Krónikus ízületi gyulladás

A krónikus váladékos otitis media komoly betegség a bakteriális fertőzéssel a középfülben. Mint általában, ez annak a következménye, kezeletlen akut otitis média, különösen az első 5 évben a gyermek életét, amikor kialakult gyulladás utáni változások a nyálkahártya a középfül struktúrák és hozzájárulnak a krónikus a folyamat. A WHO a következő fogalommeghatározást ad a krónikus göbös otitis media-re: a fülből történő állandó kisülések jelenléte a dobhártya perforációján keresztül több mint 2 hétig. Ugyanez a WHO jelentés megállapította, hogy az otorinolaringok társulása ragaszkodik ahhoz, hogy ezt az időszakot 4 hétre növeljék. Általában, a krónikus otitis kezelésére való megfelelő kezelés nélkül, a purulent kisülések kiürülése hónapokig és évekig is megfigyelhető. A kóros folyamat a csontszerkezet és a progresszív halláskárosodás elvesztéséhez vezet.

Járványtan

A WHO szerint a krónikus göbös otitis media 65-330 millió embert érint, 60% -uk (39-200 millió) jelentős halláskárosodást okoz.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Okoz krónikus göbös otitis media

A kompozíció a flóra krónikus gennyes középfülgyulladást eltér a készítményt, amely kimutatható volt az akut középfülgyulladás. A krónikus ízületi gyulladás gyakran több kórokozót okoz. Közülük aerobok: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, a Pseudomonas aeruginosa. Normál súlyosbodása krónikus gennyes középfülgyulladás anaerobok izolált ritka, általában a nemzetség Peptostreptococcus. Azonban, anaerob baktériumok sokkal közös koleszteatóma, mint belül mátrix számára kedvezőbb feltételeket létezésük.

[7], [8], [9], [10]

Kockázati tényezők

Az a krónikus gennyes középfülgyulladás vezethet különböző tényezők. Fertőző (baktériumok, vírusok, gombák), mechanikai, kémiai, termikus, sugárzás és más krónikus gennyes középfülgyulladás, hajlamos arra, hogy következménye a kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt akut középfülgyulladás.

Oka a krónikus gennyes középfülgyulladás lehet virulens törzsek rezisztens kórokozók antibiotikumokkal, heges folyamatok a dobüregben miatt ismételt akut otitis media, Eustach-diszfunkció. Átmeneti akut középfülgyulladás krónikus is hozzájárulhatnak immunhiányos állapothoz a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS), hosszan tartó kezelés a kemoterápia, stb), a terhesség, a vér betegségek, endokrin rendellenességek (diabetes mellitus, hipotireózis), felső légúti (orr görbületi septa, adenoidok stb.), iatrogén okai.

[11], [12], [13], [14], [15]

Tünetek krónikus göbös otitis media

A betegek rendszerint panaszkodnak a füles időszakos vagy tartós folyadékgyülemléseiről, a halláscsökkenésről, a fülben fellépő időszakos fájdalomról, a fülben fellépő zajérzetről és a szédülésről. Bizonyos esetekben azonban ezek a tünetek hiányozhatnak. A fülből kibocsátott folyadékok többnyire nyálkahártyák, granulációk és polipok jelenlétében - lehetnek vérfertőtlenek. A mesotimpanitis folyamata általában kedvezőbb, mint az epitápanitis, és ritkábban jelentkeznek súlyos koponyaűri szövődmények. A folyamat súlyosbodásának oka lehet hideg, a fülben, az orrban és a nasopharynxben lévő víz. Ezekben az esetekben a nedvesség, a megnövekedett testhőmérséklet, a pulzus érzése van a fülben, néha egyenetlen fájdalom.

Amikor tetőtérben betegség a gyulladás lokalizálódik proimuschestvenno nadbarabannom térben: tetőtérben mastoid, perforáció általában található a laza részét a dobhártya, de lehet terjeszteni más osztályok. Az epitaminit a betegség súlyosabb betegsége jellemzi a mezotimpanitishez képest. A gügyező folyamat olyan területeken folytatódik, ahol a nyálkahártya és a hallócsontok hajtogatásával kialakított, keskeny és keskeny zsebek tartoznak. Ezzel a formával megfigyelhetők a középső fül csontszerkezeteinek károsodása. A tetőtéri, aditus, antrum és mastoid sejtek csontos falainak karja alakul ki.

Epitlamitis esetén a beteg általában panaszkodik a fülből nyelő göbölésből, általában rothadó szagú, halláskárosodás miatt. A fülben fellépő fájdalom és a gyengeséges epitlamitisz fejfájása nem jellemző, jelenlétük általában jelzi a felmerült szövődményeket. Ha az oldalsó félköríves csatorna kapszulája károsodott, a betegek panaszkodhatnak a szédülésről. A csontfal csatorna falának pusztulása az arc ideg paréziséhez vezethet. Ha epitianitiszben szenvedő beteg fejfájást, arc idegi parézist vagy vestibularis rendellenességeket okoz, azonnal vizsgálatot és kezelést kell kórházba bocsátani.

Általánosan elfogadott, hogy a krónikus göbös középső ízületi közeg jellegzetes jele a vezetőképes veszteség. Azonban a betegség tartós lefolyásával gyakran megfigyelhető a süketség vegyes formája. A siketség vegyes formájának kialakulásának oka a gyulladásos mediátorok hatása a belső fülön a labirintus ablakain keresztül. Bebizonyosodott, hogy a krónikus göbös otitis media-sel járó ablakok áteresztőképessége nő. Morfológiai szinten a külső és a belső szőrsejtek elvesztése a bazális göndörben kiderült. Ezenkívül a gyulladás során csökken a véráramlás a cochleában. A gyulladás aktív mediátora - a hisztamin szintén hatással lehet a külső szőrsejtek efferens innervációjára, és a szabad gyökök közvetlenül károsíthatják a szőrsejteket. Ugyanakkor az endotoxinok blokkolják a Na-K-ATPáz enzimet, és megváltoztatják a zindolimph ion összetételét.

Intenzitása sensorineuralis halláskárosodás krónikus gennyes középfülgyulladás függ a beteg korától és a betegség időtartama és sokkal hangsúlyosabb magas frekvenciákon (közel a helyét a szőrsejtek, felelősek a felfogás a magas frekvenciák az előcsarnokba ablakban).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Forms

A betegség klinikai tünete és súlyossága szerint a krónikus göbös otitis media két formáját izolálják:

• mesotimpanitis (krónikus tubtimpanális purulens otitis media);
• Epitlamitis (krónikus epitimpa-antral göbös otitis media).

A legfontosabb különbség ezen formák között az, hogy a mezotimpanitis a nyálkahártyára hat, és a csont mindig sértetlen, és az epitápanitisz esetében a folyamat a középfül csontos szerkezetére terjed ki. Mesotiminátum esetén a gyűrű középső és alsó részének nyálkahártyája, valamint a hallócső területe is részt vesz a folyamatban. Ebben a formában meghatároztuk a gyűrűs membrán megtartott, nem nyújtott részét, és a perforáció általában a gyűrűs membrán feszített részében helyezkedik el.

A legtöbb esetben az epitápanitisz esetén a kolesztamaoma diffundálódik. Cholesteatoma - egy gyöngyházfényű felhám képződés fehéres színűek, jellemzően egy kötőszöveti hüvely (mátrix) borított többrétegű lapos epitélium szorosan szomszédos, hogy a csont, és gyakran nőnek bele. A koleszteromát a külső hallójárat epidermiszének növekedése eredményeképpen alakítják ki a középső fülüreget a timpan membrán perforálásán keresztül. Így az epidermisz képezi a cholesteatoma héját. Az epidermális réteg folyamatosan növekszik és csúszik, és a genny irritáló hatása és a bomlástermékek hatására ez a folyamat fokozódik. A koleszteátum-masszák kibővülnek, amellyel kapcsolatban a cholesteatoma a környező szöveteken nyomni kezd, és megsemmisíti őket. A cholesteatomák lokalizálása a következőképpen oszlik meg:

• tetőtér;
• cholesteatomy sinus;
• a nyújtott rész retrakciós koleszteráma.

A cholesteatomák padlót reteszeléssel vagy perforációval határoztuk meg a timpan membrán kiengedett részén. Ezek kiterjednek a tetőtéri, aditus és néha antrum, mastoid folyamat vagy dob üreg.

A sinus cholesteatomákat a tüskés membrán feszített részének a poszter-oldalirányú perforációival vagy visszahúzásával detektálják. A tympanic sinusba és a tympanum hátsó részébe, és innen az üllő alatt és a padláson, az aditusban vagy az antrumban helyezkednek el.

A nyújtatott rész visszahúzódó kolesteátjait a teljes nyújtott rész visszahúzásával vagy perforációjával fedjük fel, beleértve a hallókészülék száját is. A padlásra a malleus hajtásai, az üllő teste vagy a malleus feje fejeződik ki.

A koleszteratomok származás szerint:

• retrakciós zseb;
• primer cholesteatoma (az epidermoid ciszta hasonlósága);
• implantációs koleszteráma.

Az esetek 80% -ában a cholesteatoma okozza a reteszelő zsebeket. Okoz visszahúzás a zsebek lehet gyulladás a felső légutak, a negatív nyomást az üregekben a középfül, atrófia lamina propria és a dobhártya diszfunkció többrétegű epitélium dobhártya.

A visszahúzódó zsebek kialakításánál három szakaszt különböztetünk meg:

• Az első szakasz egy stabil reteszelő zseb. A meghallgatás megmarad, a zseb alja könnyen megtekinthető. A kezelés konzervatív.
• 2. Fokozat - instabil retrakciós zseb. A meghallgatás megmarad, figyeljük a timpan membrán echinotrófiáját. A kezelés a timpanostomikus csövek megállítását jelenti.
• A harmadik szakasz instabil reteszelő zseb. A csontgyűrű kerete erodálódott. A visszahúzódó zseb a kúszó falával van összekötve, gyulladás jelei jelennek meg. Kezelés: tympanoplasztika és a timpan membrán megerősítése.

[22], [23], [24], [25],

Komplikációk és következmények

Az antibakteriális kezelés ellenére a krónikus göbös otitis media továbbra is a halláskárosodás fő oka. Ezen túlmenően ez a folyamat olyan súlyos fertőző komplikációkhoz vezethet, mint a mastoiditis, az agyhártyagyulladás, az agy tályogja, a szinusz trombózisa. Számos anatómiai struktúra változik a krónikus göbös otitis media minden egyes exacerbációjával. Az ilyen komplikációk kifejlődésének fenyegetettsége miatt fennáll az anatómiai struktúrák megőrzésének szükségessége, melyet szigorú algoritmusnak kell követni a betegség diagnosztizálására és kezelésére.

[26], [27]

Diagnostics krónikus göbös otitis media

A krónikus göbös otitis media kimutatására szolgáló szűrővizsgálatot otoszkóposnak tekintik.

A krónikus, gennyes ízületi fájdalomcsillapítókra vonatkozó diagnosztikai intézkedések a következők:

• általános fül-orr-gégészeti vizsgálat endoszkópia vagy otomikroszkópos módszerrel a hallójárat alapos tisztítása után:
• audiológiai vizsgálat és különösen timnometria, amely lehetővé teszi a hallókészülék működésének értékelését;
• Valsalva manőver a levehetõ fülcsatornába való benyomással:
• a flóra kötelező feltárása és az antibiotikumok iránti érzékenysége;
• fisztulált vizsgálatok;
• Az időbeli csontok CT-je.

[28], [29]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnosztikát a mezotimpapiittól és a zaptimpaititől kell elvégezni.

Ha neurológiai tünetek jelentkeznek, neurológiai konzultációra van szükség.

Kezelés krónikus göbös otitis media

A kezelés célja: a fertőzés fókuszának és a hallás javításának helyreállítása.

Kórházi kezelésre utaló jelek

A jelzések a sürgősségi kórházi kezelés a szövődmények krónikus gennyes középfülgyulladás, mint például a koponyán belüli komplikációk (agytályog, meningitis, arachnoiditis, stb), arcideg paresis, mastoiditis, stb

Nem gyógyszeres kezelés

Konzervatív kezelés jelenlétében cholesteatoma, amely abban áll, mosás a középfül üreg nem mindig indokolt, mivel serkenti az epidermális növekedési és hozzájárul a terjedését cholesteatoma a mélyebb szakaszok.

Konzervatív kezelése idült középfülgyulladás csak akkor érvényes tekintetében a krónikus középfülgyulladás váladék (súlyosbodó betegség, mucositis (krónikus váladékos folyamat.) Ugyanakkor, a konzervatív terápia kell tekinteni csak a preoperatív készítmény, mivel minden egyes súlyosbodása kialakulásához vezet a fibrózis különböző mértékű a középfülben. Ha sokáig halasztani a műtétet, a hatása a krónikus gennyes középfülgyulladás nem adnak megszerzésének lehetőségét maximális funkció ügyi hatása tárgyalásra javítása műtét még kis megsértése a középfül hang-vezető rendszer. Eltávolítása után súlyosbodása végzett tympanoplasty vagy kombinálni tympanoplasty sanifying fázisban.

A krónikus ízületi fekélybetegség konzervatív kezelése (preoperatív előkészítés) rendszerint járóbeteg-alapon történik. A kórházi ápolásig az összes beteg esetében a következő kezelési eljárások szerepelnek:

• Valsalva terápiás manőverje;
• rendszeres fülhallgató mosdóval és szárítással;
• antibiotikumok helyileg.

Az óvatos fülkádat a következő mosás után 0,9% -os nátrium-klorid oldattal vagy ciprofloxacin-oldattal (mosásonként 20 ml) kell végrehajtani.

Ez a mosás egyesíti az antibiotikum leválasztható és lokális hatásának mechanikus eltávolítását a gyulladt szövetekre. Mosás ciprofloxacin a járóbeteg kell kombinálni egy lokális antibiotikum formájában fülcsepp a beteg által otthon. Ha 2-3 napon belül a kezelés súlyosbodása nem volt küszöbölni, vagy, sőt, voltak, mint például fájdalom, a túlnyúló hátsó-felső fala a külső hallójárat, vagy agyi tünetek, ez megköveteli az azonnali sebészeti beavatkozást.

Visszatérve a preoperatív preparátumhoz, meg kell jegyezni, hogy célja a gyulladás megállítása a középfülben, és a további sebészeti beavatkozás feltételeinek megteremtése.

Az antibiotikum ésszerű időtartamának és a gombafertőzöttség elkerülésének érdekében 7-10 napos konzervatív kezelést ajánlunk.

Gyógyszer

Az antibiotikumok alkalmazása a krónikus göbös otitis media károsodásának megszüntetésére, a fülbe történő műtét előkészítésére vagy a tympanoplasztika utáni szövődmények megelőzésére vitatott kérdés. Gyakran a döntés az egyéni preferenciák szerint történik.

Az antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal végzett lokális kezelés, gondos fülhallgatóval kombinálva, hatékonyabb a nyakfojtás megszüntetésére, mint a gyógyszeres kezelés hiánya vagy csak a fülhallgató. Az antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal való helyi kezelés hatékonyabb, mint a szisztémás antibiotikumokkal végzett kezelés. A helyi és szisztémás antibiotikumokkal végzett kombinált kezelés nem tekinthető hatékonyabbnak, mint a kizárólag helyi antibakteriális gyógyszerek. A kinolonok helyi alkalmazása hatékonyabb, mint más antibiotikumok.

A műtét előtt 10 napos fülcseppet kell elvégezni. Jelenleg számos fülcsepp jelenik meg a piacon, amelyek általában helyi hatású antibiotikum oldatát képezik, néha glükokortikoiddal kombinálva. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy sokan antibiotikumokat tartalmaznak az aminoglikozid-sorozat (gentamicin, Framicetn, neomycin). Állati kísérletekben a cochlea membránok permeabilitásának vizsgálatára vonatkozó adatok bizonyítják az aminoglikozidok ototoxikus hatását a belső fülön transtimpanális adagolás mellett. Emiatt az aminoglikozidokat tartalmazó cseppek alkalmazását, ha van a perforáció a timpan membránnal, el kell dobni. Csak a külső és akut átlagos otitisre használják a timpan membrán perforálása nélkül. Ami a cseppek, amelyek rifampicin, ciprofloxacin vagy norfloxacin, ma ők tartják az egyetlen fülcseppek, ami biztonságosan lehet alkalmazni, ha perforált otitis átlag.

Sebészeti kezelés

A műtét célja a középfül funkcióinak helyreállítása és a fertőzés behatolásának megakadályozása. Ha konzervatív kezelés hatástalan volt, és megszünteti súlyosbodása nem sikerült, akkor a műtét tüntettük fel, amely lehet kombinálni sanifying, helyreállító és hallás javítására (ha lehetséges) szakaszaiban. Ez lehet osztani galériás antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya, vagy szélsőséges esetben a radikális műtét, de a kötelező kiirtását hallás cső, vagy az alkotó egy kis dobüreg. Nincsenek olyan szabályok, amelyek alapján meg lehet határozni a konzervatív kezelés időtartamát a súlyosbodás kiküszöbölése érdekében. A kezelést megelőző gyulladásos folyamat időtartamától és természetétől, a szövődmények jelenlététől vagy a fejlődésük valószínűségétől függ. Kétségtelen, hogy a sebészi beavatkozás a "száraz" fülnél jobban megmarad, hiszen. Lehet, hogy elkerülhető az mastoidotomia. Az ilyen interferencia eredménye a "száraz" fülre a mastoidectomia nélküli tympanoplasztika után jobb.

Azonban még egy "száraz" fül, amelynek a pergamentum a pergamentes membránnal sebészeti terület, az aszeptikusan nem lehetünk biztosak. Függetlenül attól, hogy vajon jelen van-e vagy sem, a betegek 20% -ában izolálják azokat a mikroorganizmusokat, amelyek gyengén reagálnak a hagyományos szisztémás antibiotikum terápiára. Ezért az ilyen műveleteket "feltételesen beültetettnek" nevezik, ezért preoperatív előkészítést és műtét utáni antibiotikus profilaxist igényelnek.

Hagyományosan a krónikus göbös otitis media és a cholesteatoma radikális sebészeti beavatkozással kezelik a középfülön.

Természetesen a legfontosabb pillanat a megelőzés a cholesteatoma, ezért a dolgozat a korai fül műtét legyen az első. A legtöbb esetben a megerősítése a dobhártya visszahúzó zseb segítségével porc megakadályozza a visszahúzás és cholesteatoma, de az orvos ebben az esetben az, hogy meggyőzze a beteg a sebészi beavatkozás szükséges, mert ebben a szakaszban a beteg életminőségét gyakorlatilag nem befolyásolja. Azonban meg kell jegyezni, hogy a visszahúzó zseb nem feltétlenül vezet a fejlődést és az koleszteatóma. Mindazonáltal a folyamat fejlődését csak megfelelő ellenőrzéssel követhetjük. Ezért szükséges a páciens, lehetőleg ugyanabban az orvosi intézményben történő megfigyelés, valamint a megállapítások videó dokumentálása.

A sebészeti beavatkozásra vonatkozó stratégia kiválasztásának második kulcspontja az időleges csontok CT-vizsgálata. Sajnos a cholesteatoma tekintetében a módszer diagnosztikus specifitása és érzékenysége majdnem megegyezik a granulátumok és a szálas szövetek esetében. A cholesteatoma jelentéktelen otoscopiás jeleivel a CT elveszti diagnosztikai jelentőségét, és továbbra is az adott beteg anatómiai jellemzőinek térképe. Ez azzal a ténnyel jár, hogy az antrum vagy a mastoid folyamat sejtjeinek bármilyen elhomályosulása gyakran cholesteatoma-ként kezelendő. Oroszországban ez általában mozgatja az otosurgeont, hogy kiválassza a BTE-t és a radikális beavatkozást.

A harmadik fontos pont az operatív hozzáférés választása. A legtöbb esetben, a krónikus folyamat a fülben, kimutatható sklerotikus folyamat figyelhető meg a perianth sejtek régiójában. Az Antrum általában kis méretű és. Annak érdekében, hogy megközelítően megközelítse azt, meg kell nyitni a szklerotizált csont meglehetősen nagy csoportját. Ezáltal abban az esetben, a BTE megközelítés és visszavonása a hátsó fal a külső hallójárat, akkor előre meghatározott, nagy felbontású posztoperatív üreg. Ezzel kapcsolatban előnyös megközelítést endaural kivéve kiterjedt koleszteatóma sipoly oldalról félkörös csatornára vagy arcideg parézis. Az ilyen hozzáférés lehetőséget ad arra, hogy időben abbahagyja a kolesztamaó határainak elérését, megőrizve a csontstruktúrákat, amelyek nem érdeklik a folyamatot. Ez és viszont elősegíti intraoperatív helyreállítási oldalfala a tetőtérben, aditusa és a hátsó fal a külső hallójárat útján autocartilage venni a tragus vagy egy hátsó felülete a fülkagyló.

A cholesteatoma relapszusainak ismételt mûködése szükséges.

Nem szabad megfeledkeznünk a kolesztaeoma működésének előnyeiről, mivel a külső hallókészülék hátsó falának megőrzése a legszervezettebb.

Így a krónikus ízületi gyulladásos medúzatok konzervatív kezelése a sebészi beavatkozás előtti előkészítése a középfülbe. Minél hamarabb helyreáll integritását a középfül rendszer, a rendszer tárolt mukotsilliarnogo közlekedés, az egyik legfontosabb mechanizmus, amely a normális működéséhez a középfül, az alsó alkatrész kerül kifejezésre sensorineural hallásvesztés.

További irányítás

A betegek postoperatív kezelése a napi WC-ben és a fül megmosása.

Megelőzés

A krónikus göbös otitis media megelőzése az akut otitis media időszerű és ésszerű kezelésében áll.

[30], [31],

Előrejelzés

Időben történő sebészeti beavatkozás esetén a prognózis kedvező.

[32], [33],