Köszvény: okok, tünetek, stádiumok, diagnózis, kezelés, prognózis

A köszvény egy szisztémás betegség, amelyben a nátrium-urát kristályok különböző szövetekben rakódnak le, és hiperurikémiában szenvedő egyéneknél környezeti és/vagy genetikai tényezők miatt gyulladás alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Szakértői becslések szerint a felnőtt lakosság legalább 1-3%-a szenved köszvényben. A köszvény előfordulása a különböző populációkban férfiaknál 5-50/1000, nőknél pedig 1,9 között mozog. Az új esetek száma évente férfiaknál 1-3/1000, nőknél pedig 0,2/1000, a férfiak és nők aránya 7:1. A csúcs előfordulási gyakoriság férfiaknál 40-50 éves korban, nőknél pedig 60 éves korban figyelhető meg.

Okoz köszvény

A tartós hiperurikémia (emelkedett szérum húgysavszint) a köszvény kötelező kockázati tényezője. Korábban a hiperurikémiát 420 μmol/l feletti húgysavszintként definiálták, a szérum urát-túltelítettségi pontja alapján, amelynél a nátrium-urát kristályok elkezdenek képződni. Az Európai Reumaellenes Liga a hiperurikémiát 60 μmol/l (6 mg/dl) feletti húgysavszintként javasolja definiálni, olyan tanulmányok alapján, amelyek a köszvény kockázatának 4-szeresére, nőknél pedig 17-szeresére növekedését mutatták ki, amikor a szérum húgysavszintje meghaladja ezt a szintet.

A hiperurikémia okai: elhízás, artériás magas vérnyomás, gyógyszerszedés, genetikai hibák, amelyek uráthiperprodukcióhoz vezetnek, egyéb egyidejűleg előforduló betegségek, alkoholfogyasztás.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenezis

A köszvényben jelentkező fájdalom erős intenzitását a fájdalomnociceptorok szenzibilizációjában részt vevő rendkívül széles körű mediátorok helyi szintézise magyarázza, amelyek közé tartoznak a prosztaglandinok, a bradikinin és a P-anyag. Emlékezzünk vissza, hogy a P-anyag a nem mielinizált idegrostokból szabadul fel, és értágulathoz, a plazmafehérjék extravazációjához, valamint prosztaglandinok és citokinek felszabadulásához vezet.

Az urátkristályok lerakódása az ízületekben és a periartikuláris szövetekben az akut és krónikus köszvényes ízületi gyulladás kialakulásának fő mechanizmusa. Az urátkristályok kölcsönhatása különböző ízületi sejtekkel (monociták, makrofágok, A és B típusú szinoviociták, neutrofilek, oszteoblasztok) számos gyulladáskeltő citokin (IL-1, IL-6, FIO a), kemokinek (IL-8, monocita kemoattraktáns protein 1 stb.), arachidonsav metabolitok, szuperoxid oxigéngyökök, proteinázok szintéziséhez vezet. Ezek a mediátorok, valamint a kininek, a komplement komponensek és a hisztamin ízületi gyulladást indukálnak, amelyet klinikailag köszvényes ízületi gyulladásként definiálnak, valamint a köszvény súlyosbodására jellemző szisztémás reakciókat. A tanulmány más gyulladásos mediátorok, különösen a nitrogén-monoxid (NO) patofiziológiai jelentőségét is tárgyalja. Kimutatták, hogy az uránkristályok nem képesek közvetlenül stimulálni a nitrogén-monoxid szintézisét a J774 makrofágsejtek és a csontvelő makrofágok által. Azonban ezek az interferonnal előstimulált sejtek indukálják az indukálható nitrogén-monoxid-szintetáz hírvivő RNS-ének és fehérjéjének expresszióját, valamint magát a nitrogén-monoxid szintézisét. Ez a folyamat az ERK 1/2 foszforilációjával és az NF-kB nukleáris transzlokációjával jár együtt interferon stimulációra adott válaszként. Figyelemre méltó, hogy az urátkristályok nitrogén-monoxid (valamint mátrix metalloproteináz és porcsejtek) szintézisét indukálják, és ez a hatás nem másodlagos, hanem a "proinflammatorikus" citokinek, például az IL-1β szintézisének indukciójához kapcsolódik. A folyamat megvalósításában a p38 mitogén-aktivált protein kináz vesz részt, amelynek blokkolása semlegesíti az urátkristályok hatását.

A köszvényes gyulladás kialakulásában részt vevő számos sejt közül különleges szerepet kapnak a neutrofilek, amelyeknek a kék anális szövetbe történő kifejezett beszűrődése a köszvényes ízületi gyulladás jellegzetes jele.

Megállapították, hogy a neutrofilek urátkristályok általi aktiválása számos gyulladáskeltő mediátor felszabadulásához vezet: leukotriének, IL-1, IL-8, szuperoxid oxigéngyökök lizoszomális enzimei, amelyek fontos szerepet játszanak a szövetkárosodásban. Ezenkívül a neutrofilek aktiválódását köszvényes ízületi gyulladásban az A2 és D foszfolipázok aktiválódása, az intracelluláris kalcium mobilizációja, inozitol-1,4,5-trifoszfát képződése és a protein-kináz fokozott foszforilációja kíséri. Az urátkristályok és az emberi neutrofilek közötti kölcsönhatás az Fcy IIIB (CD16) és CD11b/CD18 receptorokon keresztül valósul meg.

Az aktivált komplementkomponensek szerepét a neutrofilek köszvényes gyulladásos zónába történő toborzásában intenzíven tanulmányozzák. Korai vizsgálatok kimutatták a komplementkoncentráció növekedését a szinoviális szövetben köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél. Az aktivált komplementkomponensek (Clq, Clr, Cls) a plazmában jelen lévő urátkristályok felületén találhatók. Az urátkristályok képesek aktiválni a komplementrendszert a klasszikus és az alternatív útvonalakon keresztül, ami anafilatoxinok (C3a és C5a) képződéséhez vezet, amelyek képesek modulálni a leukociták migrációját az ízületi gyulladásos zónába. A membrántámadási komplex (C5a-C9) különleges szerepet játszik a neutrofilek ízületi üregbe történő toborzásában az urátkristályokra adott válaszként.

Az endothelin-1, egy endothel peptid, amelynek számos hatása egyike a neutrofil migráció szabályozása, szintén jelentős lehet. Bizonyítékok vannak arra, hogy az endothelin receptor antagonisták laboratóriumi állatokba történő bevezetése gátolja a neutrofilek hashártyaüregbe jutását, amelyet az urátkristályok intraperitoneális bevezetése okoz.

A leukociták és az érrendszeri endotélsejtek közötti kölcsönhatás kulcsfontosságú lépés a gyulladás, beleértve a köszvényt is, kialakulásában. Megállapították, hogy az urátkristályok által stimulált monocita-tenyészet felülúszója olyan faktorokat (IL-1 és TNF-α gyulladáskeltő citokineket) tartalmaz, amelyek E-szelektin, ICAM-1 és VCAM-1 expresszióját indukálják a köldökvéna endotélsejtjeinek tenyészetében, és a TNF-α blokkolása gátolja az E-szelektin expresszióját és a neutrofilek "toborzását" az ízületi üregbe urátkristályok által kiváltott ízületi gyulladásban szenvedő tengerimalacokban.

A leukociták mikrokristályos gyulladásos zónába történő „toborzását” biztosító fontos mediátorok közé tartoznak a kemokinek. Nyulakban urátkristályok által kiváltott ízületi gyulladás modelljében azt találták, hogy az IL-8 elleni antitestek bevezetése gátolja a gyulladást. Más tanulmányok kimutatták, hogy IL-8 receptorhiányos egerekben az urátkristályok bevezetése után nem történik neutrofil toborzás a gyulladásos zónába.

A köszvényes gyulladás mögött meghúzódó molekuláris mechanizmusok megfejtése érdekében aktívan tanulmányozzák a neutrofilek urátkristályokra adott válaszának megvalósításában részt vevő jelátviteli molekulákat. Megállapították, hogy a Syk, Lyn és Hck tirozin-kinázok részt vesznek a neutrofilek urátkristályok általi aktiválásában. Ezenkívül számos tirozin-foszforilált szubsztrátot azonosítottak: a p38 extracelluláris jelátviteli kináz 1/2, a paxillin, a Cb1 és a SAM68. Emlékeztetőül, a Syk tirozin-kináz részt vesz a fagocitózis szabályozásában és a neutrofilek aktiválásában urátkristályokra adott válaszként. A Syk-SH2 gátolja a leukotriének szintézisét és a mitogén-aktivált protein-kináz/foszfolipáz aktiválódását.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás jellegzetes vonása az önkorlátozó jellege. Az urátkristályok gyulladáskeltő potenciáljának csökkenése összefüggésben lehet azzal, hogy képesek apolipoprotein B-hez és E-hez kötődni a felületükön. Ismert, hogy a makrofágok által szintetizált apolipoprotein E feleslegben van jelen a köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek ízületi folyadékában, és az apolipoprotein B-vel bevont urátkristályok elveszítik a neutrofil degranuláció kiváltására való képességüket. Feltételezik, hogy ez az apolipoprotein B azon képességének köszönhető, hogy kiszorítja a "gyulladáskeltő" IgG-t az urátkristályok felületéről, ami a neutrofilek aktiválódásának elvesztéséhez vezet.

Egy másik lehetséges mechanizmus a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely aktiválódásával jár, amely melanokortinok (adrenokortikotrop hormon, melanocita-stimuláló hormon) szintézisében nyilvánul meg, amelyek viszont erős gyulladáscsökkentő hatást mutatnak.

Bizonyítékok vannak arra, hogy az urátkristályok nemcsak gyulladáskeltő, hanem számos gyulladáscsökkentő mediátor szintézisét is indukálják. Ezek közé tartoznak az IL-1 és IL-10 receptor antagonistái, amelyek képesek elnyomni az urátkristályok által kiváltott gyulladást, valamint a transzformáló növekedési faktor b. Különös figyelmet kapott a transzformáló növekedési faktor b, amely köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek ízületi folyadékában található, és képes elnyomni a mikrokristályos gyulladást laboratóriumi állatokban.

Egy másik egyedülálló mechanizmus, amely meghatározza a köszvényes ízületi gyulladás sajátos lefolyását, az, hogy az urátkristályok képesek gyorsan és szelektíven indukálni a peroxiszóma proliferátor-aktivált receptor γ (PPAR-γ) expresszióját. A PPAR-ok a nukleáris hormonreceptor szupercsalád tagjai, amelyek ligandfüggő transzkripciós faktorként működnek. Sokáig azt hitték, hogy a PPAR-γ főként a zsírszövet sejtjeiben (adinocitákban) expresszálódik, és részt vesz a lipid- és glükózanyagcsere szabályozásában. Mostanra azonban bebizonyosodott, hogy a PPAR-ok számos sejtben expresszálódnak, beleértve a monocitákat és a makrofágokat is. A modern elképzelések szerint a PPAR-ok alapvető jelentősége a gyulladásos válasz negatív szabályozásában rejlik.

Így a köszvényes gyulladás kialakulása különböző sejttípusok komplex kölcsönhatásán alapul, ami a gyulladáskeltő és gyulladáscsökkentő mediátorok szintézise közötti egyensúlyhiányhoz vezet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek köszvény

Az akut köszvényes ízületi gyulladást a hirtelen, gyorsan fokozódó intenzív fájdalom jellemzi, általában egy ízületben, a bőr vérbősége, az érintett ízület duzzanata és működési zavara. A roham gyakran éjszaka vagy a kora reggeli órákban alakul ki. A betegség kezdetén a roham időtartama 1-10 nap között változik, és teljes, néha spontán felépüléssel és a rohamok között tünetmentességgel jár. Gyakran azonosítanak provokáló tényezőket: trauma, étkezési hibák, alkoholfogyasztás, sebészeti beavatkozások, vízhajtók szedése. A legtöbb betegnél az első köszvényes roham a láb első metatarsophalangeális ízületének károsodásában nyilvánul meg. Számos tanulmány kimutatta ennek a tünetnek a magas specificitását, azonban az első metatarsophalangeális ízület károsodása más ízületi gyulladásokban is előfordulhat.

Antihiperurikémiás terápia hiányában a betegek több mint felénél az első évben visszatérő roham jelentkezik. Ezt követően a rohamok gyakoribbá válnak, a tünetmentes időszak időtartama lerövidül, az ízületi gyulladás elhúzódik. A gyulladáscsökkentő terápia ellenére új ízületek vesznek részt a kóros folyamatban, és az elváltozások oligo- és poliartikuláris jellegűvé válnak.

[ 15 ]

Krónikus tophusos köszvény

A nátrium-urát kristályos lerakódások kialakulása tophus formájában a betegség jellegzetes jele, amely köszvény esetén szinte minden szervben és szövetben megfigyelhető. A látható tophusok kialakulása, gyakran bőr alatt vagy bőr alatt, az ujjak és lábujjak területén, a térdízületekben, a könyökökön és a fülkagylókon, a könyökökön a köszvény krónikus stádiumára jellemző. Néha a tophus feletti bőr fekélyesedése figyelhető meg, a tartalom spontán felszabadulásával pasztaszerű fehér tömeg formájában.

A tophi szinte a test bármely részén és a belső szervekben is kialakulhat, beleértve az intraosseálist is (a „lyukasztó” tünet).

A köszvényben előforduló pephrolithiasis a tofus formák egyikébe is besorolható, mivel a kövek alkotóelemei urátok.

A tofusok a köszvény legkorábbi szakaszában is megjelenhetnek, a hiperurikémia súlyosságától és a kristályképződés sebességétől függően. Ez gyakran megfigyelhető krónikus veseelégtelenségben: idős nőknél, akik vízhajtókat szednek; fiatalkori köszvény egyes formáiban, mieloproliferatív betegségekben és transzplantáció utáni (ciklosporin) köszvényben. Általában a tofusok jelenléte bárhol krónikus köszvényes ízületi gyulladással kombinálódik, amelyben nincs tünetmentes időszak, és az ízületi károsodás oligo- vagy poliartikuláris.

[ 16 ], [ 17 ]

Szakaszai

A következőket különböztetik meg:

• Akut köszvényes ízületi gyulladás.
• A betegség interiktális időszaka.
• Krónikus tophusos köszvény.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics köszvény

A köszvény diagnózisának felállításához az SL Wallace által kidolgozott kritériumokat alkalmazzák.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás osztályozási kritériumai

• Jellemző nátrium-urát kristályok kimutatása az ízületi folyadékban.
• A tofusok jelenléte, a nátrium-monourát kristályok tartalma, melyekben kémiailag vagy polarizációs mikroszkóppal igazolható.
• Az alább felsorolt 12 jel közül hat jelenléte:
  • egynél több akut ízületi gyulladás az anamnézisben;
  • maximális ízületi gyulladás a betegség első napján;
  • monoartritisz;
  • a bőr hiperémiája az érintett ízület felett;
  • duzzanat és fájdalom az első metatarsophalangealis ízületben;
  • az első metatarsophalangealis ízület egyoldalú sérülése;
  • a láb ízületeinek egyoldalú károsodása;
  • feltételezett tofusok;
  • hiperurikémia;
  • aszimmetrikus ízületi duzzanat;
  • szubkortikális ciszták erózió nélkül (röntgenfelvételen);
  • negatív eredményt kapott az ízületi folyadék tenyészetében.

A köszvény megfelelő diagnosztizálásához a polarizációs mikroszkópia széles körű alkalmazása szükséges. A klinikai tüneteken alapuló köszvény diagnózisa helyes lehet, de nem végleges, kivéve, ha a nátrium-urát kristályok jelenléte megerősítést nyer. A köszvény pontos diagnózisa, mind a betegség exacerbációja, mind az interiktális időszak alatt, csak akkor állítható fel, ha a szinoviális folyadékban vagy a tophus tartalmában polarizációs mikroszkóppal kimutathatók a nátrium-urát kristályok. A kristályok rutinszerű keresése ajánlott minden olyan szinoviális folyadékban, amelyet gyulladt ízületből nyernek olyan betegeknél, akiknél nem áll fenn végleges diagnózis.

Polarizációs mikroszkóp hiányában a köszvény tipikus klinikai tünetei (az első metatarsophalangeális ízület időszakos gyulladása és akut roham, amely gyors fájdalom-, bőrpír- és gyulladásfejlődéssel jár, és 6-12 órán belül eléri a maximumát) lehetővé teszik a köszvény korai gyanúját, és rendkívül érzékenyek és specifikusak.

A köszvény laboratóriumi diagnosztikája

A szérum húgysavszintjét meg kell mérni az antihiperurikémiai terápia megkezdése előtt és monitorozása érdekében. Bár a hiperurikémia a köszvény bizonyított kockázati tényezője, a szérum húgysavszintje nem zárja ki és nem is erősíti meg a köszvényt. Sok hiperurikémiában szenvedő embernél nem alakul ki köszvény. Akut köszvényes roham esetén a szérum húgysavszintje nem hasznos a hiperurikémia diagnosztizálásában, mivel a betegek közel felénél ebben az időszakban elérheti a normális szintet a húgysav fokozott vesén keresztüli kiválasztása miatt.

Az egyidejű patológia azonosítása érdekében ajánlott a vérszérum biokémiai vizsgálata a lipidspektrum, a májenzimek, a kreatinin, a karbamid meghatározásával és a vérplazma glükózszintjének vizsgálatával.

[ 20 ], [ 21 ]

Szinoviális folyadék vizsgálata

Az ízületi folyadék és más szövetek (pl. tophus) polarizációs mikroszkópiája lehetővé teszi a nátrium-urát kristályok kimutatását (3-30 µm, jellegzetes tűszerű alak és optikai tulajdonságok - a nyaláb negatív kettős törése).

Az érintett ízületek röntgenfelvétele köszvényben

A „lyukasztó” tünet egy radiolucens intraosseális tophus (tipikus, de késői jel). Idős, köszvényes és egyidejűleg osteoarthrosisban szenvedő betegeknél nehézségekbe ütközhet a ciszták differenciáldiagnózisa.

A "punch" tünet hasznos a tofás formák diagnosztizálásában és a tofás csontszövet károsodásának mértékének meghatározásában.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő módszerekkel végzik:

• szeptikus ízületi gyulladás (a szeptikus ízületi gyulladás gyanúja esetén a szövődmények és a halálozás magas kockázata miatt Gram-festést és szinoviális folyadéktenyésztési vizsgálatokat kell végezni az ízületi gyulladás bármely nozológiai osztályozásához, beleértve a nátrium-monourát kristályok azonosítását is; ha az ízületi gyulladás szeptikus jellege megerősítést nyer, a beteget a gennyes sebészeti osztályra szállítják);
• pirofoszfát ízületi gyulladás;
• reaktív ízületi gyulladás:
• reumatoid artritisz;
• osteoarthritis (gyakran köszvényhez társul);
• pikkelysömörös ízületi gyulladás.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kezelés köszvény

A köszvény kezelésének több célja van:

• Akut köszvényes ízületi gyulladás gyors és biztonságos enyhítése.
• Az ízületi gyulladás relapszusainak megelőzése és a hiperurikémiával kapcsolatos szövődmények kialakulása.
• A gyógyszeres terápia szövődményeinek és egyidejű betegségeinek megelőzése és kezelése.

Kórházi kezelés indikációi

• A köszvényes ízületi gyulladás elhúzódó rohama, az NSAID-ok hatástalansága
• Az antihiperurikémiás terápia kiválasztása.

A köszvény nem gyógyszeres kezelése

A köszvény optimális kezelése nem gyógyszeres és farmakológiai megközelítések kombinációját foglalja magában. Figyelembe kell venni a következőket:

• specifikus kockázati tényezők (húgysavszint, korábbi rohamok száma, röntgenvizsgálati eredmények);
• a betegség stádiuma (akut/intermittáló ízületi gyulladás, interiktális időszak, krónikus tophusos köszvény);
• általános kockázati tényezők (életkor, nem, elhízás, alkoholproblémák, húgysavszintet növelő gyógyszerek szedése, gyógyszerkölcsönhatások, egyidejűleg fennálló betegségek).

A betegoktatás a következőket foglalja magában:

• információk az életmódváltás szükségességéről (dohányzás és alkoholfogyasztás abbahagyása, fogyás elhízás esetén, diéta):
• információk az akut köszvényes ízületi gyulladás klinikai tüneteinek jellegéről és a kontrollálatlan hiperurikémia következményeiről:
• akut köszvényes ízületi gyulladás gyors enyhítésére való képzés (hatékony NSAID folyamatos hordozása, fájdalomcsillapítók kerülése);
• figyelmeztetés a gyógyszeres terápia lehetséges mellékhatásaira.

A köszvény gyógyszeres kezelése

Az akut köszvényes ízületi gyulladás és a hiperurikémiával járó szövődmények kezelési taktikája változó.

A köszvény akut támadásának enyhítésére NSAID-okat, kolhicint és glükokortikoidokat (helyileg és szisztémásan) írnak fel.

A köszvény kezelését a lehető leghamarabb, lehetőleg az ízületi gyulladás kezdetétől számított 24 órán belül el kell kezdeni.

NSAID-ok

Első vonalbeli gyógyszerek ellenjavallatok hiányában. A nimesulid (100 mg naponta kétszer), a diklofenák (25-50 mg naponta négyszer) és az indometacin (25-50 mg naponta négyszer) teljes terápiás dózisban alkalmazandó. Az ízületi gyulladás első 48 órájában felírt NSAID-ok hatékonyságában nem állapítottak meg különbséget. Elhúzódó vagy krónikus köszvényes ízületi gyulladás, késedelmes kezelés vagy a korábban felírt NSAID-ok hatástalansága esetén a nimesulid granulált formája előnyökkel jár mind a hatás kezdetének sebessége, mind a biztonságosság tekintetében.

Kolhicin

A kolhicin nagy dózisai mellékhatásokat (hasmenés, hányinger) okoznak, ezért jelenleg ritkán alkalmazzák. A kolhicint nem szabad súlyos vese-, gyomor-bélrendszeri és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknek felírni a súlyos mellékhatások fokozott kockázata miatt. A kolhicin lehetséges indikációja az NSAID-okkal szembeni ellenjavallatok. Alacsony dózisok (0,5-1,5 mg/nap) alkalmazhatók az antihiperurikémiás terápia kezdetén az ízületi gyulladás exacerbációinak megelőzése érdekében. A kolhicinnel és NSAID-okkal kombinált terápiának nincsenek előnyei a monoterápiával szemben.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glükokortikoidok

NSAID-ok és kolhicin adagolásának ellenjavallatai esetén, krónikus ízületi gyulladásban, az NSAID-ok hatástalansága esetén alkalmazzák. Egy vagy két ízület sérülése esetén (ha a szeptikus ízületi gyulladás kizárva) triamcinolon-acetamid (40 mg nagy ízületekben, 5-20 mg kis ízületekben) vagy metilprednizolon-acetát (40-80 mg nagy ízületekben, 20-40 mg kis ízületekben) vagy betametazon (1,5-6 g) intraartikuláris adagolása javasolt. Poliartikuláris ízületi károsodás és krónikus ízületi gyulladás esetén glükokortikoidok szisztémás alkalmazása ajánlott:

• prednizolon (40-60 mg orálisan az első napon, majd minden további napon 5 mg-mal csökkentve);
• triamcinolon-acetonid (60 mg intramuszkulárisan) vagy metilprednizolon (50-500 mg intravénásan); szükség esetén az adagolást 24 óra elteltével meg kell ismételni.

Köszvény antihiperurikémiás kezelése

Hatékonyan megakadályozza a köszvényes ízületi gyulladás kiújulását és a kontrollálatlan hiperurikémiával kapcsolatos szövődmények kialakulását. A terápia ismételt rohamokban, krónikus ízületi gyulladásban és tophusos formákban szenvedő betegeknél javallt. Nem alkalmazható tünetmentes hiperurikémiában, kivéve azokat a betegeket, akiknél hiperurikémiát diagnosztizáltak alacsony minőségű daganatok kemoterápiája esetén.

Az antihiperurikémiás terápiát nem szabad akut ízületi gyulladás esetén elkezdeni; először az ízületek gyulladását kell a lehető legnagyobb mértékben enyhíteni. Ha az antihiperurikémiás gyógyszerek szedése alatt ízületi gyulladás alakul ki, a kezelést megfelelő gyulladáscsökkentő terápia kiegészítő felírásával kell folytatni.

Az antihiperurikémiás terápia során a célzott húgysavszint 36 mmol/l (6 mg/dl) alatt van.

Az antihiperurikémiás terápia hatékonyságát a húgysavszint normalizálódása a vérszérumban, a köszvényes rohamok gyakoriságának csökkenése, a tophi felszívódása és az urolithiasis progressziójának hiánya határozza meg.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurinol

Az allopurinol alkalmazásának abszolút indikációi:

• akut köszvényes ízületi gyulladás gyakori rohamai (évente négy vagy több roham);
• krónikus köszvényes ízületi gyulladás klinikai és radiológiai jelei;
• tophi képződése lágy szövetekben és szubkondrális csontban;
• köszvény és veseelégtelenség kombinációja;
• nephrolithiasis;
• a húgysavszint emelkedése férfiaknál több mint 0,78 mmol/l (13 mg/dl), nőknél pedig több mint 600 mmol/l (10 mg/dl);
• Citotoxikus terápia vagy sugárterápia limfoproliferatív tumorok esetén az urátkrízis megelőzése érdekében.

Az akut ízületi gyulladásos rohamok és a súlyos mellékhatások megelőzése érdekében az allopurinol-terápiát kis dózissal (50-100 mg/nap) kezdik, majd fokozatosan 50-100 mg-mal emelik 2-4 hetente, amíg el nem érik a cél húgysavszintet (<0,36 mmol/l).

Az allopurinol dózisának kiválasztásakor figyelembe kell venni a glomeruláris filtrációs rátát. 30 ml/perc alatti glomeruláris filtrációs ráta esetén általában alacsony dózisokat írnak fel a lassú kiválasztás és ennek megfelelően a gyógyszer felhalmozódásának lehetősége miatt. Az allopurinol-kezelés mellékhatások kialakulásával jár, amelyek néha súlyosak (5%), ezért szigorú ellenőrzés mellett kell végezni.

Húgysavtermelést fokozó gyógyszerek (pl. szulfinmirazon) felírhatók normális glomeruláris filtrációs rátával rendelkező betegeknek (az allopurinol alternatívájaként). Ezek a gyógyszerek azonban ellenjavallottak nephrolithiasis esetén. A benzbromaron mérsékelt veseelégtelenség esetén, a májenzimek monitorozásával írható fel, mivel mérsékelt májkárosodást okoz.

Ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés során ajánlott legalább napi 2 liter vizet inni.

A köszvényes betegeknek diuretikumokat csak létfontosságú indikációk esetén (krónikus szívelégtelenség, tüdőödéma stb.) írnak fel. Más esetekben a diuretikumok szedését abba kell hagyni. A köszvényes betegeknél, akik kénytelenek szedni őket, az allopurinol-terápiát a standard séma szerint végzik.

A fenofibrát és a lozartán mérsékelt uricosuriás hatású; ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása előnyös köszvényes betegeknél, akiknél egyidejűleg diszlipidémia és artériás magas vérnyomás is fennáll.

Köszvényben és nephrolithiasisban szenvedő betegeknek citrát-hidrokarbonát-kálium-nátrium keverék (blemaren) kúrákat kell szedniük, különösen az uricosuriás gyógyszerekkel végzett antihiperurikémiás terápia kezdetén a vizelet savasságának és a kőképződés kockázatának csökkentése érdekében.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

További kezelés

A húgysavszint meghatározása:

• a kezelés kezdetén 2-4 hetente;
• ezt követően - 6 havonta.

Biokémiai vizsgálatok antihiperurikémiás terápia során:

• elején - 3 hetente:
• ezt követően - 6 havonta.

A terápia hatékonyságának értékelése:

• a húgysav koncentrációjának csökkentése;
• a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), a kolhicin és a glükokortikoidok iránti igény csökkentése;
• a köszvényes rohamok gyakoriságának csökkenése, ami a munkaképesség elvesztéséhez vezet.

Köszvényes étrend

Alacsony kalóriatartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend ajánlott többszörösen telítetlen zsírsavak bevonásával (a húgysavszint csökkenéséhez vezet); az etanoltartalmú italok, különösen a sör kizárása (a száraz természetes bor kevésbé képes növelni a húgysavat).

Köszvényes betegeknél fontos azonosítani az egyidejűleg fennálló betegségeket és a szív- és érrendszeri kockázati tényezőket (hiperlipidémia, artériás magas vérnyomás, hiperglikémia, elhízás és dohányzás).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Megelőzés

A profilaktikus célú antihyperurikémiás terápiát (allopurinol) csak olyan betegeknél végzik, akik rosszindulatú daganatok kemoterápiájában részesülnek.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Előrejelzés

A köszvényes ízületi gyulladás prognózisa kedvező, de az esetek 20-50%-ában urolithiasis alakul ki. A köszvényes betegek halálának oka a veseelégtelenség.