Meningococcus fertőzés gyermekeknél

A meningococcus fertőzés egy akut fertőző betegség, amelynek klinikai tünetei a nasopharyngitistől és a tünetmentes hordozástól a generalizált formákig terjednek - gennyes agyhártyagyulladás, meningoencephalitis és meningokokkémia, különböző szervek és rendszerek károsodásával.

ICD-10 kód

• A39.0 Meningococcus okozta agyhártyagyulladás.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsen szindróma (meningococcus okozta vérzéses mellékvesegyulladás, meningococcus okozta mellékvese szindróma).
• A39.2 Akut meningokokkémia.
• A39.3 Krónikus meningokokkémia.
• A39.4 Meningokokkémia, nem meghatározott (meningococcus bakterémia).
• A39.5 Meningococcus okozta szívbetegség (meningococcus okozta carditis, endocarditis, myocarditis, pericarditis).
• A39.8 Egyéb meningococcus fertőzések (meningococcus ízületi gyulladás, kötőhártya-gyulladás, encephalitis, látóideg-gyulladás, posztmeningococcus ízületi gyulladás).
• A39.9 Meningococcus fertőzés, nem meghatározott (meningococcus betegség).

Járványtan

A fertőzés forrása a betegek és a baktériumok hordozói. A beteg a betegség kezdetén a legfertőzőképesebb, különösen akkor, ha az orrgaratban hurutos tünetek jelentkeznek. Az egészséges, orrgarat akut gyulladásos tünetei nélküli hordozók kevésbé veszélyesek, a hordozás gyakorisága 1000-szeresére vagy többszörösére meghaladja a betegségek gyakoriságát.

A fertőzés levegőben lévő cseppek (aeroszolok) útján terjed. Az érzékenység alacsony. A fertőzőképesség 10-15%. A meningococcus fertőzésre családi hajlam van. 8-30 évente periodikusan emelkedik az előfordulási gyakoriság, amit általában a kórokozó változásával magyaráznak (a legtöbb nagyobb járvány az A csoportú meningococcushoz kapcsolódott; az utóbbi években az előfordulási gyakoriság növekedése gyakran a B és C csoportú meningococcusoknak köszönhető). Az előfordulási gyakoriság növekedésének előjele a meningococcus-hordozók számának növekedése.

Az előfordulási arány február-májusban tetőzik; az esetek 70-80%-a 14 év alatti gyermekeknél fordul elő, és közülük a legnagyobb számban az 5 év alatti gyermekeket érintik. Az élet első 3 hónapjában a gyermekek ritkán betegszenek meg. A betegség eseteit újszülött korban is leírták. Méhen belüli fertőzés lehetséges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz meningococcus fertőzés

A meningococcus fertőzés kórokozója a Neisseria nemzetségbe tartozó meningococcus - Neisseria meningitidis, egy Gram-negatív diplococcus, amely endotoxinnal és allergén anyaggal rendelkezik. Az egyes meningococcus törzsek szerológiai tulajdonságai heterogének. Az agglutinációs reakció szerint a meningococcusok N, X, Y és Z, 29E és W135 szerocsoportokra oszlanak.

A meningococcusok legvirulensebb törzsei az A szerocsoportokba tartozók, amelyek különösen invazívak. Bizonyított, hogy a meningococcusok képesek L-formákat képezni, ami elhúzódó meningococcus agyhártyagyulladást okozhat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

A meningococcus fertőzés patogenezisében a kórokozó, annak endotoxinja és allergén anyaga játszik szerepet.

A meningococcusok belépési kapui az orrgarat és a szájgarat nyálkahártyája. A legtöbb esetben a meningococcus penetrációjának helyén nem jelentkeznek kóros jelenségek. Ez az úgynevezett egészséges hordozás. Más esetekben gyulladásos elváltozások jelentkeznek az orrgarat nyálkahártyájában - meningococcus okozta naeopharyngitis. Egyes betegeknél a meningococcusok leküzdik a lokális akadályokat és bejutnak a véráramba. Ez lehet átmeneti bakterémia, amelyet nem kísérnek klinikai tünetek, vagy meningococcus szepszis. Ezekben az esetekben a meningococcus a vérárammal különböző szervekbe és szövetekbe jut: bőrbe, ízületekbe, mellékvesékbe, chorioideába, vesékbe, szívbelhártyába, tüdőbe stb. A meningococcus leküzdheti a vér-agy gátat, és károsíthatja az agyhártyákat és az agyszövetet, gennyes agyhártyagyulladás vagy meningoencephalitis klinikai képének kialakulásával.

Tünetek meningococcus fertőzés

Az inkubációs időszak 2-4 naptól 10 napig tart.

Akut naezopharyngitis

Az akut naeopharyngitis a meningococcus fertőzés leggyakoribb formája, az összes meningococcus fertőzéses eset akár 80%-át is teheti ki. A betegség akut módon kezdődik, leggyakrabban a testhőmérséklet 37,5-38,0 °C-ra emelkedésével. A gyermek fejfájásra, néha szédülésre, torokfájásra, nyelési fájdalomra, orrdugulásra panaszkodik. Levertség, gyengeség és sápadtság jelentkezik. A garat vizsgálatakor a hátsó garatfal vérbősége és duzzanata, szemcsézettsége - a nyiroktüszők hiperpláziája -, valamint az oldalsó barázdák duzzanata észlelhető. A hátsó garatfalon kis mennyiségű nyálka lehet.

A betegség gyakran normális testhőmérséklettel, kielégítő általános állapottal és nagyon enyhe náthás tünetekkel jelentkezik az orrgaratban. A perifériás vérben néha mérsékelt neutrofil leukocitózist észlelnek. Az esetek felében a vérkép nem változik.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokkémia

A meningokokkémia (meningococcus bakterémia, meningococcus szepszis) a meningococcus fertőzés klinikai formája, amelyben a bőrön kívül különböző szervek (ízületek, szemek, lép, tüdő, vesék, mellékvesék) is érintettek lehetnek.

A betegség akut, gyakran hirtelen kezdődik, a testhőmérséklet magas értékre emelkedésével. Előfordulhat hidegrázás, ismételt hányás, súlyos fejfájás, ami kisgyermekeknél fülsüketítő sikolyként jelentkezik. Súlyosabb esetekben eszméletvesztés, kisgyermekeknél görcsök is előfordulhatnak. Minden klinikai tünet 1-2 nap alatt fokozódik. A betegség 1. napjának végén - 2. napjának elején vérzéses kiütés jelenik meg a bőrön. Egyszerre jelenik meg az egész testen, de a lábakon és a fenéken nagyobb mennyiségben. A kiütéses elemek mérete a tűszúrásnyi vérzésektől a szabálytalan, csillag alakú, közepén nekrózissal járó nagy vérzésekig változik. A kiterjedt elváltozások helyén a nekrózis később kilökődik, és hibák és hegek alakulnak ki. Különösen súlyos esetekben az ujjbegyek, a lábak és a fülek üszkösödése is lehetséges. Ezekben az esetekben a gyógyulás lassú. Vérzések jelentkeznek az ínhártyában, a kötőhártyában és a szájüreg nyálkahártyájában. A vérzéses kiütést gyakran rozeolával vagy rozeolpapuláris kiütéssel kombinálják.

Ízületi károsodás szinovitisz vagy ízületi gyulladás formájában lehetséges.

A szem choroideájában uveitis és iridociklochoroiditis alakul ki. Uveitis esetén a szem choroideája barnássá (rozsdássá) válik. A folyamat általában egyoldalú. Leírtak panoftalmitisz eseteit is. Ritka esetekben a meningokokkémia mellhártyagyulladást, pyelitist, tromboflebitist, gennyes májkárosodást, endo-, mio- és szívburokgyulladást okozhat. Szívkárosodás esetén nehézlégzés, cianózis, tompa szívhangok, a szívhatárok kitágulása stb. jelentkezik.

A veseelégtelenség kialakulásáig fokális glomerulonefritisz formájában jelentkező veseelégtelenséget is kimutatnak; a hepatosplenikus szindróma egyértelműen definiált.

A meningokokkémia során a perifériás vérben bekövetkező változások magas leukocitózisban, neutrofil eltolódásban a fiatalok és a mielociták felé, aneozinofíliában és az ESR növekedésében nyilvánulnak meg.

A betegségnek enyhe, közepes és súlyos formái vannak. Az úgynevezett fulmináns meningokokkémia (szuperakut meningococcus szepszis) különösen súlyos.

Meningococcus okozta agyhártyagyulladás

A betegség akut módon kezdődik, a testhőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedésével, erős hidegrázással. Az idősebb gyermekek súlyos fejfájásra panaszkodnak, amely általában diffúz, egyértelmű lokalizáció nélkül, de a fájdalom különösen erős lehet a homlokban, a halántékban, a fej hátsó részén. A gyermekek nyögnek, a fejüket fogják, nagyon nyugtalanná válnak, sikoltozik, az alvásuk teljesen felborul. A fejfájás mozgásra, fejforgatásra, erős fény- és hangingerekre fokozódik. Egyes betegeknél az izgalmat gátlás, a környezet iránti közöny váltja fel. Fájdalmas érzések jelentkezhetnek a gerinc mentén, különösen akkor, ha az idegtörzsek és az ideggyökerek mentén nyomják. Bármilyen, akár enyhe érintés is, éles szorongást okoz a betegnél és fokozza a fájdalmat. A hiperesztézia a gennyes agyhártyagyulladás egyik vezető tünete.

Az agyhártyagyulladás ugyanilyen jellemző kezdeti tünete a hányás. Az első napon kezdődik, és nem kapcsolódik az étkezéshez. A legtöbb beteg ismételt hányást tapasztal, néha többször is, gyakrabban a betegség első napjaiban. A hányás a kezdődő agyhártyagyulladás első nyilvánvaló jele.

A meningococcus okozta agyhártyagyulladás egyik fontos tünete kisgyermekeknél a görcsrohamok. Ezek általában klónusos-tónusosak, és gyakran a betegség első napján jelentkeznek.

A meningeális tünetek a 2-3. napon jelentkeznek, de eltérhetnek a betegség 1. napjától. Leggyakrabban a nyakszirtizmok merevségét, Kernig-jelet és Brudzinsky-jelet határozzák meg.

Az ínreflexek gyakran fokozottak, de súlyos mérgezés esetén hiányozhatnak, gyakran a lábak klónusát, pozitív Babinski-tünetet, izomhypotóniát okozva. Az agyidegek (általában III, VI, VII, VIII párok) gyorsan múló károsodása lehetséges. A gócos tünetek megjelenése az agy ödémájára és duzzanatára utal.

A diagnózis szempontjából nagy jelentőséggel bírnak az agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások. A betegség első napján a folyadék még átlátszó vagy enyhén opálos lehet, de a magas neutrofiltartalom miatt gyorsan zavarossá és gennyessé válik. A pleocitózis mértéke eléri a több ezer darabot 1 μl-ben. Vannak azonban olyan esetek, amikor a pleocitózis kicsi, a fehérje mennyisége megnő, a cukor- és kloridtartalom pedig csökken.

Meningococcus okozta meningoencephalitis

A meningococcus okozta meningoencephalitis főként kisgyermekeknél fordul elő. Ebben a formában az encephalitikus tünetek a betegség első napjaitól kezdve megjelennek és dominálnak: motoros izgatottság, tudatzavar, görcsök, a III, VI, V, VIII és ritkábban más agyidegek károsodása. Hemi- és monoparézis is előfordulhat. Bulbáris bénulás, cerebelláris ataxia, oculomotoros zavarok és egyéb neurológiai tünetek jelentkezhetnek. A meningoencephalitikus formában a meningeális jelenségek nem mindig egyértelműen kifejezettek. A betegség különösen súlyos és gyakran kedvezőtlenül végződik.

Meningococcus okozta agyhártyagyulladás és meningokokkémia

A betegek többségénél a meningococcus fertőzés kombinált formája - agyhártyagyulladás meningokokkémiával - jelentkezik. A vegyes formák klinikai tüneteiben mind az agyhártyagyulladás, mind a meningoencephalitis, valamint a meningokokkémia megnyilvánulásai dominálhatnak.

Forms

A következő formákat különböztetik meg:

• lokalizált forma - akut naezopharyngitis;
• generalizált formák - meningokokkémia, agyhártyagyulladás;
• vegyes forma - agyhártyagyulladás meningokokkémiával kombinálva;
• ritka formák - meningococcus endocarditis, meningococcus tüdőgyulladás, meningococcus iridociklitis stb.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics meningococcus fertőzés

Tipikus esetekben nem okoz nehézséget. A meningococcus fertőzést akut kezdet, magas testhőmérséklet, fejfájás, hányás, hiperesztézia, agyhártya-irritáció tünetei, vérzéses csillagszerű kiütés jellemzi.

A gerincvelői vérvétel kulcsfontosságú a meningococcus okozta agyhártyagyulladás diagnosztizálásában. A folyadék azonban lehet átlátszó vagy enyhén opálos, pleocitózis 50-200 sejten belül, limfociták túlsúlyával. Ezek a meningococcus agyhártyagyulladás úgynevezett szerózus formái, amelyek általában a korai kezeléssel jelentkeznek. Ezekben az esetekben az antibiotikum-terápia a szerózus gyulladás szakaszában megszakítja a folyamatot.

A legfontosabb az agy-gerincvelői folyadék és a vérkenetek (sűrő csepp) bakteriológiai vizsgálata meningococcus jelenlétének kimutatására. A szerológiai módszerek közül a legérzékenyebbek az RPGA és a kontraimmunoelektroozmoforézis reakció. Ezek a reakciók nagyon érzékenyek, és lehetővé teszik a specifikus antitestek jelentéktelen szintjének és a meningococcus toxin minimális koncentrációjának kimutatását a betegek vérében.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Megkülönböztető diagnózis

A meningococcus fertőzést, amely meningokokkémia formájában jelentkezik, meg kell különböztetni a kiütéssel járó fertőző betegségektől (kanyaró, skarlát, yersiniosis), vérzéses vaszkulitisztől, szepszistől, trombopéniás állapotoktól stb.

A központi idegrendszert károsító betegség formáit megkülönböztetik a toxikus influenzától, más akut légúti vírusfertőzésektől, amelyek meningeális és encephalitikus tünetekkel jelentkeznek, valamint más fertőző betegségektől (súlyos dizentéria, szalmonellózis, tífusz stb.), amelyeket meningeális tünetek kísérnek.

Kezelés meningococcus fertőzés

Minden meningococcus fertőzésben szenvedő vagy gyanús beteg kötelező és azonnali kórházi kezelésnek van kitéve egy speciális osztályon vagy diagnosztikai dobozban. Átfogó kezelést végeznek, figyelembe véve a betegség súlyosságát.

Antibakteriális terápia meningococcus fertőzés esetén

Generalizált meningococcus fertőzés esetén a hatalmas dózisú penicillin-terápia továbbra is hatékony. A benzilpenicillin-káliumsót intramuszkulárisan adják be, napi 200 000-300 000 E/kg dózisban. 3-6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél az adag 300 000-400 000 E/kg naponta. A napi adagot egyenlő részekben, 4 óránként, éjszakai szünet nélkül kell beadni. Az élet első 3 hónapjában lévő gyermekeknél az időközöket 3 órára ajánlott csökkenteni.

Súlyos meningoencephalitis, és különösen ependimatitis esetén a benzilpenicillin intravénás beadása javasolt. Már a penicillin-kezelés kezdetétől számított 10-12 óra elteltével egyértelmű klinikai hatás jelentkezik. A penicillin adagjának csökkentése nem ajánlott a teljes kúra befejezéséig (5-8 nap). Ekkorra az általános állapot javul, a testhőmérséklet normalizálódik, és a meningeális szindróma eltűnik.

Elismerve a meningococcus fertőzés penicillinekkel történő kezelésének hatékonyságát, továbbra is előnyben kell részesíteni a cefalosporin antibiotikumot, a ceftriaxont (rocefin), amely jól behatol az agy-gerincvelői folyadékba, és lassan ürül ki a szervezetből. Ez lehetővé teszi, hogy adagolását napi 1, maximum 2 alkalommal, napi 50-100 mg/kg dózisban korlátozzuk.

Az antibiotikum-kezelés hatékonyságának ellenőrzésére lumbálpunkciót végeznek. Ha a folyadékcitózis nem haladja meg a 100 sejtet mm3-enként, ^és limfocitás, a kezelést leállítják. Ha a pleocitózis neutrofil marad, az antibiotikumot ugyanazzal az adaggal további 2-3 napig kell folytatni.

Két antibiotikum együttes alkalmazása nem ajánlott, mivel nem növeli a kezelés hatékonyságát. Kombinált antibiotikum-használat csak akkor alkalmazható, ha bakteriális fertőzés (staphylococcus, proteus stb.) következik be, és gennyes szövődmények - tüdőgyulladás, osteomyelitis stb. - jelentkeznek.

Szükség esetén nátrium-szukcinát levomicetint lehet felírni napi 50-100 mg/kg dózisban. A napi adagot 3-4 részletben kell bevenni. A kezelés 6-8 napig tart.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Meningococcus fertőzés tüneti kezelése

A meningococcus fertőzés etiotrop terápiájával egyidejűleg patogenetikai intézkedéseket is végrehajtanak a toxikózis leküzdésére és az anyagcsere-folyamatok normalizálására. Ennek érdekében a betegek optimális mennyiségű folyadékot kapnak ivóvíz és intravénás infúzió formájában 1,5%-os reamberin oldat, reopoligluczin, 5-10%-os glükózoldat, plazma, albumin stb. formájában. A folyadékot intravénásan csepegtetik be, napi 50-100-200 mg/kg sebességgel, az életkortól, az állapot súlyosságától, a víz-elektrolit egyensúlytól és a vesefunkciótól függően. Donor immunglobulin bevezetése javasolt, probiotikumokat (acipol stb.) írnak fel.

A meningokokkémia nagyon súlyos formáiban, akut mellékvese-elégtelenség szindrómával együtt, antibiotikumok alkalmazásával egyidejűleg intravénás folyadéksugárral (hemodez, reopoliglucin, 10%-os glükózoldat) kell kezdeni a kezelést, amíg pulzus nem jelentkezik, majd hidrokortizont (20-50 mg) kell beadni. A glükokortikoidok napi adagja 5-10 mg/kg prednizolonra vagy 20-30 mg/kg hidrokortizonra emelhető. Pulzus megjelenése után csepegtető folyadékadagolásra kell áttérni.

Megelőzés

A megelőző intézkedések rendszerében a beteg vagy hordozó korai elkülönítése kulcsfontosságú. A meningokokkémiában és gennyes agyhártyagyulladásban szenvedő betegeket azonnal kórházba szállítják. Minden egyes betegségesetről sürgősségi értesítést küldenek az SES-nek. Azok a csoportok, ahol a betegség eseteit azonosították, 10 napig nem fogadnak új embereket, és megtiltják a gyermekek egyik csoportból a másikba való áthelyezését. A kontaktusok bakteriológiai vizsgálatát kétszer, 3-7 napos időközönként végzik el.

A nazofaringitiszben szenvedő betegek kórházi kezelését klinikai és epidemiológiai indikációk szerint végzik. Az ilyen betegeket 5 napig kloramfenikollal kezelik. Ha a nazofaringitiszben szenvedő beteget nem ápolják, a vele kapcsolatban álló személyeket nem engedik be az óvodákba és más zárt intézményekbe, amíg az orrgaratból származó nyák bakteriológiai vizsgálata negatív eredményt nem kap. A meningococcus egészséges hordozói nem vonhatók kórházba. Azok a személyek, akik a családban vagy a lakásban kapcsolatban álltak a betegség generalizált formájában vagy orrgaratgyulladásban szenvedő beteggel, nem léphetnek be a fent említett intézményekbe, amíg az orrgaratból származó nyák bakteriológiai vizsgálata egyetlen negatív eredményt nem kap.

A generalizált meningococcus fertőzésből lábadozó betegek kórházból való elbocsátása klinikai felépülés és az orrgarati nyálka kétszeres negatív bakteriológiai vizsgálata esetén engedélyezett. A bakteriológiai vizsgálatot a klinikai tünetek eltűnése után, legkorábban az antibiotikum-kezelés befejezése után 3 nappal, 1-2 napos időközzel kell megkezdeni. Az orrgarati gyulladásban szenvedő betegeket klinikai felépülés és a kezelés befejezése után legkorábban 3 nappal elvégzett egyetlen negatív bakteriológiai vizsgálat után engedik ki a kórházból.

Az általános higiéniai intézkedések nagy megelőző jelentőséggel bírnak: a gyermekcsoportok szétválasztása, a helyiségek gyakori szellőztetése, háztartási cikkek klórtartalmú oldatokkal történő kezelése, a helyiségek ultraibolya besugárzása, játékok, edények forralása stb. A gamma-globulin profilaxis hatékonyságának kérdése további vizsgálatokat igényel.

Az aktív immunitás kialakítására elölt baktériumokat tartalmazó és poliszacharid vakcinákat javasolnak. Hazánkban két vakcina van engedélyezve: a meningococcus A csoportú poliszacharid száraz vakcina és a Sanofi Pasteur (Franciaország) poliszacharid meningococcus A+C vakcina.

A meningococcus fertőzés elleni oltást 1 év feletti személyeknél alkalmazzák fertőzés gócpontjaiban, valamint tömeges oltás esetén járvány idején. Az oltási kúra 1 injekcióból áll. A kialakult immunitás legalább 2 évig megbízható védelmet nyújt.

A meningococcus fertőzés posztexpozíciós profilaxisára normál humán immunglobulin alkalmazható egyszeri alkalommal a meningococcus fertőzés helyszínéről származó, 7 év alatti gyermekeknél, legkésőbb a kontaktust követő 7 napon belül, 1,5 ml-es (2 év alatti gyermekeknél) és 3 ml-es (2 év feletti gyermekeknél) adagokban. A meningococcus hordozói 2-3 napig ampicillinnel vagy rifampicinnel végzett kemoprofilaxisban részesülnek.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Előrejelzés

Időben megkezdett kezelés esetén a meningococcus fertőzés prognózisa kedvező. A halálozási arány azonban még most is magas, átlagosan 5% körüli. A prognózis a gyermek életkorától és a betegség formájától függ. Minél fiatalabb a gyermek, annál magasabb a halálozási arány. A prognózis meningococcus meningoencephalitis esetén romlik.

[ 32 ]