A középfül akut gyulladása

Az akut középfülgyulladás a középfül nyálkahártyájának akut gyulladása, amely az orrgaratból a hallócsövön keresztül a dobüregbe behatoló fertőzés következtében alakul ki. Sokkal ritkábban fordul elő ez a betegség, ha a fertőzés hematogén úton terjed távoli gócokból, valamint súlyos általános fertőző betegségek esetén a kiütések időszakában.

A fertőzés a külső hallójáratból is bejuthat a dobhártyába, de csak akkor, ha a dobhártya épsége sérült. A betegség leggyakrabban gyermekkorban és serdülőkorban fordul elő, férfiaknál és nőknél egyaránt gyakran. Általános szabály, hogy a középfül akut gyulladása esetén a középfül számos sejtrendszere részt vesz a kóros folyamatban, beleértve a mastoid barlangot is, ezért nevezik a betegséget otoantritisznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az akut középfülgyulladást?

Az akut középfülgyulladás leggyakrabban streptococcus fertőzéssel (55-65%), a második helyen a pneumococcus áll (10-18%), a staphylococcus fertőzés az esetek 10-15%-ában fordul elő. Az esetek túlnyomó többségében azonban a betegséget mikroorganizmusok társulása okozza. Bizonyos esetekben az influenza fertőzés indítja el, amelyet később gennyes baktériumok adnak hozzá. Néha az akut középfülgyulladás során zöld streptococcus, diftériabacillus, Proteus stb. izolálható. A nyálkahártya-streptococcus és a III. típusú pneumococcus esetében egy speciális típusú akut középfülgyulladás alakul ki, amelyet a lefolyás tartóssága és a középfül struktúráiban bekövetkező jelentős kóros elváltozások, az úgynevezett nyálkahártya-középfülgyulladás jellemez.

Az akut középfülgyulladás kialakulását számos kockázati tényező és közvetlen ok segíti elő. Ez utóbbiak közül az első helyen a felső légúti akut és krónikus betegségek (adenoidit, tubootitis, rhinosinusitis, krónikus mandulagyulladás, ozena) állnak. Az orrgaratban található különféle volumetrikus folyamatok (angiofibróma, choanális polip, az orrgarat és a petevezeték manduláinak hiperpláziája stb.) hozzájárulhatnak az akut középfülgyulladás kialakulásához. Az orrgaratban, a garatban, az orrüregben és az orrmelléküregekben végzett sebészeti beavatkozások, a hátsó orrtamponád, a hallójárat katéterezése, sőt még a Politzer-féle fülfújás is hozzájárulhat a szóban forgó betegség kialakulásához. Az akut középfülgyulladással leggyakrabban szövődményes gyakori fertőzések közül meg kell említeni az influenzát, a skarlátot, a kanyarót, a diftériát, a rubeolát és a bronchopneumóniát. Az akut középfülgyulladás gyakran száraz perforáció jelenlétében jelentkezik a külső hallójárat mosása vagy fürdés, zuhanyozás, véletlen víz bejutása a dobhártyába után.

A betegség kialakulásában fontos szerepet játszik a szervezet általános állapota, a csökkent immunitás, a gyermekeknél előforduló váladékos hajlam, az allergia, a vitaminhiány, a cukorbetegség, a tuberkulózis, a szifilisz, a leukémia stb. Az elmúlt évtizedben megállapították, hogy az úgynevezett fülallergia, amely a szervezet egészének és különösen a felső légutak szisztémás allergiájának szerves része, fontos szerepet játszik az akut középfülgyulladás kialakulásában. Gyakran előfordul, hogy az allergiás, obstruktív hörghurutban, váladékos hajlamban, allergiás rinoszinuszitiszben szenvedő gyermekeknél gyakran visszatérő akut középfülgyulladás figyelhető meg.

Az akut középfülgyulladás kialakulásához hozzájáruló helyi tényezők közül meg kell jegyezni a középfül nyálkahártyájának szövettani szerkezetének és a mastoid folyamat csontszövetének anatómiai szerkezetének számos jellemzőjét. Így számos tanulmány szerint a dobhártya nyálkahártyájának hiperpláziája és az alatta maradó embrionális myxomás szövet maradványai képezik azt az aljzatot, amely mentén a fertőzés könnyen terjed. Ezt a tényt igazolták olyan gyermekeknél, akiknél leggyakrabban akut középfülgyulladás alakul ki, különösen csecsemőknél, akiknél a középfül nyálkahártyája alatt felesleges a myxomás szövet. Ez a tény magyarázza a középfül akut gyulladásos betegségeinek gyakori krónikussá válását is. Ami a mastoid folyamat szerkezetét illeti, leggyakrabban és kifejezettebb mértékben az akut középfülgyulladás pneumatikus típusú halántékcsont-szerkezettel fordul elő.

Számos kedvezőtlen munkakörnyezeti körülmény is hozzájárul a fül gyulladásos betegségeihez: a légköri nyomás változása (búvárok, pilóták, tengeralattjárósok, keszonmunkások), nedvesség, hideg, fáradtság stb.

Az akut középfülgyulladás patológiai anatómiája

A betegség kezdetén a dobhártya nyálkahártyája vérbő, beszűrődött, a gyulladás kialakulásával erősen megvastagszik, és vérzések jelentkeznek benne. Ugyanakkor serózus és gennyes váladék halmozódik fel a dobhártyában, kitüremkedve a dobhártyát. Később, a klinikai tünetek csúcspontján a dobhártya megfelelő és nyálkahártyás rétegében lágyulási gócok jelennek meg, és a bőrréteg hámja kilökődik. A váladék dobhártyára gyakorolt nyomása és lágyulása miatt a gyulladásos folyamat gócának lokalizációjától függően különböző helyeken tátong.

A dobhártya szerkezetében bekövetkező legnagyobb változás helyén annak perforációja következik be, leggyakrabban résszerűen, amely otoszkópia során pulzáló reflex jelenlétével "adja fel" magát. A felépülés során a mastoid folyamat gyulladásos jelenségei alábbhagynak, a vérbőség csökken, a dobhártya üregéből származó váladék felszívódik vagy részben kiürül a hallócsövön keresztül. A behatoló nyílás vagy heggel záródik, vagy perzisztens perforációvá alakul át, tömörített kötőszöveti széllel. A megőrzött dobhártya egy részével körülvett perforációt peremperforációnak, a dobhártya gyűrűjével közvetlenül határos perforációt marginálisnak nevezzük. A dobhártya kidudorodása, a perforáció a nyugodt részén arra utal, hogy a gyulladásos folyamat főként a szupratimpanikus térben (akut epitympanitis) fejlődött ki, amely a középfül akut gyulladásának egyik formája, amely leginkább hajlamos az elhúzódó klinikai lefolyásra és a gyulladásos folyamat krónikus lefolyására.

A dobhártyában jelentős granulációképződéssel, valamint a váladék és a gennyes tartalom nehézkes kiürülésével ezek a szövetek kötőszövetté nőnek, ami hegek (timpanoszklerózis) és összenövések kialakulásához vezet a dobhártyában. A gyulladásos folyamat ilyen befejeződésével a dobhártya a dobhártya középső falához forrasztható, és teljesen elveszítheti mozgékonyságát. A váladék szerveződése a hallócsontok immobilizációjához vezet. Mindkettő jelentősen zavarja a levegő típusú hangvezetést.

Akut középfülgyulladás tünetei

Az akut középfülgyulladás tünetei a beteg korától függően többféleképpen is jelentkezhetnek.

Újszülötteknél ez a betegség rendkívül ritka, és a születés utáni 3. és 4. hét között jelentkezik; vagy a magzatvíz szülés közbeni behatolása a dobhártya üregébe a hallócsövön keresztül, vagy az orrduguláris fertőzés, amely a születés utáni első napokban hatol be, például staphylococcusokat tartalmazó anyatejjel.

Az eredmény kedvező. A gyógyulás vagy a nyálkahártya gyulladásos váladékának felszívódása, vagy a váladék spontán elvezetése révén következik be a dobhártya üregéből a petrosquamous varraton (sutura petrosquamosa) keresztül, amely ebben a korban még nem konszolidálódott, a retroaurikuláris régióba, egy subperiostealis tályog kialakulásával, amelynek megnyitása és elvezetése következmények nélküli gyógyuláshoz vezet.

8 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél középfülgyulladás fordul elő, ami rendkívül releváns az otopédiában, és az egyik fő kóros állapot ebben a korban.

Serdülőkorban, fiatalkorban és felnőttkorban tipikus klinikai kép alakul ki, amelyet az alábbiakban néhány jellemzővel ismertetünk.

Idős embereknél az akut középfülgyulladás ritkábban fordul elő és szubakut módon zajlik, a tünetek kevésbé kifejezettek, a hőmérsékleti reakció mérsékelt (38-38,5°C), viszonylag kielégítő általános állapottal. Az otoszkópos kép sajátossága, hogy az idős és szenilis korban előforduló dobhártya szklerózis következtében az akut középfülgyulladásban gyakorlatilag nem hiperémia, vagy a hiperémia szigetszerű jellegű, a szklerózis "topográfiájának" megfelelően.

Az akut középfülgyulladás klinikai lefolyása három időszakra osztható, átlagosan 2-4 hétig. Az első időszakot (több órától 6-8 napig) a középfülgyulladás kezdeti tünetei, annak kialakulása, váladékképződése és kifejezett általános reaktív jelenségek jellemzik. A második időszakot (kb. 2 hét) a dobhártya perforációja és a fülből származó gennyes váladékozás, az általános reaktív jelenségek fokozatos csökkenése jellemzi. A harmadik időszak (7-10 nap) a felépülési időszak, amelyet a dobhártya váladékozásának csökkenése, annak megvastagodása, a dobhártya gyulladásos jelenségeinek megszűnése, az otoszkópos kép normalizálódása és a perforáció széleinek összeolvadása, vagy ha a perforáció jelentős volt, egy észrevehető heg kialakulása, amelyet később meszesedés vagy tartós perforáció követ. Jelenleg azonban a mikrobiota virulenciájának változásai, a nagy hatékonyságú antibiotikumok jelenléte és az általános és helyi kezelési módszerek jelentős javulása miatt ez a periodizáció ritka. Így időben történő és megfelelő kezeléssel a gyulladás az első időszakra korlátozódhat, majd a gyógyulás maradványhatások nélkül folytatódhat.

Az első időszakban a betegség tünetei gyorsan fokozódnak, és az első óráktól kezdve a betegek lüktető fülfájdalomra, annak dugulására és általános rossz közérzetre panaszkodnak. A fülfájdalom gyorsan fokozódik, és kisugárzik a koronába, a halántékba, a fogakba. A fájdalmat a háromosztatú ideg idegvégződéseinek gyulladása okozza, amelyek bőségesen beidegzik a dobhártyát és a dobhártya nyálkahártyáját.

A testhőmérséklet 38-38,5°C-ra, gyermekeknél néha 40°C-ra vagy magasabbra emelkedik. Jelentős leukocitózis, eozinofilek eltűnése és meredeken emelkedett ESR figyelhető meg a vérben. Ezek a mutatók nagymértékben tükrözik a betegség súlyosságát, a fertőzés virulenciáját és a középfül struktúráin keresztüli terjedésének mértékét. A testhőmérséklet hirtelen emelkedése nem csak legyengült egyéneknél figyelhető meg, vagy ha a betegség kezdetén perforálódott a dobhártya, és ennek eredményeként feltételek alakultak ki a genny kiáramlásához a dobhártyából. Ha valamilyen okból a perforáció bezárul, a gyulladásos folyamat ismét súlyosbodik, a testhőmérséklet emelkedik, a fülfájás és a fejfájás fokozódik. Minél később következik be a dobhártya perforációja a klinikai kép erősödésével, annál rombolóbbak a középfül akut gyulladásának következményei. Az akut folyamat kezdetén gyakran megfigyelhető a mastoid folyamat sajátos reaktív "válasza", különösen pneumatikus típusú szerkezete esetén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a középfül összes sejtes elemének nyálkahártyája, és különösen a mastoid folyamat barlangja és sejtjei részt vesznek a gyulladásos folyamatban. A gyulladásos folyamatban való részvétele a platform területén tapintásra jelentkező duzzanatban és fájdalomban nyilvánul meg. Ez a reakció általában a dobhártya perforációja és a fülből történő váladékozás megjelenése után megszűnik. Valójában a "középfül akut gennyes gyulladása" definíciója csak a dobhártya perforációja és a fülből történő gennyes váladék megjelenése után érvényes.

A perforáció előtti időszakban vestibularis irritáció is megfigyelhető, amely szédülésben, hányingerben és hányásban nyilvánul meg. A fő funkcionális zavarok azonban a hallószervben figyelhetők meg. Ebben és az azt követő időszakban kifejezett halláskárosodás figyelhető meg: a suttogott beszédet nem, vagy csak a fülkagylóban, a beszélt beszédet pedig a fülkagylóban vagy legfeljebb 0,5 m távolságból érzékeli a beteg. Az ilyen halláskárosodás részben a fülzúgásból ered, de főként a légvezetési mechanizmus jelentős zavara okozza a halláskárosodást. Súlyos esetekben, indukált labirintusbetegség (a csiga receptorainak toxikus károsodása) esetén perceptuális halláskárosodás jelensége (a magas frekvenciák érzékelésének megemelkedett küszöbértéke) is megfigyelhető.

A második időszakban, a dobhártya perforációja után a gyulladás átlépi az egyenlítőt, és tipikus esetekben elkezd alábbhagyni. A fájdalom enyhül, a testhőmérséklet gyorsan csökken, a fülből származó váladék, amely kezdetben szerózus-véres, sűrű, nyálkás-gennyes lesz. A leukocitózis fokozatos csökkenése, eozinofilek megjelenése figyelhető meg, és a harmadik időszak végén az ESR megközelíti a normál értékeket. A fülből történő váladékozás a betegség normális lefolyása során akár 7 napig is tarthat. A harmadik időszakban a fülből történő váladékozás fokozatosan megszűnik, a kis perforáció szélei összetapadnak, és további 7-10 nap elteltével teljes felépülés és halláshelyreállítás következik be.

Egy közepes méretű perforáció hegesedéssel záródhat, majd kalciumsókkal telítődhet, vagy perzisztálódhat, kérges szélekkel, amelyek a dobhártya különböző negyedeiben helyezkednek el. Más esetekben hegek képződnek, amelyek eltorzítják a dobhártya struktúráit, a dobhártya üregét a dobhártya középső falához forrasztják, és rögzítik a hallócsontocskák láncolatát.

Bizonyos esetekben eltérések figyelhetők meg az akut középfülgyulladás tipikus lefolyásában. Például a perforáció előtti időszak több napig is eltarthat, mivel a gyulladásos folyamat fokozódik; ilyenkor a testhőmérséklet magas, 39-40°C-ra emelkedése, a fülfájás hirtelen fokozódása, hányinger, hányás, szédülés, gyermekeknél meningizmus figyelhető meg. Az általános állapot meredeken romlik. A perforáció utáni időszakban a dobhártya perforációja és a gennyesedés ellenére a beteg általános állapota nem javul, a testhőmérséklet nem csökken, a fülfájás nem múlik el, miközben a mastoid nyúlvány pasztaszerűsége és fájdalma továbbra is fennáll. Ezek a jelenségek a mastoid nyúlvány sejtjeinek nyálkahártyájának gennyes gyulladására utalhatnak, ami jelentősen meghosszabbítja a gyógyulási időszakot. Egyes esetekben az ödémás nyálkahártya a perforáción keresztül visszaesik, amelynek vastagsága a betegség tetőpontján tízszeresére nő, vagy a dobhártya belső felszínén képződő granulációs szövetre. Ezek a képződmények megakadályozzák a dobhártya tartalmának felszabadulását, meghosszabbítják a gyulladásos folyamat klinikai lefolyását, és jelzik annak súlyosságát, valamint a dobhártya struktúráinak jelentős pusztulásának lehetőségét. Azt is szem előtt kell tartani, hogy ha a fül tisztítása után azonnal nagy mennyiségben genny jelenik meg a külső hallójáratban, ez a mastoid folyamat sejtes rendszerének gyulladását (mastoiditis) jelzi.

A múltban, különösen influenzajárványok idején, gyakran megfigyeltek hiperakut (otitis acutissima) és fulmináns formákat az akut középfülgyulladásban, melyeket a gyulladásos tünetek hirtelen kialakulása és gyors fejlődése jellemzett, súlyos általános mérgezéssel, 39-40°C-os vagy magasabb testhőmérséklettel, az agyhártya irritációjával, görcsökkel, a vérben bekövetkező éles gyulladásos változásokkal, eszméletvesztéssel, ami gyakran halállal végződött. A patogenezis szempontjából feltételezhető, hogy általános immunhiányos állapot hátterében egy erősen virulens fertőzés a teljes dobhártya-mastoid-labirintus rendszert (panotitis) érinti, beleértve az agyhártyákat is. Manapság az akut középfülgyulladás ilyen formái egyre ritkábban fordulnak elő, és csak súlyos influenzafertőzés vagy más, az immunitást károsító betegségek hátterében. Azt is feltételezik, hogy ezek a formák olyan egyéneknél fordulnak elő, akik korábban TBI-t szenvedtek el.

Az akut középfülgyulladásnak vannak látens vagy szubakut hipergikus lefolyású formái is, amelyeket fokozatos kezdet, jelentősen legyengült általános reakció, szubfebrilis testhőmérséklet, enyhe gyulladásos változások a vérben és a dobhártya és a dobhártya nem kifejezett lokális változásai jellemeznek. Ezek a formák leggyakrabban olyan csecsemőknél fordulnak elő, akiknél még fejletlen immunbiológiai védőreakciók vannak, vagy idős embereknél, akiknél ezek a reakciók már elhalványultak. Néha az akut középfülgyulladás hipergikus formái bizonyos mikroorganizmusokkal való fertőzés vagy szulfonamidokkal és antibiotikumokkal való irracionális kezelés következtében jelentkeznek. Az akut középfülgyulladás ezen formái hajlamosak krónikussá válni, kúszó terjedéssel terjednek a halántékcsont teljes sejtrendszerére, károsítva az endosteumot, a csontszövetet, és átterjednek a koponyaüregbe, károsítva az agy membránjait.

A perforációk lokalizációja, mérete és alakja bizonyos jelentőséggel bír a klinikai kép, a gyulladásos folyamat fejlődési irányának és következményeinek meghatározása szempontjából. Így az elülső-alsó vagy hátulsó-alsó negyedben előforduló perforációk a legtöbb esetben a középfül akut gyulladásának kedvező klinikai lefolyását jelzik. Még ha a perforáció állandósul is, és a betegség krónikus gyulladásba kerül, az utóbbi csak a nyálkahártyát érinti, és a váladékozást néha csak a középfülgyulladás krónikus gyulladása okozza.

A perforáció lokalizációja a dobhártya ellazult részében, egy izolált gyulladásos folyamattal az epitympanikus térben, a középfülgyulladás kedvezőtlen ("malignus") formájára utal. A perforáció ilyen lokalizációjával az akut epitympanitis két topográfiai formáját vesszük figyelembe - az epitympanitis poszteroszuperior részében és az anteroszuperior részében lokalizálódót. A kalapácsízület, a szalagok, a BA és a kórosan kialakult összenövések jelenléte ezen a területen késlelteti a kóros tartalom kiürülését és hozzájárul a gyulladásos folyamat krónikussá válásához.

A fenti, epitympanikus térben lokalizálódó gyulladásformák mindegyikének megvannak a saját klinikai jellemzői. Így, amikor a folyamat az epitympanikus tér hátsó-felső részében lokalizálódik, a dobhártya hiperémiája és kidudorodása csak a felső-hátsó részén figyelhető meg, míg a dobhártya többi részének normális színe és alakja több napig megmarad. A dobhártya perforációjának ilyen lokalizációja a gyulladásos folyamat súlyosságára, krónikus formába való átmenet lehetőségére és intrakraniális szövődmények előfordulására utal.

Az epitympanikus tér elülső-felső részén lokalizálódó gyulladás esetén a dobhártya hiperémiássá válik, és jelentősen kidudorodik a váladékkal, álpolip benyomását keltve. A dobhártya perforációja későn következik be, és nem jelentkeznek kifejezett szubjektív tünetek. Ugyanakkor a korlátozott tér a gyulladásos folyamat közvetlen terjedését okozza a kalapács nyakára, annak szalagjaira és az itt található ízületre, ami szintén különféle szövődményekkel jár.

Az akut középfülgyulladás klinikai lefolyásának egyes jellemzői szintén a mikrobiotától függenek. Így a Staphylococcus aureus túlsúlya kékes-arany árnyalatot kölcsönöz a gennyes váladéknak, amely bőségesen tartalmaz fibrint. A mikroorganizmus jelenlétében a szövődmények viszonylag ritkák, de amikor előfordulnak, elsősorban a szigmaüreget érintik.

Különös figyelmet kell fordítani a nyálkahártya pneumococcus és streptococcus okozta középfülgyulladásra, amelyet „nyálkás középfülgyulladásnak” neveznek. A bécsi otológiai iskola szerint a középfül akut gyulladásának ez a formája leggyakrabban felnőtt férfiaknál és időseknél fordul elő. A betegség lassú lefolyású, eltűnő tünetekkel, a BPe gyulladás és a fájdalom szindróma jelei nem kifejezettek, a dobhártya perforációja korán bekövetkezik, de gyorsan eltömődik viszkózus, nyálkás-gennyes váladékkal. Emiatt a dobhártya paracentézise hatástalan, sőt, a dobhártya gyulladása súlyosbodik, megvastagszik, hiperémiássá válik és húsos megjelenést kap. Az ilyen típusú középfülgyulladásban a halláskárosodás jelentősebb, mint más formáiban. A fülben és a fej megfelelő felében jelentkező enyhe, de állandó fájdalom, amely rosszul reagál a fájdalomcsillapítókra, kimeríti a beteget. A mastoid folyamat mély tapintása fájdalmat okoz, ami a sejtjeinek a gyulladásos folyamatban való részvételét jelzi. Az általános állapot alig szenved: szubfebrilis testhőmérséklet, enyhe időszakos emelkedéssel, aminek a beteg nem tulajdonít nagy jelentőséget. A környezet iránti közöny, az apátia, az álmatlanság és a fáradtságérzet a középfül akut gyulladásának ezen formájának általános állapotára jellemző tünetek. A nyálkás pneumococcus okozta nyálkás középfülgyulladás lassan, hetek, hónapok alatt, megszakítás nélkül alakul ki, és a mastoid régió mély csontos részeibe terjed. Ez a fajta mikroorganizmus fokozott tropizmussal rendelkezik a csontszövet iránt, így romboló hatása nem ütközik semmilyen különleges akadályba, és a halántékcsonton túlra is terjedhet, elérve a koponyaüreget.

Az enterokokkuszok túlsúlya a mikrobiotában a középfül akut gyulladása során gyakran súlyos középfülgyulladást okoz, amely komoly szövődményekkel jár.

A fuzospirochetális asszociáció súlyos fekélyes-nekrotikus középfülgyulladást okoz, amely jelentős károsodással jár a dobüregben és gyulladással a külső hallójáratban. A gennyes váladék véres megjelenésű és rothadó, hányingert keltő szagú.

Az újszülöttek és csecsemők akut középfülgyulladásának tünetei némileg eltérnek a felnőttekétől. A betegség leggyakrabban mások számára észrevétlenül zajlik le, amíg a fülből váladék nem jelenik meg. Bizonyos esetekben a gyermek nyugtalan, éjszaka felébred, sír, forgatja a fejét, a fájó fülét a párnához dörzsöli, a füléhez nyúl, elutasítja a mellet, mivel a szopás és a nyelés a középfülben megnövekedett nyomás miatt fokozza a fülfájdalmat. A csecsemők akut középfülgyulladásának oka általában az akut vagy krónikus nazofaringitisz. Az akut középfülgyulladás kifejezett klinikai képével meningizmus is kísérheti - egy klinikai szindróma, amely az agyhártyák irritációja miatt alakul ki, és fejfájásként, a nyakszirt izmainak merevségében, Kernig- és Brudzinsky-tünetekben, szédülésben és hányásban nyilvánul meg. Ebben az esetben a gyermek testhőmérséklet-emelkedést, sápadt bőrt, diszpepsziás tüneteket és a retroauricularis régió lágy szöveteinek duzzanatát tapasztalja.

Csecsemőknél gyakran előfordul, hogy a mastoid folyamat nyálkahártyájának gyulladása (ebben a korban a mastoid folyamat és sejtrendszere még nem fejlődött ki) vagy az akut középfülgyulladás szövődményeként, vagy önállóan a toxikus diszpepszia, a vérhas vagy valamilyen gyermekkori fertőzés hátterében alakul ki.

Akut középfülgyulladás diagnózisa

A legtöbb esetben a diagnózis nem okoz nehézséget, és a diagnózist a fent leírt tünetek és klinikai kép alapján állapítják meg: akut kezdet megfázás hátterében (akut rhinitis, arcüreggyulladás, nazofaringitis stb.), fülfájás, füldugulás és halláskárosodás, a dobhártya tipikus otoszkópos képe, perforáció és pulzáló reflex jelenléte, fájdalom a mastoid folyamat területének mély tapintása során (a mastoid barlang vetülete), gyulladásos folyamat általános jelei (megnövekedett testhőmérséklet, gyengeség, rossz közérzet, fejfájás, gyulladásos jelenségek a vér sejtösszetételében, megnövekedett ESR).

A röntgenvizsgálat standard vetületekben vagy CT-ben nagy jelentőséggel bír a gyulladásos folyamat lokalizációjának és prevalenciájának, valamint a lehetséges szövődményeknek a megállapításában.

Differenciáldiagnózist végzünk a miringitisz (a dobhártya gyulladása az akut külső középfülgyulladás szövődményeként), az akut hurutos középfülgyulladás, a külső középfülgyulladás és a külső hallójárat kelése, a herpeszes gyulladás és a krónikus gennyes középfülgyulladás súlyosbodása esetén.

Meringitisz esetén nincsenek általános gyulladásos folyamat jelei, és a hallás gyakorlatilag normális szinten marad. Külső diffúz középfülgyulladás és a külső hallójárat kelése esetén a tragusra való nyomás és rágás közben jelentkező éles fájdalom a külső hallójárat területén lokalizálódik, míg a középfül akut gyulladása esetén a fül mélyén jelentkezik, a koronába és a temporo-occipitalis régióba sugárzik. A külső hallójárat gyulladásos folyamatai esetén a mastoid nyúlvány mély tapintásával nincs fájdalom, a fülből kiáramló váladék tisztán gennyes, míg a középfül akut gyulladása esetén nyálkás, viszkózus. A külső hallójárat akut gyulladása esetén a halláskárosodás csak a lumen teljes bezáródása esetén figyelhető meg, míg a középfül akut gyulladása esetén a halláskárosodás állandó tünet. A dobhártya herpeszes elváltozása esetén hólyagos kiütések jelennek meg rajta, amelyek megrepedésekor véres váladék jelenik meg a külső hallójáratból. A fájdalom a külső hallójáratban lokalizálódik, égő, állandó jellegű. A vírusfertőzés terjedésével átmeneti arcidegbénulás, szédülés és perceptuális típusú halláskárosodás figyelhető meg. A herpeszes hólyagok nemcsak a dobhártyán, hanem a külső hallójárat és a fülkagyló bőrén is találhatók az úgynevezett Ramsay-Hunt zónában, amelyet a PUN érzőrostjai beidegeznek. A lágyszájpad és a garat nyálkahártyáján is megfigyelhetők egyidejűleg kiütések, ami fontos differenciáldiagnosztikai jel.

Különösen fontos a középfül akut gyulladásának és a krónikus gennyes középfülgyulladás súlyosbodásának megkülönböztetése, mivel az utóbbi gyakran észrevétlenül zajlik le a beteg számára, és száraz perforáció és kielégítő hallás esetén teljesen ismeretlen a beteg számára. A krónikus gennyes középfülgyulladás súlyosbodásának jellegzetes jeleit az alábbiakban ismertetjük.

A gyakori akut középfülgyulladás differenciáldiagnosztikájában szem előtt kell tartani az úgynevezett allergiás középfülgyulladást, amely az utóbbi években egyre gyakoribbá vált. Jellemzője a hőmérsékleti reakció hiánya és a dobhártya hiperémiája, a hallócső és a dobhártya nyálkahártyájának allergiás ödémája. A dobhártya sápadt, ödémás, kontúrjai elmosódottak. A dobhártya és a mastoid folyamat sejtjei viszkózus nyálkát tartalmaznak, amely nagyszámú eozinofillel telített. Az otitis ezen formájára jellemző a lassú, elhúzódó lefolyás, és általános allergiában, hörgőasztmában, allergiás rinosinusopathiában szenvedőknél fordul elő; nehezen kezelhető, és csak az általános allergiás háttér súlyosságának és más szervekben jelentkező allergiás tünetek csökkenése után gyógyul meg.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A középfül akut gyulladásának kezelése

A kezelés célja a fájdalom csökkentése, a gyulladásos infiltrátum felszívódásának felgyorsítása a középfül üregeiben, annak elvezetése a hallócső átjárhatóságának javításával vagy a dobhártya mesterséges perforációjának létrehozásával paracentézissel, valamint a hallásfunkció helyreállítása és a dobhártya- és koponyaűri szövődmények megelőzése. A kezelés jellege a gyulladásos folyamat stádiumától függ, és általános és helyi kezelésre oszlik.

A beteg teljes pihenést és ágynyugalmat kap, szükség esetén kórházba kerül. A perforáció előtti időszakban széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel; fülfolyás esetén meghatározzák a mikrobiota érzékenységét az antibiotikumokkal szemben, és felírják a megfelelő gyógyszert. Az indikációk szerint timalin immunprotektorokat írnak fel az immunitás stimulálására. Magas testhőmérséklet és fájdalom esetén modern fájdalomcsillapítókat, lázcsillapítókat és gyulladáscsökkentőket írnak fel - szalicilsav-származékokat és más vegyületeket. Az étrend könnyű, könnyen emészthető, vitaminokban gazdag. Helyileg melegítő borogatást, melegítőpárnát, szolluxot, UHF-áramokat, a mastoid folyamat területének lézeres besugárzását alkalmazzák. Ha a hő fokozza a fájdalmat, hideget írnak fel a fülkagyló mögötti területre egy speciális, a fülkagyló számára kivágott hólyag segítségével. Rövid távú (20-30 perces) fertőtlenítő és fájdalomcsillapító hatást biztosít a 96%-os etil-alkohol meleg cseppek formájában a fülben. Ya.S. Temkin azt javasolja, hogy a perforáció előtti időszakban meleg, 5%-os karbol-glicerin cseppeket cseppentsünk a fülbe, napi 2-3 alkalommal 8-10 cseppet. Ezek a cseppek növelik a dobhártya rugalmasságát, és ezáltal enyhítik a benne lévő feszültséget a belső váladék nyomása miatt. A fájdalomcsillapító hatás fokozása érdekében kokain-hidrokloridot, dikaint vagy más alkalmazásos érzéstelenítőt adunk a fülbe. A perforáció után a karbol-glicerin cseppek adagolását leállítjuk, mivel vízzel elegyedve a glicerinhez kötött karbolsav a vízbe kerül, és égési sérüléseket okozhat a külső hallójárat bőrén.

A dobhártya paracentézise. Ha a perforáció előtti időszakban alkalmazott kezelés (feltéve, hogy megfelelő) 24 órán belül nem hoz eredményt, és a dobhártya erősen hiperémiás, a külső hallójáratba duzzad, és a beteg általános állapota tovább romlik, akkor paracentézist kell alkalmazni - a dobhártya mesterséges perforációját (először 1800-ban A. Cooper alkalmazta a hallás javítására a hallócső elzáródása esetén; 1862-ben a kiváló német otológus, H. Schwartze vezette be a gyakorlatba a gyulladásos váladék eltávolítására a dobhártya üregéből). Ez az eljárás felgyorsítja a gyógyulást, megakadályozza az otogenikus szövődményeket és a dobhártya hangvezető rendszerének károsodását, valamint segít megőrizni a hallást. Ezért a betegség súlyosbodásával nem szabad kivárni, mivel a sikeres paracentézis után gyakorlatilag nem maradnak nyomok a dobhártyán, és a spontán perforáció után, amely önmagában is jelentős méretű lehet, durva hegek maradnak a dobhártyán, amelyek befolyásolják a dobhártya működését.

Csecsemőknél a paracentézist megfelelő indikációk esetén sem szabad halogatni, de nehezebb megállapítani az indikációkat. Először is, az akut középfülgyulladásban szenvedő kisgyermekek dobhártyája néha keveset változik, míg a dobhártya gennyet és gyulladásos váladékot tartalmaz; másodszor, amikor a gyermek sír, a dobhártya fiziológiás hiperémiája alakul ki; harmadszor, a dobhártyát hámló hám boríthatja; végül, negyedszer, az általános toxikózisban szenvedő gyermek akut középfülgyulladása lassan, kifejezett helyi változások nélkül is lezajlhat. Ahogy Ya.S. Temkin (1961) megjegyezte, ilyen körülmények között, gyenge tünetek és a gyermek hallásfunkciójának állapotának ellenőrzésének lehetetlensége esetén a paracentézis kérdése nagyon nehéz megoldani, különösen akkor, ha vannak más adatok is, amelyek magyarázzák a testhőmérséklet emelkedését és az általános betegség egyéb jeleit.

A műtét technikája. Az eljárás nagyon fájdalmas, ezért a beavatkozás előtt helyi érzéstelenítést kell alkalmazni. Ehhez néhány perccel a műtét előtt a következő összetételű cseppeket cseppentjük a külső hallójáratba:

• Szénhidrátok 0,5
• Mentoli2.0
• Kokain-hidroxid 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Ez az eljárás nem képes teljes érzéstelenítést elérni, ezért megpróbálják gyorsan elvégezni a műtétet. Az applikációs érzéstelenítés helyett infiltrációs érzéstelenítést is végezhetnek fül mögé adott injekcióval, kis adagokban 2%-os novokain oldatot injektálva, a tűt a hátsó csontfal felszínén át a dobhártya gyűrűjéig vezetve. Ez az eljárás fül-orr-gégész szakértelmet igényel. Helyes végrehajtás esetén teljes érzéstelenítés történik. A "rövid" általános érzéstelenítés alkalmazása is elfogadható. 2 év alatti gyermekeknél a paracentézist érzéstelenítés nélkül végzik.

A paracentézist csak vizuális kontroll mellett, ülő vagy fekvő helyzetben, rögzített fejjel végezzük. A műtét előtt a külső hallójárat bőrét etil-alkohollal kezeljük. Speciális, lándzsa alakú paracentézistűket használunk, amelyek végei egy kétélű szikéhez hasonlítanak; egy ilyen tű nemcsak átszúrja a dobhártyát, hanem el is vágja. A dobhártyát általában a hátsó negyedeiben szúrják, amelyek a dobhártya belső falától nagyobb távolságra helyezkednek el, mint az elülső negyedek, vagy a dobhártya legnagyobb kiemelkedésének helyén. A szúrást a dobhártya teljes vastagságán keresztül, az alsó-hátsó negyedtől kezdve, és a bemetszést a felső-hátsó negyedig folytatva próbálják meg egyszerre elvégezni. A kapott lineáris bemetszésen keresztül nyomás alatt azonnal gennyes-véres folyadék szabadul fel. Nem szabad elfelejteni, hogy a középfül nyálkahártyájának, beleértve a dobhártyát borító nyálkahártyát is, gyulladása esetén tízszeresére vagy többszörösére is megvastagodhat, így a paracentézis hiányos lehet. Ne próbálja meg elérni az üreget, mivel maga a bemetszés felgyorsítja a dobhártya spontán perforációját, és a hiányos paracentézis hatása továbbra is elérhető.

A paracentézis után egy száraz, steril turundát helyeznek a külső hallójáratba, és egy vattacsomóval lazán rögzítik a csatorna bejáratánál. A külső hallójáratot naponta többször tisztítják, bórsavas alkohollal vagy furacilinnel kezelik. Megengedett a külső hallójárat erőltetett öblítése antiszeptikus oldatokkal, majd steril, száraz vattával történő szárítás, ezután a fejet az egészséges fül felé döntve gyógyszerhatóanyagokat juttatnak be. A középfülbe enyhe „pumpálás” megengedett a kezelésre használt cseppek perforációja esetén, például antibiotikumos oldat és hidrokortizon keverékével, a tragus külső hallójáratba nyomásával vagy Politzer ballonnal és fülkagyló olajbogyóval. A perforáció utáni időszakban a hallócső katéterezése is megengedett a megfelelő antibiotikum és hidrokortizon oldat keverékének a dobhártyába juttatásával. Ez utóbbi használata megakadályozza a durva hegek kialakulását és a hallócsontocskák ízületeinek ankylosisát. A gennyesedés kialakult fázisában a steril kötszerrel történő „száraz” kötés módszerét alkalmazzák. Ehhez egy száraz turundát helyeznek a dobhártya perforációjához vagy bemetszéséhez, és a végét a sajkahártya árokba vezetik, majd egy száraz pamut gézkötést helyeznek a fülre, amelyet naponta háromszor cserélnek. A betegnek ajánlott, ha lehetséges, a beteg fülével egy párnára feküdni, hogy javítsa a gennyes tartalom kiáramlását a dobhártyából. A fül-orr-gégészeti kezelést a kezdetektől fogva az orrgarat és a hallójárat fertőtlenítésére irányuló eljárásokkal kell kísérni. Ehhez különféle orrcseppeket, az orrgarat antiszeptikumokkal való öblítését és aeroszolos érszűkítőket alkalmaznak. A gyógyszerhatóanyagokat katéteren keresztül, óvatosan és csak paracentézis vagy a dobhártya spontán perforációja után kell a dobhártya üregébe juttatni, ellenkező esetben megnövekedett nyomás keletkezik a dobhártyában, aminek következtében a fertőzés a dehiszcenciákon, a perineurális és perivasalis tereken keresztül a középfülön túlra is átterjedhet. A perforáció vagy a paracentézis bemetszés lezárása és a fülfolyás 5-7 napos megszűnése után Politzer vagy más fülfújás csak speciális szükséglet esetén végezhető, mivel a dobhártyában lévő megnövekedett nyomás a perforáció széleinek divergenciájához és a gyógyulási folyamat késleltetéséhez vezethet. A hallócső felfújása ajánlott lehet, ha a dobhártya visszahúzódik, és a hallócsontocskák ízületeiben merevség tapasztalható, ami halláskárosodásban nyilvánul meg. Ebben az állapotban a dobhártya pneumatikus masszázsa is javasolt, amelyet alacsony intenzitású pulzáló nyomással kell kezdeni a külső hallójáratban.

Hogyan előzhető meg az akut középfülgyulladás?

A megelőző intézkedések különösen fontosak a gyermekek számára, mivel náluk gyakoriak az akut középfülgyulladás és a krónikus gyulladás kiújulásai, ami gyakran súlyos halláskárosodáshoz és a kapcsolódó beszédfejlődési zavarokhoz vezet. Ide tartoznak a felső légutak fertőtlenítésére, az immunrendszer erősítésére, a megfázás megelőzésére, az orrlégzés helyreállítására és keményedésére, a káros háztartási szokások megszüntetésére, valamint a káros szakmai tényezők (páratartalom, hűtés, légnyomásváltozások stb.) hatásainak minimalizálására irányuló intézkedések. Ahogy V. T. Palchun és N. A. Preobrazhensky (1978) megjegyezte, a gennyes arcüreggyulladás racionális (nem sebészeti vagy sebészeti) kezelése nagy jelentőséggel bír az akut középfülgyulladás megelőzésében. Gyermekkorban az akut középfülgyulladást gyakran krónikus orrmandula-gyulladás és a garatmandulák hipertrófiája okozza, amelyek hozzájárulnak a hallócső nyálkahártyájának gyulladásának kialakulásához, elzáródásához és a fertőzés középfülbe jutásához. Az akut középfülgyulladás szövődményei. A dobhártya és a halántékcsont sejtjeinek közelsége a koponyaüreghez a középfül gyulladásos folyamatának bizonyos fejlődési körülményei között (immunhiány, cukorbetegség, vérképzőszervi betegségek, a kórokozó mikroorganizmusok kifejezett virulenciája és penetranciája), számos anatómiai jellemző (a halántékcsont túlzott pneumatizációja, dehiszcencia, az érrendszer jellemzői stb.) hozzájárulhat számos intrakraniális szövődmény kialakulásához, valamint a fertőzés terjedéséhez a halántékcsonton belül. Az előbbieket a krónikus gennyes középfülgyulladás szövődményeiről szóló részben ismertetjük; Ebben a részben az akut mastoiditisre és a halántékcsont kőpiramisának gyulladására, valamint az atipikus mastoiditis egyes formáira összpontosítunk.

Az akut középfülgyulladás prognózisa

Az akut középfülgyulladás leggyakoribb kimenetele a teljes morfológiai és funkcionális felépülés, akár spontán is, jelentős terápiás vagy sebészeti beavatkozások nélkül. Más esetekben, még intenzív kezelés mellett is, a klinikai kép súlyos lehet különféle szövődményekkel, vagy a gyulladásos folyamat krónikus formába való átmenetével. Ilyen kimenetel lehetséges a szervezet hirtelen kimerülése esetén egy súlyos korábbi betegség, cukorbetegség, legyengült immunitás, influenzajárványok idején stb. Gyakran a dobhártya perforációja különböző méretű hegeket hagy maga után, amelyek a következő időszakban kalciumsókkal telítődnek, és sárgás vagy fehér színűvé válnak. A fülfolyás megszűnése, a fokozott fájdalom, a testhőmérséklet emelkedése és az akut középfülgyulladás egyéb jeleinek újraindulása a dobhártyaüreg és a középfül sejtes rendszerének genny- és váladéktermelésének késését jelzi, és valamilyen szövődmény kialakulására utalhat. A testhőmérséklet hirtelen emelkedése, az állandó fejfájás, a hiperleukocitózis, az ESR jelentős növekedése, a súlyos gyengeség, apátia, a környezettel és a saját állapottal szembeni közöny a dobhártya jó elvezetésével a szervezet súlyos mérgezésére és intrakraniális szövődmény lehetőségére utal. Ez az állapot, amely az akut középfülgyulladás pozitív dinamikája hátterében alakult ki, és folyamatosan romlik, közvetlen indikációja a halántékcsont teljes sejtrendszerének széles körű megnyitásával járó sebészeti kezelésnek, míg a gennyes folyamat által érintett szövetek eltávolításának iránya a folyamatos kóros változásukat jelzi. A már felmerült és kialakult szövődmények (mastoiditis, apicitis, arcüregtrombózis, agyhártyagyulladás, az agy halántéklebenyének tályogja stb.) hiányában az ilyen klinikai képben a korai sebészeti beavatkozás megakadályozza, akárcsak a dobhártya paracentézise, a hangvezetési rendszer pusztulását, és elemeinek gondos figyelembevételével lehetővé teszi a hallás megőrzését. Intrakraniális szövődmények esetén, amelyek magukban foglalják a szigmaüreg és a keresztirányú vénás sinusok tromboflebitisét, az élet prognózisa óvatos, és a megfelelő sebészeti beavatkozás időszerűsége, a későbbi kezelés hatékonysága és a test általános állapota határozza meg.

A hallásfunkció prognózisát a dobhártya és a hallócsontlánc változásának mértéke határozza meg. A dobhártya alsó részén található kis marginális perforációk és a peremperforációk, amelyek nem zavarják a hallócsontlánc hangvezető képességét, gyakorlatilag nem változtatják meg a hallásfunkciót. A kalapács-üllő ízület relaxált részén található perforációk és a gyulladásos ankylosis különböző fokú vezetéses halláskárosodást okoznak. A kiterjedt hegesedés (tympanosclerosis) jelentősen rontja a hallásfunkciót, és ha a csúcsidőszakban vesztibuláris zavarok és magas frekvenciájú tonális tinnitus (a cochlea receptorok mérgezése) jelentkezett, akkor a felépülési időszakban a vezetéses halláskárosodást gyakran perceptív halláskárosodás kíséri, amely az évek során progresszív.