A húgycső sérülése és traumája

Háború idején a sebesültek akár 30%-ánál is előfordulhat húgycsőkárosodás vagy sérülés. Túlnyomó többségük nyílt sérülésekkel küzd. Ez a sérüléstípus férfiaknál gyakoribb. A nők húgycsöve ritkán sérül (legfeljebb 6%-ban), általában medencetöréssel. A húgycsősérülések körülbelül 70%-a közúti balesetek következtében alakul ki.

25%-ban magasból való leesés, 5%-ban pedig egyéb okok, beleértve az iatrogén okokat is, következtében.

Különbséget tesznek a húgycső zárt (bőr alatti) és nyílt sérülései, valamint az izolált és kombinált sérülései között. A zárt sérülések az áldozatok 96%-ánál, a nyílt sérülések pedig csak 4%-ánál fordulnak elő.

ICD-10 kód

S37.3. Húgycső sérülések.

Mi okozza a húgycső károsodását és sérülését?

A húgycső károsodásának és sérülésének okai

A nyílt sérülések leggyakrabban lőtt sebekkel, a zárt sérülések pedig medencecsonttöréssel és gátra eséssel fordulnak elő. Néha ez a sérülés orvosi eszközök (fémkatéter, bougie, cisztoszkóp, reszektoszkóp) húgycsőbe történő erőltetett behelyezésekor, valamint kövek húgycsőbe jutásakor, péniszkárosodás, szülési trauma, prosztataműtét stb. esetén fordulhat elő.

Anatómiai és gyakorlati szempontból a húgycsövet általában két részre osztják: a hátsóra (rögzített húgycső) és az elülsőre. Közöttük a határ az urogenitális rekeszizom. E két szakasz károsodása jelentősen eltérhet a kialakulásának mechanizmusában, a klinikai lefolyásban és a kezelési taktikában. Ezért általában külön kezelik őket.

[ 1 ], [ 2 ]

A húgycső sérüléseinek és károsodásának patogenezise

A húgycső sérülésének mechanizmusa. A traumás erő közvetlen hatására a húgycső szivacsos része általában károsodik.

A húgycső sérülései az esetek túlnyomó többségében a medencecsontok (általában a szeméremcsont és az ülőcsont) törésével járnak. Ezekben az esetekben különösen gyakran sérül a húgycső hártyás és prosztata része. A húgycső prosztata részének repedése rendkívül ritkán fordul elő. A húgycső károsodása a szalagok és az urogenitális rekeszizom feszülése vagy csonttöredékek miatt következik be.

A hátsó húgycső sérülései

A hátsó húgycső károsodása általában medencecsonttörések esetén figyelhető meg (a medencecsonttörések 3,5-19%-a), amelyek a húgycső ezen részének károsodásának fő okai. Leggyakrabban a húgycső a szeméremcsontok vízszintes ágainak töréseiben sérül, különösen a farkcsont-csípőízület diasztázisának ("stabil törés") jelenlétében.

Ezen sérülések fő okai a közlekedési balesetek (75%), a magasból való esés és a nyomóerő. Az elmozdult medencetörések általában a húgycső rögzített részének megnyúlását eredményezik, ami a húgycső leválását okozhatja a prosztata csúcsáról.

Az esetek 10-17%-ában a hólyag kombinált repedése fordul elő, ami bonyolíthatja a diagnózist.

A medencetöréshez vezető erőket általában az ütközés iránya szerint anteroposterior, laterális és függőleges részekre osztják, amelyek közül az első két csoport stabil és instabil töréshez is vezethet, a harmadik pedig csak instabil törések kialakulásához ("elmozdulásos törés").

Stabil medencetörés esetén a húgycső sérülése akkor következhet be, amikor egy külső erő mindkét szeméremcsont mind a négy ágát eltöri, egy pillangó alakú töredéket hozva létre, amely hátrafelé mozdul el, és a húgycső leválását okozza a prosztata csúcsáról, károsítva a külső húgycső záróizmát.

Az instabil medencecsonttörések közé tartoznak a medencegyűrű elülső vagy oldalsó szegmenseinek és a keresztcsonti ízületnek a törései. Ebben az esetben a húgycső hátsó része sérült vagy közvetlenül csontdarabok által, vagy bármely olyan csontdarab elmozdulása miatt, amelyhez a húgycső rögzül, vagy a húgycső megnyúlása miatt.

Amint azt Siegel és munkatársai kimutatták, amikor a károsító erő anteroposterior irányban hat (a laterális irányhoz képest), súlyosabb károsodás következik be a medencecsontok és az alsó húgyutak esetében, és megnő a retroperitoneális vérzés, a sokk és a halálozás kockázata.

Annak ellenére, hogy széles körben elterjedt a vélemény, miszerint a medencei sérülések leggyakrabban a húgycső károsodását okozzák az urogenitális rekeszizom felett és a prosztata csúcsa alatt, egyes tanulmányok pont az ellenkezőjét bizonyítják. Mouraviev és Santucci szerint 10 medencei sérülést és húgycsőrepedést szenvedett férfi holttest közül 7-nél a húgycső a rekeszizom alatt sérült meg. A tanulmány azt is kimutatta, hogy a húgycső teljes repedése esetén a nyálkahártya-defektus mindig nagyobb (átlagosan 3,5±0,5 cm), mint a külső réteg defektusa (átlagosan 2,0±0,2 cm). Ezenkívül a defektus kiterjedése a háti irányban nagyobb, mint a hasi irányban. A húgycső és a medencecsontok sérülésének súlyossága miatt a szerzők kétféle sérülést különböztetnek meg:

• egyszerű, a szimfízis kismértékű elmozdulásával, a húgycső általános megőrzésével és a nyálkahártya viszonylag kis mértékű elterelődésével - akár 3,3 cm-ig;
• komplex, amelyben a szimfízis jelentős diszlokációja figyelhető meg. a húgycső csonkjainak teljes eltérése, gyakran más szövetek közbeiktatásával és a nyálkahártya kifejezettebb eltávolodásával - akár 3,8 cm-ig vagy tovább;

Ritka esetekben a húgycső károsodása a medencecsontok törése nélkül is lehetséges. Az ilyen károsodás oka lehet a gát tompa sérülése.

A hátsó húgycső károsodása endoszkópos és nyílt hüvelyi műtétek során is lehetséges. Elhúzódó vajúdás során a húgycső és a húgyhólyagnyak ischaemiás károsodását is leírták.

Nőknél általában a húgycső elülső falának hiányos repedése figyelhető meg. A húgycső elülső vagy hátsó részének teljes repedése rendkívül ritka.

A TURP során a húgycső extravazációja vagy perforációja a betegek 2%-ánál fordul elő.

A húgycső sérüléseinek osztályozása

Az urológusok a húgycső sérüléseinek osztályozását a bőr integritása alapján alkalmazzák, ezeket a sérüléseket zárt és nyitott sérülésekre osztva.

A sérülés lokalizációjától függően sérülések vannak a húgycső szivacsos (pénisz), pénisz és prosztata részein.

Európában az utóbbi időben a húgycső zárt (tompa) sérüléseinek osztályozását kezdték alkalmazni, amely a retrográd urethrográfiai adatokon alapul. Ezenkívül a sérülések lokalizációja alapján is felosztják őket a húgycső elülső és hátsó szakaszának sérüléseire, a diagnózisukban és kezelésükben mutatkozó eltérések miatt.

A hátsó és elülső húgycső tompa sérüléseinek osztályozása

Színpad	A kóros elváltozások leírása
L	Puffadás okozta sérülés. A húgycső repedése extravazáció nélkül retrográd urethrográfia szerint
II.	Agyrázkódás. Urethrorrhagia extravazáció nélkül retrográd urethrográfia szerint
III.	Az elülső vagy hátsó húgycső részleges repedése. Kontrasztanyag kiáramlása a sérülés helyén, de a proximális húgycső és a húgyhólyag kontrasztanyag-halmozódásával.
IV.	Az elülső húgycső teljes repedése. Kontrasztanyag extravazációja. A proximális húgycső és a húgyhólyag nem kerül kontrasztanyaggal kezelésre.
V.	A hátsó húgycső teljes repedése. Kontrasztanyag kijutása a húgyhólyagba. A hólyagot nem kontrasztanyaggal kezelik.
VI.	Részleges vagy hátsó húgycsőrepedés lépett fel, amely egyidejűleg károsította a húgyhólyagnyakat és/vagy a hüvelyt.

A húgycső mind a lumenből, mind kívülről károsodhat. A húgycső zárt sérüléseinek fő típusai a következők:

• sérülés;
• a húgycső falának hiányos repedése;
• a húgycső falának teljes repedése;
• a húgycső megszakadása;
• zúzó.

A húgycső nyílt sérülései (sebei) esetén különbséget tesznek

• sérülés;
• tangenciális és vak sebek a fal minden rétegének károsodása nélkül;
• tangenciális, vak és áthatoló sebek, amelyek a falak minden rétegét károsítják
• húgycső-megszakítások;
• zúzó.

Ezenkívül a húgycső repedései a következőkre oszlanak:

• egyszerű - a szakadt húgycső végei ugyanazon a tengely mentén helyezkednek el, és egy kis rés választja el őket;
• komplex - jelentős diasztázis jelenlétében a szakadt húgycső végei között, amelyek egymáshoz képest elmozdulnak.

A húgycső sérülése után kialakuló kóros elváltozások súlyossága a károsodás jellegétől és a vizeletbeszivárgás intenzitásától függ. Ha a csatorna minden rétege felszakad, a vizelés során vér és vizelet kerül a húgycsövet körülvevő szövetekbe. Ez vizeletbeszivárgást okoz. Még a steril vizelet is, a környező szövetekbe jutva, gyulladásos folyamatot okoz, ami gyakran kiterjedt szöveti nekrózishoz vezet. A beszivárgás intenzitása nagymértékben függ a károsodás méretétől, a szövetek összenyomódásának mértékétől és a beteg szervezetének védőreakcióitól.

Amikor a húgycső szivacsos része sérült, a medencei szövetek vizelettel történő beszűrődése még jelentős szöveti zúzódás esetén sem következik be.

Amikor a húgycső leszakad a hólyagról, a belső záróizom felfelé mozdul. A vizelet a hólyagban marad, és amikor megtelt, időszakosan kifolyik és felhalmozódik a medenceüregben, fokozatosan beszivárogva a hólyag körüli és a medencei szövetekbe.

Ezenkívül, amikor a medencecsontok törnek, nagy mennyiségű vér halmozódik fel a medenceüregben. Ezeknek a változásoknak a súlyossága az urohematoma kialakulásának idejétől függ.

A húgyúti infiltrációval, még a műtét után is, a seb bonyolódik a gennyesedéssel, majd hatalmas hegek kialakulásával, amelyek szűkítik a húgycső lumenét.

A bőr integritásától függően a húgycső károsodása zárt és nyitott részekre oszlik.

A lokalizációtól függően sérülések lehetnek a húgycső szivacsos (pénisz), hártyás és prosztata részein.

A húgycső zárt sérülései az esetek 40-60%-ában a medencecsontok töréseivel kombinálódnak.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A húgycső sérüléseinek szövődményei

A húgycső sérüléseinek korai és késői szövődményei vannak. A leggyakoribb korai szövődmények a húgyúti infiltráció, valamint a fertőző és gyulladásos szövődmények ( cystitis, urethritis, pyelonephritis, medencei cellulitis, urosepsis, medencecsont-csontgyulladás). Ezek a szövődmények gyakran közvetlen halálos okot okoznak, különösen lőtt sebek esetén.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vizeleti infiltráció

A húgyúti beszűrődés a medencei régióban, majd a medencei szövetek flegmonjának képződése leggyakrabban a sérülés után 2-3 héttel alakul ki. A húgyúti beszűrődés klinikai képe a sérülés helyétől függ. Ha a húgycső a rekeszizom felett sérült, a vizelet a gát mély terébe szivárog, néha a csípőárokba emelkedik, és a gerincoszlopba jut, leválva a szubperitoneális szövetet. Ritkábban a vizelet a gát felszíni terébe jut. Leggyakrabban a vizelet a rectoveicalis septum elvékonyodásán keresztül szivárog át, és a végbél oldalai mentén a fossa ischiorectalisba jut. Ha a húgycső a rekeszizom alatt sérült, a vizelet a gát felszíni terének szövetébe, a herezacskóba, a péniszbe, a szeméremcsontba és a has oldalsó részeibe hatol be.

Vizeleti infiltráció esetén a betegeknél azonnal megnyitják a vizeletinfiltráció területét, a vizeletet egy szuprapubikus fisztula létrehozásával elvezetik, és intenzív antibakteriális és méregtelenítő terápiát írnak elő.

A medencei szövet flegmonja

A kismedencei sejtes szöveti flegmon kialakulásával az áldozat amúgy is súlyos állapota gyorsan romlik, a testhőmérséklet hirtelen emelkedik, a nyelv kiszárad, szomjas lesz, hidegrázás, hasmenés jelentkezik, a beteg elveszti étvágyát. Nyílt sérülések esetén erős szagú genny szabadul fel a sebnyílásokból. Ha a beteget nem operálják meg időben, állapota romlik: az arcvonások élesebbek lesznek, a beteg delíriumot kap, a bőr sápadt lesz, hideg, ragacsos verejték borítja, áttétes, gennyes gócok jelennek meg más szervekben, anuria lép fel, és a beteg urosepsisben meghal.

Húgyhólyaggyulladás, húgycsőgyulladás és pyelonephritis

Szinte minden áldozatnál megfigyelhető. A betegeknek azonban csak 20%-ánál (általában a húgycső súlyos károsodása és a húgyutakban elhúzódó dréncsövek jelenléte, valamint a húgyúti infiltráció esetén) a pyelonephritist különböző fokú veseelégtelenség bonyolítja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A medence csontjainak osteomyelitisét

A húgycső sérülése esetén a medencecsontok osteomyelitisét a vizeletszivárgás, a csontok közelében elhelyezkedő flegmonok és tályogok hatására alakítják ki. Az osteomyelitis kialakulását elősegítheti a vizeletszivárgás a prevezikális térbe, alacsonyan fekvő suprapubicus sipoly és rossz vízelvezetés esetén.

A húgycső szűkülete és elzáródása

A húgycső sérüléseinek késői szövődményei közül a leggyakoribbak a húgycső szűkülete és elzáródása, valamint a húgyúti sipolyok.

A húgycső falainak a környező szövetekben történő hegesedés következtében, amikor a plasztikai műtétet későbbre halasztják, szűkületek, obliterációk és húgycső-sipolyok alakulnak ki. Ilyen szövődmény gyakran megfigyelhető a sérülés után közvetlenül elvégzett húgycső-rekonstruktív műtétek után. Ezen szűkületek diagnosztizálására leszálló és felszálló urethrográfiát alkalmaznak. Az urethrogramok a húgycső beszűkült vagy obliterált szakaszainak képét mutatják, azok méretét, jellegét és lokalizációját, valamint a szűkület mögött elhelyezkedő húgycsőszakasz állapotát. Idővel a vizelési nehézségek miatt a húgycső a hegesedés helye fölé kitágul, a húgyhólyag és a felső húgyutak tónusa csökken, a húgycsőcsatorna nyálkahártyájának gyulladása, a húgyhólyag, a veseelégtelenség kialakulása, pyelonephritis alakul ki.

Húgyúti sipolyok

A húgycső sipolyai leggyakrabban a szivacsos részének nyílt sérülései után alakulnak ki, különösen, ha nem időben alkalmaztak szuprapubikus sipolyt. A sipolyok általában a be- vagy kilépési seb helyén, a vizeletszivárgás és vérömleny miatt keletkezett bemetszések helyén, a spontán megnyílt szivárgások és vérömlenyek helyén, vagy a spontán megnyílt szivárgások és tályogok helyén képződnek.

A húgycső sipolyok diagnózisa

A húgycsősipolyok diagnózisa az anamnézis és a vizsgálati adatok alapján történik, és nem különösebben nehéz. Felszálló vagy leszálló húgycsővizsgálat segítségével megállapítható a csatorna állapota és a sipoly helye. Sipolyok esetén az húgycsőfelvételeken a sipolypálya árnyéka a húgycső árnyékából kinyúló keskeny csatorna formájában látszik, amely vakon végződik. Léteznek egy- és többes sipolypályák.

Urethrorektális sipolyok esetén az urethrogram meghatározza a végbél töltődését. Ha a sipolyjáratok a pénisz bőrén, a gáton vagy más, vizsgálatra alkalmas helyen nyílnak, akkor mindig szükséges az urethrográfia és a fisztulográfia kombinációja.

A húgycső sipolyait általában sebészeti úton zárják. Gennyes sipolyok esetén a hegszöveteket a sipolyval együtt teljesen kimetszik, és a szövetdefektust a húgycsőbe helyezett katéter fölé varrják. A labiális sipolyt többféleképpen is lezárják. A legegyszerűbb módszer szerint a sipolyt szélső bemetszéssel kivágják. Egy katétert helyeznek a hólyagba, amelyen a húgycső defektusát megszakított varratokkal zárják. A bőrsebet szorosan összevarrják. Egyéb esetekben a húgycső elülső szakaszának kis sipolyai esetén a következő plasztikai műtéteket alkalmazzák.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Aliota hadművelet

A sipolyt négyszögletes bemetszéssel kimetszik. A pénisz hátsó falának bőrén a defektus mindkét sarkából keresztirányban két párhuzamos bemetszést ejtenek, a defektus hosszával megegyező távolságban. A kapott bőrlebenyeket a sipoly felfrissített széleire húzzák, és megszakított varratokkal a defektus széleihez varrják. A seb gyógyulása után a katétert eltávolítják.

Albarran hadművelet

A sipolyt egy szélső bemetszéssel kimetszik, majd további harántmetszéseket ejtenek a seb felső és alsó vége felett. A seb bőrszéleit mobilizálják, két téglalap alakú lebeny alakul ki. A húgycső-defektust megszakított varratokkal varrják össze. A bőrsebet a bőrlebenyekre helyezett külön varratokkal zárják. 5-7 napra katétert helyeznek a hólyagba.

Guyon hadművelete

Először egy katétert helyeznek a hólyagba. A sipoly felett és alatt két azonos bőrmetszést ejtenek egymással párhuzamosan, és egy középvonalú bemetszéssel kötik össze. A lebenyeket mobilizálják, és széleiket felfrissítik. A seb alsó szélén egy négyszögletes bőrlebenyőt vágnak ki, az aljával a sipolypálya felé. A lebenyőt felfelé hajtják, és az epidermisz felszínével befedik a húgycső falában lévő sipolynyílást. A felesleges lebenyőt a seb felső szélének bőre alá helyezik, és rögzítik. A lebeny sebfelszínét oldalsó bőrlebenyekkel fedik le, és összevarrják. A négyszögletes lebeny mobilizálása után megmaradt sebet összehúzzák és összevarrják. Egy állandó katétert hagynak a helyén 7-10 napig.

Holtzoff hadművelet

A műtét során a húgycső középső részének sipolyait a herezacskóból kivágott bőrlebenyekkel zárják. Ehhez a sipoly kerületétől mindkét irányban 0,5 cm-rel visszahúzódva két párhuzamos bemetszést ejtenek, amelyek átmenetet képeznek a herezacskóba. A bemetszések felső végénél kivágják a sipolyt. A defektus hosszával megegyező távolságra lefelé visszahúzódva a hosszanti bemetszések között egy keresztirányú bemetszést ejtenek. A seb szélei felfelé és lefelé elválnak egymástól, két bőrlebeny alakul ki: belső és külső. A belső lebeny felfelé, a hámréteggel befelé hajtva záródik a húgycső defektusa. A külső lebeny a belsőre tolódik úgy, hogy a sebfelületeik érintkezzenek egymással. A külső lebeny külön varratokkal van a pénisz bőréhez varrva, a belső lebeny a varratban rögzül.

Az együttes sérülések gyakran urethrorectal fisztulákhoz vezetnek, amelyeket nagyon nehéz kezelni. Az urethrorectal fisztulák sebészeti kezelésénél nem elegendő az anasztomózis elválasztása és a végbél és a húgycső defektusának lezárása. A kiújulás elkerülése érdekében a fisztula nyílásait egymáshoz képest el kell tolni. Erre a célra különféle plasztikai műtéteket alkalmaznak.

Jung műtétje

A beteget hanyatt fektetik, combjait széttárják, és a hashoz húzzák. A végbélnyílást körülvevő hosszanti bemetszéssel szabaddá teszik a húgycsövet, a végbél elülső és oldalsó falát a sipolyig. A szájadékot felboncolják, és a végbelet mobilizálják. A sipolycsatorna sipolynyílásának bőrkeményedéses széleit kimetszik, és a sipolyt catgut varratokkal összevarrják. Ezután a végbelet elválasztják a külső záróizomtól, lefelé engedik, és a sipolynyílás felett reszekálják. A reszekált végbél proximális szakaszát a végbélnyíláshoz rögzítik. A húgycső sipolyán a varratok helyére gumidrenát vezetnek. A vizeletet a szeméremcsövet meghaladó hólyagsipolyon keresztül vezetik el.

Az urethro-rektális sipoly megszüntethető az anasztomózisok leválasztásával, a sipoly nyílásainak zárásával, majd egy izomlebeny behelyezésével a végbél és a húgycső közé. Erre a célra a bulbospongiosus izom, a levator ani izom, a comb finom izma vagy a gluteus maximus izomból származó lebeny használható. A legkényelmesebben használható lebeny a gluteus maximus izom. Ennél a műtétnél a vizeletet egy suprapubicus hólyagos sipolyon keresztül vezetik el. A gáton ívelt bemetszést ejtenek, amelyet az ülőcsonti árok felé kiterjesztenek, és az ülőgumó alatt vezetnek a sacrococcygealis ízületig. A bőrt a bőr alatti szövettel együtt elválasztják, és a gluteus maximus izmot szabaddá teszik.

Az urethro-rektális anastomózist feloldjuk és kettévágjuk. A végbél és a húgycső sipolyát összevarrjuk. A nagy farizomból származó izomlebenyét mobilizáljuk és megszakított catgut varratokkal a végbél elülső falához rögzítjük, azzal befedve a sipolynyílást. Egy gumidrenát helyezünk a sebbe és összevarrjuk.

A húgycső sérüléseinek diagnózisa

[ 22 ], [ 23 ]

A húgycső sérüléseinek klinikai diagnosztikája

A húgycső károsodásának tünetei:

• húgycső-gyulladás;
• fájdalmas vizelés vagy vizelési képtelenség;
• vérvizelés;
• tapintás - telt hólyag:
• hematóma és duzzanat.

Urethrorrhagia és/vagy hematuria hiányában a húgycső károsodásának valószínűsége nagyon alacsony, és könnyen kizárható a hólyag katéterezésével, amelyet többszörös sérüléssel rendelkező betegeknél egyébként is elvégeznek.

Lowe és munkatársai szerint azonban az esetek 57%-ában a fizikális vizsgálat során nem észlelhető húgycsőgyulladás, gátvérzés és magas prosztata. Ez azzal magyarázható, hogy a beteg gyors kórházi kezelésével ezeknek a tüneteknek nincs idejük kialakulni. Ezért a húgycső károsodásának nyilvánvaló jeleinek hiánya a fizikális vizsgálat során nem tekinthető oknak a beteg további vizsgálatának megtagadására, ha ilyen károsodás gyanúja merül fel (instabil medencetörés stb.).

A következő lépés az anamnézis összegyűjtése. A medencecsonttörések, a pénisz és a gát sérülése mindig felveti a húgycső esetleges sérülésének gyanúját. Áthatoló sebek esetén meg kell határozni a használt fegyver paramétereit (kaliber, lövedéksebesség). Eszméletnél lévő betegeknél szükséges az utolsó vizelés adatainak rögzítése (vizeletsugár intenzitása, fájdalmas vizelés), és a prosztata transzplantációja utáni vizelet-extravazáció következő tüneteit észlelik:

• szorongás;
• hányinger és hányás;
• hasi fájdalom, a spinális érzéstelenítés ellenére a fájdalom általában az alhasban vagy a hátban lokalizálódik.

A hátsó húgycső károsodásával járó húgycsőgyulladást a megfigyelések 37-93%-ában, az elülső részét pedig 75%-ában figyelték meg. Ebben az esetben minden instrumentális beavatkozást ki kell zárni a teljes körű vizsgálat elvégzéséig.

A traumát követő első vizeléskor jelentkező vérvizelés a húgycső károsodására utalhat. Nem szabad elfelejteni, hogy a vérvizelés és az urethrorrhagia intenzitása nagyon gyengén korrelál a húgycső sérülésének súlyosságával. Fallon és munkatársai 200 medencetraumás beteg közül 77-nél észleltek mikrohematuriát, akik közül csak egynél volt jelentős húgycsőkárosodás.

A fájdalom és a vizelési képtelenség a húgycső esetleges károsodására is utalhat.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma és duzzanat

Elülső húgycső sérülések esetén a vérömleny helye segíthet meghatározni a károsodás mértékét. Ha a vérömleny a pénisz hosszában helyezkedik el, akkor a Buck-féle fascia határolja. Ha ez a fascia szakad, a Colis fascia válik korlátozó tényezővé, és a vérömleny felfelé terjedhet a thoracoclavicularis fasciáig, lefelé pedig a fascia lata mentén. A gátban pillangó alakú duzzanat alakul ki. Kismedencei traumát szenvedett nőknél a szeméremajkak duzzanata a húgycső károsodására utalhat.

A digitális végbélvizsgálattal kimutatott magas prosztata pozíció a húgycső teljes elválását jelzi.

Medencecsonttörés és nagyméretű vérömleny jelenléte esetén azonban, különösen fiatal betegeknél, nem mindig lehetséges a prosztata tapintása. Az esetek 34%-ában a húgycső letépésekor végzett digitális végbélvizsgálattal megállapítják a prosztata rendellenes helyzetét.

A húgycső károsodásának és sérüléseinek instrumentális diagnosztikája

Radiológiai vizsgálat. A retrográd urethrográfia az „aranystandardnak” számít a húgycső károsodásának diagnosztizálásában. Egy 12-14 CH Foley-katétert helyeznek a sajkacsontba, a ballont 2-3 ml-rel töltik meg, lassan 20,0 ml vízben oldódó kontrasztanyagot injektálnak, és 30-as szögben döntött testtel röntgenfelvételt készítenek. Ez lehetővé teszi a medencecsonttörések, idegen test jelenlétének vagy csonttöredéknek a húgycső vagy a húgyhólyag vetületében való kimutatását. Ha húgycsőkárosodást diagnosztizálnak, általában cisztosztómiát helyeznek be, amelyet ezután cisztográfiára és leszálló urethrográfiára használnak. Ez utóbbit egy héten belül végzik el, ha primer késleltetett urethroplasztikát terveznek, vagy 3 hónapon belül, ha késleltetett urethroplasztikát terveznek.

Ha a retrográd urethrográfia nem képes megjeleníteni a proximális húgycsövet, akkor a suprapubicus fisztulán keresztül végzett MRI és endoszkópia informatív lehet. Az endoszkópia kombinálható retrográd urethrográfiával.

A húgycső sérüléseinek osztályozása retrográd húgycső-vizsgálati adatokon alapul, bár némileg relatív, mivel a sérülés területén az extravazáció jelenléte a proximális szakaszok vizualizálása nélkül nem jelenti azt, hogy a húgycső teljesen át van vágva. Ebben az esetben meg lehet őrizni a húgycső falából álló hídszerű szakaszt, ami megakadályozza a végek közötti nagyfokú diasztázis kialakulását.

Az ultrahang nem tekinthető rutinszerű módszernek a húgycső sérüléseinek diagnosztizálására, de nagyon hasznos lehet a medencei hematóma vagy a magas hólyaghelyzet diagnosztizálásában cisztosztómia tervezésekor.

A CT és MRI vizsgálatokat nem alkalmazzák a húgycsőkárosodásban szenvedő betegek kezdeti vizsgálatában, mivel ezek a vizsgálatok nem sok információval rendelkeznek. Főként a húgyhólyag, a vesék és a hasüregi szervek egyidejű sérüléseinek diagnosztizálására szolgálnak.

A húgycső súlyos károsodás miatti késedelmes rekonstrukciója előtt MRI-vizsgálatot végeznek a medence anatómiájának, a húgycső prosztata és hártyás szakaszainak ficamának irányának és súlyosságának, a defektus mértékének és a kapcsolódó károsodások jellegének (pénisz crura, kavernózus testek) tisztázására.

Endoszkópos vizsgálat. Endoszkópos vizsgálat alkalmazható nőknél előzetes retrográd urethrográfia után.

A húgycső sérüléseinek és sérüléseinek kezelése

A húgycső hátsó része

Fontos különbséget tenni a hátsó húgycső szűkülete és annak teljes repedése között, amelyben a húgycső proximális és disztális végei között egy bizonyos, hegszövettel teli terület található (a húgycső falai ezen a területen teljesen hiányoznak).

A hátsó húgycső részleges repedése, amely esetén cisztosztómiát vagy húgycsőkatétert helyeznek be, majd 2 héttel később ismételt retrográd urethrográfiát végeznek. Az ilyen sérülések jellemzően szűkületképződés nélkül vagy egy rövid szűkület kialakulásával gyógyulnak, amely optikai urethrotomiával vagy tágítással megszüntethető. Glassberg és munkatársai szerint gyermekeknél a húgyhólyag suprapubicus drénezése előnyösebb a transzurethralis katéterezésnél.

A részleges húgycső-sérülés egyik gyakori oka a prosztata tok perforációja a prosztata transuretrális reszekciója során. Perforáció gyanúja esetén a műtétet a lehető leghamarabb el kell végezni, de a vérzéscsillapítást biztosítani kell. A vérzést el kell állítani, még akkor is, ha az extravazáció fokozódik. Az ilyen betegek több mint 90%-a gyógyul meg a műtét leállításával és egy transzuretrális katéter hólyagba történő behelyezésével. Ha az extravazáció kiterjedt, és a hólyag körüli szövet fertőzésének gyanúja merül fel, a hólyag suprapubicus drénezését kell végezni.

A húgycső zárt sérülései

Az elülső húgycső részleges sérülésének kezelési taktikája suprapubicus sztóma vagy húgycsőkatéter behelyezésére redukálható. Később ez lehetővé teszi a húgycső vizsgálatát is. A cisztosztómiát körülbelül 4 hétig megőrzik, biztosítva a húgycső helyreállítását. A cisztosztóma eltávolítása előtt funkcionális cisztouretrográfia javasolt.

A lehetséges korai szövődmények közé tartozik a szűkület és a fertőzés, akár tályogképződésig, periurethralis divertikulumig és ritkán nekrotizáló fasciitisig.

Az elülső húgycső zárt sérüléseit a szivacsos test rázkódása kíséri, ami megnehezíti a húgycső életképes szakaszainak megkülönböztetését a sérülés helyén; emiatt ilyen megfigyelések esetén sürgős húgycsőplasztika nem javasolt.

A trauma után kialakuló finom szűkületek endoszkóposan preparálhatók. Legfeljebb 1 cm hosszú durva szűkületek esetén anasztomózis formájában húgycsőplasztika végezhető.

Hosszabb szűkületek esetén, a sérülést követő 3-6 hónap elteltével lebenyes húgycsőplasztikát végzünk. Kivételt képez ez alól a húgycső elsődleges helyreállítása a barlangos test repedése esetén, amikor a húgycső sérülése általában részleges.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A húgycső behatoló sérülései

Alacsony sebességű lőfegyverek, pengés fegyverek vagy állatharapások okozta elülső húgycső sérülések esetén, amelyeket gyakran a pénisz és a herék károsodása kísér, elsődleges sebészeti helyreállítás javasolt (az esetek 15%-ában vagy annál kevesebbszer észlelhető kifejezetlen szűkületek kialakulása). Az anasztomózist feszültségmentesen, vízálló varratokkal hozzák létre. A húgycső folytonossága varrás nélkül is helyreállítható egy húgycsőkatéter egyszerű behelyezésével; azonban a szűkület kialakulásának valószínűsége megnő (78%).

A húgycső sérülésének területén bekövetkező teljes repedés esetén a szivacsos testet disztális és proximális irányban mobilizálják, a csonkot felfrissítik, és egy 14 Fr-es katéteren végponttól végig anasztomózist képeznek. A kisebb repedések felszívódó varratokkal varrhatók. Perioperatív profilaxist végeznek. 10-14 nap elteltével cisztouretrográfiát végeznek in situ húgycsőkatéter körülmények között, majd (extravazáció hiányában) a katétert eltávolítják. Ha a mobilizáció után a húgycsődefektus nagyobb, mint 1 cm, az elsődleges helyreállítása lehetetlen. A húgycső végeinek marsupializációját vízálló kétsoros varratokkal végzik, és suprapubicus húgyúti sipolyt helyeznek be. Ezután 3 hónap elteltével rekonstrukciós műtétet végeznek.

Az elülső húgycső sérülése esetén a hólyag suprapubikus elvezetésének módszere a sérült terület helyreállítása nélkül is sikeresen alkalmazható. Az esetek 80%-ában pozitív eredményeket figyeltek meg.

Lőfegyver okozta elülső húgycső sérülések esetén, különösen a húgycső nagy részének elvesztésével és a környező szövetek kiterjedt összenyomásával, a kezelés első szakaszaként a húgyhólyag szuprapubikus elvezetését jelezzük.

Santucci és munkatársai az elülső húgycső-szűkületek anastomosisos urethroplasztiával történő kezelésével foglalkozó egyik legnagyobb tanulmány eredményeit mutatták be. A vizsgálatban 168 beteg vett részt. A szűkületek átlagos hossza 1,7 cm volt. A kezelés utáni átlagos követési idő hat hónap volt, amely alatt 8 betegnél figyeltek meg a szűkület kiújulását (5 betegnél optikai urethrotomiát végeztek, 3 betegnél pedig megismételték a teljes anastomosist). A szövődmények ritkák voltak - a seb egy kis területének elhúzódó hegesedése, herezacskó-hematoma és ED (mindegyik szövődmény az esetek 1-2%-ában fordult elő). Pansadoro és Emiliozzi 224 betegnél írták le az elülső húgycső-szűkületek endoszkópos kezelésének eredményeit. Az esetek 68%-ában megfigyeltek visszatérő szűkületeket. Az ismételt urethrotomiák nem növelték a kezelés hatékonyságát. Az 1 cm-nél nem hosszabb szűkületek prognózisa kedvezőbbnek bizonyult.

Így a húgycső sérüléseinek differenciált kezelése típusuktól függően a következőkre redukálható:

• I. típus - kezelést nem igényel:
• A II. és III. típus konzervatív kezelést igényelhet (hisztosztómia vagy húgycső-katéter);
• IV. és V. típusú primer vagy késleltetett endoszkópos vagy nyílt sebészeti kezelés:
• VI. típus - elsődleges restauráció szükséges.

A húgycső teljes repedése

A húgycső teljes szakadásának kezelési módszerei.

• A húgycső átjárhatóságának primer endoszkópos helyreállítása.
• Sürgős nyílt húgycsőplasztika.
• Késleltetett primer húgycsőplasztika.
• Késleltetett húgycsőplasztika.
• Késleltetett endoszkópos bemetszés.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Elsődleges felépülés

Ha a beteg hemodinamikai paraméterei stabilak, a litotómiás pozíció lehetséges, és nincsenek ellenjavallatok az anesztéziára, a húgycső átjárhatóságának endoszkópos helyreállítása az első 2 hétben lehetséges. A módszer előnyei a következők.

• A szűkület kialakulásának előfordulásának csökkenéséhez vezet (10% vs. 60%), ami lehetővé teszi a betegek körülbelül egyharmadának, hogy elkerülje az ismételt műtétet.
• A húgycső rekonstrukciója hegesedés után könnyebben elvégezhető (endoszkópos boncolás vagy tágítás).
• Ha a húgycsőplasztikát később végzik el, technikailag egyszerűbb, mivel a húgycső mindkét vége „ugyanazon a vonalon” van.

Hátrányok: a betegek 40-44%-ánál merevedési zavar (késleltetett felépüléssel - 11%-nál) fordul elő, vizelet-inkontinencia - 9-20%-nál (késleltetett felépüléssel - 2%-nál).

Egyes szerzők biztatóbb adatokat közölnek: merevedési zavar - az esetek 21%-ában (gyakrabban nem teljes merevedési zavart, hanem az erekció csökkenését figyelték meg), stressz vizeletinkontinencia - 3,7%-ban. szűkület - 68%-ban (a húgycső visszatérő szűkületével küzdő 36 beteg közül csak 13 esett át további komolyabb beavatkozásokon). Hussman és munkatársai 81 beteg vizsgálatakor nem találtak szignifikáns különbséget a korai és a késleltetett felépülés között. Hasonló eredményeket kaptak más szerzők is.

Mouraviev és munkatársai ezzel ellentétes adatokat mutatnak be. A vizsgálatban 96, súlyos kismedencei traumával és húgycső-károsodással rendelkező beteg vett részt. A húgycső késleltetett helyreállítása esetén a szövődmények kockázata magasabb, mint a korai helyreállítás esetén: szűkület - a megfigyelések 100%-ában (korai helyreállítással - 49%-ban), impotencia - 42,1%-ában (korai helyreállítással - 33,6%-ban), vizeletinkontinencia - a megfigyelések 24,9%-ában (korai helyreállítással - 17,7%-ban).

Elsődleges helyreállítási módszerek:

• Katéter egyszerű bevezetése húgycső-defektuson keresztül
• Katéter behelyezése flexibilis endoszkóp és kétdimenziós fluoroszkóp segítségével.
• A húgycső rekonstrukciója koaxilláris mágneses katéter és komplementer lineáris illesztési szondák segítségével.
• A medencei vérömleny kiürítése és a prosztatacsúcs boncolása (anasztomózis varrásával vagy anélkül) húgycsőkatéteren. A katéter megfeszítése vagy a gát megtartó varratai a prosztata kívánt helyzetben történő rögzítése érdekében nem mindig vezetnek a hiba megszüntetéséhez, sőt, a húgyhólyag belső záróizmának izmainak nekrózisához és ennek következtében vizelet-inkontinenciához is vezethetnek.

A hátsó húgycső egyszerű vagy endoszkópos rekonstrukciója

A módszer meglehetősen hatékony, amennyiben megvalósítható, és a szövődmények szempontjából kedvező és minimálisan invazív. Elvégezhető mind a sérülés után közvetlenül, mind az azt követő néhány héten belül. Moundouni és munkatársai 29 betegnél (23 teljes és 6 részleges húgycsőrepedéssel) végeztek a hátsó húgycső korai helyreállítását a sérülést követő 1-8 napon belül. További megfigyelés során (átlagosan 68 hónap) 4 betegnél gáti húgycsőplasztikát és 12 transzuretrális manipulációt végeztek. A 29 beteg közül 25-nél nem figyeltek meg impotenciát. 4 betegnél prosztaglandin E intrakavernózus injekcióját alkalmazták az erekció eléréséhez. Vizeletinkontinenciát egyik betegnél sem figyeltek meg.

Hasonló eredményekről számoltak be Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan és Cohen kis számú beteg bevonásával végzett vizsgálataikban. Porter és munkatársai 11 példa nélküli esetet jelentettek, amikor a sérülést követő 1-24 órán belül primer húgycső rekonstrukciót végeztek koaxilláris mágneses katéterek segítségével. A követési idő (átlagosan 6,1 hónap) alatt 5 betegnél alakult ki szűkület, amelyek megszüntetéséhez betegenként átlagosan 1,4 beavatkozásra volt szükség. Vizeletinkontinenciát nem figyeltek meg. Rehman és munkatársai C-karú fluoroszkóp használatát javasolják, amely kétdimenziós képet biztosít a beavatkozás során, a hátsó húgycső rekonstrukció hatékonyságának javítása érdekében.

Az endoszkópos restaurációval egyidejűleg suprapubicus drénezést is beépítenek, amelynek segítségével a sérülés után 3-6 héttel antegrád (retrográd módon is elvégezhető, a húgycsőkatéter oldalán) urethrográfiát végeznek. Ha nincs kontrasztanyag-extravazáció, a katétert eltávolítják. A módszert kombinált sérülések esetén műtétek során is alkalmazzák, ha a beteg állapota stabil.

Az elsődleges felépülés során a szövődmények általános statisztikái a következők:

• merevedési zavar - 35%;
• vizeletinkontinencia - 5%;
• a szűkület kiújulása - a megfigyelések 60%-a.

Sürgős nyílt húgycsőplasztika

Sok szerző úgy véli, hogy az ilyen taktika nem indokolt, mivel az akut fázisban az anatómiai struktúrák rossz vizualizációja és differenciálása megnehezíti mobilizálásukat és összehasonlításukat. A vérömleny és az ödéma jelenléte miatt lehetetlen pontosan meghatározni a húgycső károsodásának mértékét. Ezzel a technikával a vizeletinkontinencia és az erekciós zavar gyakorisága magas (21%, illetve 56%) a posztoperatív időszakban. Webster és munkatársai úgy vélik, hogy a módszert csak olyan ritka esetekben kell fenntartani, amikor a prosztata úgynevezett magas pozícióját, a végbél és a hólyagnyak egyidejű károsodását, valamint folyamatos vérzést észlelnek.

Késleltetett primer húgycsőplasztika

Ismeretes, hogy a hátsó húgycső sérüléseinek kezelési idejének megválasztása jelentősen függ a medencecsonttörések kezelésének módszereitől és idejétől. A medencecsonttörések külső és belső rögzítéssel történő kezelésének új módszereinek széles körű bevezetése lehetőséget teremtett a hátsó húgycső sérüléseinek kezelési taktikájának felülvizsgálatára.

10-14 napos hólyagürítés után, közvetlenül a sérülés után felhelyezett hólyagüreg-elvezetéssel, lehetőség van késleltetett primer húgycsőplasztika elvégzésére, mivel ez idő alatt a vérömleny felszívódik. Az húgycsőplasztikát endoszkópos, hasi vagy gáti hozzáféréssel végzik. Az elsődleges húgycsőplasztika 80%-ban kedvező eredményt biztosít szűkületek kialakulása nélkül. Ez a módszer a nők húgycsősérüléseinek kezelésében is a legjobb megoldásnak számít, mivel lehetővé teszi a húgycső normális hosszának és a vizelet-kontinencia fenntartását.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Késleltetett húgycsőplasztika

A szubprosztatikus húgycső sérülésének késedelmes kezelése esetén általában egy rövid defektus (diasztázis) alakul ki a húgycső hátsó és elülső szakasza között. Ilyen esetekben a húgycső integritásának helyreállítása perineális megközelítéssel lehetséges, amelyet a beteg litotómiás helyzetében végeznek. A húgycső szivacsos szakasza és a prosztata csúcsa között elhelyezkedő összes rostos szövetet eltávolítják, a húgycső csonkjait felfrissítik, és az integritását végponttól végig anasztomózissal helyreállítják. Ha a defektus hossza 2-2,5 cm, akkor a húgycsövet proximális irányban 4-5 cm-rel lehet mobilizálni. Ez lehetővé teszi a defektus bezárását a húgycső rugalmasságának köszönhetően.

Ha a húgycső prosztata és szivacsos része közötti defektus a prosztata magas elhelyezkedése miatt meghaladja a 2-3 cm-t, a következő manőver a húgycső elülső részének 8 cm-es elválasztása, a kavernózus testek proximális részeinek egymástól való elválasztása, alsó pubektómia és a húgycső szuprakrális elmozdítása. Morey ezt a módszert az esetek 37%-ában alkalmazta hátsó húgycsőplasztika elvégzésére. Webster és munkatársai a leírt módszerrel feszültségmentes, végtől végig anasztomózist biztosítottak legfeljebb 7 cm-es defektus esetén.

Koraitim összehasonlító elemzést végzett saját 100 megfigyeléséről más szerzők 771 megfigyelésének publikált adataival, és a következő eredményeket kapta: a húgycső azonnali helyreállításával (n=326) a szűkület az esetek 53%-ában, a vizeletinkontinencia 5%-ában, az impotencia 36%-ában jelentkezett újra. Ezt követően a sikeresen operált betegek 42%-ánál további manipulációkat végeztek a kiújuló szűkületek megszüntetése érdekében. Az esetek 33%-ában merült fel urethroplasztika elengedhetetlen szükségessége. A húgycső elsődleges helyreállítása (n=37) az esetek 49%-ában szűkülettel, 21%-ában vizeletinkontinenciával, 56%-ában pedig impotenciával végződött. Összehasonlításképpen meg kell jegyezni, hogy a késleltetett helyreállítás előtti suprapubicus sipoly kialakulása (n=508) az esetek 97%-ában szűkülettel, 4%-ában vizeletinkontinenciával és 19%-ában impotenciával végződött.

Késleltetett húgycsőplasztika után a szűkület kiújulásának aránya 10%-kal alacsonyabb, a beavatkozás okozta impotencia aránya pedig 2,5-5%.

A Corriere 63 elülső húgycsőplasztikai eset eredményeit elemezte, amelyek közül 58-at gáti, 5-öt pedig kombinált hashártya-gátbeültetéssel végeztek. Az átlagos követési időszak egy év volt. A következő szövődményeket figyelték meg:

• végbél sérülés - 2 esetben;
• ismételt sebészeti beavatkozást igénylő szűkület kiújulása - 3 esetben;
• tágítással vagy optikai kimetszéssel leküzdött szűkületek - 20 esetben.

Az első évben 42 betegnél volt normális vizelési inger. Öt betegnél neurogén hólyagműködési zavar állt fenn, és időszakosan önkatéterezést végeztek, öt betegnél sürgető vizeletinkontinencia, ötnél pedig mérsékelt stresszinkontinencia alakult ki. Harmincegy, a műtét előtt normális erekciós funkcióval rendelkező betegnél a posztoperatív időszakban nem tapasztaltak erekcióromlást. A fennmaradó 29 betegnél a műtét előtt és közvetlenül utána merevedési zavar állt fenn. Kilenc betegnél azonban egy éven belül helyreállt az erekció.

Koraitim a hártyás húgycső poszttraumás szűkületében szenvedő gyermekeket is vizsgálta. A szűkületek leggyakrabban Malgaigne-típusú medencetörések (a megfigyelések 35%-a) és az úgynevezett ficam (a megfigyelések 26%-a) következtében, a keresztcsonti-csípőcsonti ízület diasztázisa vagy anélkül jelentkeztek. A tanulmány szerint a legjobb eredményeket a megfigyelések 93-91%-ában perineális és transzszimfiziális húgycsőplasztika után, végponttól végig anasztomózissal érték el.

A tanulmány szerzői nem javasolják a transzkrotális kétlépcsős húgycsőplasztika és a transzuretrális urethrotomia alkalmazását, mivel az első esetben az eredmény nem kielégítő, a második esetben pedig a további húgycsőplasztika lehetősége elveszhet az elülső húgycső korlátozott mozgékonysága miatt. Hafez és munkatársai egy 35, a húgycső hátsó vagy bulbos részének anasztomózisa formájában húgycsőplasztikán átesett gyermek bevonásával végzett vizsgálatban 31 betegnél (89%) kedvező eredményt figyeltek meg. A fennmaradó 4 beteg közül kettőnél sikeresen elvégezték az optikai urethrotomiát, a fennmaradó 2 betegnél pedig ismételt húgycsőplasztikát végeztek anasztomózis formájában.

A hátsó húgycső húgycsőplasztika, ha technikailag megvalósítható, mindig előnyösebb a lebenyes húgycsőplasztikával szemben, mivel ez utóbbi nagyobb a húgycső-szűkület kiújulásának kockázatával (31% vs. 12% egy 10 éves követési időszak alatt). A sebészeti hozzáférést illetően: a gáti beavatkozáshoz képest a pubektómiás hozzáférés traumásabb, hosszabb időt vesz igénybe, nagyobb vérveszteséget és elhúzódó posztoperatív fájdalmat okoz. Ezért a pubektómiás hozzáférést valószínűleg ritka esetekben kell alkalmazni, és a műtétet csak tapasztalt urológus végezheti.

A bemutatott adatok meggyőzően bizonyítják, hogy a kezelés arany standardjának a húgycső sérülés után 3 hónappal történő késleltetett helyreállítását kell tekinteni egylépcsős perineális megközelítéssel.

Az Iselin és Webster a húgyhólyagnyak és a proximális húgycsőszakasz húgycsőplasztika előtti vizsgálata során összefüggést találtak a húgyhólyagnyak nyitásának mértéke és a posztoperatív vizeletinkontinencia között. A húgyhólyagnyak vizsgálatára cisztográfiát és/vagy suprapubicus cisztoszkópiát alkalmaztak.

Azoknál a betegeknél, akiknél rekonstrukciós műtét után alakult ki inkontinencia, átlagosan nagyobb belső gyűrű volt megfigyelhető (átlagosan 1,68 cm), mint azoknál a betegeknél, akiknél a műtét után nem jelentkezett ilyen probléma (átlagosan 0,9 cm). A fentiek alapján a tanulmány szerzői azt javasolják, hogy a húgycsőplasztika mellett hólyagnyak-rekonstrukciót is el kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél magas a posztoperatív vizeletinkontinencia kockázata, biztosítva a vizeletkontinenciát (mesterséges záróizom beültetése, kollagén beültetése a húgycső köré).

McDiarmid és munkatársai 4, a húgyhólyagnyak elégtelenségének nyilvánvaló jeleit mutató beteget operáltak a műtét előtt, és csak húgycsőplasztikát végeztek anasztomózis formájában, a húgyhólyagnyak rekonstrukciója nélkül, és egyetlen posztoperatív vizeletinkontinencia esetet sem észleltek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kombinált peritoneális-perineális megközelítés alkalmazását a húgyhólyagnyak helyreállításával csak olyan betegeknél szabad elvégezni, akiknél a húgyhólyagnyak nyilvánvaló károsodása és elmozdulása, szövődmények (bőrön átívelő húgycsőfisztula, reziduális gyulladásos folyamat, húgycső divertikulum stb.), valamint az elülső húgycső egyidejű szűkülete esetén.

Amint azt már említettük, a hátsó húgycső szakadása után az esetek 20-60%-ában merevedési zavar lép fel. A közrejátszó tényezők közé tartozik az életkor, a defektus hossza és a medencetörés típusa. A szeméremcsont ágainak kétoldali törése az impotencia leggyakoribb oka.

Ez a húgycső prosztata-hártya szakaszának szintjén (közvetlenül a szeméremcsont mögött) található kavernózus idegek kétoldali károsodásának köszönhető. Az esetek több mint 80%-ában az erekciós zavar bizonyos mértékig összefügg a vérellátás zavarával, amelyet az a. pudenda ágainak károsodása okoz. Az erekciós zavar másik okának a kavernózus testek leválása a szeméremcsontok ágairól is tekinthető. A sebészeti beavatkozás azonban nem növeli az erekciós funkció helyreállításának gyakoriságát.

A hátsó húgycső károsodásával összefüggő merevedési zavar problémájának tanulmányozása során Dhabuvvala arra a következtetésre jutott, hogy az inkább magával a sérüléssel, mint a rekonstrukciós műtéttel függ össze. Ugyanakkor a merevedési zavar nemcsak a medence és a húgycső együttes károsodása esetén alakulhat ki, hanem a húgycső károsodása nélküli medencetörések esetén is, és oka a kavernózus idegek károsodása.

Tekintettel a medencetörések okozta hátsó húgycső sérülések és az impotencia közötti objektív összefüggésre, Shenfeld, Armenakas és munkatársai azt javasolják, hogy az urethroplasztika előtt állapítsák meg az impotencia okát. Ennek érdekében a medence MRI-vizsgálatát, éjszakai tumeszcencia tesztet, valamint a pénisz ereinek duplex szkennelését farmakoteszttel javasolják, szükség esetén angiográfiával kiegészítve.

Az MRI által kimutatott leggyakoribb elváltozások a prosztata diszlokációja (86,7%) és a kavernózus testek károsodása (80%). A húgycső rekonstrukciós műtéte után egyes szerzők az erekció helyreállítását is megfigyelték. Más betegeknél az érrendszeri vazoaktív gyógyszerek intrakavernózus injekciói voltak hatékonyak. A pénisz sikeres revaskularizációját is leírták.

Összefoglalva a húgycsőplasztikával kapcsolatos problémákat, Mundy megjegyezte, hogy az ezzel a beavatkozással összefüggő impotencia valójában gyakoribb probléma, mint azt a különböző jelentésekben bemutatják, és a terület legfájdalmasabb aspektusa. Megállapítható, hogy a kérdés továbbra is nyitott, és további mélyreható kutatásokat igényel.

Ha az end-to-end anastomosis húgycsőplasztika sikertelen, ismételt húgycsőplasztika javasolt – ismét end-to-end anastomosis vagy lebeny formájában, amelyet vagy perineális, vagy pubektómiás, vagy kombinált peritoneális-perineális megközelítéssel végeznek, a szűkület hosszától és a kísérő szövődmények meglététől függően. A helyes sebészeti taktikával akár 87%-os pozitív eredmény is elérhető. Optikai urethrotomiát is sikeresen alkalmaznak, amely kiegészíthető a húgycső több szondás tágításával 6 hetes időközönként.

A következő állapotokat tekintik az elsődleges húgycsőplasztika elvégzésének akadályának.

• 7-8 cm-es vagy nagyobb disztrakciós defektus. Ebben az esetben a gát vagy a pénisz bőrének lebenybehelyezése alkalmazható;
• Fisztula. A fisztula megfelelő eltávolításának biztosítására kombinált hasi-gátmetszetű megközelítés alkalmazható;
• Az elülső húgycső kombinált szűkülete. Az elülső húgycső szivacsos fibrózisa esetén a mobilizáció következtében a bulbáris artériákon keresztüli véráramlás megszűnése a táplálkozás zavarához vezethet.
• Vizeletinkontinencia. Ha a húgycső külső záróizma sérült a károsodás miatt, a vizeletretenciót a hólyagnyak záróizma végzi. A hólyagnyak egyidejű sérülése azonban nagy valószínűséggel vizeletinkontinencia kialakulásához vezet. Ebben az esetben kombinált abdomino-perineális megközelítéssel kell operálni. Mivel a vizeletinkontinenciát gyakran a hólyagnyak hegszövettel történő körkörös rögzítése okozza, ilyen esetekben a nyak mobilizálása az inkontinencia tüneteinek megszüntetéséhez vezethet. A beavatkozást ki kell egészíteni a maradék vérömlenyek eltávolításával és egy lebeny elmozdításával a nagy csepleszről egy kocsányon a húgycső tenyéri falához a fibrózis megelőzése és a nyak mozgékonyságának biztosítása érdekében.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Lebeny húgycsőplasztika

A radiális artériából, a vakbélből és a húgyhólyagfalból vett lebenyekkel végzett húgycsőplasztikai műtéteket ismertetjük. Leggyakrabban az arc bőréből és nyálkahártyájából vett lebenyeket használják erre a célra. A bőrlebeny főként a herezacskóból és a péniszből származik, és szabadon és kocsányon is használható. Ennek a műanyagnak a fő hátránya a szőrnövekedés folytatódása, a hiperkeratózis megjelenése párás környezetben és a húgycső-divertikulumok kialakulása.

Jelenleg a lebenyes húgycsőplasztika műanyagának „aranystandardjának” a szájnyálkahártya lebenyét tekintik. Ez a következő tulajdonságoknak köszönhető:

• alkalmazkodás a párás körülményekhez;
• haj hiánya;
• könnyű hozzáférés;
• fertőzésekkel szembeni ellenállás;
• vastag nyálkahártya jelenléte, amely elősegíti annak kialakulását és megakadályozza a divertikulumok kialakulását még ventrális húgycsőplasztika esetén is;
• egy vékony, megfelelő lemez jelenléte, amely elősegíti a gyors fúziót.

A bukkális nyálkahártyából vett lebeny húgycsőplasztiához használható dorzális, ventrális és tubuláris elhelyezésben, egy- és kétlépcsős manipulációkban. A legjobb eredményeket az elülső húgycső egylépcsős dorzális húgycsőplasztikájával érték el (hatékonyság 96,2%, átlagosan 38 hónapos követési idővel).

Késleltetett endoszkópos optikai bemetszés

A beavatkozás elvégzése előtt tisztázni kell a húgycső szűkületének vagy elzáródott szakaszának hosszát, a prosztata helyzetét és a hólyagnyak állapotát. Erre a célra általában elegendő egy kontrahúgycső-vizsgálat és egy digitális végbélvizsgálat elvégzése. A beavatkozás rövid húgycső-defektus, kompetens hólyagnyak és a prosztata és a húgycső bulbus része közötti minimális távolság esetén indokolt.

Egy ívelt fémszondát vezetnek be egy cisztosztómián keresztül a vakon végződő proximális húgycsőbe, majd vizuális kontroll mellett egy urethrotome-ot helyeznek a húgycsőbe, és bemetszést ejtenek.

A gáti membrán átvilágításához a cisztoszkóp szeméremcsont feletti áthaladását végzik, majd a húgycsövet a fény felé boncolják (fény felé ülés). Jelenleg a fény felé ülés technika hatékonyabbá vált a C-ívű átvilágítás sztereotaktilis irányításával. A manipuláció végén 1-3 hétre húgycsőkatétert és szeméremcsont feletti drént helyeznek be, amelyeket további 2 hét elteltével eltávolítanak.

Az EI-Abd 352, hátsó húgycső sérüléssel diagnosztizált beteg adatait mutatta be, akiknél a húgyhólyag felfelé irányuló elmozdulása nem történt. Minden betegnél hólyagműtétet végeztek. 284 betegnél szűkületek alakultak ki, amelyeket késleltetett optikai kimetszéssel szüntettek meg. A fennmaradó 68 betegnél teljes obliteráció alakult ki, amelyet endoszkópos reszekcióval szüntettek meg, megteremtve a feltételeket a további urethrotómiához (hasonló megközelítést ír le Liberman és Barry is). Ezt a módszert a távoli urethroplasztika megkönnyítésére alkalmazzák.

Ennek eredményeként az esetek 51,8%-ában sikerült biztosítani a húgycső átjárhatóságát, a fennmaradó betegeknél nyílt húgycsőplasztikán végeztek. Az ilyen beavatkozás eredményeként nem figyeltek meg impotenciát. Lehetséges a húgycső téves lefutása, stressz inkontinencia vagy a végbél károsodása. Chiou és munkatársai szerint a felsorolt szövődmények ellenére, a hátsó húgycső teljes elzáródásával, az agresszív endoszkópos taktikák sorozatos optikai urethrotomiával gyakran lehetővé teszik a szűkületek teljes megszüntetését 2 éven belül húgycsőplasztika igénybevétele nélkül.

Marshall egy endoszkópos módszert mutat be a hátsó húgycső teljesen elzáródott, legfeljebb 3 cm hosszú szakaszának kezelésére ballonkatéter és vezetődrót segítségével. A ballonkatétert trokár epicisztosztómián keresztül antegradeálisan vezetik be a húgycsőbe. Felfújáskor a ballon kitágul, ami a hegszövet lebomlásához vezet, amelyet ezután optikai urethrotomiával ki lehet távolítani.

A módszerrel jó eredményeket lehet elérni súlyos szövődmények kialakulása nélkül. Dogra és Nabi egy érdekes módszert mutattak be a hátsó húgycső teljes obliterációjának ambuláns kezelésére, vezetődrót-vezérelt urethrotomiával, YAG lézerrel. A húgycső stabilizálása érdekében később néha optikai urethrotomiára volt szükség. 65 betegből 61-nél kedvező kimenetelt figyeltek meg szövődmények nélkül. 2 betegnél ismételt obliteráció alakult ki.

A hátsó húgycső szűkületei és obliterációi esetén nem ajánlott intraurethralis stent behelyezése, mivel a rostos szövet a stent falán keresztül a húgycső lumenébe nőhet, ami ismételt obliterációhoz vezethet.

Ezzel a véleménnyel ellentétben Milroy és munkatársai 8 megfigyelést írtak le az endovaszkuláris stentek endouretrális alkalmazásáról. A behelyezésük után 4-6 hónappal az obliteráció helyett a stent belső felszínének epithelializációját figyelték meg. A betegek rövid megfigyelési időszaka nem teszi lehetővé következtetések levonását a módszer hosszú távú eredményeiről.

Összefoglalva a fentieket, meg kell jegyezni, hogy a hátsó húgycső sérüléseinek kezelésére szolgáló módszerek sokasága egyáltalán nem jelenti azok ellentmondását. Annak ellenére, hogy nincsenek univerzális módszerek a hátsó húgycső sérüléseinek kezelésére, magabiztosan kijelenthető, hogy férfiaknál a nyílt sebészeti és endoszkópos kezelési módszerek kiegészítik egymást. A módszer megválasztása a sérülés jellegétől és a klinikai lefolyás jellemzőitől, valamint az urológus személyes tapasztalatától, a műszeres felszereléstől stb. függ. Minden egyes esetben a legmegfelelőbb kezelési módszer kiválasztásának mindezen körülmények helyes analitikus értékelésén kell alapulnia.

A húgycső-rekonstrukció vezető specialistája, Turner-Wagwick hangsúlyozza az urológus egyéniségének különleges szerepét ezen a területen. Megjegyzi, hogy az urológia jelenlegi gyors fejlődése oda vezetett, hogy az optikai urethrotomiával és a húgycső tágításával ellentétben az utóbbi rekonstrukciója nem tekinthető általános szakmai beavatkozásnak.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]