Guillain-Barré-szindróma

A Guillain-Barré szindróma (akut idiopátiás polyneuritis; Landry-bénulás; akut gyulladásos demyelinizációs polyradiculoneuropatia) egy akut, általában gyorsan progrediáló gyulladásos polyneuropátia, amelyet izomgyengeség és a disztális érzékenység mérsékelt csökkenése jellemez. Autoimmun betegség. A diagnózis klinikai adatokon alapul. A Guillain-Barré szindróma kezelése: plazmaferézis, γ-globulin, mesterséges lélegeztetés, ha indokolt. A szindróma kimenetelét jelentősen javítja a megfelelő támogató ellátás az intenzív osztályon és a modern immunmoduláló terápiás módszerek alkalmazása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Az előfordulási gyakorisága évi 0,4-4 eset 100 000 lakosra vetítve. A Guillain-Barré-szindróma minden korcsoportban előfordul, de gyakoribb a 30-50 éveseknél, férfiaknál és nőknél azonos gyakorisággal. A Guillain-Barré-szindróma előfordulásában a faji, földrajzi és szezonális különbségek általában nem jellemzőek, kivéve talán az akut motoros axonális neuropátia eseteit, amelyek Kínában a leggyakoribbak, és általában a Campylobacter jejuni által okozott bélfertőzéssel társulnak, ezért nyáron valamivel gyakrabban fordulnak elő.

Az előfordulási gyakoriság 40 éves kor után jelentősen megnő. Az Egyesült Államokban átlagosan évente 600 ember hal meg Guillain-Barré-szindrómában. Így a Guillain-Barré-szindróma nagyon fontos közegészségügyi probléma, különösen az idősebb emberekre vonatkozik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz Guillain-Barré-szindróma

A szerzett gyulladásos neuropátiák közül a leggyakoribb. Az autoimmun mechanizmus nem teljesen ismert. Számos változata ismert: egyes esetekben a demyelinizáció dominál, másokban az axon szenved.

Az esetek körülbelül kétharmadában a szindróma fertőző betegség, műtét vagy oltás után 5 nappal-3 héttel jelentkezik. Az esetek 50%-ában a betegség Campylobacter jejuni, enterovírusok és herpeszvírusok (beleértve a citomegalovírust és a mononukleózist okozó vírusokat), valamint Mycoplasma spp. fertőzéssel társul. 1975-ben egy sertésinfluenza elleni oltási programmal összefüggésben járványkitörés tört ki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenezis

A gerincvelői ideggyökerek és a proximális idegek demyelinizációja és gyulladásos beszűrődése magyarázhatja a Guillain-Barré-szindróma klinikai tüneteit. Úgy vélik, hogy mind a humorális, mind a sejtes immunitás szerepet játszik a betegség patogenezisében. A limfociták és makrofágok jelenléte a perivénás zónákban, valamint kölcsönhatásuk a mielinizált axonokkal mindenekelőtt az autoimmun reakciók lehetséges szerepére utal a demyelinizációs folyamatban. Ezt az álláspontot megerősítik a korábbi megfigyelések, amelyek szerint laboratóriumi állatok perifériás mielinnel történő adjuvánsos immunizálása kísérleti allergiás neuritist okoz. Bár később kimutatták, hogy a tisztított mielinfehérjék - például a mielin bázikus P2 protein vagy a P2 és a PO protein peptidfragmensei - képesek kísérleti neuropátiát okozni, ezek elleni antitesteket ritkán mutatnak ki Guillain-Barré-szindrómában. A P2 szintetikus peptiddel 53-78 immunizált patkányok lépéből és nyirokcsomóiból izolált T-sejtek kísérletileg képesek súlyos kísérleti allergiás neuritist reprodukálni szingén egerekben. Így a sejtes és esetleg humorális immunmechanizmusok közvetíthetik a perifériás idegek gyulladásos károsodásának kísérleti modelljének létrehozását.

A legújabb kutatások a mielinhüvelyből, a Schwann-sejtmembránból vagy az axonmembránból származó glükokonjugátumok és lipopoliszacharidok szerepére összpontosítottak, mint a Guillain-Barré-szindrómában a gyulladásos/immunválaszt kiváltó fő antigénekre. Egy Japánban végzett részletes vizsgálatban Campylobacter jejuni antigéneket azonosítottak betegekben. Ebben a vizsgálatban a Penner-módszert alkalmazták a hőstabil lipopoliszacharidok, a Lior-módszert pedig a hőérzékeny fehérjeantigének kimutatására. A C. jejuni PEN 19 és LIO 7 antigénjeit gyakrabban izolálták Guillain-Barré-szindrómás betegekben (az esetek 52%-ában, illetve 45%-ában), mint a C. jejuni által okozott sporadikus enteritisben szenvedő betegekben (5%-ban, illetve 3%-ban), és ezek a GM1 elleni antitestek titerének növekedésével jártak együtt (valószínűleg a GM1-szerű lipopoliszacharid antigén jelenléte miatt). Más országokból származó jelentések szerint a C. jejuni fertőzés sokkal ritkábban előzi meg a GBS kialakulását. Ezenkívül az antigangliozid antitestekkel rendelkező betegek százalékos aránya sokkal változatosabb volt, 5% és 60% között mozgott. Ezenkívül nem találtak összefüggést a GM1 elleni antitestek jelenléte és a betegség klinikai és elektrofiziológiai manifesztációi között.

A GQlb elleni antitesteket gyakran kimutatják Miller-Fisher-szindrómában. Immunhisztokémiai módszerekkel a GQlb-t kimutatták az emberi szemet beidegző agyidegek paranodális régiójában. Megállapították, hogy a GQlb elleni antitestek blokkolhatják az átvitelt egerek neuromuszkuláris rendszerében.

A Guillain-Barré-szindróma axonális motoros variánsában a betegséget gyakran megelőzte a C. jejuni fertőzés, és a gangliozid GM1, valamint a komplement aktivációs termék C3d elleni antitestek a motoros rostok axolemmájához kapcsolódtak.

Az anti-GMI antitestek a Ranvier-csomókhoz is kötődhetnek, ezáltal zavarva az ingerületvezetést. Ezenkívül ezek az antitestek a motoros rostvégződések és az intramuszkuláris axonok degenerációját okozhatják, amint azt a közelmúltban akut motoros axonális polyneuropathiában szenvedő betegeknél kimutatták. A C. jejuni okozta enteritis kiválthatja a Guillain-Barré-szindrómát azáltal, hogy fokozza a gamma-delta T-sejtek termelődését, amelyek aktívan részt vehetnek a gyulladásos/immunfolyamatokban. A tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α) magas szérumszintje, de nem az interleukin-1b vagy az oldható interleukin-2 receptoré, korrelált a Guillain-Barré-szindróma elektrofiziológiai változásaival. A boncolási minták vizsgálata arra utal, hogy a komplement szerepet játszik a Guillain-Barré-szindróma klasszikus akut gyulladásos demyelinizációs formájának legalább néhány esetében, amint azt a Schwann-sejtek külső felszínén található membrán támadási komplex C3d és C5d-9 komponenseinek kimutatása is jelzi.

Így az immunközvetített betegségek patogenezisében gyakran szerepet játszó komponensek többsége jelen van a Guillain-Barré-szindrómában is. Bár az anti-glükokonjugátum antitestek valószínűleg szerepet játszanak a Guillain-Barré-szindróma számos különböző klinikai formájának patogenezisében, pontos szerepük nem ismert. Még ha vannak is GM1-ellenes antitestek jelen, ezek nemcsak a GM1-hez kötődhetnek, hanem más, hasonló szénhidrát-részletekkel rendelkező glikolipidekhez vagy glikoproteinekhez is. Ezért tisztázásra szorulnak azok a specifikus Schwann-sejt- vagy axonális membránantigének, amelyek ellen a gyulladásos/immunválasz irányul, valamint az immunglobulinok lehetséges szerepe. Továbbá a Guillain-Barré-szindróma számos esetében hiányzik a korábbi vagy egyidejű C. jejuni fertőzés, az anti-GM1 antitestek, vagy egy másik organizmus bizonyítéka, amelynek antigénjei immunválaszt indíthatnak el (pl. molekuláris mimikri útján).

Az idegbiopsziás és boncolási vizsgálatok arra utalnak, hogy a sejtes immunmechanizmusok is hozzájárulnak a Guillain-Barré-szindróma kialakulásához. Súlyos Guillain-Barré-szindróma esetekben a limfociták és a makrofágok a motoros rostok teljes hosszában jelen vannak a gyökerektől a végződésekig, az aktivált makrofágok szoros kapcsolatban állnak a mielinnel, vagy fagocitálják a mielint. Bár a gyulladásos neuropátia kísérleti modelljei kimutatták a T-limfociták szerepét az idegkárosodásban, nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy ez Guillain-Barré-szindrómás betegeknél is előfordulna. A mai napig felhalmozott adatok alátámasztják az aktivált T-limfociták vér-agy gáton való átjutását és a demielinizáció megindítását, valamint a specifikus idegrost antigénekkel, citokinekkel (például TNF-α és interferon-γ), komplement komponensekkel, esetleg beleértve a membrán támadási komplexet is, és aktivált makrofágokkal szembeni antitestekkel együtt. További vizsgálatokra van szükség ezen elemek szerepének tisztázásához, valamint a Guillain-Barré-szindróma patogenezisében való részvételük sorrendjének meghatározásához.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tünetek Guillain-Barré-szindróma

A Guillain-Barré-szindróma tünetei közé tartozik a petyhüdt parézis dominanciája (minél proximálisabb, annál mélyebb), az érzékszervi zavarok kevésbé kifejezettek. Tipikusan a lábakban, ritkábban a karokban vagy a fejben kezdődik a szinte szimmetrikus gyengeség paresztéziákkal. Az esetek 90%-ában a gyengeség a betegség 3. hetében éri el a maximumát. A mély ínreflexek kiesnek. A záróizom működése megmarad. Súlyos esetekben az esetek felében az arc- és garatizmok gyengesége nyilvánvaló. Az esetek 5-10%-ában intubációra és mesterséges lélegeztetésre van szükség a légzőizmok bénulása miatt.

Néha (látszólag a variáns formában) súlyos autonóm diszfunkció alakul ki vérnyomás-ingadozással, az antidiuretikus hormon rendellenes elválasztásával, arrhythmiákkal, bélpangással, vizeletretencióval és a pupilla fényre adott káros reakciójával. A Fisher-szindróma a Guillain-Barré-szindróma ritka változata, amely szemészeti bénulással, ataxiával és areflexiával jár.

Az első tünetek, megjelenésük sorrendje és dinamikája

A Guillain-Barré-szindróma tipikus esetekben izomgyengeséggel és/vagy érzékszervi zavarokkal (zsibbadás, paresztézia) kezdődik az alsó végtagokban, amelyek néhány óra vagy nap múlva a felső végtagokra is átterjednek.

A Guillain-Barré-szindróma első tünetei az érzékszervi zavarok, például a lábfej paresztéziája. Bár az érzékszervi zavar objektív jelei gyakran észlelhetők, ezek általában enyhék. A betegség korai és a betegek számára rendkívül kellemetlen megnyilvánulásai lehetnek a mély, sajgó hátfájás és a fájdalmas diszesztézia a végtagokban. A bénulás kezdetben az alsó végtagokat érintheti, majd gyorsan, néhány órán vagy napon belül felszálló irányban átterjedhet a felső végtagokra, az arc-, a körgyűrű- és a légzőizmokra. Azonban egy másik fejlemény is lehetséges, amikor a betegség az arcizmok és a felső végtagok gyengeségével kezdődik, majd az alsó végtagokat is érinti. A tünetek kezdettől fogva általában szimmetrikusak, és a bénulást az ín- és csonthártya-reflexek elvesztése vagy gyengülése kíséri. A Guillain-Barré-szindrómában gyakran a vegetatív rostok is érintettek. A vegetatív tünetek az esetek körülbelül 50%-ában észlelhetők, de a záróizom funkciói általában nem érintettek. A betegség monofázisos lefolyású: a több napig vagy hétig tartó fokozódó tünetek időszakát egy több naptól több hónapig tartó platóidőszak követi, amely után több hónap alatt felépülés következik be. 1976-1977-ben kismértékben megnőtt a sertésinfluenza elleni vakcinával végzett immunizációval összefüggő Guillain-Barré-szindróma előfordulása, de az 1980-1988 közötti időszakban az influenza elleni vakcina egy másik változatával végzett immunizáció során nem regisztráltak hasonló jelenséget.

Klasszikus esetekben, amelyek demyelinizációs polyradiculoneuropatia alapján motoros, szenzoros és autonóm tünetek kombinációjával jelentkeznek, a Guillain-Barré-szindróma diagnózisa ritkán okoz nehézséget. Léteznek azonban a Guillain-Barré-szindrómának axonális variánsai is, amelyeket túlnyomórészt motoros zavarok és akut motoros-szenzoros axonális neuropátia jellemez. Az akut axonális forma általában súlyosabb funkcionális defektussal jelentkezik, és kedvezőtlenebb prognózissal jár. Az ophthalmoplegia, ataxia és areflexia kombinációja a Guillain-Barré-szindróma egy másik változatára, a Miller Fisher-szindrómára jellemző. Diagnosztikai szempontból, agyidegkárosodás tüneteinek hiányában, még ép záróizom-funkció esetén is, neuroképalkotással ki kell zárni a gerincvelő-kompressziót. A differenciáldiagnózisban fontos figyelembe venni az akut intermittáló porfíriát, a fémintoxikációt, amely akut polyneuropatiát okozhat, valamint a szisztémás betegségeket, mint például a fertőző mononukleózis, a paraneplasztikus szindrómák vagy a különféle anyagcserezavarok. A HIV-fertőzött betegek hajlamosabbak a polyneuropathiára vagy polyradiculoneuropathiára, amely összefüggésben állhat Guillain-Barré-szindrómával, citomegalovírus okozta polyradiculoneuropathiával vagy limfómával. Ezeket az állapotokat nehéz megkülönböztetni pusztán a klinikai tünetek alapján, de a HIV-vel összefüggő polyradiculoneuropathiában a cerebrospinális folyadék vizsgálata jellemzően neutrofil pleocitózist és a vírusreplikáció jeleit mutatja ki.

Az autonóm diszfunkció (beleértve az akkomodációs zavarokat, hasi és mellkasi fájdalmat, artériás hipotenziót, tachycardiát) jelentősen ronthatja a beteg állapotát, és kedvezőtlen prognosztikai jel. Egy vizsgálatban a betegek túlnyomó többségénél a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer érintettségének szubklinikai jeleit figyelték meg, amelyeket autonóm funkciótesztekkel mutattak ki.

Észak-amerikai motoros deficit súlyossági skálája

Fokozat	Jelek
0	Norma
én	Minimális mozgásszervi rendellenességek
II.	Képes 5 métert gyalogolni támogatás nélkül
III.	Képes 5 métert gyalogolni támasztékkal
IV.	Képtelen 5 métert megtenni segítséggel vagy támogatással (ágyhoz kötött vagy kerekesszékhez kötött)
V.	A mesterséges lélegeztetés szükségessége

• A betegek egyharmadánál légzési elégtelenség alakul ki.
• A legtöbb esetben felületi érzékenységi zavarok jelentkeznek enyhe vagy közepes fokú hipo- vagy hiperesztézia formájában, polineuritikus típusban ("zokni és kesztyű" típusú). Gyakran megfigyelhető a csípő, az ágyéki és a fartáji régióban jelentkező fájdalom. Ezek lehetnek nociceptív (izomzati) és neuropátiás (az érzőidegek károsodása okozta) jellegűek is. A mély érzékenységi zavarok (különösen a rezgés és az izom-ízületi érzékelés), amelyek nagyon súlyosak lehetnek (akár teljes elvesztésig), a betegek körülbelül felénél fordulnak elő.
• A legtöbb betegnél agyideg-károsodást figyelnek meg. Bármelyik agyideg érintett lehet a folyamatban (az első és a második pár kivételével), de leggyakrabban a hetedik, kilencedik és tizedik pár károsodása figyelhető meg, ami az arcideg izmainak bénulásaként és bulbáris rendellenességekként nyilvánul meg.
• A vegetatív rendellenességeket a betegek több mint felénél figyelték meg, és a következő rendellenességek képviselhetik őket.
  • Átmeneti vagy tartós artériás magas vérnyomás, vagy ritkábban artériás hipotenzió.
  • Szívritmuszavarok, leggyakrabban sinus tachycardia.
  • Izzadási zavar [lokális (tenyér, láb, arc) vagy általános hyperhidrosis].
  • A gyomor-bél traktus rendellenességei (székrekedés, hasmenés, ritka esetekben bélelzáródás).
  • A kismedencei szervek működési zavara (általában vizeletretenció) ritka, általában enyhe és átmeneti.
• Miller-Fisher szindrómában a klinikai képet az ataxia uralja, amely általában kisagyi, ritka esetekben vegyes (kisagyi-szenzoros) és részleges vagy teljes szemészeti bénulás jegyeit mutatja, más agyidegek (VII, IX, X) károsodása is lehetséges. A bénulás általában enyhe, az esetek negyedében érzékenységi zavarok is előfordulnak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A Guillain-Barré-szindróma diagnosztikai kritériumai

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A Guillain-Barré-szindróma diagnózisához szükséges tünetek

• A. Progresszív izomgyengeség egynél több végtagon
• B. Areflexia (ínreflexek hiánya)

A Guillain-Barré-szindróma diagnózisát alátámasztó jelek

• A. Klinikai tünetek (fontossági sorrendben)
  • Progresszió: Az izomgyengeség gyorsan kialakul, de a kezdetétől számított 4 héten belül megszűnik a progressziója.
  • Relatív szimmetria: a szimmetria ritkán abszolút, de ha az egyik végtag érintett, akkor az ellenkező végtag is érintett (megjegyzés: a betegek gyakran számolnak be a tünetek aszimmetriájáról a betegség kezdetén, de az objektív vizsgálat időpontjára az elváltozások általában szimmetrikusak).
  • Az érzékszervi károsodás szubjektív és objektív tünetei.
  • Agyidegkárosodás: arcidegbénulás.
  • Felépülés: Általában 2-4 héttel a betegség progressziójának leállása után kezdődik, de néha több hónapig is eltarthat. A legtöbb beteg a funkciók teljes felépülését tapasztalja.
  • Vegetatív rendellenességek: tachycardia és egyéb aritmiák, posturalis artériás hipotenzió, artériás magas vérnyomás, vazomotoros rendellenességek.
  • Láz hiánya a betegség kezdetén (bizonyos esetekben a betegség kezdetén jelentkező láz interkurrens betegségek vagy egyéb okok miatt lehetséges; a láz jelenléte nem zárja ki a Guillain-Barré-szindrómát, de növeli egy másik betegség, különösen a gyermekbénulás valószínűségét).
• B. Opciók
  • Súlyos érzékszervi zavarok fájdalommal.
  • 4 hét alatti progresszió. Előfordulhat, hogy a betegség több hét alatt progrediál, vagy kisebb visszaesések lépnek fel.
  • A progresszió megszűnése későbbi felépülés nélkül, vagy súlyos, perzisztáló maradványtünetek fennmaradása.
  • Záróizmok funkciói: általában a záróizmok nem érintettek, de bizonyos esetekben vizelési zavarok előfordulhatnak.
  • Központi idegrendszeri érintettség: A Guillain-Barré-szindróma a perifériás idegrendszert érinti, a központi idegrendszeri érintettség lehetőségére vonatkozóan nincsenek megbízható bizonyítékok. Egyes betegeknél súlyos cerebelláris ataxia, kóros feszítőlábjelek, dysarthria vagy tisztázatlan mértékű érzékszervi károsodás (ami vezetéses típusú károsodásra utal) jelentkezik, azonban ezek nem zárják ki a Guillain-Barré-szindróma diagnózisát, ha más tipikus tünetek is jelen vannak.
• C. A diagnózist megerősítő agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások
  • Fehérje: a betegség kezdete után 1 héttel a cerebrospinális folyadékban a fehérje koncentrációja megemelkedik (az első héten normális lehet).
  • Citózis: a mononukleáris leukociták tartalma az agy-gerincvelői folyadékban legfeljebb 10/1 μl (ha a leukociták tartalma 20/1 μl vagy több, alapos vizsgálat szükséges. Ha tartalmuk meghaladja az 50/1 μl-t, a Guillain-Barré-szindróma diagnózisát elvetik; kivételt képeznek a HIV-fertőzésben és a Lyme-kórban szenvedő betegek).

A Guillain-Barré-szindróma diagnózisával kapcsolatos kételyek

1. A parézis kifejezett, tartós aszimmetriája.
2. Állandó kismedencei rendellenességek.
3. A medencefenék rendellenességeinek jelenléte a betegség kezdetén.
4. A mononukleáris leukociták tartalma a cerebrospinális folyadékban több mint 50 μl.
5. Polimorfonukleáris leukociták jelenléte a cerebrospinális folyadékban.
6. Az érzékenységi zavarok egyértelmű szintje

A Guillain-Barré-szindróma diagnózist kizáró jelei

1. Az illékony szerves oldószerek jelenlegi visszaélésszerű használata (kábítószer-használat).
2. A porfirin anyagcseréjének zavarai, amelyek akut intermittáló porfiria diagnózisára utalnak (a porfobilinogén vagy aminolevulinsav fokozott kiválasztása a vizelettel).
3. Nemrég diftériában szenvedett.
4. Ólommérgezés okozta neuropátia tünetei (a felső végtag izmainak parézise, néha aszimmetrikus, a kéz feszítőizmainak súlyos gyengeségével) vagy ólommérgezés jelei.
5. Kizárólag érzékszervi károsodások jelenléte.
6. Egy másik betegség megbízható diagnózisa, amely a Guillain-Barré-szindrómához hasonló tünetekkel jelentkezik (poliomyelitis, botulizmus, toxikus polyneuropatia).

Az utóbbi időben egyes szerzők az akut szenzoros neuropátiát, amely kizárólag érzékszervi zavarokban nyilvánul meg, a Guillain-Barré-szindróma kazuisztikusan ritka atípusos formájának tekintik.

Forms

Jelenleg a Guillain-Barré-szindróma négy fő klinikai változatát különböztetik meg.

• Az akut gyulladásos demyelinizációs polyradikuloneuropatia a Guillain-Barré-szindróma leggyakoribb (85-90%), klasszikus formája.
• A Guillain-Barré-szindróma axonális formái sokkal ritkábban (10-15%) fordulnak elő. Az akut motoros axonális neuropátiát a motoros rostok elszigetelt károsodása jellemzi, és leggyakrabban ázsiai országokban (Kína) és Dél-Amerikában fordul elő. Az akut motoros-szenzoros axonális neuropátia esetén mind a motoros, mind a szenzoros rostok érintettek, és ez a forma elhúzódó lefolyással és kedvezőtlen prognózissal jár.
• A Miller-Fisher-szindrómát (az esetek legfeljebb 3%-ában) szemészeti bénulás, cerebelláris ataxia és areflexia jellemzi, általában enyhe parézissel.

A főbbek mellett a közelmúltban a betegség számos további atipikus formáját is azonosították - akut pandysautonomia, akut szenzoros neuropátia és akut cranialis polyneuropatia, amelyek nagyon ritkán fordulnak elő.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostics Guillain-Barré-szindróma

Az anamnézis gyűjtésekor a következő szempontokat kell tisztázni.

• Provokáló tényezők jelenléte. Az esetek körülbelül 80%-ában a Guillain-Barré-szindróma kialakulását 1-3 héttel korábban egy vagy másik betegség vagy állapot előzi meg.
• - A gyomor-bél traktus, a felső légúti vagy egyéb lokalizáció fertőzései. A Campylobacter jejuni okozta bélfertőzéssel való összefüggés a legkövetkezetesebben kimutatható. Azoknál az egyéneknél, akiknél campylobacteriosis volt, a Guillain-Barré-szindróma kialakulásának kockázata a betegséget követő 2 hónapon belül körülbelül 100-szor magasabb, mint az átlagpopulációban. A Guillain-Barré-szindróma herpeszvírusok (citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, varicella-zoster vírus), Haemophilus influenzae, mycoplasma, kanyaró, mumpsz, Lyme-borreliosis stb. okozta fertőzések után is kialakulhat. Ezenkívül a Guillain-Barré-szindróma HIV-fertőzéssel is kialakulhat.
• Oltások (veszettség, tetanusz, influenza stb. ellen).
• Sebészeti beavatkozások vagy bármilyen lokalizációjú sérülések.
• Bizonyos gyógyszerek (trombolitikus szerek, izotretinoin stb.) szedése vagy mérgező anyagokkal való érintkezés.
• Néha a Guillain-Barré-szindróma autoimmun (szisztémás lupus erythematosus) és tumoros (lymphogranulomatosis és más limfómák) betegségek hátterében alakul ki.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

• Általános klinikai vizsgálatok (teljes vérkép, teljes vizeletvizsgálat).
• Vérbiokémia: szérum elektrolitkoncentráció, artériás vérgázösszetétel. G osztályú immunglobulinokkal végzett specifikus terápia tervezésekor meg kell határozni a vér Ig-frakcióit. Az alacsony IgA-koncentráció általában örökletes hiányosságával jár, ilyen esetekben nagy az anafilaxiás sokk kialakulásának kockázata (az immunglobulin-terápia ellenjavallt).
• Agy-gerincvelői folyadék vizsgálatok (citózis, fehérjekoncentráció).
• Szerológiai vizsgálatok, ha felmerül bizonyos fertőzések etiológiai szerepének gyanúja (HIV, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni stb. markerek). Gyermekbénulás gyanúja esetén virológiai és szerológiai (antitest titer párosított szérumokban) vizsgálatok szükségesek.
• EMG, amelynek eredményei alapvető fontosságúak a diagnózis megerősítésében és a Guillain-Barré-szindróma formájának meghatározásában. Figyelembe kell venni, hogy az EMG eredmények a betegség első hetében normálisak lehetnek.
• Az MRI (neuroimaging) nem teszi lehetővé a Guillain-Barré-szindróma diagnózisának megerősítését, de szükségesek lehetnek a központi idegrendszeri patológiák (akut cerebrovaszkuláris katasztrófa, encephalitis, myelitis) differenciáldiagnózisához.
• EKG.
• Külső légzésfunkció monitorozása [a tüdő létfontosságú kapacitásának (VC) meghatározása a beteg mechanikus lélegeztetésre való áthelyezésének indikációinak időben történő azonosítása érdekében].
• Súlyos esetekben (különösen a betegség gyors előrehaladtával, bulbáris rendellenességekkel, súlyos autonóm zavarokkal), valamint gépi lélegeztetés során a fő létfontosságú jelek monitorozása szükséges (intenzív osztályon): vérnyomás, EKG, pulzoximetria, légzésfunkció és mások (az adott klinikai helyzettől és az alkalmazott terápiától függően).

[ 34 ], [ 35 ]

A Guillain-Barré-szindróma neurofiziológiai kritériumai

Normális (az alábbi összes jelnek jelen kell lennie az összes vizsgált idegben)

1. Disztális motoros latencia <100%-a a normálérték felső határának.
2. Az F-hullám megmaradása és latenciája <100% a normálérték felső határához képest.
3. SRV > a normálérték alsó határának 100%-a.
4. Az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során >100%-a a normálérték alsó határának.
5. Az M-válasz amplitúdója a proximális ponton történő stimuláció során >100%-a a normálérték alsó határának.
6. Az „M-válasz amplitúdója a proximális ponton történő stimuláció során/M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során” arány >0,5

Primer demyelinizációs lézió (a vizsgált idegek közül legalább egynek jelen kell lennie, vagy egy idegben két jelnek kell jelen lennie, ha az összes többi ideg nem ingerelhető, és az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő ingerlés során >10%-a a normálérték alsó határának).

1. SRV <90%-a a normálérték alsó határának (<85%, ha az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során <50%-a a normálérték alsó határának).
2. A disztális motoros latencia >110%-a a normálérték felső határának (>120%, ha az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során <100%-a a normálérték alsó határának).
3. Az „M-válasz amplitúdója a proximális ponton történő stimuláció során/M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során” arány <0,5, és az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során >20%-a a normálérték alsó határának.
4. F-hullám latencia >120%-a a normálérték felső határának

Elsődleges axonális lézió

• A fenti demyelinizációs jelek hiánya az összes vizsgált idegben (egyik jelének jelenléte az egyik idegben elfogadható, ha az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során a normálérték alsó határának <10%-a), és az M-válasz amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során legalább két idegben a normálérték alsó határának <80%-a.

Idegi érzéketlenség

• A disztális ponton történő ingerlés során az M-válasz egyik idegben sem váltható ki (vagy csak egyetlen idegben váltható ki, amelynek amplitúdója <10%-a a normálérték alsó határának).

Bizonytalan vereség

Nem felel meg a fenti űrlapok egyikének kritériumainak sem

Ez a forma magában foglalhatja az elsődleges súlyos axonopathia, a súlyos disztális demyelinizáció vezetési blokkal, valamint a demyelinizáció utáni másodlagos Waller-féle degeneráció eseteit; ezek neurofiziológiailag nem különböztethetők meg.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• A súlyos Guillain-Barré-szindrómában szenvedő betegek kezelését az intenzív osztály orvosával együttműködve végzik.
• Súlyos szív- és érrendszeri rendellenességek (tartós, súlyos artériás magas vérnyomás, ritmuszavar) esetén kardiológus konzultációjára lehet szükség.

További kutatási módszerekből származó adatok

A Guillain-Barré-szindrómában nagy diagnosztikai értékkel bír az elektromiográfia (EMG), az idegvezetési sebesség vizsgálata és a cerebrospinális folyadék vizsgálata. Az első tünetek megjelenését követő 3-7. naptól kezdődően az elektrofiziológiai vizsgálatok a motoros és (kisebb mértékben) a szenzoros rostok mentén történő vezetés lassulását, az F-hullám disztális latencia és látens periódusának megnyúlását, a teljes izomakciós potenciál (M-válasz) amplitúdójának csökkenését és néha a szenzoros akciós potenciálokét, valamint fokális és aszimmetrikus vezetési blokkokat mutatnak ki, amelyek szegmentális demyelinizációs polyneuropatiára utalnak. Másrészt, akut motoros axonális polyneuropatia esetén az érzékszervi akciós potenciálok amplitúdója és a vezetési sebesség az érzékszervi rostok mentén normális lehet, de az összizomakciós potenciál amplitúdója csökken, és a motoros rostok mentén csak kis mértékben lassul a vezetés. Amikor mind a motoros, mind az érzékszervi rostok érintettek, mind az összizomakciós potenciálok, mind az érzékszervi akciós potenciálok jelentősen megváltozhatnak, és a disztális latencia és a vezetési sebesség mérése nehézkes lehet, ami súlyos motoros-szenzoros axonopathiára utal. Ataxiával, szemészeti bénulással és areflexiával járó Miller Fisher-szindrómában az izomerő megmarad, az EMG és az idegvezetési sebesség a végtagokban normális lehet.

Guillain-Barré-szindrómás betegek agy-gerincvelői folyadékának vizsgálatakor a fehérjetartalom 60 mg/dl-t meghaladó szintre emelkedését észlelik, normális citozis mellett (legfeljebb 5 sejt 1 μl-ben). A betegség első napjaiban azonban az agy-gerincvelői folyadék fehérjetartalma normális lehet, míg a citozis 30 sejtre történő növekedése 1 μl-ben nem zárja ki a Guillain-Barré-szindróma diagnózisát.

Mivel a gerincvelői idegbiopszia általában nem mutat gyulladás vagy demyelinizáció jeleit, ez a módszer a legtöbb Guillain-Barré-szindrómás beteg esetében nem szerepel a standard vizsgálatok között, de fontos lehet a tudományos kutatásban. A patomorfológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a Guillain-Barré-szindróma elsősorban az idegek proximális részeit és a gerincvelői idegek gyökereit érinti: ezekben észlelhető az ödéma, a szegmentális demyelinizáció és az endonervium mononukleáris sejtek, köztük makrofágok általi infiltrációja. A mononukleáris sejtek kölcsönhatásba lépnek mind a Schwann-sejtekkel, mind a mielinhüvelyvel. Bár a Guillain-Barré-szindróma egy polyradiculoneuropathia, a központi idegrendszerben (KIR) is kimutathatók kóros elváltozások. A 13 boncolási eset többségében limfocitákkal és aktivált makrofágokkal járó mononukleáris infiltrációt találtak a gerincvelőben, a velőállományban és a hídban. Primer demyelinizációt azonban a KIR-ben nem észleltek. Hosszú távú lefolyásban a központi és perifériás idegrendszerben az aktivált makrofágok voltak a domináns gyulladásos sejttípus, emellett CD4 ⁺ és CD8 ⁺ T-limfocitákat is kimutattak ott.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Megkülönböztető diagnózis

A Guillain-Barré-szindrómát meg kell különböztetni más, akut perifériás parézisként jelentkező betegségektől, elsősorban a gyermekbénulástól (különösen kisgyermekeknél) és más polyneuropatiáktól (diftéria, porfíria). Ezenkívül a gerincvelő és az agytörzs elváltozásai (transzverzális mielitisz, vertebrobaziláris rendszerben jelentkező stroke) és a neuromuszkuláris ingerületátvitel zavarával járó betegségek (myasthenia, botulizmus) is hasonló klinikai képet mutathatnak.

• A gyermekbénulás differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az epidemiológiai anamnézis adatait, a betegség kezdetén jelentkező láz jelenlétét, a gyomor-bélrendszeri tüneteket, az elváltozás aszimmetriáját, az objektív érzékenységi zavarok hiányát és a cerebrospinális folyadék magas citotózisát. A gyermekbénulás diagnózisát virológiai vagy szerológiai vizsgálatok igazolják.
• Az akut intermittáló porfíriában jelentkező polyneuropatia hasonlíthat a Guillain-Barré-szindrómára, de általában különféle pszichopatológiai tünetekkel (téveszmék, hallucinációk stb.) és súlyos hasi fájdalommal jár. A diagnózist a vizeletben megnövekedett porfobilinogén-koncentráció kimutatása igazolja.
• A transzverzális mielitist a kismedencei szervek korai és tartós diszfunkciója, az érzékszervi zavarok szintjének jelenléte és az agyidegek károsodásának hiánya jellemzi.
• A Guillain-Barré-szindrómához hasonló tünetek jelentkezhetnek kiterjedt agytörzsi infarktusok esetén, tetraparézis kialakulásával, amely az akut időszakban perifériás parézisre utaló tüneteket mutat. Ezeket az eseteket azonban akut kifejlődés (általában néhány percen belül) és a legtöbb esetben tudatzavar (kóma) jellemzi, amely a Guillain-Barré-szindrómában nem figyelhető meg. A diagnózist végül MRI-vel igazolják.
• A myasthenia a Guillain-Barré-szindrómától a tünetek változatossága, az érzékszervi zavarok hiánya és az ínreflexek jellegzetes változásai tekintetében különbözik. A diagnózist EMG (a decrement jelenség kimutatása) és farmakológiai vizsgálatok igazolják.
• A megfelelő epidemiológiai adatok mellett a botulizmust a parézis terjedésének csökkenő típusa, bizonyos esetekben az ínreflexek megőrzése, az érzékszervi zavarok hiánya és a cerebrospinális folyadékban bekövetkező változások jellemzik.

Kezelés Guillain-Barré-szindróma

A Guillain-Barré-szindróma kezelésének célja az életfunkciók fenntartása, az autoimmun folyamat megállítása specifikus terápia segítségével, valamint a szövődmények megelőzése.

Kórházi kezelés indikációi

Minden Guillain-Barré-szindrómában szenvedő beteget kórházi ápolásnak vetnek alá egy újraélesztő és intenzív osztályon.

Nem gyógyszeres kezelések Guillain-Barré-szindrómára

A Guillain-Barré-szindróma eseteinek körülbelül 30%-ában súlyos légzési elégtelenség alakul ki (a rekeszizom és a légzőizmok bénulása miatt), amely mesterséges lélegeztetést igényel. Az intubáció és az azt követő mesterséges lélegeztetés indikációi a következők: a térfogatváltozás (VC) 15-20 ml/kg-ra csökkenése, PaO2 < _60Hgmm vagy _SaO2 <95% további oxigén belégzéssel, PaCO2 _> 50 Hgmm. A mesterséges lélegeztetés időtartamát (több naptól hónapig) _{egyénenként határozzák meg, a térfogatváltozásra, a nyelési és köhögési reflex helyreállítására, valamint a betegség általános dinamikájára összpontosítva.} A beteget fokozatosan, a szakaszos kényszerített lélegeztetés szakaszán keresztül választják le a lélegeztetőgépről.

Súlyos, kifejezett parézis esetén alapvető fontosságú a megfelelő ellátás a beteg hosszan tartó mozgásképtelenségével járó szövődmények (felfekvések, fertőzések, tromboembóliás szövődmények stb.) megelőzése érdekében: a beteg pozíciójának időszakos (2 óránként vagy gyakrabban) változtatása, bőrápolás, az aspiráció megelőzése [a szájüreg és az orr fertőtlenítése, nazogasztrikus szondán keresztüli táplálás, a légcső és a hörgők fertőtlenítése (mesterséges lélegeztetés során)], a húgyhólyag és a belek működésének monitorozása, passzív torna és végtagmasszázs stb.

Tartós bradyarrhythmia esetén, amely asystole kialakulásának kockázatával jár, ideiglenes pacemaker behelyezésére lehet szükség.

Gyógyszeres terápia és plazmaferézis

A Guillain-Barré-szindróma specifikus terápiájaként, amelynek célja az autoimmun folyamat megállítása, jelenleg a G osztályú immunglobulinokkal végzett pulzusterápiát és a plazmaferézist alkalmazzák. A specifikus terápiás módszerek súlyos (4 és 5 pont az észak-amerikai motoros deficit súlyossági skáláján) és közepes (2-3 pont) betegség esetén javallottak. Mindkét módszer hatékonysága megközelítőleg azonos, egyidejű alkalmazásuk nem megfelelő. A kezelési módszert egyénileg választják ki, figyelembe véve a rendelkezésre állást, az esetleges ellenjavallatokat stb.

• A plazmaferézis hatékony módszer a Guillain-Barré-szindróma kezelésében, jelentősen csökkentve a bénulás súlyosságát, a gépi lélegeztetés időtartamát és javítva a funkcionális eredményt. Általában 4-6 műtétet végeznek egynapos időközzel; az egy műtét során pótolt plazma térfogatának legalább 40 ml/kg-nak kell lennie. Pótló közegként 0,9%-os nátrium-klorid-oldatot, reopoliglucint és albumin oldatot használnak. A plazmaferézis viszonylag ellenjavallt májelégtelenségben, súlyos szív- és érrendszeri patológiában, véralvadási zavarokban és fertőzésekben. Lehetséges szövődmények a hemodinamikai zavarok (vérnyomásesés), allergiás reakciók, elektrolit-egyensúlyhiány, vérzéses zavarok és hemolízis kialakulása. Mindezek meglehetősen ritkán fordulnak elő.
• A G osztályú immunglobulin intravénásan adható be 0,4 g/kg dózisban, naponta egyszer, 5 napon keresztül. Az immunglobulinnal végzett kezelés, a plazmaferézishez hasonlóan, csökkenti a gépi lélegeztetés időtartamát és javítja a funkcionális eredményt. A leggyakoribb mellékhatások a fejfájás, izomfájdalom, láz, hányinger; súlyosságuk az infúzió sebességének csökkentésével csökkenthető. A súlyos mellékhatások, mint például a tromboembólia, az aszeptikus agyhártyagyulladás, a hemolízis, az akut veseelégtelenség stb., rendkívül ritkák. A humán normál immunglobulin ellenjavallt veleszületett IgA-hiány és immunglobulin-készítményekkel szembeni anafilaxiás reakciók esetén.

A Guillain-Barré-szindróma tüneti kezelése

• Infúziós terápia sav-bázis egyensúlyhiány, víz-elektrolit egyensúlyzavarok és súlyos artériás hipotenzió korrekciójára.
• Súlyos, tartós artériás magas vérnyomás esetén vérnyomáscsökkentő gyógyszereket (béta-blokkolókat vagy kalciumcsatorna-blokkolókat) írnak fel.
• Súlyos tachycardia esetén béta-blokkolókat (propranololt) írnak fel; bradycardia esetén atropint.
• Az interkurrent fertőzések kialakulásakor antibiotikum-terápia szükséges (széles spektrumú gyógyszereket használnak, például fluorokinolonokat).
• A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia megelőzése érdekében az alacsony molekulatömegű heparint profilaktikus dózisban, naponta kétszer írják fel).
• Nociceptív eredetű (izmos, mechanikai) fájdalom esetén paracetamol vagy NSAID-ok ajánlottak; neuropátiás fájdalom esetén a választott gyógyszerek a gabapentin, karbamazepin, pregabalin.

Guillain-Barré-szindróma sebészeti kezelése

Hosszú távú (7-10 napnál hosszabb) mesterséges lélegeztetés esetén tracheostomia alkalmazása javasolt. Súlyos és hosszan tartó bulbáris rendellenességek esetén gasztrostomia alkalmazására lehet szükség.

A Guillain-Barré-szindróma kezelésének általános elvei

A Guillain-Barré-szindróma akut és gyorsan növekvő megnyilvánulásainak kezelése intenzív osztályon történő támogató ellátást, valamint a betegség kialakulásának immunmechanizmusaira gyakorolt hatást igényel. A Guillain-Barré-szindrómában szenvedő betegeket kórházba kell utalni a légzési és autonóm funkciók gondos monitorozása érdekében. Minél gyorsabban fokozódik a bénulás, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy mesterséges lélegeztetésre lesz szükség. A tünetek fokozódásának időszakában rendszeres neurológiai vizsgálat, a tüdő létfontosságú kapacitásának felmérése, a légutak átjárhatóságának fenntartása a nyák rendszeres leszívásával. A betegség korai szakaszában állandó éberség szükséges, mivel még a légzési és bulbáris funkciók nyilvánvaló zavarainak hiányában is a kisebb aspiráció jelentősen fokozhatja az autonóm diszfunkciót és légzési elégtelenséget válthat ki.

A Guillain-Barré-szindrómában az utóbbi években tapasztalt javuló prognózis és csökkent mortalitás nagyrészt a betegek intenzív osztályra történő korai felvételének köszönhető. A beteg intenzív osztályra történő átszállításának és az intubáció mérlegelésének indikációi közé tartozhat a vitálkapacitás 20 ml/kg alá csökkenése és a váladékok légutakból történő eltávolításának nehézsége. A korai átszállítás célja a sürgősségi intubáció elkerülése súlyos légzési elégtelenség esetén, a vérnyomás és a pulzusszám hirtelen ingadozásával, ami szívizom-diszfunkciót vagy infarktust okozhat. A támogató ellátás egyik legfontosabb célja a tüdő- és húgyúti fertőzések megelőzése és időben történő kezelése, valamint a láb mélyvénás trombózisának és az azt követő tüdőembólia megelőzése heparin szubkután adagolásával (5000 NE naponta kétszer). Szükséges a táplálkozás és a bélműködés monitorozása is. Mivel az autonóm diszfunkció jelentős hatással van a mortalitásra, a szívműködés és a vérnyomás folyamatos monitorozása szükséges.

A Guillain-Barré-szindrómás betegek intenzív osztályon történő ellátásának egyik fontos aspektusa, amelyet azonban nem mindig vesznek figyelembe, a súlyos szorongás korrigálása, amelyet a beteg teljes immobilizációja okozhat a megőrzött intelligencia hátterében. E tekintetben nagy jelentőséggel bír a pszichológiai támogatás. A betegeknek el kell magyarázni a betegség természetét, lefolyásának jellemzőit, beleértve a progresszió lehetőségét is, meg kell ismerkedniük a kezelési módszerekkel a különböző szakaszokban. Fontos elmagyarázni nekik, hogy a teljes gyógyulás valószínűsége nagyon magas, még akkor is, ha egy ideig mesterséges lélegeztetésen vannak. A szemmozgásokon keresztüli kapcsolatfelvétel csökkenti a betegek által tapasztalt elszigeteltség érzését a világtól. Tapasztalataink szerint a 0,5 mg lorazepám 4-6 óránkénti adagolása hatékony az éjszakai hallucinációk kezelésében. 0,5 mg riszperidon vagy 0,25 mg olanzapin is felírható.

A Guillain-Barré-szindróma kezelése jelentősen megváltozott az elmúlt évtizedben. Például a plazmaferezis hatékonynak bizonyult. Bár hatásmechanizmusa továbbra sem ismert, úgy gondolják, hogy összefügg az antitestek, citokinek, komplement és az immun-gyulladásos válasz egyéb mediátorainak felszabadulásával. Egy nyílt, multicentrikus észak-amerikai vizsgálat, amely a plazmaferezis és a specifikus kezelés nélküli eredmények összehasonlítását végezte, kimutatta, hogy az öt egymást követő napon alkalmazott plazmaferezis csökkentette a kórházi tartózkodás időtartamát, és nagyobb javulást eredményezett, mint a kontrollcsoportban. A kezelés hatékonyabb volt, ha a betegség első hetében kezdték. Hasonló eredményeket kapott a French Cooperative Group, amely egy randomizált, multicentrikus vizsgálatot végzett, és kimutatta, hogy négy plazmaferezis-ülés gyorsabb felépülést eredményezett a vizsgálatba bevont 220 betegnél (French Cooperative Group, 1987). Ugyanezen betegek egy évvel későbbi vizsgálata kimutatta, hogy az izomerő teljes helyreállását a plazmaferezisen átesett betegek 71%-ánál, míg a kontrollcsoportban a betegeknek csak 52%-ánál figyelték meg (French Cooperative Group, 1992). A következő tanulmány 556, különböző súlyosságú Guillain-Barré-szindrómában szenvedő betegnél hasonlította össze a különböző számú plazmaferezis kezelések hatékonyságát (French Cooperative Group, 1997). Enyhe tünetekkel járó betegeknél, akik két plazmaferezis kezelésen estek át, a felépülés jelentősebb volt, mint azoknál a betegeknél, akiknek a kezelési rendje nem tartalmazott plazmaferezist. Mérsékelt tünetekkel járó betegeknél négy plazmaferezis kezelés hatékonyabb volt, mint két plazmaferezis kezelés. Ugyanakkor hat plazmaferezis kezelés nem volt hatékonyabb, mint négy kezelés sem közepes, sem súlyos tünetekkel járó betegeknél. Jelenleg a Guillain-Barré-szindróma kezelésére szakosodott központok többsége továbbra is öt-hat kezelést alkalmaz, amelyeket 8-10 nap alatt végeznek, hogy elkerüljék a napi beavatkozásokkal járó stresszt. A vércsere-transzfúziót Shealy-katéterrel végzik. A plazmaferezis a Guillain-Barré-szindrómás gyermekeknél is hatékony, felgyorsítva az önálló mozgásképesség helyreállításának folyamatát. Bár a plazmaferezis viszonylag biztonságos eljárás, Guillain-Barré-szindrómában történő alkalmazása különös óvatosságot igényel a betegek autonóm diszfunkciójának kockázata és a fertőzésekre való hajlamuk miatt.

Az immunglobulin nagy dózisának intravénás beadása szintén hatékony módszer a Guillain-Barré-szindróma kezelésére, amely jelentősen csökkentheti a betegség időtartamát és súlyosságát. A plazmaferézishez hasonlóan az immunglobulin terápiás hatásmechanizmusa továbbra sem tisztázott. Feltételezik, hogy képes eliminálni az anti-idiotípusos antitestek okozta patogén antitesteket, blokkolni az antitestek Fc komponensét a célsejteken, valamint gátolni a komplement lerakódását, feloldani az immunkomplexeket, gyengíteni a limfociták funkcióit, megzavarni a citokinek termelését vagy zavarni azok funkcióinak megvalósítását. Az immunglobulint 2 g/kg teljes dózisban írják fel, amelyet 2-5 napig adnak be. Egy randomizált, az immunglobulin és a plazmaferézis hatását összehasonlító vizsgálatban kimutatták, hogy plazmaferézis esetén a javulás átlagosan 41 nap után, immunglobulin esetén pedig 27 nap után következik be. Ezenkívül az immunglobulint kapó betegeknél szignifikánsan kevesebb szövődmény jelentkezett, és kevesebb gépi lélegeztetést igényeltek. A fő kedvezőtlen prognosztikai tényező az idősebb életkor volt. Egy későbbi, plazmaferézist és immunglobulin-kezelést vizsgáló, randomizált, multicentrikus vizsgálat 383 beteg bevonásával, akiknél a tünetek megjelenését követő első 2 héten belül alkalmazták ezeket a módszereket, kimutatta, hogy mindkét módszer hatékonysága összehasonlítható, de kombinációjuk nem mutatott jelentős előnyöket bármelyik módszer önmagában történő alkalmazásával szemben.

Az immunglobulin 2 g/kg dózisban, 2 napon keresztül történő adagolása hatékony és biztonságos kezelési módszernek bizonyult súlyos Guillain-Barré-szindrómában szenvedő gyermekeknél. A mellékhatások enyhék és ritkák voltak. Egyes betegek, különösen a migrénben szenvedők, fejfájást tapasztaltak, amelyet néha aszeptikus agyhártyagyulladás kísért pleocitózissal az agy-gerincvelői folyadékban. Időnként hidegrázást, lázat és izomfájdalmat, valamint akut veseműködési zavart is megfigyeltek veseelégtelenség kialakulásával. Immunoglobulin adagolásakor anafilaxiás reakciók lehetségesek, különösen immunglobulin A-hiányban szenvedő egyéneknél. Mind az immunglobulin, mind a plazmaferézis fő hátránya a magas költség. Ezt azonban egyértelműen ellensúlyozza ezen kezelések hatékonysága, ami még a jelenlegi, pénzszámolásra kényszerítő korban is nyilvánvaló.

Egy 242 Guillain-Barré-szindrómás beteg bevonásával végzett kettős vak, placebo-kontrollos, multicentrikus vizsgálat kimutatta, hogy a nagy dózisú intravénás kortikoszteroidok (metilprednizolon, napi 500 mg 5 napig) nem befolyásolták a Guillain-Barré-szindróma kimenetelét vagy kiújulásának valószínűségét értékelő paraméterek egyikét sem. Egy későbbi nyílt vizsgálatban, amelyben 25 Guillain-Barré-szindrómás beteget intravénás immunglobulinnal (napi 0,4 g/kg 5 napig) és metilprednizolonnal (napi 500 mg 5 napig) kezeltek, a hatást összehasonlították a korábban csak immunglobulin alkalmazásával kapott kontrolladatokkal. Az immunglobulin és a metilprednizolon kombinációjával a felépülés jobb volt, a betegek 76%-ánál legalább egy funkcionális javulás mutatkozott a 4. hét végére, szemben a kontrollcsoportban lévő betegek 53%-ával. Ez arra utalhat, hogy a kortikoszteroidok továbbra is szerepet játszhatnak a Guillain-Barré-szindróma kezelésében. Randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség a kérdés tisztázásához, és annak meghatározásához, hogy az intravénás kortikoszteroidokat a plazmaferézishez vagy az immunglobulinhoz adják-e az eredmény jelentős javítása érdekében.

További kezelés

Az akut időszak lejárta után átfogó rehabilitációs intézkedésekre van szükség, amelyek tervét egyénileg állítják össze a maradék tünetek súlyosságától függően (gimnasztika, masszázs stb., míg a termikus eljárások ellenjavalltak!).

A Guillain-Barré-szindrómában szenvedő betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a betegség befejezését követően legalább 6-12 hónapig védőintézkedéseket kell tenniük. A fizikai túlterhelés, a túlmelegedés, a hipotermia, a túlzott napsugárzás és az alkoholfogyasztás elfogadhatatlan. Ebben az időszakban a védőoltást is kerülni kell.

Előrejelzés

A Guillain-Barré-szindróma halálozási aránya átlagosan 5%. A halál oka lehet légzési elégtelenség, de aspirációs tüdőgyulladás, szepszis és más fertőzések, illetve tüdőembólia is okozhatja. A halálozási arány az életkorral jelentősen növekszik: 15 év alatti gyermekeknél nem haladja meg a 0,7%-ot, míg 65 év felettieknél eléri a 8,6%-ot. A teljes felépülés egyéb kedvezőtlen prognosztikai tényezői közé tartozik a hosszan tartó gépi lélegeztetés (több mint 1 hónap) és a korábbi tüdőbetegségek jelenléte.

A betegek többsége (85%) 6-12 hónapon belül teljes funkcionális felépülést tapasztal. A tartós maradványtünetek az esetek körülbelül 7-15%-ában továbbra is fennállnak. A rossz funkcionális kimenetel előrejelzői közé tartozik a 60 év feletti életkor, a gyorsan progresszív betegség és az M-válasz alacsony amplitúdója a disztális ponton történő stimuláció során (ami súlyos axonális károsodásra utal). A Guillain-Barré-szindróma kiújulási aránya körülbelül 3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]