Neutropénia gyermekeknél

A neutropénia szindrómaként jelentkezik, vagy a neutrofil leukociták és/vagy prekurzoraik primer betegségeként diagnosztizálják. Az egy év feletti gyermekek és felnőttek neutropéniájának kritériuma a neutrofilek (sávos és szegmentált) abszolút számának csökkenése a perifériás vérben 1,5 ezerre 1 μl vérben és az alatt, az élet első évében lévő gyermekeknél - 1000-re 1 μl-ben és az alatt.

[ 1 ]

A neutropénia okai gyermekeknél

A neutropénia okait három fő csoportra osztják.

• A neutrofilek károsodott termelődése a csontvelőben a progenitor sejtek és/vagy a mikro-környezet hibái, vagy a neutrofilek perifériás keringésbe történő migrációjának zavara miatt - főként örökletes neutropenia és neutropenia szindróma aplasztikus anémiában.
• A keringő sejtek és a parietális medence arányának megsértése, a neutrofilek felhalmozódása a gyulladás gócpontjaiban - újraelosztási mechanizmus.
• A perifériás véráramban és a különböző szervekben a fagociták általi pusztulás - immun neutropenia és hemofagocita szindrómák, fertőzések során történő szekvestráció, egyéb tényezők hatása.

A fenti etiológiai tényezők kombinációi is lehetségesek. A neutropénia szindrómák számos vérképzőszervi betegségre [akut leukémia, aplasztikus anémia, mielodiszpláziás szindróma], kötőszöveti betegségekre, primer immunhiányos állapotokra, vírusos és néhány bakteriális fertőzésre jellemzőek.

Ciklikus neutropenia. Ritka (1-2 eset 1 000 000 lakosra vetítve), autoszomális recesszív módon öröklődő betegség. A ciklikus neutropenia familiáris változatai domináns öröklődési típussal rendelkeznek, és általában az élet első évében debütálnak. Sporadikus esetek bármely életkorban előfordulhatnak.

A ciklikus neutropenia a granulopoézis szabályozásának megsértésén alapul, normális, sőt megnövekedett kolóniastimuláló faktor tartalommal a válságból való felépülés időszakában. Ciklikus neutropéniában szenvedő betegeknél a neutrofil elasztáz gén mutációját írták le, de általánosságban a ciklikus neutropenia kialakulásának mechanizmusa heterogén.

Krónikus, genetikailag meghatározott neutropenia, a csontvelőből történő károsodott neutrofil felszabadulással (mielokaxia). Autoszomális recesszív öröklődést feltételeznek. A neutropéniát két hiba okozza: a neutrofilek rövidült élettartama, felgyorsult apoptózisuk a csontvelőben és csökkent kemotaxis. Ezenkívül a granulociták fagocita aktivitása csökken. Jellemzőek a mielogramban bekövetkező változások: a csontvelő normo- vagy hipercelluláris, a granulocita sorozat megnövekedett, a sejtes elemek normális arányával és az érett sejtek túlsúlyával. A szegmentált neutrofilek magjainak hiperszegmentációja a csontvelőben és a citoplazma vakuolizációja figyelhető meg, a benne lévő granulátumok száma csökken. A perifériás vérben leuko- és neutropenia monocitózissal és eozinofíliával kombinálva. A pirogenális teszt negatív.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A neutropénia tünetei gyermekeknél

A neutropenia klinikai képét elsősorban a neutropenia súlyossága határozza meg, a betegség lefolyása pedig az okától és formájától függ. Az enyhe neutropenia lehet tünetmentes, vagy a betegeknél gyakori akut vírusos és lokalizált bakteriális fertőzések alakulhatnak ki, amelyek jól reagálnak a standard kezelési módszerekre. A közepesen súlyos formákat a lokalizált gennyes fertőzés és az akut légúti vírusfertőzések gyakori kiújulása, visszatérő szájüregi fertőzések (sztomatitisz, ínygyulladás, fogágybetegség) jellemzi. Lehet tünetmentes lefolyás, de agranulocitózissal. A súlyos neutropéniát általános súlyos állapot jellemzi mérgezéssel, lázzal, gyakori súlyos bakteriális és gombás fertőzésekkel, a nyálkahártyák, ritkábban a bőr nekrotikus elváltozásaival, dezorganizációs tüdőgyulladással, a szepszis magas kockázatával és nem megfelelő kezelés esetén magas halálozással.

A krónikus, genetikailag meghatározott neutropenia klinikai tünetei - visszatérő lokalizált bakteriális fertőzések, beleértve a tüdőgyulladást, a visszatérő szájgyulladást, az ínygyulladást - az élet első évében jelentkeznek. A bakteriális szövődmények hátterében neutrofil leukocitózis lép fel, amelyet 2-3 nap elteltével leukopénia vált fel.

A neutropenia diagnózisa

A neutropenia diagnózisa a betegség kórtörténetén, a családi anamnézis felmérésén, a klinikai képen és a hemogram dinamikájának mutatóin alapul. További vizsgálatok, amelyek lehetővé teszik a neutropenia etiológiájának és formáinak diagnosztizálását, a következők:

• klinikai vérvizsgálat vérlemezkeszám-meghatározással hetente 2-3 alkalommal 6 hónapig;
• csontvelő-punkció vizsgálata súlyos és közepes fokú neutropéniában; speciális vizsgálatokat (tenyésztési, citogenetikai, molekuláris stb.) végeznek az indikációk szerint.
• a szérum immunglobulin tartalmának meghatározása;
• a beteg vérszérumában lévő antigranulocita antitestek titerének vizsgálata a neutrofilek membránjával és citoplazmájával szembeni antigranulocita antitestek meghatározásával monoklonális antitestek segítségével - a jelzett módon (jellemző a vírussal összefüggő formákra).

A genetikailag meghatározott neutropéniák általános diagnosztikai kritériumai a súlyos öröklődés, az élet első hónapjaitól kezdődő manifeszt klinikai kép, állandó vagy ciklikus neutropenia (0,2-1,0x109 ^/ l neutrofil) monocitózissal kombinálva, az esetek felében pedig eozinofíliával a perifériás vérben. Az antigranulocita antitestek hiányoznak. A mielogram változásait a betegség formája határozza meg. Molekuláris biológiai módszerekkel genetikai defektust lehet kimutatni.

A ciklikus neutropenia diagnózisát hetente 2-3 alkalommal, 6 héten át végzett vérvizsgálattal dokumentálják; mielográfia nem szükséges.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A neutropenia kezelése gyermekeknél

Azon betegnél, akinek az abszolút neutrofilszáma <500/μl és láza van, a neutropenia feltételezett okától függetlenül azonnal meg kell kezdeni az empirikus antibakteriális kezelést, amely hatékony az ilyen betegeknél leggyakrabban fertőzéseket okozó kórokozókkal szemben (beleértve a kemoterápiával összefüggőeket is - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). A további taktikát a neutropenia jellege és lefolyása határozza meg.

A ciklikus neutropenia kezelésének fő módszere a granulocita-kolónia stimuláló faktor (filgrasztim vagy lenograsztim) napi 3-5 mcg/kg dózisban, bőr alá adva. A gyógyszert a krízis előtt 2-3 nappal adják be, és addig folytatják, amíg a vérkép normalizálódik. Egy másik taktika a granulocita-kolónia stimuláló faktorral végzett folyamatos kezelés napi vagy minden második nap 2-3 mcg/kg bőr alá. Ez elegendő ahhoz, hogy a neutrofilszám 0,5/mcl felett maradjon, ami kielégítő életminőséget biztosít a betegek számára. Fertőzések esetén antibakteriális és helyi terápiát alkalmaznak. A leukémia kockázata nem növekszik.

A krónikus, genetikailag meghatározott neutropenia aktív kezelését a bakteriális fertőzés súlyosbodásának időszakában széles spektrumú antibiotikumokkal végzik. Súlyos esetekben granulocita-kolónia stimuláló faktort írnak fel, és donor granulocitákat transzfundálnak.