A lumbosacralis gerinc osteochondrosisának diagnózisa

A lumboszakrális gerinc osteochondrosisában a csigolyaközi porckorongok degeneratív-disztrófiás változásai, melyeket valamilyen neurológiai tünet kísér, szinte mindig a gerinc normál statikájának és biomechanikájának zavarai kísérnek, ami különösen a lumboszakrális gerincben nyilvánvaló.

A beteg klinikai vizsgálatát álló helyzetben végzik:

• Oldalról vizsgálva meghatározzák az ágyéki régió görbületének változásának mértékét (a lordózis ellaposodása vagy kyphosis jelenléte);
• A vizuális megfigyelés eredményeit a tövisnyúlványok tapintása igazolja (hasonlóan a mellkasi régióhoz);
• Hátulról vizsgálva meghatározzák a gerincferdülés típusát és mértékét;
• Meghatározzák a hát és a végtagok hosszú izmainak jelenlétét, feszültségének mértékét és oldalát;
• A mozgástartományt (aktív és passzív) vizsgálják;
• A fájdalom jelenlétét a tövisnyúlványok és az interspinous terek tapintásakor, valamint az interspinous tereknek megfelelő paravertebrális pontokban jelentkező fájdalom észlelhető;
• A miofasciális fájdalompontokat (MPP) azonosítják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az izomrendszer vizsgálata

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A vádli és a láb izmai

A láb ízületeiben a mozgásokat az alsó lábszáron elhelyezkedő izmok segítségével végzik, három csoportban: elülső, hátsó és oldalsó.

A hátsó izomcsoport négyszer erősebb, mint az elülső. Ez azzal magyarázható, hogy a láb az első és a második típusú emelő, a pozíciótól és az elvégzett funkciótól függően.

• Nyugalmi állapotban a láb első osztályú emelő, amelynek forgáspontja az erő és az ellenállás támadáspontjai között helyezkedik el;
• Lábujjhegyre álláskor a lábfej másodrendű emelőként működik, amelyben az ellenállási pont az erő támadáspontja és a támaszpont között helyezkedik el.

A láb izmainak funkciója:

• A bokaízület plantáris hajlítását különböző izmok hozzák létre attól függően, hogy a láb terhelt-e vagy sem.

Tehermentes lábbal (a beteg kiindulási pozíciója hason fekve, a lábfejei a kanapé széle fölé helyezve) a plantáris hajlítást a mm. tibialis posterior, a peroneus longus, és kisebb mértékben a m. peroneus brevis végzi.

FIGYELEM! A gastrocnemius izom nem húzódik össze.

• A szabadon lógó lábfej bokaízületi dorzálflexióját az mm. tibialis anterior, peroneus tertius végzi. Mivel az anterior tibialis izom összehúzódáskor szupinálja a lábfejet, a brevis izom szinergista módon húzódik össze, így izolált dorzálflexiót ér el. A dorzálflexióban a nagylábujj hosszú feszítőizom és az ujjak közös hosszú feszítőizom vesz részt, amely a láb pronációjában is részt vesz.
• A szupináció – a lábfej talppal befelé fordítása, miközben az elülső rész egyidejűleg a test középsíkjához kerül – a talocalcaneonavicularis ízületben történik. Az oldalán fekvő beteg SP-jében ezt a mozgást csak a m. tibialis posterior hozza létre. De ha ellenállást is adunk hozzá, akkor más szupinátorok is működésbe lépnek (m. tibialis anterior és triceps surae egyidejűleg), mivel ezeknek semlegesíteniük kell a bokaízületre gyakorolt flexiós-extenziós hatásukat, és összegezniük kell a szupinációt.

FIGYELEM! Nincs olyan izom, amely a lábfej izolált közelítését végezné.

• A pronáció a szupinációval ellentétes mozgás, amelyre a lábfej kifelé irányuló rotációja jellemző, miközben a lábfej elülső része egyidejűleg elmozdul a test középsíkjától. A pronációt a rövid szárizmok (peroneus brevis) indítják el, amelyek csak az elülső rész elmozdulását végzik. A hosszú szárizmok (peroneus longus) végzik a lábfej kifelé rotációját, az elmozdulást és a plantáris flexiót. Ezenkívül az ujjak közös hosszú feszítőizomja is részt vesz a lábfej pronációjában.

[ 12 ]

Az egyes izmok működésének vizsgálata

1. Hosszú feszítőizmot.

Az izom funkciója az első ujj és a lábfej dorsiflexiója.

A beteg SP pozíciójában, fekvő helyzetben vizsgáljuk az izmokat, a lábfej derékszöget zár be a sípcsonttal. A beteget arra kérjük, hogy hajlítsa hátra a nagylábujját (a mozdulatot aktívan, az orvos kezével szemben ellenállással végzi). Amikor az izom összehúzódik, az ín könnyen kitapintható az első lábközépcsont felett.

2. Az ujjak hosszú feszítőizma.

Az izom funkciója a lábfej és a lábujjak (II-III-IV-V) dorsiflexiója, valamint a lábfej pronációja.

FIGYELEM! A jutalmazó hatás a dorzálflexiós pozícióban fokozódik.

Az ujjak hosszú feszítőizmának izomerejének vizsgálatakor a pácienst arra kérik, hogy a lábát maximális dorzális hajlításba helyezze kiegyenesített lábujjakkal. Egy másik esetben az orvos az egyik kezével ellensúlyozza ezt a mozgást, a másikkal pedig kitapintja az izom ínát.

3. Elülső sípcsonti izom.

Az izom fő funkciója a háti

Boka hajlítása és szupinációja. Az izom segít fenntartani a láb hosszanti boltozatát is.

Az izom funkcióinak meghatározásához a lábat, ha lehetséges, enyhe plantáris hajlítás és elrablás helyzetébe helyezik, és a beteget arra kérik, hogy végezzen háti hajlítást a láb belső szélének megemelésével, ugyanazzal a mozdulattal, de az orvos az egyik kezével ellenáll a mozgásnak, a másikkal pedig kitapintja a lábfej hátának bőre alatti ínt.

4. Hosszú szárizom.

Az izom számos funkciót lát el:

• a láb plantáris hajlítását eredményezi,
• pronációt hoz létre (a láb külső szélének megemelése),
• fenntartja a láb maximális boltozatát.

Az izomfunkciót a térdízületben behajlított lábbal határozzuk meg, a lábfejet belső szélével a heverő felületére helyezzük. A beteget arra kérjük, hogy emelje fel a lábfej disztális részét a heverő felülete fölé (ugyanaz a mozdulat, de az orvos az egyik kezével ellenáll ennek a mozdulatnak). Az izom feszességét a másik kezével a szárkapocscsont fejénél határozzuk meg.

FIGYELEM! Az ín feszülése nem meghatározható, mivel a lábon belül, a talpi felszínre való átmenet előtt, a peroneus brevis izom ina mellett halad el.

5. Peroneus brevis izom.

Az izom feladata a láb külső szélének plantáris hajlítása, elrablása és emelése.

FIGYELEM! A peroneus brevis az egyetlen izom, amely a láb tiszta elrablását biztosítja.

Az izom funkciójának meghatározásához a beteget arra kérik, hogy mozgassa a lábát kifelé (ugyanaz a mozdulat, de az orvos ellenállása mellett). Az ín feszességét az 5. lábközépcsont styloid folyamata mögött határozzák meg.

6. A triceps surae a lábszár legerősebb izma. Az izom 3 fejből áll - kettő felületes és egy mély. A két felületes fej alkotja a gastrocnemius izmot, a mély fej pedig a soleus izmot.

Ez az izom a lábfej erőteljes talphajlítója. Feszülése tartja a testet függőleges helyzetben.

Az izomfunkció meghatározásához a beteget a következőkre bízzák:

• a kiinduló álló helyzetben állj lábujjhegyre;
• A kiinduló helyzetben, állva, üljön lábujjhegyre. Az orvos megméri a sarka és a padló közötti távolságot (cm-ben);
• a kiinduló helyzetben - hanyatt fekve, a láb a csípő- és térdízületnél behajlítva;
• a láb plantáris hajlítása, miközben az orvos ellenáll a mozgásnak;
• a beteg ellenállás nélkül ugyanazt a mozgást végzi.

7. Hátsó sípcsonti izom.

Az izom feladata a lábfej plantáris hajlításának és szupinációjának létrehozása. Ezenkívül részt vesz a lábfej hosszanti boltozatának fenntartásában, és megakadályozza a talus mediális oldalra történő elmozdulását.

Az izomfunkciót a csípő- és térdízületekben behajlított lábbal vizsgáljuk, a lábfejet külső szélével a heverő felületére helyezzük. A beteget megkérjük, hogy emelje fel a lábfej disztális részét, az orvos az egyik kezével mért ellenállást biztosít a mozgásnak; a másik kezével kitapintja az izom ínát a belső bokacsont és a kagylócsont tuberositása között (ugyanezt a mozgást ellenállás nélkül végezzük).

8. Az ujjak hosszú hajlítóizma.

Az izom a II-V lábujjak és a lábfej terminális ujjperceinek plantáris hajlítását hozza létre, emellett felemeli a lábfej belső szélét.

Az izomfunkciót a lábfej sípcsontjára merőlegesen helyezve vizsgálják. A pácienst arra kérik, hogy hajlítsa be az ujjait, az orvos az egyik kezével ellenáll a mozdulatnak, a másikkal pedig a belső boka mögötti izom ínát tapintja (ugyanaz a mozdulat, de ellenállás nélkül).

9. Hosszú hajlítóizmot.

Az izom feladata az első lábujj plantáris hajlítása és a láb belső szélének emelése.

Az izomfunkciót a lábfej sípcsontjára merőlegesen helyezve vizsgálják. A pácienst arra kérik, hogy hajlítsa be a nagylábujját, az orvos az egyik kezével ellenáll a mozdulatnak, a másikkal pedig a belső boka mögött található ínt tapintja (ugyanaz a mozdulat, de ellenállás nélkül).

Így, miután külön-külön meghatározta az egyes izmok működését, az orvos teljes képet kap a vádliizmok állapotáról.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Combizmok

A. A következő izmok vesznek részt a csípőhajlításban:

• csípőcsonti izom;
• egyenes combizom;
• sartorius;
• pectineális izom;
• az az izom, amely a comb széles fasciáját feszíti.

A csípőhajlításban részt vevő izmok funkciójának meghatározásához a beteget arra kérik, hogy hajlítsa be a lábát a csípő- és térdízületekben. A mozgás végrehajtásakor a következő vizsgálati lehetőségek lehetségesek:

• Az orvos egyik kezével a beteg sípcsontját fogja (a sípcsont alsó harmadában vagy a saroknál fogva)! A másik kezével kitapintja a feszült izmokat;
• az orvos megakadályozza, hogy a csípő egy kézzel hajlítsa;
• a beteg aktívan hajlítja a lábát a csípő- és térdízületekben.

A combizmok elülső csoportjába tartozik a négyfejű combizmok (quadriceps femoris), amelyeknek négy fejük van:

• egyenes combizom;
• széles oldalirányú;
• széles köztes;
• széles középső izom.

A comb széles izmai a combcsont elülső, oldalsó és részben hátsó felszínéből erednek. A comb alsó harmadában mind a négy izma egy közös ínná egyesül, amely a sípcsont gumójához kapcsolódik.

A térdkalács az ín vastagságán belül helyezkedik el.

Izomfunkció:

• kinyújtja a lábát;
• A rectus abdominis izom hajlítja a combot.

Az izom funkcionális állapotának vizsgálatát a beteg kiindulási helyzetében - hátán fekve - végzik:

• aktív mozgás - a láb meghosszabbítása;
• mozgás az orvos kezének ellenállásával.

FIGYELEM! A comb hátsó izmai rövidülése esetén a négyfejű combizmok teljes összehúzódása nem lehetséges. A feszítő fasciae lata izom rövidülése esetén a négyfejű combizmo középső részének disszociációja figyelhető meg.

B. A csípőnyújtásban a következők vesznek részt:

• nagy farizom;
• bicepsz combizmot;
• félhártyás izom;
• félínizom.

A hátsó combizmok összehúzódása következik be:

• amikor a testet előrehajoljuk;
• hiperlordózis;
• spondylolisthesis, amikor a medence hátsó széle megemelkedik, és ennek következtében az ülőgumó is, ahonnan ezek az izmok erednek.

A szárkapocsizmok (amikor az még az ülőideg része) szárkapocsrostjainak a bicepsz izom általi összenyomódása következtében alagútszindróma alakulhat ki, amely a süllyedéstől a lábbénulásig terjedő tünetekkel járhat. A félín- és félhártyaizmok is ugyanezt a szerepet játszhatják. Ez különösen igaz azokra, akiknek a munkája guggolást vagy térdelést igényel.

Az izmok funkcionális állapotát a beteg kiinduló pozíciójában, hason fekve vizsgálják. Amikor az izmok legyengültek, a beteg nem tudja a lábát a vízszintes szint fölé emelni. Normális esetben, I.Durianova szerint, a betegnek 10-15°-kal kell a vízszintes szint fölé emelnie. A farizmok izolált vizsgálatát a térdízületben behajlított lábbal végzik (a combizmok hátsó csoportjában fellépő helyettesítő stressz megelőzése érdekében).

Ugyanezek a mozdulatok mért ellenállással (az orvos kezével) is elvégezhetők.

B. A csípőközelítésben a következők vesznek részt:

• magnus közelítő izom;
• hosszú és rövid közelítő izmok;
• pectineális izom;
• érzékeny izom.

A combközelítő izmainak vizsgálatát a beteg kiindulási helyzetében, hátán fekve és ülve végzik.

1. A comb rövid közelítő izmainak működését a csípő- és térdízületekben behajlított lábbal ellenőrizzük.
2. Célszerű a hosszú közelítőizmok működését egyenes lábakkal meghatározni.

A tesztmozgást az orvos kezének ellenállásával végzik. A láb behúzásakor a beteg fájdalmat érezhet. Ilyen esetekben ajánlott a myalgiás zóna tapintása. K. Levit (1993) szerint a sacroiliacalis ízület sérülése esetén a myalgiás zóna a comb közelítő izmainak tapadási helyén, annak mediális felszínén, coxalgia esetén pedig az acetabulum szélén, az iliofemorális szalag területén található.

G. A csípőelrablásban a következők vesznek részt:

• középső farizmot;
• kis farizom.

A vizsgálatot a beteg kiinduló helyzetben, hanyatt fekve és ülő helyzetben végzik. A tesztmozgást az orvos kezeinek ellenállásával végzik.

D. A következő izmok végzik a comb belső rotációját:

• a gluteus medius izom elülső kötegei;
• a gluteus minimus elülső kötegei.

Az izomvizsgálatot a beteg kiinduló, háton fekvő pozíciójában végzik. A vizsgálati mozgást az orvos kezének ellenállásával hajtják végre.

E. A következő izmok végzik a comb külső rotációját:

• nagy farizom;
• a középső farizmok és a kis farizmok hátsó részei;
• sartorius;
• belső és külső obturátor izmok;
• négyszögletes combizmot;
• piriformis izom.

Az izmok funkcionális állapotát a beteg kiinduló, háton fekvő pozíciójában vizsgálják. A tesztmozgást az orvos kezeinek ellenállásával végzik.

Medencei izmok

A medencefenék területén különbséget teszünk a belső és a külső izmok között.

A. A medence belső izmai.

1. Csípőízületi izom.

Funkció:

• hajlítja a csípőt és kifelé forgatja;
• rögzített alsó végtaggal előre dönti a medencét és a törzset (flexió).

Az izom funkcionális állapotát a beteg hátán fekve vizsgálják:

• a lábak aktív mozgása, a csípő- és térdízületekben hajlítva. Ugyanezt a mozgást az orvos kezének ellenállásával hajtják végre;
• aktív mozgások - csípőhajlítás, egyenes lábakkal (felváltva és egyidejűleg) végrehajtva. Ugyanezt a mozgást az orvos kezének ellenállásával hajtják végre.
• aktív mozgások - rögzített alsó végtagokkal - a test előrehajlítása. Ugyanezt a mozgást az orvos kezeinek ellenállásával vagy súlyokkal végezzük.

2. Piriformis izom.
3. Internus obturátor izom.

Funkció: a combot kifelé forgatja.

B. Külső medenceizmok.

1. Nagy farizom.

Izomfunkció:

• kinyújtja a csípőt, kifelé forgatja;
• rögzített végtagokkal nyújtja a törzset.

A farizom működésének vizsgálatához a beteg kiinduló, hason fekvő pozíciójából a következőkre van szükség:

• hajlítsa be a lábát a térdízületben;
• Rögzített lábakkal egyenesítsd ki a törzsed.

Ugyanezeket a mozdulatokat az orvos kezeinek ellenállásával hajtják végre.

2. Középső farizmot.

Izomfunkció:

• elrabolja a csípőt;
• az elülső kötegek befelé forgatják a combot;
• A hátsó kötegek kifelé forgatják a combot.

3. Kis farizmot.

Az izom funkciója hasonló a középső farizoméhoz.

A középső és a kis farizom funkcionális állapotát a beteg oldalán fekve vizsgáljuk. A beteget megkérjük, hogy egyenes lábát mozgassa oldalra. A láb oldalhoz viszonyított normál szöge 45°. A mozgás az orvos kezeinek ellenállásával végezhető.

FIGYELEM! Ha egyenes láb elrablásakor a lábfej kifelé forog, az a középső és a kis farizmok izomrostjainak feszültségét jelzi.

4. Feszítő fasciae laterae izom.

Funkció - megfeszíti a széles fasciát.

5. Quadratus femoris.

Funkció - a combot kifelé forgatja.

6. Külső obturátor izom.

Funkció - kifelé forgatja a csípőt. A csigolyaszindróma egy másik összetevője a paravertebrális izmok reflexfeszültsége, amelynek célja a gerinc érintett szegmensében a mozgások korlátozása.

A kontraktúra egyszerű vizsgálat során is jól látható, gyakran aszimmetrikus és az érintett oldalon kifejezettebb. Gerincmozgásokkal, különösen a törzs hajlítására tett kísérletek során, az izomkontraktúra fokozódik és észrevehetőbbé válik.

[ 16 ], [ 17 ]

Paravertebrális izmok vizsgálata

A. Felületes paravertebrális izmok:

• a beteg kiinduló helyzetében állva. Ha a gerincfeszítő izom érintett, a törzsét csak néhány fokban tudja behajlítani.

FIGYELEM! Ebben a pozícióban a megfelelő izmok tapintása hatástalan a testtartási izmok feszülése és az egészséges izmok védő bekapcsolódása miatt.

• A jobb izomlazítás érdekében a beteget oldalra kell fektetni, lábait a mellkasához húzva. Ez a pozíció megkönnyíti az izom hatékonyabb tapintását.

B. Mély paravertebrális izmok:

• álló helyzetben a beteg nem tud szabadon oldalra hajlítani, forgatni és nyújtani a törzset;
• a test hajlításakor a tövisnyúlványok között bemélyedés vagy ellaposodás észlelhető;
• A multifidus izmok vagy a rotátorizmok károsodását fájdalom kíséri a szomszédos tövisnyúlványok területén.

FIGYELEM! A tapintás iránya a csigolyatest felé van, ahol a legnagyobb fájdalom lokalizálódik.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A hasizmok vizsgálatának módszertana

A hasi TP-k általában az akut vagy krónikus túlnyújtásnak kitett izmokban, illetve a belső szervekből kiinduló fájdalom területén lévő izmokban alakulnak ki.

FIGYELEM! A hasizmok feszülése lehetővé teszi a myofasciális fájdalom megkülönböztetését a zsigeri fájdalomtól.

Hosszú teszt:

• a beteg kezdeti pozíciója - hátul fekve, egyenes lábakkal;
• A beteg felemeli egyenes lábait a kanapéról; az orvos kitapintja a feszült izmokat. Ha a fájdalom ezzel a mozdulattal nem fokozódik, az izomeredetre utal; ha a fájdalom csökken, akkor megítélhetjük a zsigeri eredetét.

A rectus abdominis izmok vizsgálata:

• a beteg kiinduló pozíciója - hanyatt fekve, a lábak térdben és csípőízületekben behajlítva, kezek a feje mögött; parancsra a betegnek lassan, rángatózás nélkül kell felülnie;
• Az orvos utasítására a beteg lassan kiegyenesíti a lábát, felemeli a fejét és a vállát, és 5-7 másodpercig tartja őket.

A belső és külső ferde hasizmok vizsgálata:

• a beteg kezdeti pozíciója - hanyatt fekve, a lábak térdre és csípőízületekre hajlítva, kezek a feje mögött;
• Az orvos utasítására a beteg lassan felemeli a törzset (45°-os szögben), majd kissé elforgatja (30°). Összehasonlítják az érintett és az egészséges oldal ferde hasizmoinak működését (J. Durianova).

Mozgástartomány-tesztelés

A. Aktív mozgások vizsgálata:

• A betegek előrehajlása általában korlátozott - a hát lapos marad, nem ív alakú, és maga a hajlítás a csípőízületek hajlításával, valamint kis mértékben a háti gerincvelő hajlításával érhető el.

FIGYELEM! Egyes betegeknél a test előrehajlása csak 5-10°-kal lehetséges, és a további próbálkozások fokozott fájdalmat okoznak.

• A hátradőlés a betegek 90%-ánál korlátozott (a lordózis és a kyphosis ellaposodásának kompenzáló és védő szerepe) - minél jobban kiegyenesedik a lordózis, annál kisebb a hátranyúlás mértéke.

FIGYELEM! A funkcionális blokk során a betegek megpróbálják kinyújtani a háti, sőt a nyaki gerincüket is, behajlítva a lábaikat a térdízületekben, ami kifelé nézve ennek a mozgásnak az illúzióját kelti.

• Az oldalirányú dőlés leggyakrabban korlátozott, és a következőktől függ:

A) szkoliózisos gerincelrendezés. Tipikus a görbület konvexitásának irányába történő éles vagy akár teljes mozgásblokk képe, az ellenkező irányú mozgások kielégítő megőrzésével.

FIGYELEM! Ez a mechanizmus teljes mértékben a gyökér és a porckorongsérv közötti kapcsolattól függ, mivel a gerincferdülés konvexitása felé történő bármilyen elmozdulás a gyökér fokozott feszültségéhez vezet.

B) a PDS funkcionális blokkja (L3 L4) - a gerinc feletti szegmensek korlátozott mozgástartományt érnek el.

• a forgó mozgások nem változnak jelentősen, és 5-15°-kal csökkennek (a törzs 90°-os elforgatása rögzített lábakkal normálisnak tekinthető).

B. Passzív mozgások tanulmányozása.

Az intervertebrális ízületek szerkezetének anatómiai jellemzői előre meghatározzák ennek a szakasznak a viszonylag magas mobilitását a sagittális síkban, lényegesen kisebbet a frontális síkban és jelentéktelent (a lumbosacralis ízület kivételével) a vízszintes síkban.

Oldalsó hajlítások:

• a beteg kezdeti pozíciója - oldalán fekve, derékszögben behajlított lábakkal (térd- és csípőízületekben);
• Az orvos, a beteg lábait a boka környékén megfogva a kezével, felemeli a lábait és a medencéjét, miközben passzív oldalirányú dőlést végez az ágyéki szegmensekben.

Kiterjesztés:

• a beteg kezdeti pozíciója - oldalán fekve, hajlított lábakkal;
• Az egyik kezével az orvos lassan és simán kiegyenesíti a beteg lábait, és ezt a mozgást minden szegmensben a másik kéz mutatóujjával szabályozza, amely a tövisnyúlványok között helyezkedik el.

Hajlítás:

• a beteg kezdeti pozíciója - oldalán fekve, behajlított lábakkal;
• Térdével az orvos lassan és simán hajlítja a beteg törzsét, a gerincen elhelyezett kezével szabályozva az egyes szegmensek mozgását.

Forgás:

• a beteg kezdeti pozíciója - ülve vagy fekve;
• Az orvos a keze ujjait a szomszédos csigolyák 2-3 tövisnyúlványára helyezi, egymás után mozogva a koponya irányában.

FIGYELEM! Mivel az L4-5 szegmensekben a rotáció jelentéktelen, diagnosztikai értékkel csak az L5 tövisnyúlványának az S1-hez viszonyított elmozdulásának vizsgálata bír.

A medenceöv képződményeinek közvetlen tapintása viszonylag korlátozott területeken lehetséges. A medence csontos alapja mélyen a lágy szövetek vastagságában helyezkedik el, és bizonyos esetekben nem hozzáférhető a közvetlen tapintáshoz. Ennek eredményeként a medence közvetlen tapintása a legtöbb esetben lehetővé teszi az elváltozás lokalizációjának csak részleges azonosítását. A medence mélyen fekvő részeinek elváltozásait a következő módszertani technikákkal határozzák meg:

1. A medence harántirányú koncentrikus összenyomódásának tünete. Az orvos a beteg medence oldalsó felszínére helyezi a kezét (sp - hanyatt fekve), rögzíti a csípőtaréjokat, majd harántirányban összenyomja a medencét. Fájdalom jelentkezik az érintett területen.
2. A medence harántirányú excentrikus összenyomódásának tünetei:

• a beteg kezdeti pozíciója - hátán fekve;
• Az orvos a csípőcsontok (az elülső felső csípőcsonti tüskék közelében) megragadásával megpróbálja „kibontani” (széthúzni) a medence széleit, a csípőcsontok elülső részeit elhúzva a test középvonalától. Sérülés esetén fájdalom jelentkezik.

3. Az orvos kezének az ülőgumótól (2) a csípőcsontra (I) irányuló függőleges nyomásának tünete kiegészíti a medencecsontok mélyen fekvő elváltozásainak lokalizációjára vonatkozó adatokat.

A medenceöv tengelyének gerinc-, alsó végtag-, ízületi deformáció stb. betegségei miatti elmozdulása esetén ajánlott a medenceszárnyak elmozdulásának nagyságát meghatározni az elülső felső csípőtüskéknek a test középvonalától való távolsága (esetleg a szegycsont xiphoid folyamatának végétől való távolság) az elöl lévő elülső felső medencetüskékig, valamint az egyik csigolya tövisnyúlványától a hátsó felső tüskékig mért távolság, (ficamok, a csípőcsont szubluxációi esetén a keresztcsonti-csípőcsonti ízületben).

FIGYELEM! A keresztcsonti-csípőcsonti ízület sérülése esetén, differenciált technikák végrehajtásakor kerülni kell az ágyéki gerincben végzett minden olyan mozgást, amely az ízület mozgásának látszatát, és ennek következtében fájdalom kialakulását okozhatja.

Ezek a technikák a következők:

1. V. V. Kernig-műtét. A beteg kiinduló helyzetben, hanyatt fekszik. Az orvos egyik kezét a háta alá helyezi az alsó ágyéki csigolyák területén. Ezzel a kezével tapintható az L5 és S1 csigolyák tövisnyúlványai. A másik kezével az orvos a beteg egyenes lábát megfogva lassan behajlítja azt a csípőízületnél. Annak megállapításához, hogy melyik ízület érintett - a keresztcsonti vagy a lumbosacralis -, fontos pontosan meghatározni a fájdalom kezdetének időpontját. Ha a fájdalom az ágyéki csigolyák mozgásának kezdete előtt jelentkezik (az orvos a beteg háta alá helyezett kezével érzi azokat), akkor ez a keresztcsonti-csigolya ízület betegségére utal; ha a fájdalom a gerinc mozgásának kezdetétől jelentkezik, akkor az a lumbosacralis ízület betegségére utal.

FIGYELEM! A beavatkozás végrehajtásakor ne feledje, hogy a mozgás először a keresztcsonti-csípőcsonti ízületben történik. A vizsgálatot mindkét oldalon el kell végezni.

A betegeknél ennél a technikánál fellépő fájdalom oka a keresztcsonti-ágyéki ízületek kisebb mozgása, amely az ülőgumóhoz tapadó izmok (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus) húzódása miatt következik be.

2. A szeméremcsont szimfízisére gyakorolt nyomás technikája. A beteg kiindulási pozíciója hanyatt fekszik. A technika végrehajtása során mozgás léphet fel a keresztcsonti-csípőízületben, és erre válaszul fájdalom jelentkezhet az érintett oldalon.
3. Láb hiperextenziós manőver. A tünet a vizsgált ízület passzív mozgása által okozott keresztcsonti-csípőcsonti ízületi fájdalomon alapul. Mindkét oldalon vizsgálják. A beteget az asztal szélére helyezik úgy, hogy a vizsgált ízület oldalán lévő láb szabadon lógjon. A másik lábat a beteg karjainak segítségével behajlítják, és a hashoz húzzák a medence rögzítése érdekében. Az orvos óvatosan hiperextenziót végez a szabadon lógó combban, fokozatosan növelve az erőkifejtést. A hiperextenzió a csípőcsonti-combszalag és az elülső (felső és alsó) csípőcsonti tüskékhez tapadó izmok húzódása miatt rotációs mozgáshoz vezet a keresztcsonti-csípőcsonti ízületben. A mozgások következtében lokális, kisugárzó fájdalom jelentkezik a vizsgált ízületben.
4. Campbell-tünet. A beteg egy széken ül. Amikor a keresztcsonti-csípőcsonti ízület érintett, a medence rögzített marad, és a törzs előrehajlásakor nem jelentkezik fájdalom. Amikor a törzs kiegyenesedik, fájdalom jelentkezik az érintett ízület területén.
5. Térd-sarok teszt (csípő abdukciós technika). A beteg kiindulási pozíciója hanyatt fekszik, a medencét az orvos kezével rögzíti. A comb extrém abdukciója, a csípő- és térdízületekben behajlítva és kifelé fordítva (a sarok a kiegyenesített másik láb combjához ér), fájdalmat okoz az azonos nevű keresztcsonti ízületben, és korlátozza a comb mozgástartományát. Ilyenkor meg kell mérni a térd és a fekvőtámasz közötti távolságot (cm-ben), és az eredményt össze kell hasonlítani a másik oldalon végzett vizsgálatok eredményeivel. Normális esetben a behajlított láb térdének a fekvőtámasz felületén kell feküdnie.

Ez a tünet a hajlítást (flexio), az abdukciót (abductio), a kifelé rotációt (rotatio) és a nyújtást (extensio) vizsgálja. Faber-jelnek is nevezik, az egyes mozgások kezdőbetűi után. Későbbi kiadásokban ezt a tünetet Patrick-jelenségnek nevezték.

A következő indikatív vizsgálatok a keresztcsonti-csípőcsonti ízület vizsgálatára szolgálnak, az ízületben bizonyos mozgások során jelentkező fájdalom alapján:

• a fájdalom megjelenése, amikor a beteg gyorsan leül (Larrey tesztje);
• fájdalom megjelenése felálláskor egy székre, először az egészséges, majd a fájó lábbal, és amikor a fájó lábat, majd az egészséges lábat leengedjük a székről (Ferguson-teszt);
• a fájdalom megjelenése pozícióban - az egyik lábat a másikra helyezik; a beteg székre ül (Soobraze-teszt);
• fájdalom, amikor a középső keresztcsonti taréjra kézzel nyomunk; a beteg helyzete - hason fekve (Volkman-Ernesen teszt);
• fájdalom a comb befelé fordításakor, a térdízületben behajlított lábbal; a beteg helyzete - háton fekve (Bonnet-teszt);
• Az ágyéki régió ideggyökereinek irritációja által okozott keresztcsonti-csípőcsonti ízületi fájdalom Steindler-teszttel elkülöníthető; a novokainoldat ágyéki gerinc legfájdalmasabb területére történő injekciózása nem enyhíti a keresztcsonti-csípőcsonti ízület fájdalmát.

[ 21 ], [ 22 ]

Statikus szabálytalanságok

A. Az ágyéki lordózis ellaposodása az egyik kompenzációs mechanizmus, amely biztosítja a porckorongsérv térfogatának csökkenését, ami viszont csökkenti a hátsó hosszanti szalag és a szomszédos gyökér összenyomódását.

FIGYELEM! A gerinc osteochondrosisában az ágyéki lordózis ellaposodása vagy eltűnése formájában bekövetkező statikai változás a törzs védőpozíciója.

B. Ágyéki kyphosis. A fix kyphosis védőmechanizmusa a hátsó rostos félgyűrű megnyújtásából áll, amely elvesztette rugalmasságát és ellenálló képességét.

FIGYELEM! Az ágyéki gerinc kyphosis állapotában a rostos gyűrű töredékeinek a nucleus pulposussal együtt a gerinccsatorna lumenébe történő süllyedése csökken, ami a neurológiai rendellenességek csökkenéséhez vagy egy bizonyos ideig tartó megszűnéséhez vezet.

B. A hiperlordózis a test védő és kompenzáló reakciójaként jelentkezik a test súlypontjának előretolódására adott válaszként (például terhesség, elhízás, a csípőízület flexiós kontraktúrája stb. esetén).

Hiperlordózis esetén az intervertebrális nyílás átmérője csökken, a csigolyaközi porckorong hátsó szakaszaira nehezedő nyomás megnő, az elülső hosszanti szalag túlnyúlik, az interspinous szalagok összenyomódnak a konvergáló tövisnyúlványok között, és a csigolyaközi ízületek kapszulái túlnyúlnak. A nyújtás nehézkes, mivel hozzájárul az intravertebrális tér csökkenéséhez.

G. A gerinc szkoliózisos helyzetét az izomrendszer reflexreakciója okozza, amely biztosítja, hogy a gerinc olyan pozícióba kerüljön, amely elősegíti a gyökér elmozdulását a sérvkorongsérv maximális méretéből oldalra (jobbra vagy balra), ezáltal csökkentve a gyökér feszültségének mértékét és korlátozva a fájdalomimpulzusok áramlását.

FIGYELEM! A gerincferdülés oldala a sérv helyétől (laterális vagy paramedianális), méretétől, a gyökér mozgékonyságától, valamint a gerinccsatorna szerkezeti jellemzőitől és a tartalék terek jellegétől függ.

• Homolaterális szkoliózis esetén a gyökér oldalirányban elmozdul, és gyakran szorosan a sárga szalag belső felületéhez nyomódik. A sérv lokalizációja paramedian.
• Heterolaterális szkoliózis esetén az ellenkező összefüggés figyelhető meg - a porckorongsérv laterálisabban helyezkedik el, és a gyökér mediálisan eltolódik.

A statikus zavarok mellett a betegek a gerinc biomechanikájának jelentős károsodását is tapasztalják, főként az ágyéki régió mobilitása miatt.

• A törzs előrehajlása általában korlátozott, a hát lapos marad, nem ölt ív alakot, ahogy az normális, és maga a hajlítás a csípőízületek, valamint kis mértékben a háti gerinc hajlításával történik. Egyes betegeknél a törzs előrehajlása csak 5-10 fokos mértékben lehetséges, és a további kísérletek a fájdalom hirtelen fokozódását okozzák. Csak azok a betegek tudnak teljes mértékben előrehajolni, akiknél kialakult az ágyéki gerinc kyphosisa.
• A test hátradőlését leggyakrabban az korlátozza, hogy minél jobban kiegyenesedik a lordózis, annál kisebb a hátranyúlás mértéke. Az ágyéki gerinc egyik vagy másik irányú mozgásának teljes hiányát „blokknak” nevezzük. Amikor az ágyéki gerinc hátrafelé blokkolva van, a betegek a háti, sőt a nyaki gerinc rovására próbálnak nyújtást végezni, a lábaikat a térdízületekben hajlítva, ami kívülről ennek a mozgásnak az illúzióját kelti.
• Általában a test oldalirányú mozgástartománya károsodik, ami a gerincferdülés típusától függ. Tipikus kép a gerincferdülés konvexitásának irányába történő mozgások éles korlátozása vagy akár teljes blokkolása, az ellenkező irányú mozgások kielégítő megőrzésével. Ez a mechanizmus a porckorongsérvhez való viszonyától függ, mivel a gerincferdülés konvexitásának irányába történő bármilyen mozgás a gyökér fokozott feszültségéhez vezet. Ezzel együtt gyakran szükséges megfigyelni az ágyéki régióban a mozgások blokkolását mindkét irányban, míg a III-V, és néha a II ágyéki csigolyák teljesen ki vannak zárva a mozgásból. A mozgástartomány korlátozottsága a gerinc felette fekvő szegmensei miatt következik be. Egyes betegeknél az ágyéki régióban mindenféle mozgás blokkolása következik be, amit az összes izomcsoport reflexes összehúzódása okoz, amelyek a gerinc érintett szakaszát a legelőnyösebb helyzetben rögzítik.
• A gerinc rotációs mozgásai nem változnak jelentősen, 5-15°-kal csökkennek (a törzs 90°-os elforgatása rögzített lábakkal normálisnak tekinthető).

Ágyéki-keresztcsonti átmenet és medence A medenceöv csontjai elöl a szeméremcsonti félízületen keresztül kapcsolódnak egymáshoz, hátul pedig a keresztcsonttal alkotják a keresztcsonti-csípőízületeket. Ennek eredményeként alakul ki a medence.

A keresztcsonti-csípőcsonti ízületet a keresztcsont és a csípőcsont fülkagyló felszínei alkotják, és egy lapos ízület. Az ízületi tokot elöl és hátul erős rövid szalagok erősítik. A csípőcsont és a keresztcsonti tuberosity között húzódó keresztcsonti-csípőcsonti szalag fontos szerepet játszik az ízület erősítésében.

A szeméremcsont-szimfízist (pubic symphysis) a szeméremcsontok (pubic symphysis) alkotják, amelyek szilárdan összenőnek a közöttük elhelyezkedő rostos porcos szeméremcsont-koronggal. A korong vastagságában egy résszerű üreg található. A szeméremcsont-szimfízist felülről a felső szeméremszalag, alulról pedig az ívelt szeméremszalag erősíti.

A medence normális esetben egy zárt gyűrű, enyhén mozgékony láncszemekkel. A medence helyzete és dőlése az ágyéki gerinc helyzetétől, a csípőízületek és a hasizmok állapotától, valamint a medence alsó nyílását záró izmoktól függ. Közvetlen kapcsolat van a medence és az alsó végtagok helyzete között. Veleszületett ficam, coxitis, ankylosis, csípőízületi kontraktúra esetén a medence helyzete észrevehetően megváltozik. A medence kölcsönösen mozgékony részei az egyik oldalon a csípőcsont és a keresztcsont, a másikon pedig a szeméremcsont. A csípőcsont és a keresztcsont között található egy ízület (art. sacroiliaса), amely észrevétlenül kiegészíti a keresztcsonti-csípőcsonti ízület és a csípőízület mozgását.

A test függőleges térbeli helyzetéhez a medencét szigorúan vízszintesen kell elhelyezni. A medence aszimmetrikus helyzete esetén az emberi test vestibulocerebelláris, striopallidális és antigravitációs rendszerének normális működése zavart szenved.

A gerincoszlopban bekövetkező változások (szkoliotikus beállítás) testtartási hibákhoz és helytelen lábelhelyezéshez vezetnek. Ezek a torz biomechanikai hatások a medenceízületeken keresztül terjednek, ami pszeudo-radikuláris fájdalom forrása lehet, amely az ágyéktájékba, a fenékbe, a sípcsontba és a comb hátsó-oldalsó felszínére sugározhat. Klevit (1993) szerint a keresztcsonti-csípőcsonti ízületből kiinduló fájdalom soha nem sugárzik ki a test középvonala mentén. Ez a keresztcsonti-csípőcsonti ízületben jelentkező fájdalom fontos megkülönböztető jellemzője.

Vizuális ellenőrzés során a következőkre kell figyelni:

• a szakrális Michaelis rombusz esetleges torzulása;
• a gluteális redők aszimmetriája;
• az egyik fenék esetleges lefelé irányuló elmozdulása;
• a medenceöv vonalának aszimmetriája.

A tapintásos vizsgálat kötelező:

• csípőtaréj;
• tövisnyúlványok;
• farkcsont.

[ 23 ], [ 24 ]