Gyulladásos bélbetegség kezelése

A gyulladásos bélbetegség kezelése gyermekeknél hasonló a felnőttekénél alkalmazotthoz, és meg kell felelnie a bizonyítékokon alapuló orvoslás modern elveinek. A gyulladásos bélbetegség kezelésének taktikája csak az egyéni dózisok és néhány egyéb korlátozás tekintetében tér el a felnőttekétől. A mai napig viszonylag kevés kontrollált vizsgálat jelent meg, ezért a gyermekek gyulladásos bélbetegségének kezelési stratégiája a felnőttek kezelésében kapott eredményeken alapul. Az adagokat a testtömeg alapján számítják ki, kivéve a metotrexátot, amelynek adagját a testfelület alapján számítják ki. A maximális adag megfelel a felnőtteknél ajánlott adagnak.

Gyulladásos bélbetegség kezelési céljai

A remisszió elérése, a fizikai és neuropszichológiai fejlődés összhangba hozása az életkori normákkal, a nem kívánt mellékhatások és szövődmények megelőzése.

Gyulladásos bélbetegség gyógyszeres kezelése

A gyógyszerek alkalmazhatók mind monoterápiaként, mind az egyéni igényeknek megfelelően különböző kombinációkban. Kimutatták, hogy a szisztémás glükokortikoszteroidok és az 5-aminoszalicilsav (5-ASA) vagy szalazoszulfapiridin készítmények egyidejű alkalmazása nem rendelkezik különösebb előnnyel a glükokortikoszteroid monoterápiával szemben.

Figyelembe véve az 5-ASA (meszalazin) készítmények mellékhatásainak jelentősen alacsonyabb gyakoriságát, alkalmazásuk előnyösebb. Az 5-ASA adagja napi 50-60 mg/testtömegkg legyen, a maximum napi 4,5 g.

A glükokortikoszteroidok olyan betegeknél javallottak, akiknél az 5-ASA és a SASP alkalmazása nem biztosítja a kívánt hatást, valamint a felső gyomor-bél traktus (a nyelőcsőtől a jejunumig) elváltozásaival, extraintesztinális tünetekkel rendelkező betegeknél. A gyulladásos bélbetegségek lefolyása gyermekeknél általában súlyosabb, ami a szteroidfüggő betegek magas százalékával jár.

Tekintettel a szisztémás glükokortikoszteroidok súlyos mellékhatásaira, a kutatók nagy reményeket fűznek a helyi glükokortikoid budesonidhoz (budenofalk). A gyógyszer körülbelül 90%-a metabolizálódik a májon keresztüli első áthaladás során, ezért a mellékhatások gyakorisága jelentősen alacsonyabb (= 2,4-szer). A budesonid enyhe és közepesen súlyos betegség akut fázisában lévő betegeknél, valamint a disztális ileum és a felszálló vastagbél elváltozásai esetén javallt. A budesonid optimális adagja napi 9 mg.

Krónikus, folyamatos gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél az azatioprin vagy aktív metabolitjának, a 6-merkaptopurinnak (6-MP) a kiegészítő alkalmazása átlagosan 60%-kal csökkentheti a glükokortikoszteroidok adagját. A felsorolt gyógyszerek alkalmazása mellett az esetek 40%-ában a sipolyok bezáródnak. Az azatioprin ajánlott adagja napi 2,5 mg/ttkg, a 6-MP-é 1-1,5 mg/ttkg. A mellékhatások gyakran előfordulnak, többek között láz, hasnyálmirigy-gyulladás, diszpepsziás zavarok, a fertőző betegségek gyakoribb előfordulása. A hasnyálmirigy-gyulladás az azatioprin alkalmazásának ellenjavallata. Ezen mellékhatások előfordulása elkerülhető az adag fokozatos növelésével (a kezelés első 4 hetében az adag felét írják fel), valamint a laboratóriumi paraméterek és a tiopurin-metiltranszferáz aktivitásának rendszeres ellenőrzésével. Az alacsony enzimaktivitású betegeknél fokozott a mellékhatások kockázata.

A kezelés hatása már az első 2-4 hónapban, egyes esetekben 6 hónap után megfigyelhető.

Az antibiotikumok gyulladásos bélbetegségek kezelésében való alkalmazása azon a feltételezésen alapul, hogy egyes bakteriális antigének kiváltják a bélnyálkahártya kóros immunvédelmét. Azonban a mai napig nincsenek olyan kutatási eredmények, amelyek megerősítenék az antibiotikumok szerepét a remisszió elérésében vagy a gyulladásos bélbetegségek aktivitásának csökkentésében. Csak a metronidazol 20 mg/kg/nap dózisban bizonyult hatékonyabbnak a placebónál Crohn-betegségben szenvedő betegeknél; a gyógyszer rendkívül hatékony a perianális sipolyok kezelésében.

A ciklosporin A nem tekinthető hosszú távú kezelésre alkalmas gyógyszernek; az azatioprin koncentrációjának felhalmozódása idején, exacerbációk esetén írják fel.

Érdekesek a takrolimusz kenőcs formájában történő helyi alkalmazásáról szóló jelentések olyan gyermekeknél, akiknél a szájüreg és a perianális régió elváltozásai más gyógyszerekre nem reagálnak.

A metotrexátot akkor tekintik a választott gyógyszernek, ha a glükokortikoszteroidok hatástalanok, vagy a kezelés súlyos mellékhatásokkal jár. Hetente egyszer 15 mg/kg dózisban, bőr alá adják be.

Az infliximab egy új gyógyszer a gyulladásos bélbetegségek kezelésére, amelyek a standard kezelési rendre nem reagálnak. A gyógyszer kiméra antitesteket tartalmaz a tumor nekrózis faktor a, az egyik legerősebb gyulladáskeltő citokin ellen. A gyógyszer hatékonyságát csak felnőtt betegeknél bizonyították; a gyermekekkel kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak. Gyermekgyógyászati gyakorlatban a gyógyszer csak Crohn-betegség kezelésére engedélyezett.

A disztális vastagbél elváltozásaiban szenvedő betegeknél a lokális kezelés előnyösebb a szisztémás terápiával szemben, mivel hatékonysága lehetővé teszi a mellékhatások elkerülését vagy súlyosságának csökkentését. Sajnos a gyermekgyógyászati gyakorlatban a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladást gyakrabban (akár 70-80%-ban) pancolitis képviseli, aminek következtében a lokális terápiát szisztémás gyógyszerek adagolásával kell kombinálni.

A szövődmények és a gyógyszeres kezelésre adott elégtelen válasz a sebészeti kezelés indikációinak tekinthető.

Algoritmus a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás kezelésének kiválasztására

A betegség jellemzői	Kezelés
Súlyosbodás	Enyhe exacerbáció – mesalazin vagy szulfaszalazin Közepes exacerbáció – glükokortikoszteroidok, mesalazin vagy szulfaszalazin Súlyos exacerbáció - glükokortikoszteroidok, mesalazin vagy szulfaszalazin, parenterálisan vagy enterálisan
A remisszió fenntartása	Mesalazin vagy szulfaszalazin, élelmi rostokban gazdag étrend, vitamin- és mikroelem-hiány pótlása
Krónikus aktív és szövődményes lefolyás, szteroidfüggőség, remisszió fenntartása ciklosporinnal vagy takrolimusszal végzett kezelés után	Azatioprin

A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére szolgáló alapvető gyógyszerek életkor szerinti adagolása gyermekeknél

Készítmény	Dózis
Prednizolon stb.	1-2 mg/kg naponta orálisan vagy intravénásan (40-60 mg)
Szulfaszalazin	25-75 mg/kg naponta (4 g/nap)
Meszalazin	30-60 mg/kg naponta (4,8 g/nap)
Azatioprin	1-2 mg/kg naponta, a 6-MP metabolitok vérszérumtartalmának monitorozása mellett
6-merkaptopurin	1-1,5 mg/kg naponta, a 6-MP metabolitok vérszérumtartalmának monitorozása mellett
Ciklosporin	4-8 mg/kg naponta orálisan vagy intravénásan (szérumtartalom 200-250 mcg/ml)
Takrolimusz	0,15 mg/kg naponta orálisan (szérumtartalom 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/ttkg intravénásan

Algoritmus a Crohn-betegség terápiájának kiválasztására

A betegség jellemzői	Készítmény
Súlyosbodás	Helyi (budesonid) és szisztémás (prednizolon) GC, mesalazin vagy szulfoszalazin. Immunszuppresszánsok (azatioprin, 6-merkaptopurin). Elemi étrend.
A remisszió fenntartása	Meszalazin vagy szulfaszalazin. Élelmi rostokban gazdag étrend, vitamin- és mikroelemhiány pótlása, kolesztiramin epeúti hasmenés esetén.
Krónikus aktív és bonyolult lefolyás	Azatioprin, tumor nekrózis faktor A elleni antitestek

A Crohn-betegségben szenvedő gyermekeknél alkalmazott alapvető gyógyszerek életkor szerinti adagolása

Készítmény	Dózis
Prednizolon, hidrokortizon	1-2 mg/kg naponta orálisan vagy intravénásan (40-60 mg)
Budezonid	9 mg - kezdő adag, 6 mg - fenntartó adag
Szulfaszalazin	25-75 mg/kg naponta (4 g/nap)
Meszalazin	30-60 mg/kg naponta (4,8 g/nap)
Metronidazol	10-20 mg/kg naponta
Azatioprin	1-2 mg/kg naponta, a 6-MP metabolitok vérszérumtartalmának monitorozása mellett
6-merkaptopurin	1-1,5 mg/kg naponta, a 6-MP metabolitok vérszérumtartalmának monitorozása mellett
Metotrexát	15 mg/m2 (25 mg/nap)
Talidomid	1-2 mg/kg (egyszeri adag éjszaka)
Infliximab	5 mg/ttkg intravénásan

Előrejelzés

A gyulladásos bélbetegségek legtöbb formájának prognózisa kedvezőtlen, különösen szövődmények esetén (nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás esetén - a vastagbél toxikus tágulata vagy perforációja, bélvérzés, szepszis, trombózis és tromboembólia, vastagbélrák; Crohn-betegség esetén - szűkületek és szűkületek, sipolyok, tályogok, szepszis, trombózis és tromboembólia, vastagbélrák).