Krónikus gennyes középfülgyulladás

A krónikus gennyes középfülgyulladás egy súlyos betegség, amely bakteriális fertőzéssel jár a középfülben. Általában kezeletlen akut középfülgyulladás következménye, különösen a gyermek életének első 5 évében, amikor a középfül nyálkahártyájában és struktúráiban kialakult gyulladás utáni változások hozzájárulnak a folyamat krónikussá válásához. A WHO a következőképpen definiálja a krónikus gennyes középfülgyulladást: a fülből a dobhártya perforációján keresztül történő folyamatos váladékozás jelenléte több mint 2 hétig. Ugyanebben a jelentésben a WHO megjegyzi, hogy a Fül-Orr-Gégészek Egyesülete ragaszkodik ahhoz, hogy ezt az időszakot 4 hétre növeljék. A krónikus középfülgyulladás megfelelő kezelése nélkül általában hónapokig, sőt évekig is megfigyelhető a gennyes váladékozás. A kóros folyamat a középfül csontszerkezetének pusztulásához és progresszív halláskárosodáshoz vezet.

Járványtan

A WHO szerint 65-330 millió ember szenved krónikus gennyes középfülgyulladásban, közülük 60%-nak (39-200 milliónak) jelentős halláskárosodása van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz krónikus gennyes középfülgyulladás

A krónikus gennyes középfülgyulladás flórájának összetétele eltér az akut középfülgyulladásétól. A krónikus gennyes középfülgyulladást gyakran több kórokozó okozza egyszerre. Ezek közé tartoznak az aerobok: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. A krónikus gennyes középfülgyulladás gyakori súlyosbodása esetén az anaerobok ritkán izolálódnak, általában a Peptostreptococcus nemzetség képviselői. Az anaerobok azonban gyakoribbak cholesteatomában, mivel a mátrixában uralkodó körülmények kedvezőbbek a létezésükhöz.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kockázati tényezők

Különböző tényezők vezetnek a krónikus gennyes középfülgyulladás kialakulásához: fertőző (baktériumok, vírusok, gombák), mechanikai, kémiai, termikus, sugárzás stb. A krónikus gennyes középfülgyulladás általában kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt akut középfülgyulladás következménye.

A krónikus gennyes középfülgyulladás okai lehetnek az antibakteriális gyógyszerekkel szemben rezisztens kórokozók virulens törzsei, a dobhártyaüregben ismétlődő akut középfülgyulladás miatt kialakuló hegesedési folyamatok, a hallójárat működési zavara. Az akut középfülgyulladás krónikussá válását az immunhiányos állapotok is elősegíthetik: szerzett immunhiányos szindróma (AIDS), kemoterápiás gyógyszerekkel való hosszú távú kezelés stb.), terhesség, vérbetegségek, endokrin betegségek (cukorbetegség, pajzsmirigy-alulműködés), felső légúti betegségek (orrsövény görbülete, orrmandula stb.), iatrogén okok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tünetek krónikus gennyes középfülgyulladás

A betegek általában időszakos vagy állandó gennyes fülfolyásra, halláskárosodásra, időszakos fülfájásra, fülzúgásra és szédülésre panaszkodnak. Bizonyos esetekben azonban ezek a tünetek hiányozhatnak. A fülváladék főként nyálkás-gennyes, granuláció és polipok jelenlétében véres-gennyes is lehet. A mezotimpanitisz lefolyása általában kedvezőbb az epitimpanitiszhez képest, és súlyos intrakraniális szövődmények ritkábban fordulnak elő. A folyamat súlyosbodásának okai lehetnek a megfázás, a fülbe jutó víz, az orr és az orrgarat betegségei. Ezekben az esetekben fokozódik a gennyes váladékozás, emelkedik a testhőmérséklet, pulzáló érzés jelentkezik a fülben, néha enyhe fájdalom.

Epitympanitis esetén a gyulladásos folyamat főként a dobhártya feletti térben lokalizálódik: a padláson és a mastoid folyamatban, a perforáció általában a dobhártya ellazult részén található, de más területekre is átterjedhet. Az epitympanitisre a betegség súlyosabb lefolyása jellemző, mint a mezotimpanitisre. A gennyes folyamat a nyálkahártya redői és a hallócsontocskák által alkotott keskeny és kanyargós tasakokban gazdag területen jelentkezik. Ebben a formában a középfül csontszerkezeteinek károsodása figyelhető meg. Az attika, az aditus, az antrum és a mammillaris sejtek csontfalainak szuvasodása alakul ki.

Epitympanitis esetén a betegek általában gennyes, általában rothadó szagú fülfolyásra, valamint halláskárosodásra panaszkodnak. A fülfájás és a fejfájás nem jellemző a szövődménymentes epitympanitisre; jelenlétük általában szövődményekre utal. Ha az oldalsó félkörös ívjárat tokját érinti a fogszuvasodás, a betegek szédülésre panaszkodhatnak. Az arccsatorna csontos falának pusztulása arcidegbénuláshoz vezethet. Ha fejfájás, arcidegbénulás vagy vestibularis zavarok jelentkeznek epitymianitisben szenvedő betegnél, azonnal kórházba kell vinni vizsgálat és kezelés céljából.

Általánosan elfogadott, hogy a krónikus gennyes középfülgyulladás jellegzetes tünete a vezetéses halláskárosodás. A betegség hosszú távú lefolyása során azonban gyakran megfigyelhető a halláskárosodás vegyes formája. A kevert halláskárosodás kialakulásának okának a gyulladásos mediátoroknak a belső fülre a labirintus ablakain keresztül gyakorolt hatását tekintik. Bizonyított, hogy krónikus gennyes középfülgyulladás esetén az ablakok permeabilitása megnő. Morfológiai szinten a külső és belső szőrsejtek pusztulása észlelhető a bazális göndörségben. Ezenkívül a gyulladás során csökken a véráramlás a csigában. Egy aktív gyulladásos mediátor - a hisztamin - szintén befolyásolhatja a külső szőrsejtek efferens beidegzését, és a szabad gyökök közvetlenül károsíthatják a szőrsejteket. Ugyanakkor az endotoxinok blokkolják a Na-K-ATPázt és megváltoztatják az endolimfa ionösszetételét.

A krónikus gennyes középfülgyulladásban fellépő szenzorineurális halláskárosodás súlyossága a beteg életkorától és a betegség időtartamától függ, és a magas frekvenciákon (a magas frekvenciák érzékeléséért felelős szőrsejtek vesztibuláris ablakhoz közeli elhelyezkedése) kifejezettebb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Forms

A betegség klinikai lefolyása és súlyossága szerint a krónikus gennyes középfülgyulladásnak két formája van:

• mezotimpanitisz (krónikus tubotimpanikus gennyes középfülgyulladás);
• epitympanitis (krónikus epitympanoantrális gennyes középfülgyulladás).

Az alapvető különbség e formák között az, hogy mezotimpanitisz esetén a nyálkahártya érintett, és a csont mindig ép, míg epitimpanitisz esetén a folyamat a középfül csontszerkezeteire terjed ki. Mezotimpanitisz esetén a folyamat főként a dobhártya középső és alsó részének nyálkahártyáját, valamint a hallójárat területét érinti. Ebben a formában a dobhártya megőrzött, nyújtatlan részét határozzák meg, és a perforáció általában a dobhártya nyújtott részén található.

A legtöbb esetben az epitympanitishez cholesteatoma kiömlés társul. A cholesteatoma fehéres gyöngyházszínű epidermális képződmény, amelynek általában kötőszöveti membránja (mátrixa) van, amelyet rétegzett laphám borít, szorosan a csont mellett, és gyakran abba nő. A cholesteatoma a külső hallójárat epidermiszének a középfül üregébe történő benövése következtében alakul ki a dobhártya széli perforációján keresztül. Így a epidermisz cholesteatoma membránt képez. Az epidermiszréteg folyamatosan növekszik és leválik, és a genny és a bomlástermékek irritáló hatása alatt ez a folyamat fokozódik. A cholesteatoma tömegek növekednek, aminek következtében a cholesteatoma nyomást gyakorol a környező szövetekre, elpusztítva azokat. A cholesteatomákat lokalizációjuk szerint a következőkre osztják:

• padlás;
• sinus cholesteatomák;
• a pars tensa retrakciós cholesteatomái.

Az atticus cholesteatomákat a dobhártya pars flaccidumának visszahúzódása vagy perforációja jellemzi. Átterjednek az atticusba, az aditusba, és esetenként az antrumba, a mammillaris folyamatba vagy a dobhártyaüregbe.

Az arcüreg cholesteatomái a dobhártya feszült részének hátsó-felsőbbi perforációiban vagy retrakcióiban találhatók. Benyúlnak a dobhártya arcüregébe és a dobhártya hátsó részeibe, onnan pedig az incus alá, majd az atticusba, az aditusba vagy az antrumba.

A pars tensa retrakciós cholesteatomái a teljes pars tensa retrakcióiban vagy perforációiban találhatók, beleértve a hallójárat nyílását is. Ezek a kalapácsredők alatti attikáig és az incus testéig vagy a kalapács fejéig terjednek.

A koleszteatómákat eredetük szerint a következő típusokra osztják:

• visszahúzó zseb;
• primer koleszteatoma (hasonló az epidermoid cisztához);
• implantációs koleszteóma.

A retrakciós tasakok az esetek 80%-ában a cholesteatoma kialakulásának okai. A retrakciós tasakok kialakulásának okai lehetnek a felső légutak gyulladásos folyamatai, a középfül üregeiben fellépő negatív nyomás, a dobhártya lamina propriájának sorvadása és a dobhártya többrétegű hámjának diszfunkciója.

A retrakciós zsebek kialakulásának 3 szakasza van:

• 1. stádium - stabil retrakciós tasak. A hallás megmarad, a tasak alja könnyen vizsgálható. A kezelés konzervatív.
• 2. stádium - instabil retrakciós zseb. A hallás megmarad, a dobhártya hipotrófiája megfigyelhető. A kezelés a tympanostomiás csövek leállításából áll.
• 3. stádium - instabil retrakciós zseb. A csontgyűrű keretei erodálódtak. A retrakciós zseb összenőtt a fülkagyló falával, gyulladás jelei jelennek meg. Kezelés: tympanoplasztika és a dobhártya megerősítése.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikációk és következmények

Az antibakteriális terápia alkalmazása ellenére a krónikus gennyes középfülgyulladás továbbra is a halláskárosodás fő oka. Ezenkívül ez a folyamat súlyos fertőzéses szövődményekhez vezethet, mint például mastoiditis, agyhártyagyulladás, agytályog, arcüregtrombózis. A krónikus gennyes középfülgyulladás minden egyes súlyosbodásával számos anatómiai struktúra változik. Éppen ezen szövődmények kialakulásának veszélye és az anatómiai struktúrák megőrzésének szükségessége miatt kell szigorú algoritmust követni a betegség diagnosztizálására és kezelésére.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics krónikus gennyes középfülgyulladás

Az otoszkópiát a krónikus gennyes középfülgyulladás kimutatásának szűrőmódszerének tekintik.

A krónikus gennyes középfülgyulladás diagnosztikai intézkedései a következők:

• általános fül-orr-gégészeti vizsgálat endoszkóppal vagy otomikroszkóppal a hallójárat alapos tisztítása után:
• audiológiai vizsgálat, beleértve a timnanometriát is, amely lehetővé teszi a hallócső működésének felmérését;
• Valsalva manőver a váladék fülcsatornába juttatására:
• a flóra kötelező vizsgálata és az antibiotikumokkal szembeni érzékenysége;
• fisztula vizsgálatok;
• A halántékcsontok CT-vizsgálata.

[ 28 ], [ 29 ]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist kell végezni a mesotympapitis és az epitympapitis között.

Neurológiai tünetek esetén neurológus konzultációja szükséges.

Kezelés krónikus gennyes középfülgyulladás

A kezelés céljai: a fertőzés forrásának megszüntetése és a hallás javítása.

Kórházi kezelés indikációi

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi a krónikus gennyes középfülgyulladás szövődményei, például intrakraniális szövődmények (agytályogok, agyhártyagyulladás, arachnoiditis stb.), arcidegbénulás, mastoiditis stb.

Nem gyógyszeres kezelés

A cholesteatoma konzervatív kezelése, amely a középfül üregeinek átmosásából áll, nem mindig indokolt, mivel serkenti a hámréteg növekedését és hozzájárul a cholesteatoma mélyebb részeibe való terjedéséhez.

A krónikus középfülgyulladás konzervatív kezelése csak váladékozással járó krónikus középfülgyulladás esetén megfelelő (a betegség súlyosbodása, mukozitisz (krónikus váladékozó folyamat)). Ugyanakkor a konzervatív kezelést csak műtét előtti előkészítésként kell tekinteni, mivel minden egyes súlyosbodás a középfülben változó súlyosságú rostos elváltozások kialakulásához vezet. Ha a műtétet hosszú ideig elhalasztják, a krónikus gennyes középfülgyulladás következményei nem teszik lehetővé a hallásjavító műtét maximális funkcionális hatásának elérését, még a középfül hangvezető rendszerének kisebb zavarai esetén sem. A súlyosbodás megszüntetése után tympanoplasztikát végeznek, vagy a fertőtlenítő stádiumot tympanoplasztikával kombinálják.

A krónikus gennyes középfülgyulladás konzervatív kezelését (műtét előtti előkészítés) általában járóbeteg-ellátásban végzik. A kórházi kezelés előtt minden betegnél a következő kezelési eljárásokat mutatják be:

• terápiás Valsalva-manőver;
• rendszeres fülhigiénia öblítéssel és szárítással;
• helyi antibiotikumok.

A fül alapos tisztítását, majd öblítését 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal vagy ciprofloxacin-oldattal (öblítésenként 20 ml) végezzük.

Ez a fajta öblítés ötvözi a váladék mechanikus eltávolítását és az antibiotikum helyi hatását a gyulladt szövetekre. Ambuláns vizsgálaton a ciprofloxacinnal történő fülöblítést kombinálni kell az antibiotikumok helyi, fülcsepp formájában történő alkalmazásával, amelyet a beteg maga végezhet otthon. Ha a súlyosbodás 2-3 napon belül nem szűnik meg, vagy olyan tünetek jelentkeznek, mint a fájdalom, a külső hallójárat hátsó-felső falának túlnyúlása vagy általános agyi tünetek, akkor sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.

Visszatérve a műtét előtti előkészítéshez, meg kell jegyezni, hogy célja a középfülben zajló gyulladásos folyamat megállítása és a további sebészeti beavatkozás feltételeinek megteremtése.

Az antibiotikum-használat ésszerű időtartama alapján és a gombás fertőzés hozzáadásának elkerülése érdekében 7-10 napos konzervatív kezelés ajánlott.

Gyógyszeres kezelés

Az antibiotikumok alkalmazása krónikus gennyes középfülgyulladás súlyosbodásának kezelésére, fülműtétre való felkészülésre, vagy a tympanoplasztika utáni szövődmények megelőzésére vitatott kérdés. A döntést gyakran egyéni preferencia alapján hozzák meg.

Az antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal végzett helyi kezelés alapos fülhigiéniával kombinálva hatékonyabb az otorrhea megszüntetésében, mint a kezelés hiánya vagy a fülhigiénia önmagában. Az antibiotikumokkal vagy antiszeptikumokkal végzett helyi kezelés hatékonyabb, mint a szisztémás antibiotikumokkal végzett kezelés. A helyi és szisztémás antibiotikumokkal kombinált kezelés nem tekinthető hatékonyabbnak, mint a csak helyi antibakteriális gyógyszerekkel végzett kezelés. A kinolonok helyi alkalmazása hatékonyabb, mint más antibiotikumok.

A műtét előtt 10 napos fülcsepp kúrát alkalmaznak. Jelenleg számos fülcsepp kapható a piacon, amelyek általában helyi alkalmazásra szánt antibiotikum oldatok, néha glükokortikoiddal kombinálva. Nem szabad elfelejteni, hogy sok közülük aminoglikozid antibiotikumokat (gentamicin, framycetin, neomicin) tartalmaz. A csiga membránjainak permeabilitását állatkísérletekben vizsgáló adatok bizonyítják az aminoglikozidok ototoxikus hatásának lehetőségét a belső fülre, ha transztympanikusan alkalmazzák. Emiatt perforált dobhártya esetén el kell hagyni az aminoglikozidokat tartalmazó cseppek használatát. Ezeket csak külső és akut középfülgyulladás esetén alkalmazzák, a dobhártya perforációja nélkül. Ami a rifamicint, norfloxacint vagy ciprofloxacint tartalmazó cseppeket illeti, ma már ezek az egyetlen fülcseppek, amelyeket biztonságosan lehet használni perforált középfülgyulladás esetén.

Sebészeti kezelés

A sebészeti beavatkozás célja a középfül funkcióinak helyreállítása és a fertőzés behatolásának megakadályozása. Ha a konzervatív kezelés hatástalannak bizonyult, és a súlyosbodást nem sikerült megszüntetni, akkor sebészeti beavatkozásra van szükség, amely kombinálhatja a fertőtlenítő, rekonstrukciós és (ha lehetséges) hallásjavító szakaszokat. Ez lehet külön attico-antrotomia tympanoplasztikával, atticotomia, aditomia vagy szélsőséges esetekben radikális műtét, de a hallócső kötelező elzárásával vagy a kis dobhártya kialakításával. Nincsenek szabályok a súlyosbodás megszüntetésére irányuló konzervatív kezelés időtartamának meghatározására. Ez a kezelés előtti gyulladásos folyamat időtartamától és jellegétől, a szövődmények meglététől vagy azok kialakulásának valószínűségétől függ. Természetesen a "száraz" fülön végzett sebészeti beavatkozás kíméletesebb lesz, mivel elkerülhető lehet a mastoidektómia. Az ilyen beavatkozás eredményei a tympanoplasztika utáni "száraz" fülön mastoidektómia nélkül jobbak.

Azonban még egy „száraz” fül is, perforált dobhártyával, olyan műtéti terület, amelynek aszeptikus állapotában nem lehetünk biztosak. Függetlenül a gennyes váladék jelenlététől vagy hiányától, a betegek 20%-ánál olyan mikroorganizmusokat találnak, amelyek rosszul reagálnak a hagyományos szisztémás antibiotikum-terápiára. Ezért tekintik az ilyen műtéteket „feltételesen beoltottnak”; műtét előtti előkészítést és posztoperatív antibiotikum-profilaxist igényelnek.

A krónikus gennyes középfülgyulladást és a cholesteatomát hagyományosan a középfülön végzett radikális műtétekkel kezelik.

Természetesen a legfontosabb szempont a cholesteatoma megelőzése, ezért a korai fülsebészeti beavatkozásról szóló tézisnek kell az elsőnek lennie. A legtöbb esetben a retrakciós tasak területén a dobhártya porccal történő megerősítése megakadályozza a retrakció és a cholesteatoma kialakulását, de ebben az esetben az orvosnak meg kell győznie a beteget a sebészeti beavatkozás szükségességéről, mivel ebben a szakaszban a beteg életminősége gyakorlatilag nem romlik. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a retrakciós tasak nem feltétlenül progrediál és vezet cholesteatoma kialakulásához. Mindazonáltal a folyamat lefolyásának nyomon követése csak megfelelő kontroll mellett lehetséges. Ezért szükséges a beteg megfigyelése, lehetőleg ugyanabban az egészségügyi intézményben, valamint a leletek videós dokumentálása.

A sebészeti beavatkozási stratégia kiválasztásának második kulcsfontosságú momentuma a halántékcsontok CT-vizsgálata. Sajnos a cholesteatoma esetében ennek a módszernek a diagnosztikai specificitása és érzékenysége majdnem megegyezik a granulációk és a rostos szövetek mutatóival. Jelentéktelen otoszkópos cholesteatoma jelekkel a CT elveszíti diagnosztikai jelentőségét, és egy adott beteg anatómiai jellemzőinek térképe marad. Ez oda vezet, hogy az antrum vagy a mastoid sejtek területének bármilyen sötétedését gyakran cholesteatomaként értelmezik. Oroszországban ez általában arra készteti az otosebészeket, hogy a fül mögötti megközelítést és a radikális beavatkozást válasszák.

A harmadik fontos szempont a sebészeti hozzáférés megválasztása. A legtöbb esetben a fülben lévő krónikus folyamat esetén kifejezett szklerotikus folyamat figyelhető meg a periantrális sejtek területén. Az antrum általában kis méretű, és ahhoz, hogy a fül mögötti úton megközelíthető legyen, meglehetősen nagy szklerotikus csonttömeget kell megnyitni. Így a fül mögötti megközelítés és a külső hallójárat hátsó falának eltávolítása esetén a posztoperatív üreg nagy mérete előre meghatározott. E tekintetben az endaurális megközelítést részesítik előnyben, kivéve a kiterjedt cholesteatomák eseteit, amelyek az oldalsó félkörös ívjárat sipolyával vagy az arcideg bénulásával járnak. Az ilyen hozzáférés lehetővé teszi a cholesteatoma határainak elérésénél az időben történő megállítást, megőrizve a folyamat által nem érintett csontszerkezeteket. Ez viszont megkönnyíti az atticus, az aditus és a külső hallójárat hátsó falának intraoperatív helyreállítását a tragusból vagy a fülkagyló hátsó felszínéről vett autológ porc felhasználásával.

A cholesteatoma kiújulása esetén ismételt műtétekre van szükség.

Nem szabad megfeledkezni a cholesteatoma műtéti technikájának előnyeiről sem, a külső hallójárat hátsó falának megőrzésével, mint a leginkább szervkímélő eljárással.

Így a krónikus gennyes középfülgyulladás konzervatív kezelése a középfülön végzett műtéti beavatkozás preoperatív előkészítésének tekinthető. Minél hamarabb helyreáll a középfülrendszer integritása, annál épebb lesz a mukociliáris transzportrendszer, a középfül normális működését biztosító egyik legfontosabb mechanizmus, és annál kevésbé lesz kifejezett a halláskárosodás szenzorineurális komponense.

További kezelés

A betegek posztoperatív ellátása napi WC-használatból és fülöblítésből áll.

Megelőzés

A krónikus gennyes középfülgyulladás megelőzése az akut középfülgyulladás időben történő és racionális kezeléséből áll.

[ 30 ], [ 31 ]

Előrejelzés

Időszerű sebészeti kezeléssel a prognózis kedvező.

[ 32 ], [ 33 ]