikációi a gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél a tályog hasüregbe vagy üreges szervbe történő perforációjának veszélye, a súlyos mérgezés és az akut kismedencei hashártyagyulladás jelenléte, amelyekkel szemben a sebészeti kezelés a legkevésbé kedvező.

Csak olyan esetekben célszerű kolpotomiát végezni, amikor később aspirációs-mosási drénezés várható.

A műtét előtti előkészítés időtartamát szigorúan egyénileg kell meghatározni. A műtét optimális szakaszának a gennyes folyamat remissziós stádiuma tekinthető. Kismedencében tályogképződés esetén az intenzív konzervatív kezelés legfeljebb 10 napig tarthat, perforációveszély klinikai tüneteinek kialakulása esetén pedig legfeljebb 12-24 órán át, ha a perforációveszély kiküszöbölésére nem lehet palliatív beavatkozást végezni.

Sürgősségi esetekben a műtét előtti előkészítést 1,5-2 órán belül elvégezzük, amely magában foglalja a kulcscsont alatti véna katéterezését és a transzfúziós terápiát a centrális vénás nyomás szabályozása mellett, legalább 3200 ml kolloid, fehérje és krisztalloid 1:1:1 arányú adagolásával.

A sürgősségi beavatkozás indikációi a következők:

• a tályog perforációja a hasüregbe diffúz gennyes peritonitis kialakulásával (3. kép a színes betéten);
• tályog perforációja a hólyagba vagy annak veszélye;
• szeptikus sokk.

Minden más esetben a megfelelő preoperatív előkészítés után tervezett műtétet végeznek. Laparotómiát javallottak. A fájdalomcsillapítás optimális módszere, amely teljes fájdalomcsillapítást biztosít megbízható neurovegetatív védelemmel, valamint elegendő relaxációval, a kombinált érzéstelenítés - az intubációs érzéstelenítés és a hosszú távú epidurális érzéstelenítés kombinációja.

A sebészeti beavatkozás mértéke a gennyes folyamat megindulásának jellemzőitől függ (kedvezőtlen tényező a gyulladás kialakulása a méhen belüli menstruáció hátterében, abortuszok és szülés után, a gennyes endometritisz vagy panmetritisz tartós fennállása miatt, még az intenzív preoperatív kezelés hátterében is), súlyosságától (kedvezőtlen tényezők a kétoldali gennyes tubo-ováriális tályogok jelenléte, valamint a kismedencében kifejezett, kiterjedt gennyes-destruktív folyamat formájában jelentkező szövődmények, a medencei és parametriális szövetek többszörös tályogjaival és beszűrődésével, fisztulákkal, extragenitális gennyes gócokkal) és a betegek életkorától.

Súlyosbító tényezők hiányában szervmegőrző műveleteket végeznek.

Ha a menstruációs és reproduktív funkciók megőrzése lehetetlen, akkor „harcolni” kell a beteg hormonális funkciójának megőrzése érdekében – a méh eltávolítását kell végezni, lehetőség szerint legalább a változatlan petefészek egy részét meghagyva.

A gennyes-infiltratív folyamat körülményei között végzett műveletek technikai jellemzői.

1. A hasfalmetszés választott módszere az alsó középvonali laparotomia, amely nemcsak megfelelő hozzáférést biztosít a revízióhoz és a sebészeti beavatkozáshoz, hanem lehetővé teszi (például, ha szükséges az interintestinális és szubdiafragmás tályogok kiürítése, a vékonybél intubálása vagy a sebészeti patológia azonosítása) a bemetszés szabad folytatását is.
2. A méhnyálkahártya gyulladásos képződményeinek műtéti beavatkozásának első és kötelező lépése a hasi és a kismedencei szervek közötti normális anatómiai kapcsolatok helyreállítása. Célszerű a letapadás leválasztását a nagy csepleszt szabad szélének teljes felszabadításával kezdeni, amelyet szinte mindig érint a gyulladásos folyamat. Ehhez először kézzel fűrészelő mozdulatokkal, majd vizuális kontroll mellett élesen el kell választani a cseplesztet a parietális és zsigeri hashártyától, majd az érintett függelékektől. A leválasztott csepleszt gyakran kisebb-nagyobb mértékben infiltrált, ezért az egészséges szöveteken belüli reszekciója indokoltnak tekinthető. Gennyes-infiltratív cseplesztitisz esetén, tályogképződéssel, a csepleszt "egészséges" szöveteken belüli reszekciója kötelező. A csepleszt reszekciója során figyelmet kell fordítani a gondos vérzéscsillapítás szükségességére. Célszerű a csonkokat előzetes varrással bekötni, mivel az ödéma megszüntetésekor a szálak elcsúszása vagy gyengülése előfordulhat, ami súlyos posztoperatív szövődményhez, hasi vérzéshez vezethet.
3. A következő lépés a gyulladásos képződmények felszabadítása a vastag- és vékonybél hozzájuk kapcsolódó kacsokból. Szeretnénk felhívni a nőgyógyász sebészek figyelmét arra, hogy az esetleges összenövéseket csak éles eszközökkel szabad elválasztani. A géztamponok és törlőkendők használata ilyen esetekben az összenövések felszabadítására a bélfal sérülésének fő oka: a bél deserózisa, és néha a lumen megnyílása. A vékony, hosszú boncoló ollók használata lehetővé teszi a béltraumák elkerülését ezeknél a betegeknél. Hangsúlyozni kell, hogy nem szabad a bélkacsok gyulladásos képződménytől való elválasztására korlátozódni. A vastag- és vékonybél-kacsok közötti tályogok hiányának biztosítása érdekében a teljes vékonybél revíziója szükséges. A műtét során a féregnyúlvány revíziója is kötelező.
4. A méhfüggelék gennyes képződményének leválasztását a letapadásoktól lehetőség szerint a méh hátsó falától kell kezdeni. Nem szabad elfelejteni, hogy a legtöbb esetben a méhfüggelék gennyes képződményei a méh széles szalagjának hátsó szárnyába „betekerednek”, így elválnak a kis medence és a hasüreg többi részétől. Ez az elhatárolás a jobb oldalon az óramutató járásával ellentétes irányban, a bal oldalon pedig az óramutató járásával megegyezően történik. Ennek eredményeként a gyulladásos képződmény pszeudo-intraligamentárisan helyezkedik el. E tekintetben a gennyes gyulladásos képződmények leválasztását a méh hátsó felszínéről kell kezdeni, mintha a képződményt tompán kitekernénk az ellenkező irányba. A jobb függelék gyulladásos képződményét az óramutató járásával megegyezően (jobbról balra), a bal oldalit pedig az óramutató járásával ellentétes irányban (balról jobbra) kell elválasztani.
5. A műtét következő lépése a húgyvezetékek topográfiájának meghatározása. Megváltozott anatómiai viszonyok (endometriózis, tubo-ováriális képződmények, atípusos miómák) esetén végzett hiszterektómia esetén az esetek 1,5%-ában sérülnek a húgyvezetékek (a parietális sérüléstől a teljes metszésig vagy lekötésig). A bal húgyvezeték sérül gyakrabban, az egyoldali és kétoldali sérülések aránya 1:6. Az összes sérülés legfeljebb egyharmadát ismerik fel intraoperatívan.

Az uretero-genitális fisztulák mindig traumás eredetűek, azaz minden esetben a sebészeti technika megsértéséről beszélhetünk, mint e patológia egyetlen okáról.

Mint ismert, a húgyvezetékek hasi részei retroperitoneálisan helyezkednek el.

A húgyvezetékek az elágazásuk közelében keresztezik a közös csípőereket, majd hátra és oldalra haladnak a medencefal mentén le a húgyhólyagba. Itt a húgyvezetékek a méh széles szalagjainak tövében helyezkednek el a petefészkek és a petevezetékek mögött, majd a méh erei alatt haladnak, és 1,5-2 cm-re vannak a méhnyaktól. Ezután párhuzamosan haladnak a méhartériával, keresztezik azt, és előre és felfelé haladnak, és az erekkel való metszéspontban, mielőtt a húgyhólyagba lépnének, a húgyvezetékek mindössze 0,8-2,5 cm-re vannak a méhnyaktól. Természetesen gennyes-infiltratív folyamat esetén a húgyvezeték sérülésének vagy lekötésének kockázata sokszorosára nő.

A következő manipulációk sérülésveszélyt jelentenek az ureterre:

• az a. hypogastrica lekötése
• az infundibulopelvikus szalag lekötése,
• a méh ereinek lekötése,
• paraméterekkel végzett manipulációk,
• a hüvely és a húgyhólyag falainak elválasztása.

A műtét főbb szakaszait soha nem szabad elsietni a kötelező előzetes ellenőrzés és esetenként az érintett oldalon lévő húgyvezeték izolálása nélkül. Ilyen esetekben a műtétet a méh kerek szalagjának boncolásával kell kezdeni az érintett függelékek oldalán (lehetőleg a méhtől távolabb), és a parametrium szélesre tágításával az infundibulopelvikus szalagig. Szükség esetén a szalagot el kell vágni és le kell kötni. Az infundibulopelvikus szalag mögött található a húgyvezeték, amelyet tapintással vagy vizuálisan lehet meghatározni. A húgyvezetéket fokozatosan elválasztják a méh széles szalagjának hátsó lebenyétől a húgyhólyag irányában. A húgyvezetéket csak a tapintható gyulladásos képződményen belül szabad elválasztani, ami teljesen kizárja a traumáját a későbbi összenövések leválása során.

Ha húgyvezeték sérülésének gyanúja merül fel, a műtétet nem szabad folytatni anélkül, hogy megbizonyosodnánk arról, hogy a célzott húgyvezeték szabad. Ehhez metilénkék oldatot kell a vénába fecskendezni. Ha a húgyvezeték sérült, a festékanyag megjelenik a sebben. A keletkező szövődményt intraoperatívan korrigálják.

• A húgyvezeték tűvel történő átszúrásával a parametrium lecsapolódik.
• Parietális seb esetén vékony catguttal keresztirányban varratokat helyeznek fel, katétert vagy stentet helyeznek az ureterbe a vizelet elvezetésére, és a parametriumot lecsapolják.
• Rövid távú ligálás vagy szorítóval történő kompresszió esetén (legfeljebb 10 perc) a ligatúra eltávolítása után katétert vagy stentet helyeznek az ureterbe a vizelet elvezetésére. A parametriumot lecsapolják. Hosszabb kompresszió esetén a sérült területet reszekálják, és V. I. Krasnopolsky antireflux módszerével ureterocisztoanastomosist alkalmaznak.
• Az ureter átlépésekor ureterocystoanastomosist végeznek VI Krasnopolsky antireflux technikájával.

6. Továbbá a függelék eltávolításának műtétét tipikus módon végzik. Az egyik fő elv a destruktív góc, azaz maga a gyulladásos képződmény kötelező teljes eltávolítása. Nem számít, mennyire kíméletes a műtét ezeknél a betegeknél, mindig szükséges a gyulladásos képződmény összes szövetének teljes eltávolítása. A kapszula még egy kis részének megőrzése is gyakran súlyos szövődményekhez vezet a posztoperatív időszakban, a gyulladásos folyamat kiújulásához és komplex sipolyok kialakulásához. Gennyes gyulladás esetén a szalagok izolált ligálása "fordulattal" és előzetes összevarrása felszívódó varróanyaggal ajánlott.
7. A peritonizációt legjobb különálló catgut vagy vicryl varratokkal végezni, a szalagcsonkok teljes bemerítésével.

A méh eltávolítása gennyes függelékkárosodásban szenvedő betegeknél komoly technikai nehézségekkel jár. Ezeket kifejezett ödéma és beszűrődés, vagy éppen ellenkezőleg, súlyos destruktív szöveti változások okozzák, amelyek az érrendszeri kötegek, vénás plexusok atipikus elrendezéséhez, a húgyhólyag és a húgyvezetékek deformációjához és elmozdulásához vezetnek.

A méh eltávolításának jellemzői gennyes-infiltratív folyamat esetén.

1. A méh és a függelékek összenövéseinek elválasztását és mozgósítását a fent leírt elvek szerint végezzük.
2. Célszerű a méh eltávolítását az uteroszakrális szalagok és a méh ereinek előzetes boncolása és lekötése nélkül elvégezni. Ehhez a kerek szalagok, a megfelelő infundibulvicus szalag, a petefészek és a petevezeték megfelelő szalagjának (és szükség esetén két infundibulvicus szalag) boncolása, valamint a húgyhólyag méhnyak mentén történő szétválasztása és elmozdítása után egyenes, hosszú Kocher-szorítókat helyeznek a lehető legközelebb hozzá, a kardinális szalagokat boncolják, majd a szöveteket összevarrják és lekötik. A manipulációt a húgyhólyag topográfiájának szigorú ellenőrzése mellett végzik. A húgyhólyag és a húgyvezetékek sérülésének további megelőzését a prevezikális fascia (általában beszűrődött) boncolása biztosítja a lekötött kardinális szalagok szintjén, és annak a húgyhólyaggal együtt történő elmozdítása. A manipulációt addig folytatják, amíg a hüvely mindkét vagy egyik oldalfala szabaddá nem válik, ezt követően a méh elvágása és eltávolítása nem okoz nehézséget.
3. Az ureter izolálásának célszerűségének kérdése vitatható.

Az ureter izolálása az alábbiakban leírt klinikai helyzetekben indokoltnak tekinthető.

• Súlyos infiltratív folyamatok jelenlétében a parametriumban, vizeletürítési zavarral, hidronefrózis és hidroureter kialakulásával (a műtét előtti vagy intraoperatív vizsgálat szerint). A vizeletürítés korai helyreállítása a posztoperatív időszakban megelőző intézkedésként szolgál a vesemedencében és a kelyhekben zajló gyulladásos folyamatok ellen, és elősegíti a mérgező termékek teljesebb kiürülését a beteg szervezetéből.
• Nagyobb húgyvezeték-sérülési kockázat esetén, amikor a gyulladásos infiltrátum „felhúzza” a húgyvezetéket, és az intervenciós zónában helyezkedik el (elsősorban a méh ereivel való metszéspont szintjén). A nemi szervek rákjának radikális műtétei során, amikor a parametriumban infiltratív folyamat is jelen van, az intraoperatív húgyvezeték-sérülés eléri a 3%-ot. Célszerű az ureter infiltrátumtól való elkülönítését az infundibulopelvikus szalag boncolása és lekötése után, szinte a keletkezésének helyén kezdeni. Itt a legkönnyebb az ureter változatlan szakaszát megtalálni, mivel a húgyvezetéket összenyomó parametrikus infiltrátumok általában az alsó, rendkívül ritkán pedig a középső harmadában helyezkednek el. Ezután az uretert el kell választani a széles méhszalag hátsó lebenyétől, ezt követően az infiltrátum és a húgyvezeték határai jól láthatóvá válnak, és az utóbbi kiszabadítása már nem nehéz.

4. A hüvelyi kupolát különálló vagy Z alakú catgut vagy vicryl varratokkal varrják, az elülső varratok a plica vesicouterinát, a hátsó varratok pedig a plica rectouterin és sacrouterin szalagokat rögzítik, ha utóbbiak nem pusztulnak el teljesen. A hüvelycső szűkítése húzóvarratokkal nem megengedett, mivel a nyitott hüvelyi kupola kiváló természetes gyűjtő és kiürítő a hasüregből és a paraméterekből származó kóros váladéknak a beteg bármely pozíciójában.
5. Ödémás, beszűrődött és gyulladásos szövetek esetén nem javasoljuk a folyamatos hashártya-varrat alkalmazását. Az ilyen varrat gyakran átvágja, károsítja a hashártyát, nem biztosítja annak szoros illeszkedését és a műtéti seb teljes izolálását. Ebben az esetben a hashártya betoláshoz külön varratokat kell alkalmazni, és varróanyagként felszívódó ligatúrákat kell használni. Csak a paramétereket hashártyázzuk be, a hüvelyvezetéknek minden körülmények között nyitva kell maradnia.
6. Különös figyelmet kell fordítani az elülső hasfal varrására. Gennyes betegségek esetén a regenerációs és gyógyulási folyamatok mindig többé-kevésbé zavart szenvednek, ezért fennáll a varratok részleges, néha teljes eltérésének veszélye, és ezt követően az elülső hasfal posztoperatív sérveinek kialakulásának veszélye. A korai és a késői posztoperatív sérvsérv-sérvképződés megbízható megelőzése érdekében célszerű az elülső hasfalat külön nejlonból vagy caproagból készült varratokkal varrni minden rétegen keresztül, két szinten (hashártya-aponeurosis és bőr alatti szövet-bőr). Azokban az esetekben, amikor rétegenkénti varrás lehetséges, az aponeurosisra csak külön nejlonvarratokat, a bőrre pedig külön selyemvarratokat kell felhelyezni.

A műtét során fellépő bakteriális toxikus sokk megelőzése érdekében minden beteg egyszeri adagban kap antibiotikumot, amely a fő kórokozókra hat.

• Penicillinek és béta-laktámáz inhibitorok kombinációi - például timentin, amely a ticarcilin és a klavulánsav kombinációja 3,1 g-os dózisban.

Vagy

• Harmadik generációs cefalosporinok - például cefotaxim (claforan) 2 g-os dózisban vagy ceftazidim (fortum) ugyanabban a mennyiségben metronidazollal (metrogil) kombinálva - 0,5 g.

Vagy

• Meropenem (meronem) 1 g-os dózisban (generalizált fertőzés esetén).

A megfelelő drénezésnek biztosítania kell a kóros szubsztrát teljes eltávolítását a hasüregből. A dréncsövek behelyezésének következő módszereit alkalmazzák:

• transzvaginálisan a nyitott hüvelyi kupolán keresztül a méh eltávolítása után (11 mm átmérőjű elvezetések);
• transzvaginálisan hátsó kolpotomián keresztül, a méh megtartásával (11 mm átmérőjű drének használata ajánlott).

A hasüregből történő drenázs során a készülékben az optimális vákuummód 30-40 cm H2O. A hashártyagyulladásban szenvedő betegeknél a drenázs átlagos időtartama 3 nap. A drenázs leállításának kritériumai a beteg állapotának javulása, a bélműködés helyreállítása, a hasüregben zajló gyulladásos folyamat enyhülése, valamint a klinikai vérvizsgálatok és a testhőmérséklet normalizálódásának tendenciája. A drenázs akkor állítható le, ha az öblítővizek teljesen átlátszóak, könnyűek és nem tartalmaznak üledéket.

Az intenzív ellátás alapelvei a posztoperatív időszakban.

1. Antibiotikum-terápia. Mivel a gennyes-szeptikus fertőzés kórokozói mikroorganizmusok társulásai, amelyekben a kólibacilláris flóra, a nem spóraképző anaerobok és a Gram-pozitív mikrobák dominálnak, a választott antibiotikumok széles spektrumú gyógyszerek vagy gyógyszerkombinációk, amelyek a fő kórokozókra hatnak. A betegség súlyosságától függően a kezelést átlagos vagy maximálisan megengedett egyszeri és napi dózisokkal végzik, az 5-7 napos beadási gyakoriság szigorú betartásával.

A következő antibakteriális gyógyszerek vagy azok kombinációinak alkalmazása ajánlott:

• béta-laktám antibiotikumok és béta-laktamáz inhibitorok kombinációi - ticarcillin/klavulánsav (timentin) egyszeri 3,1 g-os adagban, napi 12,4 g-os adagban és 62 g-os kúraadagban;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például: linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • lincomicin egyszeri 0,6 g-os adagban, napi 2,4 g-os adagban, 12 g-os kúraadagban;
  • klindamicin egyszeri 0,15 g-os adagban, napi 0,6 g-os adagban, 3 g-os kúraadagban;
  • gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adagban, kúraszerű adagban 1,2 g-os adagban;
  • netromicin napi egyszeri 0,3-0,4 g-os dózisban, 1,5-2,0 g-os intravénás adagban;
  • az antibakteriális gyógyszerek és a netilmicin kombinációja rendkívül hatékony, kevésbé toxikus és a betegek kényelmesebben tolerálják;
• harmadik generációs cefalosporinok vagy azok nitroimidazolokkal alkotott kombinációi, például:
  • cefotaxim (klaforán) + Klion (metronidazol) vagy ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxim (klaforán) egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban;
  • ceftazidim (Fortum) egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, 15 g-os kúraadagban;
  • klion (metronidazol) egyszeri 0,5 g-os adagban, napi 1,5 g-os adagban, 4,5 g-os kúraadagban;
• meropenem monoterápia, például:
  • Meronem egyszeri 1 g-os adagban, napi 3 g-os adagban, kúraszerű adagban 15 g-os adagban.

Az antibakteriális terápia befejezése után minden betegnek terápiás dózisú probiotikumokkal kell korrigálnia a biocénózist: laktobakterin vagy acilakt, 10 adag 3-szor, a normál bélflóra növekedését serkentő szerekkel kombinálva, például hilak forte, 40-60 csepp naponta 3-szor és enzimek (festal, mezim forte), 1-2 tabletta minden étkezéskor.

2. Megfelelő fájdalomcsillapítás. Az optimális módszer a hosszú távú epidurális érzéstelenítés alkalmazása. Ha a műtét során bármilyen, az ellenjavallatok jelenlétével nem összefüggő okból nem alkalmaztak kombinált érzéstelenítést, akkor ezt a fájdalomcsillapítási és kezelési módszert kell alkalmazni a posztoperatív időszakban.

Ha a DEA módszer alkalmazása ellenjavallatok vannak, az első három napban a fájdalomcsillapítást megfelelő időközönként (4-6-8-12 óra) adott narkotikus fájdalomcsillapítókkal kell biztosítani. A hatás fokozása és a narkotikumok szükségességének csökkentése érdekében azokat antihisztaminokkal és nyugtatókkal kell kombinálni.

Nem helyénvaló narkotikus és nem narkotikus fájdalomcsillapítókat együttesen felírni, mivel a kábítószerek fájdalomcsillapító hatása jelentősen csökken, ha nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel együtt alkalmazzák.

3. Infúziós terápia. A posztoperatív időszakban fellépő több szerv diszfunkciójának korrekciójához mind az infúziós közeg minősége, mind az infúziók térfogata fontos.

Kolloidok (400-1000 ml/nap) és fehérjekészítmények adása javasolt 1-1,5 g natív fehérje/1 kg testtömeg arányban (súlyos esetekben a fehérjeadag 150-200 g/napra emelhető); a fennmaradó térfogatot krisztalloidokkal pótolják.

A beadott folyadék mennyisége, feltéve, hogy a vesefunkció megmarad, napi 35-40 ml/testtömegkg legyen.

Amikor a testhőmérséklet 1 fokkal emelkedik, a napi folyadékbevitelt 5 ml/testtömegkg-mal kell növelni. Így a napi bevitt folyadék teljes mennyisége legalább 50 ml/óra normál vizeletürítés esetén átlagosan 2,5-3 liter.

Súlyos szövődmények (peritonitis, szepszis) esetén a beadott folyadék mennyisége 4-6 literre növelhető (hipervolémiás mód) a vizeletürítés szabályozásával (forszírozott diurézis). Szeptikus sokk esetén a beadott folyadék mennyisége nem haladhatja meg a kiválasztott vizelet mennyiségét 800-1000 ml-nél nagyobb mértékben.

Az infúziós közegek jellege hasonló a műtét előtti időszakban alkalmazottakhoz, kivéve az etilezett keményítőkolloidok túlnyomórészt történő alkalmazását a csoportban, amelyek normovolemiás és anti-sokk hatásúak.

Infúziós terápia részeként etilezett 6 és 10%-os keményítőoldat, HAES-STERIL-6 vagy HAES-STERIL-10 (plazma-pótló kolloid) alkalmazása javasolt 500 ml/nap térfogatban.

A mikrocirkuláció normalizálása érdekében célszerű diszaggregánsokat (trental, curantil) adni az infúziós közeghez.

4. Bélstimuláció. A megfelelő "lágy", fiziológiai bélstimuláció elsősorban az epidurális blokád, másodszor a normo- vagy enyhe hipervolémia térfogatában alkalmazott megfelelő infúziós terápia, harmadszor pedig a metoklopramid készítmények (cerucal, reglan) túlnyomórészt történő alkalmazása miatt, amelyek szabályozó hatással vannak a gyomor-bél traktus motilitására.

A bélbénulás kezelésében a hipokalémia korrekciója is fontos szerepet játszik. A káliumkészítményeket lassan, hígított formában, lehetőleg külön vénába kell beadni, a vérszérum tartalmának szabályozása mellett. Átlagosan napi 6-8 g káliumot adnak be, figyelembe véve más oldatokban (friss fagyasztott plazma, hemodez stb.) található tartalmát.

5. Proteázgátlók. Célszerű 100 000 egység gordoxot, 75 000 egység trasylolt vagy 30 000 egység kontrakált használni, ami javítja a vér proteolitikus aktivitását és fokozza az antibiotikumok hatását.
6. Heparin terápia. Ellenjavallatok hiányában minden betegnek átlagosan napi 10 000 egység (2,5 ezer egység a has bőre alá a köldöktájon) heparint kell adni, az adag fokozatos csökkentésével és a gyógyszer abbahagyásával, amikor az állapot és a koagulogram paraméterei javulnak.
7. A glükokortikoidokkal történő kezelés vitatható kérdés. Ismert, hogy a prednizolon és analógjai számos pozitív tulajdonsággal rendelkeznek:
   • elnyomja az immunkomplexek túlzott képződését endotoxinnal;
   • méregtelenítő hatással vannak az endotoxinra;
   • antihisztamin hatást mutatnak;
   • a sejtmembránok stabilizálása;
   • pozitív hatással vannak a szívizomra;
   • Csökkenti a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma súlyosságát.

Ezenkívül a prednizolon pirogén hatású, és kevésbé gátolja a neutrofilek funkcionális aktivitását, mint más szteroid hormonok. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a prednizolon napi 60-90 mg-os dózisban történő felírása, a gyógyszer fokozatos csökkentése és 5-7 nap utáni elhagyása jelentősen javítja a posztoperatív időszak lefolyását.

8. Patogenetikailag indokolt a gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és aggregáció-gátló hatású nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása. A gyógyszereket az antibiotikumok és a heparin elhagyása után írják fel. Naponta vagy minden második napon 3 ml diklofenák (Voltaren) intramuszkuláris alkalmazása ajánlott (kúránként 5 injekció).

Ugyanakkor célszerű olyan gyógyszereket felírni, amelyek felgyorsítják a reparatív folyamatokat: 5-10 ml aktovegin intravénásan vagy 4-6 ml szolcoszeril intravénásan csepegtetéssel, majd 4 ml intramuszkulárisan naponta.

9. A szervi rendellenességek terápiáját hepatotrop (essentiale, görcsoldó) és kardiológiai szerekkel a jelzések szerint végzik.

Megelőzés

Amint azt már említettük, a belső nemi szervek gennyes betegségeinek bonyolult formáinak túlnyomó többsége az IUD viselésének hátterében fordul elő, ezért az ebben az irányban végzett munkát a morbiditás csökkentésének fő tartalékának tekintjük, és különösen:

• a hormonális és a barrier fogamzásgátló módszerek használatának bővítése;
• a spirálok használatának kockázatának ésszerű felmérése;
• a spirálok használatának korlátozása fiatal és még nem szülő nőknél;
• a spirálok használatának korlátozása szülés és abortusz után;
• a nemi szervek krónikus gyulladásos betegségei, STI-k esetén a spirálok használatának megtagadása;
• az IUD viselésének feltételeinek betartása;
• az IUD eltávolítása a méhüreg curettage nélkül;
• gyulladásos folyamat kialakulásában az IUD eltávolítása antibakteriális terápia hátterében, a méhüreg curettage nélkül (kórházban).