Méhperforáció

A méhperforáció a méh véletlen sérülése, ritka, de veszélyes szülészeti vészhelyzet. Körülbelül minden 250. (0,4%) abortusznál fordul elő.

A fő tünetek a következők: alhasi fájdalom, erős hüvelyi vérzés, puffadás, hányinger, hányás, hidegrázás, láz és szapora szívverés. A diagnózis megerősítésére ultrahangvizsgálatot alkalmaznak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz méhperforáció

A hasüregi vérzés okai között egy bizonyos helyet foglal el a méh perforációja az üregében végzett orvosi beavatkozások során. Leggyakrabban ez mesterséges abortusz és a megtermékenyített petesejt maradványainak eltávolítása során fordul elő spontán vagy bűnös vetélésben szenvedő nőknél, de a méh perforációja előfordulhat a méhnyálkahártya diagnosztikai kürettázsa, hiszteroszkópia és intrauterin fogamzásgátló behelyezése során is.

Az indukált abortusz a leggyakoribb nőgyógyászati műtét. A látszólagos egyszerűség és gyorsaság ellenére nagy veszélyekkel jár, amelyekről a tapasztalt szakemberek jól tudnak, a fiatal, kezdő orvosok pedig elfelejtik. A méhfal perforációja a műtét egyik legsúlyosabb szövődménye. A méhperforáció gyakorisága 0,03 és 0,5% között mozog. Jelenleg ezek a számok nemcsak hogy nem csökkentek, hanem némileg nőttek is. Látszólag lehetetlen teljesen kiküszöbölni ezt a szövődményt. Az orvos képzettségének javításával, a terhességi időszak egyértelmű korlátozásával, a legracionálisabb beavatkozási technika kiválasztásával lehetetlen befolyásolni az olyan kockázati tényezőket, mint a nő életkora, a reproduktív rendszer korábbi betegségei, a méhhypoplasia, a mióma, a fejlődési rendellenességek stb. A méhfal szöveteiben bekövetkező morfológiai változások vezető szerepének felismerése nem szabad, hogy megnyugtassa az orvost, lefegyverezze őt egy ilyen szövődmény végzetes elkerülhetetlenségével szemben. Épp ellenkezőleg, mozgósítania kell a kezelő figyelmét minden intrauterin beavatkozás előtt. Ha ez nem akadályozza meg a sérülést, a maximális koncentráció segít az orvosnak időben felismerni azt.

A méh perforációja a műtét bármely szakaszában előfordulhat: a méh szondázása, a méhnyakcsatorna tágítása, az üreg kiürítése során. Megkülönböztetünk egyszerű perforációkat (a szomszédos szervek károsodása nélkül) és bonyolult perforációkat (a belek, a csepleszt, a húgyhólyag, a méh függelékei stb. sérülésével).

A méhszonda okozta méhperforációk ritkák (2-5%), és a legkevésbé veszélyesek, mivel általában nem járnak bőséges vérzéssel és a szomszédos szervek sérülésével. A Hegar-tágítók okozta trauma valamivel gyakoribb (5-15%), a perforációs nyílás általában a méhnyak supravaginális részén, az isthmusban és a méhtest alsó részében lokalizálódik. Sokkal gyakrabban figyelhető meg intraabdominális vérzés vagy hematóma a széles szalag rétegei között. A Hegar-tágító okozta falperforációt a méhtest túlzott előre- vagy hátrahajlása segíti elő, amire az orvos nem figyelt. A méhnyakcsatorna durva és elhamarkodott tágítása az összes tágítószám felhasználása nélkül, még a méh perforációja nélkül is, hozzájárulhat a belső szájnyílás területén lévő izomréteg traumájához. A belső szájnyílás szakadása a méhnyakcsatornából történő jelentős vérzéssel járhat, vagy kedvezőtlen hosszú távú következményekhez vezethet - isthmus-cervicalis elégtelenség kialakulásához.

A leggyakoribb (80-90%) és legveszélyesebb méhperforációkat küretttel és abortuszcsipesszel végzett beavatkozások okozzák. Ilyenkor a perforációs lyuk általában a méh felső részén (a szemfenéken, az elülső, a hátsó és az oldalsó falakon) található, a seb jelentős méretű lehet, és bőséges vérzéssel járhat. A küretttel és különösen az abortuszcsipesszel végzett méhperforáció legnagyobb veszélye a hasi szervek traumája.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikációk és következmények

A méhperforáció következményeinek veszélye sokszorosára nő, ha ezt a szövődményt nem ismerik fel időben. Eközben az orvos gondos figyelme az abortusz során végzett összes manipulációra szinte teljesen kiküszöböli annak lehetőségét, hogy ne vegyék észre a fal perforációját vagy annak következményeit.

A szövődmények közé tartozik a hasnyálkahártya gyulladása (peritonitis), a bél- vagy hólyagkárosodás, a súlyos vérzés (hemorrhagia) és a fertőzés (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics méhperforáció

Méhperforációra kell gondolni azokban az esetekben, amikor a műszer hirtelen mélyre megy, mintha átesne, anélkül, hogy ellenállásba ütközne a méhfal részéről. Ezen a ponton erősen ajánlott minden manipulációt leállítani, „lefagyasztani” anélkül, hogy a műszert eltávolítaná a méhből, és megpróbálni a végét a hasfalon keresztül kitapintani. Ez az egyszerű művelet szinte minden esetben segít a perforáció diagnosztizálásában. Ha az abortuszt helyi vagy vezetéses érzéstelenítésben végzik, akkor a méhperforáció lehetőségét hirtelen fellépő, éles fájdalom jelzi. A bonyolult eseteket néha a cseplesz, a bélhurok, a petefészek stb. méhből való eltávolításával ismerik fel. Végül pedig a nő állapotának gondos, figyelmes megfigyelése az orvosi személyzet által a posztoperatív időszak első óráiban segít gyanítani a méh olyan traumáját, amelyet az abortusz idején nem ismertek fel. A fokozódó belső vérzés vagy a hashártya tünetei arra kényszerítik az orvost, hogy megfelelő vizsgálatot végezzen és helyes diagnózist állítson fel.

Az abortusz során bekövetkező méhperforáció minden esetben laparotomiát, a méh minden részének gondos vizsgálatát, valamint a szomszédos kismedencei szervek és belek revízióját javasolják. Ha a méhfalban apró hibát észlelnek, a műtét hatóköre a seb széleinek kimetszése utáni varrására korlátozódik. Először a perforációs lyukon keresztül ki kell kaparni a méhfal nyálkahártyáját, hogy megakadályozzák a petesejt egyes részeinek kijutását.

Nagy vagy többszörös falhibák jelenlétében, az érrendszeri kötegek károsodásával, a parametriális szövetben hematómák kialakulásával, supravaginális amputációt, és bizonyos esetekben a méh eltávolítását kell végezni. A műtét hatóköre kibővül azokban az esetekben is, amikor a méh károsodása miómában vagy adenomyomában szenvedő nőknél jelentkezik.

Komplikált méhperforáció esetén a műtő nőgyógyász kisebb sérüléseket tapasztalhat a húgyhólyagban, a belek és a csepleszben, amelyekkel egyedül is megbirkózik. A szomszédos kismedencei vagy hasüregi szervek kiterjedt sérüléseinek felfedezése után azonban a nőgyógyász köteles megfelelő szakemberek segítségét igénybe venni.

Ahogy az orvosi gyakorlatban gyakran előfordul, a szélsőséges helyzeteket, különösen az iatrogén eredetűeket, könnyebb megelőzni, mint a következményeiket kiküszöbölni. A méhperforáció sem kivétel ez alól a szabály alól.

A méh sérülésének elkerülése érdekében mesterséges abortusz során a következőket kell tenni:

• ne végezzen műtétet, ha a terhességi időszak meghaladja a 12 hetet;
• A beavatkozás előtt közvetlenül elengedhetetlen a bimanuális vizsgálat elvégzése a méh méretének és helyzetének pontos meghatározása érdekében;
• Rendkívül fontos, hogy a méhnyak elülső és hátsó ajkaira golyófogót helyezzünk: ez az egyszerű technika a méhnyak leengedésekor biztosítja a méhnyak és a méh teste közötti szög kiegyenesítését;
• semmiképpen sem szabad elhanyagolni a gondos vizsgálatot, amelynek segítségével meghatározzák a méhüreg hosszát és a méhnyakcsatorna irányát;
• A méhnyakcsatorna tágítását gondosan végezze: a terhesség 8. hetéig vibrációs tágító használata javasolt; a Hegar tágítókat a számozás szigorú betartásával kell behelyezni; a merev méhnyakokat görcsoldók vagy prosztaglandinok előzetes adagolásával kell előkészíteni;
• A megtermékenyített petesejt eltávolítását a 8 hetesnél nem régebbi terhességi időszakban lehetőleg vákuumszívó eszközzel kell elvégezni; bizonyos esetekben kürettel, és az abortuszcsipesszel csak a levált részek eltávolítását kell elvégezni;
• hogy a műtétet megfelelő érzéstelenítés mellett végezzék el nemcsak a nő érdekében, hanem az orvos munkájához kedvező feltételek megteremtése érdekében is.

A méh perforációja előfordulhat a gyanús rosszindulatú daganat miatt végzett diagnosztikai kürettázs során. A rákos folyamat által okozott mély izomréteg-károsodás esetén a perforáció a kezelő részéről különösebb erőfeszítés nélkül elvégezhető. A méhüreg állapotának jobb megítélése érdekében a diagnosztikai kürettázst lehetőleg hiszterográfia vagy hiszteroszkópia előzze meg. A kapott információk lehetővé teszik a szövetkaparás pontosságát, maximális óvatosságát és, ami nem kevésbé fontos, ablasztikus elvégzését.

A méhperforáció a méhen belüli fogamzásgátlás szövődménye lehet. Leggyakrabban közvetlenül a spirál felhelyezésekor következik be, különösen, ha azt közvetlenül abortusz után végzik. A méhfal perforációja azonban spontán is előfordulhat. Különböző szerzők szerint a perforációk gyakorisága nagymértékben változik, és a fogamzásgátló formájától függ. A méhperforációk gyakoriságát nagymértékben az orvos képzettsége határozza meg.

A méhperforáció felismerése, még akkor is, ha a spirál felhelyezésekor történik, nem mindig könnyű. Léteznek úgynevezett csendes perforációk, amelyek nem jelentkeznek azonnal. Még nehezebb diagnosztizálni a spontán vagy másodlagos perforációt.

Az orvosnak mérlegelnie kell a méhperforáció lehetőségét, ha a nő éles fájdalmat érez a spirál felhelyezése során. Ennek a szövődménynek a lehetősége akkor is feltételezhető, ha a spirál felhelyezése után több napig is fennállnak erős görcsös fájdalmak. Másodlagos perforációra lehet gyanakodni, ha a nő állandó enyhe alhasi fájdalomra panaszkodik, miközben nem vette észre a spirál kilökődését, és az orvos nem észleli a spirál szálait a hüvelyben.

A belső vérzés kifejezett klinikai jelei ritkán észlelhetők. A korlátozott vagy diffúz peritonitis tünetei meglehetősen későn jelentkeznek. A belső nőgyógyászati vizsgálat nem ad egyértelmű bizonyítékot a perforációra. Ezért elsődleges fontosságúak a modern hardveres diagnosztikai módszerek: az ultrahangvizsgálat, a hiszteroszkópia és a laparoszkópia.

A méh IUD általi teljes és részleges méhperforáció pontos diagnosztizálása ultrahanggal végezhető. A méh részleges perforációját a menstruációs ciklus II. fázisában lehet a legjobban megállapítani, amikor a medián méh-echo jól látható. Az M-echo-n túlnyúló IUD a méh részleges perforációját jelzi. A teljes perforációt az jelzi, ha a fogamzásgátló a méhen kívül található.

Miután megerősítették a spirál hasüregbe való behatolását, sebészeti úton kell eltávolítani. A műtét során a méhet gondosan megvizsgálják, és a kimutatott változásoktól függően döntenek az eltávolítás vagy megőrzés kérdéséről. A méh perforációjának korai diagnózisa és az időben történő sebészeti beavatkozás biztosítja a méh biztonságát. A spirál hosszú távú jelenléte a hasüregben felfekvéshez, gyulladásos és adhéziós folyamatok kialakulásához, bélelzáródáshoz vezet. A méhfal nekrotikus és gyulladásos elváltozásai közvetlen jelzést adnak az eltávolítására.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Előrejelzés

Ha a perforáció oka ismert, és a kezelést időben megkezdik, a prognózis kedvező.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]