Gennyes tubo-petefészek-képződmények

Mikrobiális faktor: ellentétben a gennyes salpingitisszel, amelyet általában egy specifikus fertőzés okoz, a gennyes tubo-petefészek-formációjú betegek agresszív asszociatív flórával rendelkeznek.

A gennyes tubo-petefészek-képződmények kifejlesztésének két fő lehetősége van:

1. késleltetett vagy nem megfelelő terápiával járó akut szalpingitis következménye lehet (a gyulladásos folyamat fejlődésének harmadik szakasza G. Monif (1982) besorolása szerint- akut salpingo-oophoritis a petevezetékek elzáródásával és a tubus kialakulásával) petefészek -képződmények);
2. elsősorban az akut gennyes salpingitis klinikai stádiumának átlépése nélkül alakulnak ki.

A betegségek hirtelen megjelenése, kifejezett klinikai képpel, a belső nemi szervek akut gyulladására jellemző általános és helyi elváltozásokkal, csak az első alkalommal megbetegedett három nő közül egynél fordul elő. Először a nők 30% -a kér orvosi segítséget, akiknél a függelékek gyulladása már krónikus formába torkollott.

Az elmúlt évtizedben számos szerző szerint a gyulladás törölt formáinak túlsúlyát figyelték meg az akut gyulladásra jellemző klinikai és laboratóriumi jelek hiányában.

Okoz gennyes tubo-petefészek-képződmények

Mikrobiális faktor: ellentétben a gennyes salpingitisszel, amelyet általában egy specifikus fertőzés okoz, a gennyes tubo-petefészek-formációjú betegek agresszív asszociatív flórával rendelkeznek.

Kockázati tényezők

A provokáló tényezők a következők:

1. VMK.
2. Előző műveletek.
3. Spontán szülés.

Pathogenezis

A gennyes tubo-petefészek-képződmények kifejlesztésének két fő lehetősége van:

1. késleltetett vagy nem megfelelő terápiával járó akut szalpingitis következménye lehet (a gyulladásos folyamat fejlődésének harmadik szakasza G. Monif (1982) besorolása szerint- akut salpingo-oophoritis a petevezetékek elzáródásával és a tubus kialakulásával) petefészek -képződmények);
2. elsősorban az akut gennyes salpingitis klinikai stádiumának átlépése nélkül alakulnak ki.

A betegségek hirtelen megjelenése, kifejezett klinikai képpel, a belső nemi szervek akut gyulladására jellemző általános és helyi elváltozásokkal, csak az első alkalommal megbetegedett három nő közül egynél fordul elő. Először a nők 30% -a kér orvosi segítséget, akiknél a függelékek gyulladása már krónikus formába torkollott.

Az elmúlt évtizedben számos szerző szerint a gyulladás törölt formáinak túlsúlyát figyelték meg az akut gyulladásra jellemző klinikai és laboratóriumi jelek hiányában.

A gyulladásos megbetegedések kezdetben elsődleges krónikus formában folytatódnak, és hosszú, ismétlődő lefolyásúak, és a gyógyszeres kezelés rendkívül hatástalan.

Tünetek gennyes tubo-petefészek-képződmények

A betegek ezen kontingensének fő klinikai tünete a fájdalom és a láz mellett az eredetileg súlyos gennyes endogén mérgezés jeleinek jelenléte. A gennyes leukorrhoea olyan betegekre jellemző, akiknél a tályogok kialakulásának oka a szülés, az abortusz és az IUD volt. Általában nem az epididymis kiürülésével, hanem a folyamatban lévő gennyes endometritis jelenlétével járnak együtt.

Meg kell jegyezni a súlyos neurotikus rendellenességek jelenlétét, míg az izgalom (fokozott ingerlékenység) tüneteivel együtt a mérgezés hátterében a központi idegrendszeri depresszió tünetei is vannak - gyengeség, fáradtság, alvási és étvágytalanság.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a gennyes folyamat menete a spirál hátterében különösen súlyos, és a konzervatív (akár intenzív) kezelés is hatástalan. A spirál eltávolítása, beleértve a méh függelékeinek gennyes gyulladásának kialakulásának legkorábbi szakaszát is, nemcsak nem járult hozzá a gyulladás enyhítéséhez, hanem gyakran éppen ellenkezőleg, súlyosbította a betegség súlyosságát.

A korábbi műtétek után gennyes szövődményekben szenvedő betegek esetében a következő klinikai tünetek jellemzőek: átmeneti bélparézis jelenléte, a mérgezés fő jeleinek fennmaradása vagy növekedése az intenzív terápia hátterében, valamint rövid "fény" után folytatódnak. Intervallum.

A szülészeti betegeknél a méh függelékeiben bekövetkező változások mellett jellegzetes jelek mutatják a gennyes endomyometritis, panmetritis vagy hematomák (infiltrátumok) jelenlétét a paraméterekben vagy a hátsó cisztás szövetben. Először is, ez egy nagy méh jelenléte, amely nyilvánvalóan nem felel meg a normális szülés utáni involúció időszakának. Figyelemre méltó továbbá a méhnyak kialakulására való hajlam hiánya, a lochia gennyes vagy rothadó jellege.

A gennyes tubo-petefészek-képződmények klinikai lefolyásának egyik megkülönböztető jellemzője a kezeléssel összefüggő folyamat hullámzása, a mikrobiális kórokozó természetének, alakjának megváltozása, az egyidejű flóra, az immunállapot és sok más tényező.

Az ilyen betegeknél a folyamat súlyosbodásának vagy aktiválásának időszakai váltakoznak a remisszió időszakával.

A gyulladásos folyamat remissziójának szakaszában a klinikai megnyilvánulások nem kifejezettek, az összes tünet közül gyakorlatilag csak enyhe vagy közepes mérgezés marad.

A súlyosbodás szakaszában az akut gennyes gyulladás fő jelei jelennek meg, míg gyakran új szövődmények jelentkeznek.

Leggyakrabban az exacerbációt akut pelvioperitonitis kíséri, amelyet a beteg közérzetének és általános állapotának romlása, hipertermia, fokozott mérgezés, fájdalom az alsó hasban, peritoneális irritáció gyengén pozitív tünetei és egyéb specifikus tünetek jellemeznek pelvioperitonitis jelei.

Az akut pelvioperitonitis gennyes tubo-ovarium képződményekben szenvedő betegeknél bármikor további súlyos szövődményekhez vezethet, például a tályog szomszédos szervekbe való perforációjához vagy bakteriális sokkhoz.

A kiömlött gennyes hashártyagyulladás ilyen betegeknél rendkívül ritkán alakul ki, mivel a krónikus gennyes folyamat általában a kismedencei üregre korlátozódik a számos sűrű tapadás, a hashártya és a kismedence, a csonthártya és a szomszédos szervek szalagjai miatt.

A gennyes függelékekkel mindig jellegzetes változások vannak a bél szomszédos részeiben (ödéma és hiperémia, nyálkahártya -vérzés, pontszerű vérzések, néha erózióval kombinálva), és már a betegség korai szakaszában a különböző betegségek normális működése a bél egyes részei megszakadnak. A bélváltozások jellege és mélysége (a lumen szűküléséig) egyenes arányban áll a méh függelékeinek fő gyulladásos folyamatának életkorával és súlyosságával.

Ezért az akut pelvioperitonitis lefolyásának egyik legfontosabb jellemzője gennyes folyamat jelenlétében a függelékekben súlyos szövődmények kialakulásának lehetősége a tályog perforációja formájában az üreges szervekbe, fistulák kialakulásával. Jelenleg a HVRPM bonyolult formáiban szenvedő betegek csaknem egyharmadának egyszeri vagy többszörös kismedencei tályogja van. A tályog egyszeri perforációja a bélbe általában nem vezet működő fistula kialakulásához, és a műtét során „gennyes-nekrotikus rostos romboló elváltozások a bélfalon”.

A szomszédos bélbe történő többszörös perforáció genitális fistulák kialakulásához vezet. Fontos hangsúlyozni, hogy a tályog kismedencei szervekbe való perforációját olyan betegeknél figyelik meg, akiknél a méh függelékeiben elhúzódó és ismétlődő gennyes folyamat folyik. Megfigyeléseink szerint a fistulák leggyakrabban a vastagbél különböző részein alakulnak ki, gyakrabban a felső ampulláris részben vagy rectosigmoid szögben, ritkábban a vakbélben és a szigmabélben. A bél ezen részeinek intim tapadása közvetlenül a tubo-petefészek tályogjának kapszulájához, és a rostréteg hiánya közöttük a bélfal gyorsabb megsemmisüléséhez és fistulák kialakulásához vezet.

A peritoneális-vezikuláris fistulák sokkal ritkábbak, mivel a vesicouterine redő és a vezikuláris előtti szövet peritoneuma sokkal lassabban olvad. Az ilyen fistulákat gyakrabban diagnosztizálják a kialakulásuk szakaszában (az úgynevezett hólyag-perforáció veszélye).

Az adnexa-hüvelyi fistulák minden betegnél csak a HVPM (a kismedencei tályogok, kolpotómiák többszörös szúrása) kezelésére végzett műszeres manipulációk eredményeként keletkeznek.

A Pryatkovo-hasi fistulák általában kismedencei tályogos betegeknél alakulnak ki heg jelenlétében az elülső hasfalon (egy korábbi nem radikális műtét eredményeként SHRP-ben szenvedő betegeknél vagy gennyes szövődmények kialakulása miatt) ).

A tályog áttörését az üreges szervbe az úgynevezett "előperforáció" állapota előzi meg. Jellemzője a következő klinikai megnyilvánulások megjelenése:

• az általános állapot romlása a meglévő gennyes gyulladásos folyamat remissziójának hátterében;
• a hőmérséklet emelkedése 38-39 ° С;
• hidegrázás megjelenése;
• a "lüktető", "rángatózó" karakter fájdalmainak megjelenése az alsó hasban, amelynek intenzitása idővel jelentősen megnő, és pulzálóból állandóvá válnak;
• a tenesmus megjelenése, laza széklet (a perforáció veszélye a disztális bélben, ritkábban a vékonybélben, a tályog szomszédságában);
• gyakori vizelés, mikrohematuria vagy pyuria megjelenése (a hólyag perforációjának veszélye);
• infiltráció és fájdalom megjelenése a posztoperatív varrat területén.

A perforáció veszélyével a tályog bármely lokalizációjában a laboratóriumi vizsgálatok tükrözik a fertőzés fokozódását és a gyulladásos folyamat éles súlyosbodását, perforációval - krónikus gennyes mérgezéssel.

A parametritis jelenlétét gennyes tubo-petefészek-formációban szenvedő betegeknél a következő klinikai tünetek jelezhetik:

• fájdalom vizelés közben, pyuria (elülső parametritis);
• székrekedés, székelési nehézség (posterior parametritis);
• károsodott vesefunkció - a húgyúti szindróma megjelenése, ödéma, csökkent vizeletmennyiség (lateralis parametritis);
• a bőr infiltrációjának és hiperémiájának megjelenése a bábszalag felett (elülső parametritis);
• a külső csípővénák periflebitise, amely a comb bőrének ödémájában és cianózisában nyilvánul meg, repedő fájdalom a lábában (felső oldalirányú paraméterek);
• paranephritis, klinikailag a korai szakaszban, amelyet a psoitis jelenségei jellemeznek - a beteg kényszerhelyzete az addukt lábával (felső oldalsó paraméter);
• a perinephris szövet flegmonja - magas láz, hidegrázás, súlyos mérgezés, duzzanat megjelenése a vese területén, a derék körvonalainak simítása (felső oldalirányú paraméterek).

A fájdalom megjelenése a hasüreg mezogasztrikus részeiben, amelyet az átmeneti bélparesis vagy részleges bélelzáródás (hányinger, hányás, székletvisszatartás) jelenségei kísérnek, közvetett módon jelezheti a bélközi tályogok jelenlétét.

A mellkasi fájdalom elváltozásának oldalán megjelenő fájdalom, a bordaív és a nyak fájdalma a frenicus ideg vetületének helyén közvetett bizonyítékul szolgálhat a subphrenic tályog kialakulására.

A perifériás vér indexei a gyulladásos folyamat stádiumát és a mérgezés mélységét tükrözik. Tehát, ha az akut gyulladás szakaszában a jellemző változások a leukocitózis (főleg a neutrofilek szúrásos és fiatal formái miatt), az ESR növekedése és az élesen pozitív C-reaktív fehérje jelenléte, akkor a gyulladásos folyamat remissziójában, elsősorban a vörösvérsejtek és a hemoglobin számának csökkenésére, a neutrofil képlet normál paramétereivel rendelkező limfopéniára és az ESR emelkedésére hívják fel a figyelmet.

A gennyes függelékek klinikai jellemzői különböző életkorban

• Serdülőknél:

Úgy gondolják, hogy a tubo-petefészek tályogok a gennyes salpingitis szövődményeként alakulnak ki szexuálisan aktív serdülőknél. A fájdalom szindróma nem mindig fejeződik ki, a tapintás és a laboratóriumi adatok kevések (nincs leukocitózis). A megnövekedett ESR és echoscopos adatok segíthetnek a diagnózisban. Kialakult tubo-petefészek tályogos serdülő betegeknél az akut gyulladás jelei ritkábbak, mint a méh függelékeinek gyulladásos formációinak hiányában (gennyes salpingitis). A betegség gyakran atipikus lefolyású, ami súlyos szövődmények kialakulásához vezet.

• Terhesség alatt:

N.Sukcharoen és mtsai. (1992) arról számolnak be, hogy egy 40 hetes terhesség alatt nagy, jobb oldali gennyes tubo-petefészek-tömeget észleltek egy olyan nőnél, aki korábban 2 évig használt spirált. A mikrobiológiai vizsgálat aktinomikózist mutatott ki.

P. Laohaburanakit és P. Trevijitsilp (1999) a 32 hetes terhesség alatt a tubo-petefészek tályogának szakadása miatti peritonitis esetét írták le. A méh extirpációját függelékekkel végeztük. Az újszülöttnek és az anyának nem volt műtét utáni szövődménye.

• Menopauza utáni:

GHLipscomb és FWLing (1992) 20 tubo-petefészek tályog esetet írt le posztmenopauzális nőknél. A betegek 45% -ának volt korábban intrauterin beavatkozása, 40% -ának rosszindulatú és gennyes folyamatok kombinációja volt. A betegek 60% -ában a tályogok egyoldalúak voltak, 55% -uknál kifejezett ragasztási folyamat volt megfigyelhető. Minden harmadik beteg (35%) tályogszakadásban szenvedett. Megfigyelések alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a menopauza utáni nők tubo-ovarialis tályogjának diagnosztizálása nagy klinikai tapasztalatot igényel, mivel még a tályog felszakadását és a peritonitis kialakulását sem kísérik tipikus klinikai tünetek, és csak egy tanulmány a leukociták számának dinamikája lehetővé teszi a diagnózis felállítását. Ezenkívül a klinikai gondolkodás hagyományosan nem a gennyes betegségek azonosítására irányul a posztmenopauzális betegeknél, mivel őket tekintik a reproduktív időszak előjogainak.

A gennyes folyamat elhúzódó lefolyását mindig szinte minden szerv diszfunkciója kíséri, azaz többszörös szervi elégtelenség. Ez elsősorban a parenchymás szervekre vonatkozik.

Leggyakrabban a máj fehérjeképző funkciója szenved. A gennyes tubo-petefészek-képződmények hosszú távú fennállásával súlyos dysproteinemia alakul ki albuminhiánnyal, a fehérje globulin-frakciójának növekedésével, a haptoglobin (egy fehérje, amely az alapanyag depolimerizációjának eredménye) mennyiségének növekedésével. Kötőszövet) és az albumin / globulin arány hirtelen csökkenése (a műtét előtt 0,8, a műtét után 0, 72 és a kiürítéskor 0,87 volt, legalább 1,6).

A gennyes folyamat elhúzódó lefolyása jelentősen befolyásolja a vesék és a húgyúti rendszer működését. A vesefunkció károsodását okozó fő tényezők a vizeletürítés károsodása, amikor az ureter alsó harmada részt vesz a gyulladásos folyamatban, a szervezet mérgezése gennyes szöveti bomlástermékekkel, és a masszív antioszkópia a gyulladásos folyamat megállítására, anélkül, hogy figyelembe vennék a gyógyszerek nefrotoxikus hatása. A gyulladásos eredetű húgyvezetékek szerkezete a kutatások (1992) szerint a belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeinek bonyolult formáival rendelkező betegek 34% -ánál fordul elő.

A veseműködés kezdeti károsodásának felméréséhez helyénvalónak tartjuk az olyan fogalom alkalmazását, mint "izolált húgyúti szindróma" vagy "húgyúti szindróma". Ezt a kifejezést a terapeuták széles körben használják, jelezve a vesepatológia kezdeti megnyilvánulásait. Egyes orvosok szerint az izolált húgyúti szindróma leggyakrabban proteinuria formájában nyilvánul meg, néha mikrohematuriával, cilindruriával vagy leukocyturiával kombinálva, és lehet "... A súlyos vesekárosodás debütálása az ezt követő artériás hipertónia és veseelégtelenség hozzáadásával". Általában azonban ez a fajta vesekárosodás kedvezően alakul, anélkül, hogy hajlamos lenne a gyors progresszióra, és amikor az alapbetegség megszűnik, teljesen eltűnnek. Ugyanakkor még a szeptikus fertőzés során kialakuló vese -amiloidózis is hosszú ideig csak húgyúti szindróma formájában nyilvánulhat meg, és szinte mindig vérnyomás -emelkedés nélkül folytatódik. Ez utóbbi körülményt olyan hipotenzív tényezők hatásával magyarázzák, mint a fertőzés, a mérgezés és a láz.

A húgyúti szindróma a méh függelékének gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegekben 1% -ig (1 g / l) proteinuria, leukocituria - 20 felett látómezőben, eritrocituria (több mint 5 vörösvértest a látómezőben) fejeződik ki ) és a cylindruria (1-2 szemcsés és hialin palack látható). A húgyúti szindróma gyakorisága a méh függelékeinek gennyes elváltozásaiban szenvedő nőknél adataink szerint ingadozik, jelenleg 55,4-64%között van. Ehhez hozzá kell tenni, hogy a veseműködés részletesebb vizsgálata (a vesék ultrahangja, Zimnitsky, Robert-Tareev tesztjei, radioizotóp renográfia) lehetővé teszi számunkra, hogy feltárjuk kezdeti és látens formáit. A vesék funkcionális képességének megsértését tártuk fel a gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegek 77,6% -ánál.

A fentiek alapján arra a következtetésre lehet jutni, hogy a méh függelékeinek gennyes betegségei polietológiai betegségek, amelyek súlyos zavarokat okoznak a homeosztázisban és a parenchymás szervekben.

[1], [2]

Diagnostics gennyes tubo-petefészek-képződmények

Azoknál a betegeknél, akiknél a méh függelékeinek kapszulázott tályogja van, a hüvelyi vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a betegség olyan tüneteire, mint a gyulladásos képződés kontúrjai, konzisztenciája, mobilitása, fájdalma és a kismedencei üregben való elhelyezkedés. A függelékek gennyes kialakulását akut gyulladásos folyamatban a hüvelyi vizsgálat során homályos kontúrok, egyenetlen konzisztencia, teljes mozdulatlanság és súlyos fájdalom jellemzi. Sőt, mindig egyetlen konglomerátumban van a méhével, amelyet nagy nehézségek árán határoznak meg és tapintanak. A függelékek gennyes képződményeinek mérete nagyon változó, de a gyulladás akut szakaszában mindig valamivel nagyobbak, mint az igazak.

A remisszió szakaszában a konglomerátumnak világosabb körvonalai vannak, bár egyenetlen konzisztencia és teljes mozdulatlanság marad.

A betegek egyidejű paraméterei esetén a folyamat stádiumától függően különböző konzisztenciájú infiltrátumokat határoznak meg - a fás sűrűségtől az infiltráció szakaszában az egyenetlenségig a lágyulási területeken a suppuration során; az infiltrátumok különböző méretűek lehetnek (súlyos esetekben nem csak a kismedence, a keresztcsont és az anyaméh oldalfalait érik el, hanem az elülső hasfalra és a perinephric szövetre is átterjednek).

A parametrium, elsősorban a hátsó részeinek veresége különösen jól kimutatható a rectovaginalis vizsgálat során, míg a végbél folyamatba való bevonásának mértékét közvetett módon értékelik (a nyálkahártya mobil, korlátozottan mozgó, mozdulatlan).

A fő kiegészítő diagnosztikai módszer az echográfia. Jelenleg a tályogokat echográfiásan hamarabb azonosítják, mint klinikailag. A gennyes tubo-petefészek-formációjú betegek esetében a következő echográfiai jelek jellemzőek:

1. Egyidejű endomyometritis, amely a heterogén visszhang pozitív struktúrák jelenlétében nyilvánul meg a méh üregében, a méhüreg falán több mint 0,5 cm vastag echo-pozitív struktúrák jelenléte, a myometrium szerkezetének diffúz változása a csökkent echogenitás többszörös zárványainak formája homályos kontúrokkal (ami a gennyes endomyometritis jelenlétét tükrözi a mikroabszorpció területeivel)... Ha az endomyometritis az IUD viselése következtében alakult ki, akkor a fogamzásgátló egyértelműen meghatározott a méh üregében.
2. Kifejezett ragasztási folyamatot határoznak meg a medenceüregben. A kóros függelékek minden esetben a méh bordájához és hátsó falához vannak rögzítve. A betegek 77,4% -ában egyetlen konglomerátumot állapítanak meg világos kontúrok nélkül a medenceüregben, amely a méhből, a kóros képződésből (képződményekből), a bélhurokból és a hozzájuk hegesztett omentumból áll.
3. A bonyolult lefolyású gyulladásos képződmények formája gyakran helytelen, bár megközelíti a tojásdadot.
4. A képződmények mérete 5 és 18 cm között változik, a terület pedig 20 és 270 cm ^{2 között}.
5. A gennyes gyulladásos képződmények belső szerkezetét a polimorfizmus jellemzi-heterogén, és közepesen diszpergált echo-pozitív szuszpenzió képviseli a megnövekedett hangvezető képesség mellett. Semmilyen esetben sem sikerült echoszkóposan egyértelműen megkülönböztetnünk a petevezetéket és a petefészket a tubo-petefészek-képződés szerkezetében, csak 3 betegnél (8,1%) határozták meg a petefészek-szövetre emlékeztető szövettöredékeket.
6. A GVZPM körvonalait a következő lehetőségek képviselhetik:
   • echo-pozitív vastag (legfeljebb 1 cm) kapszula, világos körvonalakkal;
   • echo-pozitív kapszula egyenetlen vastagságú területekkel;
   • echo-pozitív kapszula éles elvékonyodással;
   • oktatás világos kontúrok nélkül (a kapszula nem követhető egyértelműen a teljes hosszban).
7. A gennyes tubo-petefészek-képződmények vérellátásának vizsgálata kimutatta, hogy a képződményen belül nincs érhálózat. A petefészek -artéria véráramlásának mutatói a következő vaszkuláris rezisztencia értékekkel rendelkeztek: C/D - 5,9 +/- 0,7 és IR - 0,79 +/- 0,08. Ezenkívül ezekben a mutatókban nem volt szignifikáns különbség a tubo-petefészek-formációjú betegek csoportjaiban, a tályog perforációjával és anélkül a szomszédos szervekbe.

A végbél további kontrasztjának módja nagymértékben megkönnyíti a medencei tályogok és a disztális belek elváltozásainak diagnosztizálását. Az ultrahangvizsgálat során a végbél további kontrasztját vékony falú léggömb (óvszer) segítségével végezzük, amely polietilén rektális szondához van rögzítve. Közvetlenül a vizsgálat előtt a szondát behelyezik a végbélbe, és ultrahangos vezérléssel az "érdeklődési zónába" vezetik - leggyakrabban a felső ampulláris végbélbe vagy a rektosigmoidális szakaszba. Ezután fecskendővel a ballont megtöltik folyadékkal (350-400 ml). A második akusztikus ablak (kontrasztos végbél) megjelenése (a hólyaggal együtt) lehetővé teszi, hogy világosabban tájékozódjon a megváltozott anatómiai viszonyokban, és meghatározza a kismedencei tályogfal és a disztális bél helyzetét.

A nemi szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegek számítógépes tomográfiájának diagnosztikai képességei a legmagasabbak az összes nem invazív kutatási módszer között, a CT-módszer információtartalma a méh függelékeinek tályogának diagnosztizálásában közel 100%. Az alacsony rendelkezésre állás és a magas költségek miatt azonban a vizsgálatot a legsúlyosabb betegek korlátozott számára írják elő - korábbi műtétek vagy palliatív beavatkozások után, valamint az előlyukasztás vagy perforáció klinikai tüneteinek jelenlétében.

A tomogramon a tubo-petefészek-képződményeket egy vagy kétoldalas térfogatú kóros struktúrákként határozzák meg, amelyek alakja ovális vagy kerek. A képződmények a méhhez csatlakoznak és kiszorítják, homályos kontúrokkal, heterogén szerkezetűek és sűrűségűek (16-40 Hounsfield egység). Csökkentett sűrűségű üregeket tartalmaznak, vizuálisan és a gennyes tartalomnak megfelelő denzitometriai elemzés szerint. Vizsgálataink szerint a betegek 16,7% -ánál gázbuborékok voltak a képződmény szerkezetében. A gennyes üregek száma 1 és 5 között változott; egyes esetekben az üregek kommunikáló jellegűek voltak. A kapszula vastagsága az élesen megvastagodott (legfeljebb 1 cm) és a hígított anyagok között változott. A betegek 92,7% -ában perifokális gyulladást figyeltek meg - a cellulóz beszivárgását (cellulitisz) és a szomszédos szervek bevonását a folyamatba. A betegek negyedében (24,4%) kis mennyiségű folyadékot észleltek a méh-rektális térben. A CT -vel jól kimutatható nyirokcsomó -megnagyobbodást a betegek majdnem felében (41,5%) találták.

A gennyes tubo-petefészek-képződményekkel járó akut gennyes salpingitisszel szemben az invazív diagnosztikai módszerek nem nyújtanak elegendő információt, és számos ellenjavallattal rendelkeznek. Egyetlen szúrás, majd kolpotómia és aspirációs öblítés elvezetése csak a preoperatív előkészületek komplexében javasolt, hogy tisztázza a váladék jellegét, csökkentse a mérgezést és megakadályozza a gennyes genitális fistulák kialakulását.

Ugyanez vonatkozik a laparoszkópiára is, amely bizonyos esetekben ellenjavallatokkal rendelkezik, és alacsony diagnosztikai értékkel rendelkezik a kifejezett tapadási-infiltratív folyamat miatt.

Azok a nehézségek, amelyeket a különböző kismedencei szerveknek a méh -függelékek gyulladásos betegségeiben való részvétele okoz, vagy ezeknél a betegeknél a laparoszkópia előállításával kapcsolatos szövődmények, bizonyos esetekben arra kényszerítik a nőgyógyászokat, hogy váltsanak sürgős laparotomiára, ami természetesen korlátozza a használatot a laparoszkópiáról. Tehát A. A. Yovseev és mtsai. (1998) a következő adatokat idézik: 18 beteg közül 7 -nél (38,9%) a laparoszkópia "átváltott" laparotomiára a ragasztási folyamat súlyossága és a kismedencei szervek vizsgálatának képtelensége miatt.

Megkülönböztető diagnózis

A gennyes tubo-petefészek-képződés jobb oldali lokalizációjával differenciáldiagnosztikát kell végezni appendicularis infiltrátummal. Tehát a kutatások szerint a nőgyógyászati megbetegedések miatt operált betegek 15% -ánál találtunk vakbél tályogot. Az anamnézis gondos összegyűjtése lehetővé teszi a műtéti betegség lehetőségének gyanúját a műtét előtt, azonban előrehaladott esetekben még cöliákia esetén is nehéz megtalálni a kiváltó okot (jobb oldali tubo-petefészek-masszázs másodlagos vakbélgyulladással vagy fordítva) ). Taktikailag ez nem alapvető fontosságú, mivel a megfelelő mennyiségű műtét mindkét esetben a vakbélműtét és a megfelelő nőgyógyászati beavatkozás, amelyet a hasüreg leeresztése követ.

A folyamat túlnyomórészt bal oldali lokalizációjával szem előtt kell tartani a divertikulitisz lehetőségét. A Meckel diverticulumának gyulladása ritka betegség a fiatal nők körében, amelyet alig ismernek fel, amíg a perforáció vagy a fistula kialakulása nem bonyolítja. A bal petefészek szigmoid vastagbélhez való közelsége miatt a diverticulum petefészekbe való perforációja lehetséges tubo-petefészek tályog kialakulásával, amelyet nehéz megkülönböztetni a "megszokottól". Az irritábilis bél tünete és a divertikulózis jelenléte segíthet a diagnózisban.

Differenciáldiagnózis felállításakor mindig szem előtt kell tartani a cső elsődleges karcinómát, különösen genitális tuberkulózis jelenlétében.

A bél gyulladásos folyamatban való részvétele gyakran adhéziók és gyulladásos szűkületek kialakulásával jár együtt, részleges vagy (ritkábban) teljes bélelzáródással, míg a tubo-petefészek tályogokat nehéz megkülönböztetni a petefészekráktól vagy az endometriózistól.

[3], [4], [5], [6], [7],

Kezelés gennyes tubo-petefészek-képződmények

A gennyes betegségek bonyolult formáiban szenvedő betegek kezelése szintén három fő komponensből áll, azonban a méh függelékeinek beágyazott gennyes képződményének jelenlétében a betegség kimenetelét meghatározó alapvető összetevő a sebészeti kezelés.

A legtöbb esetben az antibiotikum terápia nem javallott bonyolult formájú betegeknél (krónikus gennyes-produktív folyamat). Ez alól kivételt képez, ha a betegeknél nyilvánvaló klinikai és laboratóriumi jelei vannak a fertőzés fokozódásának, beleértve a tályogok előperforációjának vagy a fertőzés általánosításának klinikai, laboratóriumi és műszeres tüneteit is.

Ezekben az esetekben az antibiotikum terápiát azonnal fel kell írni, folytatódik a műtéten belül (a bakteriális sokk és a műtét utáni szövődmények megelőzése) és a posztoperatív időszakban.

A következő gyógyszereket használják:

• béta-laktám antibiotikumok kombinációja béta-laktamáz inhibitorokkal-tikarcillin / klavulonsav (timentin) egyszeri 3,1 g-os adagban, napi 12,4 g-os és 62 g-os tanfolyam-adagban;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin egyetlen 0,6 g -os adagban, napi 2,4 g -os adag, 12 g -os tanfolyam -adag, klindamicin egyetlen 0,15 -ös adagban) g, napi 0,6 g-os adag, 3 g-os adag, gentamicin egyszeri 0,08 g-os adagban, napi 0,24 g-os adag, 1,2 g-os tanfolyam-adag), netromicin napi 0,3-0,4 g-os adagban iv v; a linkozaminok és a netromicin kombinációja hatékonyabb, kevesebb mellékhatása van, és a betegek jól tolerálják;
• III. Generációs cefalosporinok vagy ezek kombinációi nitro-imidazolokkal, például cefotaxim (claforan) + metronidazol vagy ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim 1 g egyszeri adagban, napi 3 g adag, 15 g tanfolyam, ceftazidim egyszeri 1 g -os adagban, napi 3 g -os adag, 15 g -os tanfolyam -adag, metronidazol (metrogil) egyetlen 0,5 g -os adagban, napi 1,5 g -os adag, 4,5 g -os tanfolyam -adag);
• monoterápia meropenemekkel, például meronem egyetlen 1 g -os adagban, napi 3 g -os adagban, 15 g -os tanfolyam -adagban.

Emlékeztetni kell arra, hogy a linkozaminok (bakteriosztatikumok) és a zminoglikozidok (izomrelaxánsokkal versenyképes blokkot hoznak létre) nem adhatók be műtét közben.

Az infúziós közeggel végzett méregtelenítő terápia kiemelt fontosságú a műtét előtti előkészítés során.

1. Súlyos mérgezés esetén a transzfúziós terápiát 7-10 napig (az első három napon minden nap, majd minden második napon) célszerű elvégezni napi 1500-2000 ml térfogatban. Átlagos mértékű mérgezés esetén a napi transzfúziók térfogata a felére csökken (napi 500-1000 ml-ig).

Az infúziós kezelésnek tartalmaznia kell:

• kristályloidok - 5 és 10% -os glükóz- és helyettesítő oldatok, amelyek hozzájárulnak az energiaforrások helyreállításához, valamint az elektrolit -anyagcsere korrektorai - izotóniás nátrium -klorid -oldat, Ringer -Locke -oldat, laktázol, ionoszteril;
• plazmát helyettesítő kolloidok - reopoliglucin, hemodez, zselatinol. Az infúziós terápia részeként ajánlott 6% ólomtartalmú HAES -STERIL - 6 keményítő oldatot 500 ml térfogatban / minden második nap használni;
• fehérjekészítmények - frissen fagyasztott plazma; 5, 10 és 20% -os albumin oldatok.

2. A vér reológiai tulajdonságainak javulását elősegíti az antiaggregánsok (trental, courantil) alkalmazása. Ez utóbbiakat 10, illetve 4 ml -es infúziós közegben adjuk hozzá.
3. Az antihisztaminok nyugtatókkal kombinálva történő kinevezését igazolták.
4. Célszerű immunmodulátorokat használni: timalin vagy T-aktivin, napi 10 mg 10 napig (100 mg-os kurzuson).
5. A megfelelő indikációk szerint szív-, hepatotróp szereket írnak fel, valamint olyan gyógyszereket, amelyek javítják az agy működését (szívglikozidok egyedi adagban, Essentiale 5-10 ml IV és Nootropil 5-10 ml IV).

A gennyes váladék kiürítésével jelentősen fokozódik a méregtelenítés és a betegek műtéti előkészítésének hatása. A vízelvezetést csak egy átfogó preoperatív előkészítés elemének kell tekinteni, amely lehetővé teszi a művelet elvégzését a gyulladásos folyamat remissziójának körülményei között. A gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél a palliatív műtétek (punkció vagy kolpotómia) leeresztésére utaló jelzések a tályog perforációjának veszélye a hasüregbe vagy üreges szervbe, súlyos mérgezés és akut pelvioperitonitis jelenléte, amely ellen a sebészeti kezelés a legkevésbé kedvező.

Célszerű csak abban az esetben elvégezni a colpotomiát, ha későbbi aspirációs öblítés várható.

A preoperatív előkészítés időtartamának tisztán egyéninek kell lennie. A gennyes folyamat remissziójának szakaszát optimálisnak tekintik a művelethez. A kismedence tályogképződésének jelenlétében az intenzív konzervatív kezelésnek legfeljebb 10 napig kell tartania, és ha a perforáció veszélyének klinikája kialakul, legfeljebb 12-24 óráig, ha a palliatív beavatkozás nem végezhető el a a perforáció veszélye.

A műtétre vonatkozó sürgősségi indikációk esetén a műtét előtti előkészítést 1,5-2 órán belül végezzük. Ez magában foglalja a szubklavia vénák katéterezését és a transzfúziós terápiát CVP ellenőrzése mellett, legalább 3200 ml kolloid, fehérje és kristályloid térfogatban 1: 1: 1 arányban.

A sürgősségi beavatkozás indikációi a következők:

• a tályog perforációja a hasüregbe diffúz gennyes hashártyagyulladás kialakulásával (3. Fénykép színesben);
• tályog perforációja a hólyagba vagy annak veszélye;
• szeptikus sokk.

Minden más esetben a tervezett műtétet a megfelelő preoperatív előkészítés után teljes egészében elvégzik. Laparotomia látható. Az optimális érzéstelenítési módszer, amely teljes fájdalomcsillapítást és megbízható neurovegetatív védelmet, valamint elegendő relaxációt biztosít, kombinált érzéstelenítés - az intubációs érzéstelenítés és a hosszan tartó epidurális érzéstelenítés kombinációja.

A sebészeti beavatkozás mennyisége a gennyes folyamat megindításának jellemzőitől függ (kedvezőtlen tényező a gyulladás kialakulása a spirál hátterében, az abortusz és a szülés után gennyes endomyometritis vagy panmetritis miatt, amely még az intenzív háttér mellett is fennáll műtét előtti kezelés), annak súlyossága (kedvezőtlen tényezők a kétoldali gennyes tubo-petefészek tályogok jelenléte, valamint szövődmények a kifejezett kis kiterjedésű gennyes-romboló folyamat formájában a kismedencében, több tályoggal és a kismedencei és paraméteres szövetek infiltrációival, fistulákkal), extragenitális gennyes gócok) és a betegek kora.

Súlyosbító tényezők hiányában szervmentő műveleteket hajtanak végre.

Ha lehetetlen megőrizni a menstruációs és a reproduktív funkciókat, "harcolni" kell a beteg hormonális működésének megőrzéséért - a méh kiirtását el kell végezni, és lehetőség szerint legalább egy részét változatlanul kell hagyni petefészek.

A műveletek technikai jellemzői tűlevelű-beszivárgó folyamat körülményei között.

1. A hasfal metszésének megválasztásának módszere az alsó medián laparotomia, mivel nemcsak megfelelő hozzáférést biztosít a felülvizsgálathoz és a sebészeti beavatkozáshoz, hanem lehetőséget is biztosít (például, ha szükség van az interintestinális és a subphrenicus tályogok kiürítésére, intubációra) a vékonybélben, azonosítsa a sebészeti patológiát) a metszés szabad folytatásához.
2. A méh függelékeinek gyulladásos képződményeinek minden műveletének első és kötelező szakasza a hasi és kismedencei szervek közötti normális anatómiai kapcsolatok helyreállítása. Célszerű a tapadások szétválasztását a nagyobb omentum szabad élének teljes felszabadításával kezdeni, amelyet szinte mindig befolyásol a gyulladásos folyamat. Ehhez először kézzel kell fűrészelni, majd éles utat használva, a látás ellenőrzése alatt el kell különíteni az omentumot a parietális és zsigeri hashártyától, majd az érintett függelékektől. Az elválasztott omentum gyakran kisebb -nagyobb mértékben beszivárog, ezért az egészséges szöveteken belüli reszekcióját indokoltnak kell tekinteni. Tályogképződéssel járó gennyes-infiltratív omentitis jelenlétében az omentum reszekciója kötelező az "egészséges" szöveten belül. Figyelmet kell fordítani az óvatos hemosztázis szükségességére az omentum reszekció során. Célszerű a csonkokat előzetes varrással megkötni, mivel az ödéma kiküszöbölésekor a szálak elcsúszhatnak vagy meggyengülhetnek, ami súlyos műtét utáni szövődményhez vezethet hasi vérzés formájában.
3. A következő lépés a gyulladásos képződmények felszabadulása a hozzájuk hegesztett vastag- és vékonybél hurkokból. Szeretnénk felhívni a nőgyógyászok figyelmét arra, hogy az esetleges tapadásokat csak akut módon kell elválasztani. Az ilyen esetekben a géz tamponok és a dohányzók használata a tapadások felszabadítására a tapadásokból a bélfal traumájának fő oka: annak deserózisa, és néha a lumen megnyitása. A vékony, hosszú boncolási ollók használata elkerüli ezeknél a betegeknél a belek traumáját. Hangsúlyozni kell, hogy nem korlátozódhatunk csak a bélhurkok elválasztására a gyulladásos képződményről. Annak biztosítása érdekében, hogy ne legyenek nagy és kis interloop bél tályogok, szükség van a teljes vékonybél felülvizsgálatára. A művelet során a függelék felülvizsgálatára van szükség.
4. A méh függelékeinek gennyes képződését a tapadásoktól el kell különíteni, ha lehetséges, a méh hátsó falától. Emlékeztetni kell arra, hogy a legtöbb esetben a méh függelékeinek gennyes képződményeit "becsomagolják" a széles méhszalag hátsó levelébe, így elválasztják a kismedence és a hasüreg többi részétől. Az ilyen határolás a jobb oldalon az óramutató járásával ellentétes irányban, a bal oldalon pedig az óramutató járásával megegyező irányban történik. Ennek eredményeként a gyulladásos képződés pszeudo-intraligamentáris. Ebben a tekintetben a gennyes gyulladásos képződmények kiosztását a méh hátsó felületéről kell kezdeni, mintha tompán forgatná a képződményt az ellenkező irányba. A jobb függelékek gyulladásos kialakulását el kell különíteni az óramutató járásával megegyező irányban (jobbról balra), és balról - az óramutató járásával ellentétesen (balról jobbra).
5. A művelet következő szakasza az ureterek topográfiájának meghatározása. Amikor a méh extirpációját végzik megváltozott anatómiai viszonyok (endometriózis, tubo-petefészek-képződmények, atipikus miómák) esetén, az esetek 1,5% -ában (a parietális sérüléstől a teljes átmetszésig vagy elkötésig) az ureters sérül. Gyakrabban a bal húgycső sérül, az egy- és kétoldalú sérülések aránya 1: 6. Intraoperatívan az összes sérülés legfeljebb egyharmadát ismerik fel.

A húgycső-nemi szervek fistulái mindig traumatikus eredetűek, azaz minden esetben a műtét technikájának megsértéséről beszélhetünk, mint ennek a patológiának az egyetlen oka.

Mint tudják, a hasi húgycsövek retroperitoneálisan helyezkednek el.

Az ureterek a közös csípőedényeket keresztezik a következményeik közelében, majd hátrafelé és oldalra haladnak a medencefal mentén a hólyagig. Itt az ureterek a méh széles szalagjainak alján találhatók a petefészkek és csövek mögött, majd áthaladnak a méh edényei alatt, és 1,5-2 cm-re vannak a méhnyaktól. Ezután párhuzamosan mennek a méh artériájával, keresztezze azt, és elöl és felfelé haladjon, és az erek metszéspontjában és a hólyagba való belépés előtt az ureters csak 0,8-2,5 cm távolságra van a nyaktól. Továbbá, az ureters a hüvely elülső falával szomszédos rövid távolságra, majd ferde irányban behatolnak a hólyagba, és a Felhasználó háromszög sarkainál kinyílnak. Természetesen gennyes-beszivárgó folyamat körülményei között sokszor megnő a sérülés vagy az ureter elkötésének kockázata.

Az ureter sérülésének veszélyét a következő manipulációk jelentik:

• öltözködés a. Hypogastrica,
• a tölcsér-kismedencei szalag megkötése,
• a méh erek megkötése,
• manipulációk a paraméterekben,
• a hüvely és a hólyag falainak elválasztása.

Soha ne erőltesse a műtét fő szakaszainak végrehajtását kötelező előzetes felülvizsgálat nélkül, és néha az ureter felszabadulását a sérülés oldalán. Ilyen esetekben a műtétet a kerek méhszalag boncolásával kell kezdeni az érintett függelékek oldalán (lehetőleg a méhtől távolabb), és a paraméter széles boncolásával egészen a tölcsér-kismedencei szalagig. Ha szükséges, a szalagot keresztbe kell tenni és megkötni. A tölcsér-kismedencei szalag mögött van az ureter, amelyet tapintással vagy vizuálisan határoznak meg. Az ureter fokozatosan elválik a széles méhszalag hátsó szórólapjától a hólyag felé. Az uretert csak a tapintható gyulladásos képződményen belül kell elválasztani, ami teljesen kizárja a traumáját az adhéziók későbbi elválasztása során.

Ha bármilyen gyanú merül fel a húgycső sérülésére, a műveletet nem szabad folytatni anélkül, hogy megbizonyosodnánk arról, hogy a célpont húgyvezetéke szabad. Ehhez metilén -kék oldatot kell beadnia a vénába. Ha az ureter megsérül, a festék megjelenik a sebben. A szövődményeket intraoperatívan korrigálják.

• Amikor az uretert tűvel szúrják ki, a paraméter lemerül.
• Parietális seb esetén vékony katgutával keresztirányban varratokat helyeznek fel, katétert vagy stentet helyeznek az ureterbe a vizelet elvezetésére, és a paramétert leeresztik.
• Rövid távú ligálással vagy szorítóval történő összenyomással (legfeljebb 10 percig) a ligamentum eltávolítása után katétert vagy stentet helyeznek az ureterbe a vizelet elvezetésére. A paraméter kiürül. Hosszabb ideig tartó kompresszió esetén a sérült területet eltávolítják, és ureterocystoanastomosis -t alkalmaznak V. I. Krasnopolsky antireflux technikájával.
• Az ureter keresztezésekor az ureterocystoanastomosis -t alkalmazzák V.I. Antireflux technika alkalmazásával. Krasznopolszkij.

6. Ezenkívül a függelékek eltávolításának műveletét jellemzően elvégezzük. Az egyik fő a megsemmisítési fókusz kötelező teljes eltávolításának elve, azaz a leggyulladásosabb képződmény. Függetlenül attól, hogy ezeknél a betegeknél milyen kíméletes a művelet, mindig szükség van a gyulladásos képződés összes szövetének teljes eltávolítására. A kapszula kis területének megőrzése gyakran súlyos szövődményekhez vezet a posztoperatív időszakban, a gyulladásos folyamat kiújulásához és összetett fistulák kialakulásához. A gennyes gyulladás körülményei között ajánlatos a szalagok izolált ligálása "forgalommal", és előzetes varrásuk felszívódó varróanyaggal.
7. Jobb, ha a peritonizációt külön catgut vagy vicryl varrattal végezzük, a szalagcsontok teljes merítésével.

A méh kiürülése a függelékek gennyes elváltozásában szenvedő betegeknél nagy technikai nehézségekkel jár. Ezeket súlyos ödéma és beszivárgás okozza, vagy éppen ellenkezőleg, súlyos destruktív változások a szövetekben, ami a vaszkuláris kötegek, a vénás plexusok, a húgyhólyag és az ureter deformációihoz és elmozdulásához vezet.

A méh kiürítésének jellemzői gennyes-beszivárgó folyamatban.

1. A tapadások szétválasztását és a méh és a függelékek mobilizálását a fent leírt elvek szerint végezzük.
2. Célszerű a méh extirpációját elvégezni előzetes boncolás és a sacro-méh szalagok és méh erek elkötése nélkül. Ehhez a tölcsér-kismedencei szalagnak megfelelő kerek szalagok boncolását követően a petefészek és a cső saját szalagját (és szükség esetén két tölcsér-medencei szalagot), valamint a hólyag elválasztását és elmozdulását a méhnyak mentén a lehető legközelebb közvetlen hosszú Kocher bilincseket kell felhelyezni, a kardinális szalagokat, majd varrni és megkötni a szövetet. A manipulációt a hólyag domborzatának szigorú ellenőrzésével hajtják végre. A hólyag és az ureter traumájának további megelőzése, valamint a prevesicalis fascia (általában beszivárgott) boncolása a ligált kardinális szalagok szintjén és annak elmozdulása a hólyaggal együtt. A manipuláció addig folytatódik, amíg a hüvely mindkét vagy egyik oldalsó fala ki nem derül, kinyitás után nem nehéz levágni és eltávolítani a méhet.
3. Az ureter kiválasztásának célszerűsége kérdéses.

Az alábbiakban ismertetett klinikai helyzetekben indokoltnak tekintik az ureter ürítését.

• Súlyos infiltratív folyamatok jelenlétében a paraméterekben a vizelet átjutásának zavara és a hidronephrosis és a hidroureter kialakulása (a műtét előtti vizsgálat vagy az intraoperatív felülvizsgálat adatai szerint). A vizeletürítés korai helyreállítása a posztoperatív időszakban a kehely-medencei rendszer gyulladásos folyamatainak megelőzésére szolgál, és hozzájárul a mérgező termékek teljesebb kiürítéséhez a beteg testéből.
• Nagy a sérülésveszélye az ureterben azokban az esetekben, amikor a gyulladásos infiltrátumot "felhúzzák", és az intervenciós zónában helyezkednek el (elsősorban a méh erek kereszteződésének szintjén). A radikális műtétek végrehajtásakor a nemi szervek rákos megbetegedései esetén, amikor a parametriumban infiltratív folyamat is van, az ureterek intraoperatív traumája eléri a 3%-ot. Az ureter izolálását az infiltrátumból célszerű elkezdeni a boncolás és a tölcsér-medencei szalag megkötése után, szinte a kiömlés helyén. Itt van a legegyszerűbb megtalálni az ureter változatlan részét, mivel általában az uretert összenyomó paraméteres infiltrátumok az alsó és rendkívül ritkán a középső harmadban találhatók. Ezenkívül az uretert el kell választani a széles méhszalag hátsó szórólapjától, ami után jól láthatóvá válnak az infiltrátum és az ureter határai, és az utóbbi felszabadulása már nem nehéz.

4. A hüvelyi kupola burkolását külön vagy Z alakú catgut vagy vicryl varratokkal végezzük, a plica vesicouterina befogásával az elülső varratokban, valamint a plica rectouterine és sacro-méh szalagokkal a hátsó varratokban, ha az utóbbiak nem pusztulnak el teljesen. Nem szabad megengedni a hüvelycső szűkítését feszítő varratokkal, mivel a hüvely nyitott kupolája kiváló természetes gyűjtője és ürítője a kóros váladéknak a hasüregből és a paraméterekből a beteg bármely helyzetében.
5. Ödémás, beszivárgott és gyulladásos elváltozású szövetekben nem javasoljuk a folyamatos peritonizáló varrat alkalmazását. Az ilyen varrat gyakran kitör, megséríti a hashártyát, nem biztosítja annak szoros illeszkedését és a műtéti seb teljes elszigeteltségét. E tekintetben a peritonizációhoz külön varratokat kell alkalmazni, és varratanyagként felszívódó ligamentumokat kell használni. Csak a paraméterek peritoneálisak, a hüvelycsőnek minden körülmények között nyitva kell maradnia.
6. Különös figyelmet kell fordítani az elülső hasfal varrására. Gennyes betegségeknél kisebb -nagyobb mértékben mindig megszakadnak a regenerálódási és gyógyulási folyamatok, ezért fennáll a veszélye a varratok részleges és néha teljes eltérésének, valamint az elülső hasfal műtét utáni sérvének kialakulásának. A posztoperatív események megbízható megelőzése érdekében a korai és a posztoperatív sérvben a késői posztoperatív időszakban tanácsos az elülső hasfalat külön nylon vagy caproag varrattal varrni minden rétegen keresztül két szinten (peritoneum-aponeurosis és bőr alatti szövet-bőr). Azokban az esetekben, amikor lehetséges rétegrétegű varrás, csak külön nylon varratokat kell felvinni az aponeurosisra, és külön selyem varratokat kell alkalmazni a bőrre.

A műtét során a bakteriális toxikus sokk megelőzése érdekében minden betegnek megmutatják a fő kórokozókra ható antibiotikumok egyidejű alkalmazását.

• A penicillinek kombinációja béta -laktamáz inhibitorokkal - például a timentin, amely a tikarcillin és a klavulánsav kombinációja 3,1 g -os dózisban.

Vagy

• Harmadik generációs cefalosporinok - például cefotaxim (claforan) 2 g -os dózisban vagy ceftazidim (fortum) azonos mennyiségben metronidazollal (metrogil) kombinálva - 0,5 g.

Vagy

• Meropenemek (meronem) 1 g -os dózisban (általános fertőzés esetén).

A megfelelő vízelvezetésnek biztosítania kell a kóros szubsztrát teljes eltávolítását a hasüregből. A vízelvezető csövek bevezetésére a következő módszereket alkalmazzák:

• transzvaginális a hüvely nyitott kupoláján keresztül a méh kiürítése után (11 mm átmérőjű vízelvezető);
• transzvaginális a hátsó kolpotómia segítségével, megőrizve a méhet (célszerű 11 mm átmérőjű lefolyókat használni).

A készülék optimális kisülési módja a hasi elvezetés során 30-40 cm aq. Művészet. A peritonitisben szenvedő betegeknél a vízelvezetés átlagos időtartama 3 nap. A vízelvezetés leállításának kritériumai a beteg állapotának javulása, a bélműködés helyreállítása, a hasüreg gyulladásos folyamatának enyhítése, a klinikai vérvizsgálatok és a testhőmérséklet normalizálására való hajlam. A vízelvezetés leállítható, ha a mosóvíz teljesen tiszta, világos és üledékmentes.

Az intenzív terápia alapelvei a posztoperatív időszakban.

1. Antibiotikus terápia. Mivel a gennyes-szeptikus fertőzés kórokozói olyan mikroorganizmusok társulásai, amelyek túlsúlyban vannak a colibacilláris flórával, a nem spóraképző anaerobokkal és a gram-pozitív mikrobákkal, a választott antibiotikumok széles spektrumú gyógyszerek vagy gyógyszerek kombinációi, amelyek befolyásolják a fő kórokozókat. A betegség súlyosságától függően a kezelést átlagos vagy maximális megengedett egyszeri és napi adagokkal végzik, szigorúan betartva az alkalmazás gyakoriságát 5-7 napig.

A következő antibakteriális gyógyszerek vagy ezek kombinációinak használata ajánlott:

• béta-laktám antibiotikumok kombinációja béta-laktamáz inhibitorokkal-tikarcillin / klavulonsav (timentin) egyszeri 3,1 g-os adagban, napi 12,4 g-os és 62 g-os tanfolyam-adagban;
• linkozaminok és aminoglikozidok kombinációi, például: linkomicin + gentamicin (netromicin) vagy klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin egyszeri 0,6 g -os adagban, napi 2,4 g -os adagban, 12 g -os tanfolyam -adagban;
  • klindamicin egyszeri 0,15 g -os adagban, napi 0,6 g -os adagban, 3 g -os tanfolyam -adagban;
  • gentamicin egyszeri adagban 0,08 g, napi adag 0,24 g, tanfolyam 1,2 g;
  • netromicin egyetlen napi 0,3-0,4 g-os dózisban, 1,5-2,0 g-os tanfolyam-dózisban intravénásan;
  • az antibakteriális gyógyszerek és a netilmicin kombinációja rendkívül hatékony, kevésbé mérgező és a betegek kényelmesebben tolerálják;
• III. Generációs cefalosporinok vagy ezek kombinációi nitroimidazolokkal, például:
  • cefotaxim (claforan) + klion (metronidazol) vagy ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) egyszeri 1 g -os adagban, napi 3 g -os adagban, 15 g -os tanfolyam -adagban;
  • ceftazidim (fortum) egyszeri 1 g -os adagban, napi 3 g -os adagban, 15 g -os tanfolyam -adagban;
  • klion (metronidazol) egyetlen 0,5 g -os dózisban, napi 1,5 g -os adagban, 4,5 g -os tanfolyam -adagban;
• monoterápia meropenemekkel, például:
  • meronem egyetlen 1 g -os adagban, napi 3 g -os adagban, 15 g -os tanfolyam -adagban.

Az antibakteriális terápia végén minden beteget korrigálni kell probiotikumok terápiás adagjaival: lactobacterin vagy acylact 10 dózis 3-szor, kombinálva a normál bél mikroflóra növekedési stimulátoraival, például Khilak forte 40-60 csepp naponta háromszor (festal, mezym forte) 1-2 tabletta minden étkezéshez.

2. Megfelelő fájdalomcsillapítás. Az optimális módszer a hosszan tartó epidurális érzéstelenítés alkalmazása. Ha valamilyen ok miatt, amely nem kapcsolódik az ellenjavallatok jelenlétéhez, a műtét során nem végeztek kombinált érzéstelenítést, akkor ezt az érzéstelenítési és kezelési módszert kell alkalmazni a posztoperatív időszakban.

Ha ellenjavallatok vannak a DEA módszer alkalmazására, az első három napban kábító fájdalomcsillapítókkal kell érzésteleníteni, és megfelelő időközönként (4-6-8-12 óra) kell bevezetni őket. A hatás fokozása és a gyógyszerek szükségességének csökkentése érdekében ezeket antihisztaminokkal és nyugtatókkal kell kombinálni.

Nem helyénvaló közösen felírni narkotikus és nem narkotikus fájdalomcsillapítókat, mivel a gyógyszerek fájdalomcsillapító hatása a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásának hátterében élesen csökken.

3. Infúziós terápia. Több szervi rendellenesség korrekciója érdekében a posztoperatív időszakban mind az infúziós közeg minősége, mind az infúziók mennyisége fontos.

Látható kolloidok (400-1000 ml / nap), fehérjekészítmények bevezetése 1-1,5 g natív fehérje / 1 kg testtömeg arányban (súlyos folyamat esetén a fehérje adagja 150- 200 g / nap); a térfogat többi részét kristályloidok váltják fel.

A befecskendezett folyadék mennyiségének, amennyiben a vesefunkció megmarad, napi 35-40 ml / testtömeg-kilogrammnak kell lennie.

A testhőmérséklet 1 fokkal történő emelkedésével a napi befecskendezett folyadék mennyiségét 5 ml / testtömeg kg -ra kell növelni. Így a napi befecskendezett folyadékmennyiség normál vizeléssel legalább 50 ml / óra átlagosan 2,5-3 liter.

Súlyos szövődmények esetén (peritonitis, szepszis) a befecskendezett folyadék mennyisége 4-6 literre (hipervolemikus mód) növelhető a vizelés szabályozásával (kényszerített diurézis). Szeptikus sokk esetén a befecskendezett folyadék mennyisége 800-1000 ml-nél nem haladhatja meg a kiválasztott vizelet mennyiségét.

Az infúziós közeg természete hasonló a műtét előtti időszakban használthoz, kivéve az etilált keményítők kolloidjainak csoportjában uralkodó használatot, amelyek normovolémiás és sokk elleni hatásúak.

Az infúziós terápia részeként ajánlott ólomtartalmú 6 és 10% -os keményítőoldatot használni: HAES-CTERIL-6 vagy HAES-STERIL-10 (plazmát helyettesítő kolloid) 500 ml / nap térfogatban.

Az infúziós közegben a mikrocirkuláció normalizálása érdekében ajánlatos antiaggregánsokat (trental, courantil) hozzáadni.

4. Bélstimuláció. Megfelelő a "lágy", fiziológiai bélműködés a bélben, elsősorban epidurális blokád alkalmazása miatt, a másodikban - megfelelő infúziós terápia a normo - vagy kisebb hipervolemia mennyiségében, harmadszor - az uralkodó miatt metoklopramid készítmények (cerucal, raglan) alkalmazása, amelyek szabályozzák a gyomor -bél traktus motilitását.

A hipokalémia korrekciója szintén fontos szerepet játszik a bélparesis kezelésében. Szükséges lassan, hígított formában, lehetőleg külön vénába beadni a kálium -készítményeket a vérszérum tartalma ellenőrzése alatt. Naponta átlagosan 6-8 g káliumot fecskendeznek be, figyelembe véve más oldatok (friss fagyasztott plazma, hemodez stb.) Tartalmát.

5. Proteáz inhibitorok. Célszerű 100 000 E gordoxot, 75 000 E trasilolt vagy 30 000 U kontrasztalt használni, ami javítja a vér proteolitikus aktivitását és fokozza az antibiotikumok hatását.
6. Heparin terápia. Minden beteg esetében ellenjavallatok hiányában a heparint átlagosan napi 10 ezer egység adagban kell alkalmazni. (2,5 ezer egység a has bőre alatt a köldökrégióban) fokozatos dóziscsökkentéssel és a gyógyszer visszavonásával, amikor az állapot és a koagulogram indikátorok javulnak.
7. A glükokortikoidokkal való kezelés ellentmondásos kérdés. Ismeretes, hogy a prednizolon és analógjai számos pozitív tulajdonsággal rendelkeznek:
   • elnyomja az immunkomplexek túlzott képződését endotoxinnal;
   • méregtelenítő hatásúak az endotoxinra;
   • antihisztamin hatást fejt ki;
   • stabilizálja a sejtmembránokat;
   • pozitív szívizomhatással rendelkeznek;
   • csökkenti a disszeminált intravaszkuláris koaguláció szindróma súlyosságát.

Ezenkívül a prednizolon nem pirogén hatást fejt ki, és más szteroid hormonokhoz képest kevésbé gátolja a neutrofilek funkcionális aktivitását. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a prednizolon napi 60-90 mg-os dózisának kinevezése, fokozatosan csökkentve és 5-7 nap elteltével abbahagyva a gyógyszert, jelentősen javítja a posztoperatív időszak lefolyását.

8. ... A gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és véralvadásgátló hatású nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása patogén eredetű. A gyógyszereket az antibiotikumok és a heparin eltörlése után írják fel. Ajánlott diklofenakot (voltaren) használni, 3 ml / m2 naponta vagy minden második napon (5 injekció során).

Ugyanakkor tanácsos olyan gyógyszereket felírni, amelyek felgyorsítják a reparatív folyamatokat: Actovegin 5-10 ml IV vagy Solcoseryl 4-6 ml IV csepegtetés, majd napi 4 ml IM.

9. A szervi rendellenességek terápiáját hepatotróp (esszenciális, görcsoldó) és kardiológiai szerekkel indikációk szerint végzik.

Megelőzés

Amint már említettük, a belső nemi szervek gennyes betegségeinek bonyolult formáinak túlnyomó többsége az IUD viselése hátterében keletkezik, ezért az ilyen irányú munkát tekintjük az incidencia csökkentésének fő tartalékának, és különösen:

• a hormonális és gátló fogamzásgátló módszerek alkalmazásának kiterjesztése;
• az IUD használatának kockázatának ésszerű felmérése;
• az IUD használatának korlátozása fiatal és nulliparous nőkben;
• az IUD használatának korlátozása szülés és abortusz után;
• az IUD használatának megtagadása a nemi szervek krónikus gyulladásos betegségei, STI -k esetén;
• az IUD viselési feltételeinek való megfelelés;
• az IUD kivonása a méhüreg lekaparása nélkül;
• a gyulladásos folyamat kialakulásával, az IUD eltávolítása az antibiotikum -terápia hátterében anélkül, hogy megkarcolná a méh üregét (a kórházban).