Mitrális regurgitáció

Mitrális regurgitáció - a mitrális szelep meghibásodása, ami a bal kamra (LV) áramlását eredményezi a bal oldali pitvarban a szisztolés során. A mitrális regurgitáció tünetei a szívdobogás, légszomj és holoszisztikus zaj a szív csúcsán. A mitrális regurgitáció diagnózisát fizikai vizsgálat és echokardiográfia állapítja meg. A mérsékelt, tünetmentes mitrális regurgitációjú betegeket ellenőrizni kell, de a progresszív vagy tüneti mitrális regurgitáció a mitrális szelep helyreállításának vagy cseréjének jelzése.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Okoz mitrális regurgitáció

A gyakori okok közé tartozik a mitrális szelep prolapsus, a papilláris izmok ischaemiás diszfunkciója, reumás láz és a mitrális szelepgyűrű terjeszkedése, a szisztolés diszfunkció és a bal kamra kiterjesztése.

A mitrális regurgitáció akut vagy krónikus lehet. Az akut mitrális regurgitáció oka a papilláris izmok ischaemiás diszfunkciója vagy azok szakadása; fertőző endocarditis, akut reumás láz; a mitrális szelep vagy a szubvalvularis készülék cuspsjainak spontán, traumatikus vagy ischaemiás repedése vagy könnyei; a bal kamra akut expanziója myocarditis vagy ischaemia és a protetikus mitrális szelep mechanikai meghibásodása miatt.

A krónikus mitrális regurgitáció gyakori okai megegyeznek az akut mitrális regurgitáció okaival, és magukban foglalják a mitrális szelep prolapszist (MVP), a mitrális szelepgyűrű bővülését és a papilláris izmok nem ischaemiás diszfunkcióját (például a bal kamra dilatációja miatt). A krónikus mitrális regurgitáció ritka okai közé tartozik a pitvari myxoma, a veleszületett endokardiális defektus, az elülső szeleptájékoztató, az SLE, az akromegalia és a mitrális gyűrű kalcifikációja (elsősorban idős nőknél).

Az újszülötteknél a mitrális regurgitáció legvalószínűbb okai a papilláris izom-diszfunkció, az endokardiális fibroelasztózis, az akut myocarditis, az osztott mitrális szelep endokardiális alaphibával (vagy anélkül) és a mitrális szelep myxomatos degenerációja. A mitrális regurgitáció kombinálható a mitrális szűkületsel, ha a vastag szelep szórólapok nem záródnak be.

Az akut mitrális regurgitáció akut pulmonalis ödémát és mindkét kamra elégtelenségét okozhatja kardiogén sokk, légzési megállás vagy hirtelen szívhalál esetén. A krónikus mitrális regurgitáció komplikációi közé tartozik a bal pitvar fokozatos kiterjesztése (LP); dilatáció és bal kamrai hipertrófia, amely kezdetben kompenzálja a regurgitáció áramlását (a stroke térfogatának megtartása), de végül dekompenzáció következik be (csökken a stroke térfogata); pitvarfibrilláció (AI) tromboembóliával és fertőző endocarditisgel.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tünetek mitrális regurgitáció

Az akut mitrális regurgitáció ugyanazokat a tüneteket okoz, mint az akut szívelégtelenség és a kardiogén sokk. A legtöbb krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegnek először nincsenek tünetei, és a klinikai tünetek fokozatosan jelennek meg, ahogy a bal pitvar nő, pulmonalis nyomás emelkedik, és a bal kamra remodeling lép fel. A tünetek közé tartozik a légszomj, a fáradtság (a szívelégtelenség miatt) és a szívdobogás (gyakran a pitvarfibrilláció miatt). Néha a betegek endokarditisz (láz, testtömegvesztés, embolia) alakulnak ki.

A tünetek akkor jelennek meg, ha a mitrális regurgitáció mérsékelt vagy súlyos. A vizsgálat és a tapintás során a szív csúcsának vetületi területén intenzív pulzálást és a bal oldali paraszter területének kifejezett mozgását detektálhatjuk a megnövekedett bal pitvar miatt. A bal kamra összehúzódása, amelyet erősítettek, nagyítottak és eltolódtak és balra, a bal kamra hipertrófiáját és dilatációját jelzik. A mellkasi szövetek diffúz precardiális emelkedése súlyos mitrális regurgitációban jelentkezik a bal pitvar növekedése miatt, ami a szív elülső elmozdulását okozza. Súlyos esetekben a regurgitáció (vagy a remegés) zaját érezhetjük.

Az auscultation során az I szívverés (S1) gyengülhet vagy hiányzik, ha a szelep szórólapok merevek (például kombinált mitrális stenosis és mitrális regurgitáció a reumás szívbetegség hátterében), de általában, ha a szelepek puhaak. A II. Szívhang (S2) megosztható, ha nem alakult ki súlyos pulmonalis artériás hipertónia. A III szívhang (S3), amelynek a csúcsán a térfogata arányos a mitrális regurgitáció mértékével, a bal kamra kifejezett dilatációját tükrözi. Egy közelmúlt akkord szakadására jellemző egy IV szívhang (S4), amikor a bal kamra nem volt elegendő idő a dilatációhoz.

A mitrális regurgitáció fő jele a holoszisztolikus (pansystolés) zaj, amelyet a szív csúcsán legjobban egy membránnal ellátott sztetoszkóppal hallanak, amikor a beteg a bal oldalon fekszik. Mérsékelt mitrális regurgitáció esetén a szisztolés dörzsölés magas frekvenciájú vagy fúvó jellegű, de az áramlás növekedésekor alacsony vagy közepes frekvenciává válik. A zaj az S1-vel kezdődik olyan körülmények között, amelyek hibákat okoznak a teljes szisztolában (például megsemmisítés), de gyakran az S után kezdődik (például amikor a kamra kiterjesztése a szisztoléra torzítja a szelepberendezést, és amikor a miokardiális ischaemia vagy fibrosis megváltoztatja a dinamikát). Ha az S2 után kezdődik a zaj, akkor mindig az S3-ra folytatódik. A zaj a bal hónaljba kerül; az intenzitás változhat. Ha az intenzitás megváltozik, a zaj térfogata S2 felé halad. A mitrális regurgitáció zajja egy kézfogással vagy zömökkel növekszik, mivel a perifériás érrendszeri rezisztencia növekszik, növelve a bal oldali pitvari regurgitációt. A zaj intenzitása csökken, amikor a beteg áll, vagy a Valsalva manőver alatt. Rövid, határozatlan átlagos diasztolés zörgés következhet be az S2-nél, vagy a folytonossága.

A mitrális regurgitáció zaját összekeverhetjük a tricuspid regurgitációval, de az utolsó zaj az inhaláció során növekszik.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikációk és következmények

A szövődmények közé tartozik a progresszív szívelégtelenség, aritmiák és endocarditis.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostics mitrális regurgitáció

Az előzetes diagnózist klinikailag végzik és echokardiográfiával igazolják. A doppler echokardiográfiát a regurgitáció áramlásának kimutatására és súlyosságának felmérésére használják. Kétdimenziós echokardiográfiát használnak a mitrális regurgitáció okainak és a pulmonalis artériás hipertónia kimutatásának megállapítására.

Abban az esetben, ha gyanúja van az endokarditisz vagy a szelep trombusnak, a transzeszophagealis echokardiográfia (TEE) a mitrális szelep és a bal pitvar részletesebb megjelenítését biztosítja. A TEE-t olyan esetekben is előírják, amikor a mitrális szelep műanyagot tervezik helyettesíteni, mivel a vizsgálat megerősíti a súlyos fibrózis és a kalcifikáció hiányát.

Kezdetben az EKG és a mellkasi röntgenvizsgálat általában elvégezhető. Az EKG a bal pitvar dilatációját és a bal kamrai hipertrófiát ischaemiával vagy ischaemia nélkül felfedheti. A mitrális regurgitáció akut állapotában általában sinus ritmus lép fel, mivel nem volt idő a pitvari nyújtásra és az újjáépítésre.

A mellkasi röntgen az akut mitrális regurgitációban tüdőödémát mutathat. A szív árnyékában bekövetkező változások nem észlelhetők, ha nincsenek krónikus patológiák. A krónikus röntgensugárzás krónikus mitrális regurgitációban a bal pitvar és a bal kamra növekedését mutathatja. A vaszkuláris torlódások és a pulmonális ödéma is lehetséges szívelégtelenség esetén. A tüdőben az érrendszeri torlódások a betegek körülbelül 10% -ának megfelelő jobb felső lebenyre korlátozódnak. Valószínűleg ez a lehetőség a jobb felső lebeny és a központi tüdővénák bővüléséhez kapcsolódik, mivel ezekbe a vénákba szelektív regurgitáció következik be.

A műtét előtt szívkatéterezés történik, főként a koszorúér-betegség kimutatására. A pulmonalis artéria elzáródásának (a pulmonalis kapillárisok éknyomásának) a kamrai szisztolén belüli nyomásának meghatározásakor kifejezett pitvari szisztolés hullámot észlelünk. A ventrulográfia a mitrális regurgitáció számszerűsítésére használható.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Kezelés mitrális regurgitáció

Az akut mitrális regurgitáció jelzi a sürgősségi mitrális szelep javítását vagy cseréjét. Az ischaemiás papilláris izomtöréses betegek esetében is szükséges a szívkoszorúér revaszkularizációja. A sebészeti beavatkozás megkezdése előtt nátrium-nitroprusid vagy nitroglicerin adható be az utóterhelés csökkentése érdekében, ezáltal javítva a stroke térfogatát és csökkentve a kamrai térfogatot és a regurgitáció súlyosságát.

A krónikus mitrális regurgitáció radikális kezelése műanyag vagy protetikus mitrális szelep, de tünetmentes vagy mérsékelt krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegeknél, valamint a pulmonális artériás hypertonia vagy MA hiányában a rendszeres megfigyelésre korlátozódhat.

Jelenleg a műtét ideális idejét nem határozzák meg, de a kamrai dekompenzáció kialakulása előtti művelet végrehajtása (végső diasztolés átmérő> 7 cm, végső szisztolés átmérő> 4,5 cm, ejekciós frakció <60%) javítja az eredményeket és csökkenti a valószínűséget. A bal kamra funkcióinak romlása. A dekompenzáció kialakulása után a kamra működése a mitrális regurgitáció utáni terhelés csökkenésétől függ, és a dekompenzációval rendelkező betegek mintegy 50% -ánál a szelepcsere a kilökődési frakció észrevehető csökkenéséhez vezet. Mérsékelt mitrális regurgitációban és szignifikánsan súlyos szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a perioperatív halálozás 1,5%, az aorto-coronaria bypass izolált és 25% egyidejű szelepcsere esetén. Ha van technikai lehetőség, előnyösebb, ha a szelepet a protézisek helyett műanyagba helyezzük; a perioperatív halálozás 2–4% (a protézisek 5–10% -ával szemben), és a hosszú távú prognózis meglehetősen jó (80–94% -os túlélés 5–10 évre, míg a protézisek 40–60% -a).

Antibiotikum profilaxisát jelezzük a bakteriát okozó eljárások előtt. Reumás mitrális regurgitáció esetén, amely mérsékelten súlyos, a penicillin készítményeket folyamatosan ajánljuk, amíg körülbelül 30 éves korig el nem éri az ismétlődő akut reumatikus láz megelőzését. A legtöbb nyugati országban a reuma 30 év után rendkívül ritka, ami korlátozza a szükséges megelőzés időtartamát. Mivel a hosszú távú antibiotikum-terápia az endokarditisz okozta mikroorganizmusok rezisztenciájának kialakulásához vezethet, a penicillin hatóanyagot folyamatosan kapó betegek további antibiotikumokat is kaphatnak az endokarditis megelőzésére.

A thromboembolizmus megelőzése érdekében az antikoagulánsokat szívelégtelenségben vagy MA-ban szenvedő betegeknél alkalmazzák. Bár a súlyos mitrális regurgitáció hajlamos elválasztani a pitvari trombit, és ezáltal bizonyos mértékig megakadályozza a trombózist, a legtöbb kardiológus antikoagulánsok alkalmazását javasolja.

Előrejelzés

A prognózis függ a bal kamra funkcióitól, a mitrális regurgitáció súlyosságától és időtartamától, valamint a mitrális regurgitáció súlyosságától és okától. Amint a mitrális regurgitáció kifejeződik, minden évben ezután a betegek kb. 10% -a alakul ki a mitrális regurgitáció klinikai megnyilvánulásaival. A mitrális szelep prolapsus által okozott krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegek körülbelül 10% -a sebészeti beavatkozást igényel.

[39]