Mitrális regurgitáció

A mitrális regurgitáció a mitrális billentyű szivárgását jelenti, ami a bal kamrából (LV) a bal pitvarba történő áramlást eredményez a szisztolé alatt. A mitrális regurgitáció tünetei közé tartozik a palpitació, a nehézlégzés és a holoszisztolés zörej a szívcsúcsban. A mitrális regurgitáció diagnózisát fizikális vizsgálat és echokardiográfia segítségével állítják fel. Az enyhe, tünetmentes mitrális regurgitációban szenvedő betegeket monitorozni kell, de a progresszív vagy tünetekkel járó mitrális regurgitáció a mitrális billentyű javításának vagy cseréjének indikációja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz mitralis regurgitáció

Gyakori okok közé tartozik a mitrálisbillentyű-prolapsus, az ischaemiás papilláris izomdiszfunkció, a reumás láz, valamint a mitrálisbillentyű-gyűrű tágulata, amelyet a szisztolés diszfunkció és a bal kamra tágulat okoz.

A mitrális regurgitáció lehet akut vagy krónikus. Az akut mitrális regurgitáció okai közé tartozik az ischaemiás papilláris izom diszfunkció vagy ruptura; fertőző endocarditis, akut reumás láz; a mitrális billentyű szárnyainak vagy a szubvalvuláris apparátus spontán, traumás vagy ischaemiás rupturája vagy avulziója; a miokardiális gyulladás vagy ischaemia okozta akut bal kamrai tágulat; valamint a protézis mitrális billentyű mechanikai meghibásodása.

A krónikus mitrális regurgitáció gyakori okai hasonlóak az akut mitrális regurgitációéhoz, és ide tartozik még a mitrálisbillentyű-prolapsus (MVP), a mitrális gyűrű tágulata és a nem ischaemiás papilláris izomdiszfunkció (pl. bal kamrai tágulat miatt). A krónikus mitrális regurgitáció ritka okai közé tartozik a pitvari myxoma, a veleszületett endokardiális defektus elülső vitorlahasékkal, az SLE, az akromegália és a mitrális gyűrű meszesedése (főleg idősebb nőknél).

Újszülötteknél a mitrális regurgitáció leggyakoribb okai a papilláris izom diszfunkciója, az endocardiális fibroelasztózis, az akut miokardiális gyulladás, a mitrálisbillentyű-hasadék endocardiális bázisdefektussal vagy anélkül, valamint a mitrálisbillentyű myxomás degenerációja. A mitrális regurgitáció mitrális szűkülettel társulhat, ha a megvastagodott billentyűvitorlák nem záródnak.

Az akut mitrális regurgitáció akut tüdőödémát és kétkamrás elégtelenséget okozhat kardiogén sokkkal, légzésleállással vagy hirtelen szívhalállal. A krónikus mitrális regurgitáció szövődményei közé tartozik a bal pitvar (LA) fokozatos megnagyobbodása; a bal kamra tágulata és hipertrófiája, amely kezdetben kompenzálja a regurgitáns áramlást (megőrzi a verőtérfogatot), de végül dekompenzálódik (csökkenő verőtérfogat); pitvarfibrilláció (AF) tromboembóliával; és infektív endocarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek mitralis regurgitáció

Az akut mitrális regurgitáció hasonló tüneteket okoz, mint az akut szívelégtelenség és a kardiogén sokk. A krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegek többsége kezdetben tünetmentes, és a klinikai tünetek fokozatosan alakulnak ki, ahogy a bal pitvar megnagyobbodik, a tüdőnyomás emelkedik, és a bal kamra átalakul. A tünetek közé tartozik a légszomj, a fáradtság (szívelégtelenség miatt) és a szívdobogásérzés (gyakran pitvarfibrilláció miatt). Ritkán a betegeknél szívbelhártya-gyulladás (láz, fogyás, embólia) alakul ki.

A tünetek akkor jelentkeznek, amikor a mitrális regurgitáció közepes vagy súlyos lesz. A vizsgálat és tapintás során intenzív pulzáció észlelhető a szívcsúcs vetületének területén, valamint a bal oldali parasternális terület kifejezett mozgásai a megnagyobbodott bal pitvar miatt. A bal kamra fokozott, megnagyobbodott és lefelé, illetve balra eltolódott összehúzódásai a bal kamra hipertrófiájára és tágulatára utalnak. A mellkasi szövetek diffúz precordiális emelkedése súlyos mitrális regurgitáció esetén jelentkezik a megnagyobbodott bal pitvar miatt, ami a szív előretolódását okozza. Súlyos esetekben regurgitációs zörej (vagy remegés) érezhető.

Auszkultáció során az első szívhang (S1) gyengülhet vagy hiányozhat, ha a billentyűvitorlák merevek (például reumás szívbetegség miatti kombinált mitrális stenosis és mitrális regurgitáció esetén), de általában jelen van, ha a vitorlák puhák. A második szívhang (S2) kettéhasadhat, kivéve, ha súlyos pulmonális artériás hipertónia alakult ki. A harmadik szívhang (S3), amelynek hangossága a csúcson arányos a mitrális regurgitáció mértékével, a bal kamra kifejezett tágulatát tükrözi. A negyedik szívhang (S4) a húrok nemrégiben bekövetkezett ruptúrájára jellemző, amikor a bal kamrának nem volt elég ideje a tágulásra.

A mitrális regurgitáció fő jele a holoszisztolés (panszisztolés) zörej, amelyet a szívcsúcsban hallhatunk a legjobban sztetoszkóppal és rekeszizommal, miközben a beteg a bal oldalon fekszik. Mérsékelt mitrális regurgitáció esetén a szisztolés zörej magas hangú vagy fújó jellegű, de az áramlás növekedésével mély vagy közepes hangúvá válik. A zörej az S1-nél kezdődik olyan körülmények között, amelyek a szisztolé során a billentyűinkompetenciát okozzák (pl. destrukció), de gyakran az S után kezdődik (pl. amikor a szisztolé alatti üregtágulat torzítja a billentyűrendszert, vagy amikor a miokardiális ischaemia vagy fibrózis megváltoztatja a dinamikát). Ha a zörej az S2 után kezdődik, mindig az S3-ig folytatódik. A zörej a bal hónalj elülső részén sugárzik ki; az intenzitás ugyanaz maradhat vagy változhat. Ha az intenzitás változik, a zörej hangereje az S2 felé hajlamos növekedni. A mitrális regurgitációs zörej kézfogásra vagy guggolásra erősödik, mivel az érrendszeri ellenállás növekszik, fokozva a bal pitvarba irányuló regurgitációt. A zörej intenzitása csökken, amikor a beteg áll vagy Valsalva-manővert végez. Egy rövid, homályos középdiasztolés zörej, melyet a bőséges mitrális diasztolés áramlás okoz, közvetlenül az S2-t követheti, vagy azzal folyamatosnak tűnhet.

A mitrális regurgitáció zúgása összetéveszthető a tricuspidalis regurgitációval, de az utóbbinál a zúgás belégzéssel fokozódik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikációk és következmények

A szövődmények közé tartozik a progresszív szívelégtelenség, az aritmiák és az endocarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics mitralis regurgitáció

Az előzetes diagnózist klinikailag állítják fel, és echokardiográfiával igazolják. Doppler-echokardiográfiával kimutatják a regurgitáns áramlást és felmérik annak súlyosságát. Kétdimenziós echokardiográfiával azonosítják a mitrális regurgitáció okát és kimutatják a pulmonális artériás hipertónia tüneteit.

Endocarditis vagy billentyűtrombus gyanúja esetén a transzoesophagealis echokardiográfia (TEE) részletesebb képet adhat a mitrális billentyűről és a bal pitvarról. A TEE akkor is indokolt, ha mitrális billentyűcsere helyett mitrális billentyűjavítást terveznek, mivel megerősítheti a súlyos fibrózis és meszesedés hiányát.

Kezdetben általában EKG-t és mellkasröntgent készítenek. Az EKG-n bal pitvar-megnagyobbodás és bal kamra-hypertrófia látható lehet ischaemiával vagy anélkül. Sinusritmus általában akkor van jelen, ha a mitrális regurgitáció akut, mivel nem volt idő a pitvarok nyújtására és átalakulására.

Akut mitrális regurgitáció esetén a mellkasröntgen tüdőödémát mutathat. A szívárnyék változásait nem észlelik, kivéve, ha krónikus patológia is fennáll. Krónikus mitrális regurgitáció esetén a mellkasröntgen bal pitvar- és bal kamra-megnagyobbodást mutathat. Szívelégtelenség esetén érrendszeri pangás és tüdőödéma is lehetséges. A tüdőben az érrendszeri pangás a betegek körülbelül 10%-ánál a jobb felső lebenyre korlátozódik. Ez a változat valószínűleg a jobb felső lebeny és a központi tüdővénák tágulásával jár, mivel szelektív regurgitáció történik ezekbe a vénákba.

A szívkatéterezést műtét előtt végzik, elsősorban a koszorúér-betegség kimutatására. A kamrai szisztolé során a pulmonális artéria elzáródási nyomásának (pulmonális kapilláris éknyomás) mérésével kimutatható a kifejezett pitvari szisztolés hullám. A ventrikulográfia segítségével számszerűsíthető a mitrális regurgitáció.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kezelés mitralis regurgitáció

Az akut mitrális regurgitáció sürgősségi mitrális billentyűjavításra vagy -cserére utalhat. Iszkémiás papilláris izomruptúrában szenvedő betegeknél koszorúér-revaskularizációra is szükség lehet. A műtét előtt nátrium-nitroprusszid vagy nitroglicerin adható az utóterhelés csökkentése érdekében, ezáltal javítva a lökettérfogatot, valamint csökkentve a kamrai térfogatot és a regurgitációt.

A krónikus mitrális regurgitáció radikális kezelése a mitrálisbillentyű-plasztika vagy -csere, de tünetmentes vagy közepesen súlyos krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegeknél, akiknél nincs pulmonális artériás hipertónia vagy pitvarfibrilláció, elegendő lehet az időszakos monitorozás.

A sebészeti beavatkozás ideális időzítését még nem határozták meg, de a műtét elvégzése a kamrai dekompenzáció előtt (echokardiográfiás végdiasztolés átmérő > 7 cm, végszisztolés átmérő > 4,5 cm, ejekciós frakció < 60%) javítja az eredményeket és csökkenti a bal kamra funkcióromlásának valószínűségét. A dekompenzáció után a kamrafunkció a mitrális regurgitáció utóterhelésének csökkentésétől függ, és a dekompenzációban szenvedő betegek körülbelül 50%-ánál a billentyűcsere az ejekciós frakció jelentős csökkenését eredményezi. Mérsékelt mitrális regurgitációban és jelentős koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a perioperatív mortalitás 1,5% önmagában koszorúér-bypass műtéttel és 25% egyidejű billentyűcserével. Ha technikailag megvalósítható, a billentyűjavítást részesítik előnyben a cserével szemben; a perioperatív mortalitás 2-4% (szemben a protézisek 5-10%-ával), és a hosszú távú prognózis meglehetősen jó (80-94%-os túlélés 5-10 évig, szemben a protézisek 40-60%-ával).

Antibiotikum-profilaxis javasolt olyan beavatkozások előtt, amelyek bakteremiát okozhatnak. Közepesen súlyos reumás mitrális regurgitáció esetén a penicillin folyamatos adása körülbelül 30 éves korig ajánlott az akut reumás láz kiújulásának megelőzése érdekében. A legtöbb nyugati országban a reumás láz 30 éves kor után rendkívül ritka, ami korlátozza a szükséges profilaxis időtartamát. Mivel a hosszú távú antibiotikum-terápia rezisztencia kialakulásához vezethet az endocarditist okozó organizmusokban, a krónikus penicillint kapó betegek más antibiotikumokat is kaphatnak az endocarditis megelőzése érdekében.

Az antikoagulánsokat a tromboembólia megelőzésére alkalmazzák szívelégtelenségben vagy pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Bár a súlyos mitrális regurgitáció hajlamos a pitvari trombusok szétválasztására, és így bizonyos mértékig megakadályozza a trombózist, a legtöbb kardiológus antikoagulánsok alkalmazását javasolja.

Előrejelzés

A prognózis a bal kamra funkciójától, a mitrális regurgitáció súlyosságától és időtartamától, valamint a mitrális regurgitáció súlyosságától és okától függ. Amint a mitrális regurgitáció súlyossá válik, a betegek körülbelül 10%-ánál évente jelentkeznek a mitrális regurgitáció klinikai tünetei. A mitrális billentyű prolapsusa miatt krónikus mitrális regurgitációban szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál van szükség sebészeti beavatkozásra.

[ 25 ]